Reeducacin cardiovascular

Kinesiterapia II Lic. Ernesto Conti

Historia
En 1968, en Gnova, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Sociedad Internacional de Cardiologa, definen por primera vez la rehabilitacin cardiaca.

OMS
El conjunto de actividades necesarias para asegurar a los pacientes cardipatas una condicin fsica, mental y social ptimas para que por sus propios medios logren ocupar nuevamente un lugar tan normal como les sea posible en la comunidad y los conduzca a una vida activa y productiva.

World Health Organization: Technical Report Series 270. Rehabilitation of patients with cardiovascular disease. Report of a who expert committe. Gnova, 1964.

Qu es?
La rehabilitacin cardiaca son todas las

medidas utilizadas para ayudar a las personas con enfermedad cardaca a volver a una vida activa y de satisfaccin, y a prevenir la repeticin de acontecimientos cardiacos

Por qu es importante?
A pesar de los grandes avances que se han

experimentado en cardiologa, las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte y morbilidad en las sociedades industriales y pases en vas de desarrollo

Griffith D, Hamilton K, Norrie J, Isler C. Early and late mortality after myocardial infarction in men and women: Prospective observational study. Heart 2005; 91:305-7

Objetivos
En la rehabilitacin cardaca deberan existir los siguientes protocolos:
Protocolo del entrenamiento fsico Protocolo psicolgico Protocolo de educacin o consejo Protocolo de prevencin secundaria

Ro Caballero G del, Turro Caro E, Mesa Valiente LD, Mesa Valiente RM, Dios Lorente JA de. Protocolos y fases de la rehabilitacin cardaca. MEDISAN 2005;9 (1).

Evaluaciones
pruebas de esfuerzo cardiopulmonar
Pruebas de ejercicios submximas, que permiten alcanzar al

menos 70 % de la frecuencia cardaca calculada para la edad del paciente.

Pruebas limitadas por sntomas,

que son la variante ms comnmente

adoptada en la actualidad

pruebas de esfuerzo cardiopulmonar

Los factores que contribuyen al consumo de O2 se explican por la frmula de Fick VO2= FC x GS x DavO2
FC GS: gasto sistlico DavO2: diferencia arteriovenosa de oxgeno.

Los protocolos que se emplean son:

Bruce

Naughton
(estudio de pacientes con mayor compromiso de su capacidad de ejercicio)

Bruce
Etapa Duracin Velocidad (mph - km/hr) Inclinacin METS

I II

3 minutos 3 minutos

1,7 - 2,7 2,5 - 4,0

10% 12%

4,8 6,8

III
IV V

3 minutos
3 minutos 3 minutos

3,4 - 5,4
4,2 - 6,7 5,0 - 8,0

14%
16% 18%

9,6
13,2 16,1

Naughton
Etapa Duracin Velocidad (mph - km/hr) Inclinacin METS

1
2 3 4 5 6 7 8 9

2 min
2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min 2 min

1,6 - 2,6
2,4 - 3,8 3,2 - 5,1 3,2 - 5,1 3,2 - 5,1 4,8 - 7,7 4,8 - 7,7 4,8 - 7,7 4,8 - 7,7

0%
0% 3,5 7,0 10,5% 7,5% 10% 12,5% 15%

2,6
2,6 3,8 4,7 5,4 6,2 6,9 7,9 8,7

Evaluaciones
El uso de tcnicas ecocardiogrficas

de avanzada
Ecoestrs (realizado con drogas, no es un esfuerzo fisiolgico, permite la
valoracin de isquemia y el comportamiento de la funcin ventricular con el estrs)

ergometra
estudios isotpicos y/o cateterismo cardiaco (coronariografa). resonancia magntica nuclear otras tecnologas de punta complementan la evaluacin del

paciente

Ergometra
Es una prueba

diagnstica en la que se registra el electrocardiograma durante un esfuerzo controlado

El beneficio del entrenamiento fsico se ha extendido a las siguientes condiciones.

Infarto del miocardio reciente Ciruga valvular Angioplastia coronaria Transplante cardiaco Angina Insuficiencia cardaca compensada Cardiopatas congnitas Individuo de edad avanzada o con 3 ms factores de riesgo

Las contradicciones absolutas incluyen

Angina residual grave Insuficiencia cardiaca descompensada Arritmias incontrolables. Isquemia, disfuncin ventricular o arritmia severa durante la prueba de esfuerzo Hipertensin sistmica o pulmonar descontrolada Respuesta hipertensiva o hipotensiva severa de la presin arterial durante el ejercicio Inestabilidad de enfermedades mdicas concomitantes, por ejemplo: diabetes mellitus incontrolada, tendencia a la hipoglucemia, infecciones y afecciones febriles agudas, rechazo activo de transplante y otras

Aneurisma desecante de la aorta Obstruccin severa del tractus de salida ventricular Embolismo reciente Tromboflebitis activa reciente

Programas de rehabilitacin cardaca

Fase I: Periodo de internacin hospitalaria

(Fase 1,5: 2 6 semanas)

Fase II: Luego del alta hospitalaria: fase activa o

ambulatoria supervisada durante 3 - 6 meses.

