NOMBRE DEL PACIENTE S.S.

DEL PACIENTE TELEFONO / CELULAR DIRECCION POSTAL DIRECCION FISICA FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PATRONO OCUPACION FECHA DEL PRIMER SINTOMA DIAGNOSTICO PRINCIPAL DIAGNOSTICO ALTERNO NOMBRE DEL MEDICO QUE REFIERE AL PACIENTE ENFERMEDADES PREVIAS MEDICAMENTOS PROCEDIMIENTO PRINCIPAL VISITA INICIAL NOMBRE DEL MEDICO LICENCIA DIRECCION OFICINA MEDICA SEGURO PATRONAL TELEFONO PLAN MEDICO DEDUCIBLES

# RECORD

400123

14 DE AGOSTO DE 1972 ESTADO CIVIL Soltera American University Secretaria 8 de mayo de 2011 Bronquitis Crnica CPT 491.21 Asma Luis Perellot, NPI 2305896741 S.S. 660256601 Tel. 766-0123 Asma, Alergias nasales Alegra Chest X Ray 11-mayo-11, CPT 71010, Modificador 24 Cargo $54.00 Visita Inicial 99221 $25.00, 10 de mayo de 2011 CITA MEDICA Francisco Galindez Mena NPI13690856302 Ave. Santiago Cruz #14 Florida PR 00650 4001235202 766-0854 MCS CONTRATO 12301456850 GRUPO 90-01752 EFECTIVIDAD 01/2011 EXPIRA 12/2011 ASEGURADO PRINCIPAL LAB 20% ESP $10 SUB $15 EM $100 X 20%

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Prof. Carmen M.