Fase III o de mantenimiento: Comprende el resto de

la vida del paciente y donde se enfatiza conservar la aptitud fsica y reducir adicionalmente los factores de riesgo.

Fase I
En la sala de cuidados coronarios intensivos

Durante el resto de la hospitalizacin

contrarrestar los efectos del reposo prolongado (falta de condicionamiento
fsico, hipotensin ortosttica, tromboembolismo pulmonar y otros)

iniciar las actividades de prevencin secundaria, (educacin) Hablar de su enfermedad, la dieta, los factores de riesgo y su modificacin, Se orienta al paciente en sus medicamentos, los cuidados en casa, las actividades permitidas

los signos de alarma para solicitar ayuda.

Contrarrestar los efectos del reposo prolongado

Fase I

FC no ms de 120 lat/min o pase los 20 latidos del basal del paciente

con betabloqueadores no debe presentar angina de pecho, disnea, palpitaciones o cansancio, alteraciones del segmento ST

TA no reducir ms de 10-15 mm de Hg a los de bajo riesgo se les insta a sentarse al lado de la cama y efectuar su autocuidado; luego, se sientan y se ponen de pie solos, caminan asistidos

dentro de la habitacin y pasillos hasta 2

veces al da, comienzan por 5-10 hasta 30 minutos

va a su domicilio

La fisioterapia respiratoria
sobre todo en los postquirrgicos evita la

retencin de secreciones bronquiales atelectasias parlisis frnicas retraccin de la cicatriz.

Leon AS. Exercise following myocardial infarction. Current recommendations. Sports Med 2000; 29(5):301-311

Fase II (fase activa o de ejercicios supervisados)

Puede comenzarse con la prueba

ergomtrica precoz (5-15 das luego del IAM o una semana despus de la intervencin quirrgica). Se consigue elevar la capacidad funcional del paciente. Distintos grupos de pacientes

Fase II
grupo I (bajo riesgo) con capacidad funcional normal

lo nico que necesitan es hacer ejercicios fsicos

aerbicos moderados o ejercicios isomtricos suaves. Su objetivo es actuar como prevencin secundaria contra el sedentarismo pueden ejercitarse en su domicilio, en espacios comunitarios y hasta en su trabajo, monitoreo transtelefnico y los sistemas basados en Internet
Ades PA. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease. N Engl J Med 2001;345:892-902

Fase II
grupos II y III, con disminucin de su

capacidad funcional, necesitan aumentarla y cumplir con entrenamiento fsico de forma supervisada en hospital seguir los protocolos tradicionales y recibir una atencin ambulatoria en el hospital una vez egresados de esta institucin. En algunos pases del este de Europa se realizaba un rgimen sanatorial, cuyo inconveniente consista en aislar a los pacientes de su vida normal.

Fase II (entrenamiento)
Frecuencia: no menos de 3 veces por semana

Duracin: 30-45 minutos.

Se divide en 3 etapas: calentamiento, endurecimiento o

resistencia y enfriamiento
puede incluirse una etapa recreativa de 10-15 minutos para

mejorar el aspecto psicosocial,

Intensidad: De acuerdo con el pulso de entrenamiento, 60-80 %

del V02 mximo, umbral anaerbico y frecuencia cardaca umbral, puede utilizarse la escala de Borg.
Modalidad de ejercicio.
Progresin del entrenamiento: Depende del nivel de

acondicionamiento inicial, y antecedente

Lavie CJ. Am Coll Cardiol 1993;22.3: 678-683

Fase III (mantenimiento)

Actividad fsica independiente con un plan al

trmino de la fase II. No es necesario aumentar la capacidad funcional, Los pacientes moderan su ejercicio a travs del control de la FC o la escala de Borg

PROTOCOLO PSICOLGICO
Garantizar el bienestar psicolgico de los pacientes para

mejorar su calidad de vida, eliminando la ansiedad, los estados depresivos u otros trastornos conductuales.
Para valorar se realizan pruebas psicolgicas sesiones de terapia de grupo y ejercicios de autorrelajacin.

Berkman LF, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction: the enhancing recovery in coronary heart disease patients (ENRICHD) randomized trial. JAMA 2003;289:3106-16. Franklin BA. Psychosocial considerations in heart disease. J Hong Kong Coll Cardiol 2001;9:16-22.

PROTOCOLO DE EDUCACIN O CONSEJO

mantener a los pacientes informados sobre su

enfermedad Se les explican adems los objetivos del programa medidas de control del estrs emocional; seleccionar alimentos cardiosaludables consejos para el regreso a su vida laboral habitual y terapia ocupacional. Es conveniente que los familiares asistan a las sesiones de educacin

PROTOCOLO DE PREVENCIN SECUNDARIA

Se basa en controlar los factores de riesgo

cardiovasculares.

Reid RD, et al . Impact of program duration and contact frequency on efficacy and cost of cardiac rehabilitation: Results of a randomized trial. Am Heart J 2005;149 (5) <

Historia
En pocas pasadas, rehabilitacin de los pacientes post IAM estaba basado en la teora de que el corazn deba reposar hasta que cicatrizara. Herrick 1912, los pacientes eran confinados a permanecer en cama por dos meses. Mallory 1930.6 a 8 semanas, Ej: el subir escaleras, deban posponerse en ocasiones sin fin. Volver al trabajo era casi imposible. Levin y Lown 1951: primeros en modificar esta actitud conservadora no reposo prolongado en cama, por lo que propusieron el uso de la terapia en silla como una alternativa. Newman LB. Productive living for those with disease. The role of physical medicine and rehabilitation. Arch Phys Med 1956;17:137-89.

En 1959 Brummer sustentaron el uso de la movilizacin temprana en pacientes (14 das despus del infarto) Can 1961 eficacia y seguridad de un programa de actividad fsica gradual. comprendieron que los pacientes estaban fuera de peligro cuando eran movilizados en etapas tempranas posteriores al infarto y que por otro lado exista el riesgo de complicaciones derivadas del reposo en cama prolongado como la embolia pulmonar y desacondicionamiento fsico.

Historia

Surgieron nuevas drogas y avances tecnolgicos para el tratamiento de la cardiopata isqumica, y con ellos el reconocimiento del papel de la movilizacin temprana y la educacin del paciente como medidas importantes para lograr el control de los factores de riesgo y limitar la progresin de la enfermedad.

1960 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) establece los lineamientos de los programas de rehabilitacin en los pacientes cardiacos, convirtiendo a la rehabilitacin cardiaca en una prctica indispensable e importante en pases como Canad, Estados Unidos, Alemania, Francia, Holanda, Blgica, Hungra y Rusia, entre otros y ms tarde en pases hispanohablantes como el nuestro.

Programas
Can
(10 niveles de actividades, 1 nivel por da, cada nivel 20 minutos mximo) (calistenia, marcha- trote y Deportes (no competitivos)

Hellerstein Newman

(6 semanas) (7 semanas )

Tackelson

Calistenia Montefiore Hospital

(42 ejercicios escalonados de acuerdo al gasto energtico y consumo de O2)

Revisiones
Oldridge y cols. incluyen 20 estudios randomizados (de los cuales 11 pertenecen al trabajo de la OMS) con un total de 4.347 pacientes. Las tasas de mortalidad total y mortalidad cardiovascular fueron significativamente ms bajas en el grupo rehabilitado, con p=0,004 y 0,0006 respectivamente, con una reduccin del 24% y del 25%

Oldridge NB,. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction. Combined experience of randomized clinical trials. JAMA 1988; 260(7):945-950.

Revisiones
Bobbio: metaanlisis sobre 8 ensayos randomizados sobre la influencia de la rehabilitacin en la mortalidad de los pacientes coronarios. El anlisis de los datos globales revel un significativo descenso de la mortalidad total y cardiaca (p<0,001), aunque con un incremento no significativo en recurrencias de IAM.

Bobbio M. Does post myocardial infarction rehabilitation prolong survival? A meta- analytic survey. G Ital Cardiol 1989; 19(11):1059-1067.

Revisiones
Jolliffe y cols. una revisin y metaanlisis de 34 ensayos clnicos randomizados sobre rehabilitacin basada en el ejercicio para la enfermedad coronaria con 7683 pacientes. Encuentran una reduccin de la mortalidad total de un 27% cuando la intervencin es nicamente ejercicio sin embargo en caso de ampliarse esa intervencin con programa educacional y/o psicosocial, la reduccin de mortalidad total no es significativa (13%).
Jolliffe JA,. Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD001800.

Recomendaciones
Evidencia A:
Se recomienda el entrenamiento al esfuerzo como un componente de la rehabilitacin cardiaca, particularmente en pacientes con una tolerancia al ejercicio disminuida para mejorar sta y su seguridad est bien establecida, sin cambio en los ndices de reinfarto no fatal.

El entrenamiento slo, no se recomienda para facilitar la vuelta al trabajo

Recomendado igualmente en insuficiencia cardiaca y disfuncin Ventricular sistlica para mejorar los sntomas pero con mayor riesgo potencial de complicaciones.

La intervencin Educacional y Psicosocial, est recomendada para complementar los beneficios psicosociales del entrenamiento, dada la mejora en el bienestar psicolgico que origina.

Recomendaciones
Evidencia B:
Destaca la recomendacin del entrenamiento, como componente integral para el cuidado sintomtico de los pacientes coronarios, tambin para incrementar la funcin y estado psicolgico sobre todo como componente de la rehabilitacin multifactorial.

No se recomienda el ejercicio slo para dejar de fumar, modificar los lpidos, el sobrepeso, o bajar la TA y se indica cmo el entrenamiento de fuerza puede incluirse con seguridad en pacientes estables.
La intervencin psicosocial y educacional, para reducir el riesgo cardiaco en relacin al tabaco, como componente de la rehabilitacin cardiaca para el control lipdico, del peso y de la tensin arterial, y para disminuir la progresin de la ateroesclerosis coronaria y morbilidad coronaria, y mortalidad, y sola o como componente multifactorial para reducir los sntomas de angina

Gracias

E. Conti