K-51

ANASTESI PADA PASIEN CARDIOVASCULAR

Clinical Predictors of Increased Perioperative Cardiovascular Risk (myocardial infarction, heart failure, death)

MINOR

INTERMEDIATE

MINOR

MAJOR Unstable coronary syndromes - Acute of recent MI with evidence of important ischemic by clinical symptoms or noninvasive study - Unstable of severe angina (Canadian class III and IV) *yang pada saat istirahat sudah tampak symptomnya Decompensated heart failure Significant arrhythmias - High-grade atrioventricular block - Symptomatic ventricular arrhythmias - Supraventricular arrythmias with uncontrolled ventricular rate Severe valvular disease

INTERMEDIATE Mild angina pectoris (Canadian class I or II) Previous MI by history of pathological Q waves Compensated or prior heart failure Diabetes mellitus (terutama insulin dependent) Renal insufficiency MINOR Advanced age Abnormal ECG (left ventricular hypertrophy, left bundle branch block, ST-T abnormalities) Rhythm other than sinus (cth. atrial fibrillation) Low Functional capacity (cth. inability to climb one flight of stairs with a bag of groceries) History of stroke

Shortcut untuk prosedur non invasif pada pasien preoperative jika telah ada 2 faktor diatas: 1. Adanya Intermediate clinical predictors (Canadian class I or II angina, prior MI based on history of pathological Q waves, compensated or prior heart failure, DM) 2. Poor functional capacity (less than 4 METs) 3. Prosedur operasi beresiko tinggi (emergency major operations, aortic repair or peripheral vascular surgery, prolonged surgical procedures with large fluid shifts of blood loss) Stratifikasi resiko untuk prosedur operasi noncardiac: High (resiko > 5%) - operasi mayor yang emergensi, terutama pada usia tua - Peripheral vascular surgery -Operasi dengan prosedur yang rumit dan berkaitan dengan kehilangan darah atau ketidakseimbangan cairan Intermediate (resiko < 5%) - Carotid endarterectomy - Operasi kepala dan leher - Operasi prostate Low (resiko < 1%) - Endoscopi - Superficial procedure - Operasi katarak - Operasi payudara

PRE OPERATIVE MANAGEMENT - Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan EKG harus difokuskan untuk mengidentifikasi potensi terjadinya kardiovaskuler yang serius (CAD, CHF, Aritmia) - Bila ditemukan penyakit kardiovaskuler maka perlu ditentukan resiko kardiak adalah evaluasi dasar yang meliputi keadaan umum, usia, kelas fungsional, fakta resiko kardiak, kormodibitas penyakit lain (diabetes mellitus, gangguan fungsi ginjal, penyakit vaskular perifer dan penyakit paru kronik) dan jenis operasi

- Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan transthoracic echocardiography (TTE) yang dapat membantu evaluasi resiko perioperative komplikasi kardiak yang berat INTRAOPERATIVE MANAGEMENT Intraoperative Predictors for PCM (Perioperative Cardiac Morbidity) - Diantara predictor intraoperative klasik, pembedahan emergensi, pembedahan vaskular besar dan operasi lebih dari 3 jam pada pembedahan abdominal atas atau torak - Diantara prediktor dinamik, hipotensi dan takhikardi memprediksi PCM - Sedanngkan hipertensi masih merupakan prediktor yang kontroversial - Myocardial iskemia diduga sebagai prediktor - LV end-diastolic pressure adalah pengukur yang sensitif pada iskemia Alat yang selama ini dipakai Pulmonary Artery Catheter: Swan Ganz / Right Heart Catheter Sudah sejak >25 tahun Parameter: PA Pressure PA Wedging (PAOP) CO/CI Keunggulan Swan Ganz Sudah populer Bisa mengukur Pressure PA Wedging (PAW/PAOP) Pemberian obat langsung ke jantung (melalui Middle Lumen ke jantung kanan) Paling Akurat Kelemahan Swan Ganz Pemasangan sulit, tergantung skill Data yang di baca tidak continuous (hanya pada saat injeksi cairan) Posisi di dalam jantung (RA & RV) Parameter: CO/CI, PA pressure, PAW pressure Tidak semua orang bisa memasang Terlambat memberikan perawatan tepat karena kurang data dan tidak update Jika terlalu lama bisa

menyebabkan aritmia Kebutuhan sekarang lebih banyak parameter

*Penggunaan Pulmonary Artery Catheter (PAC) - Diperkirakan terjadi peningkatan fluid shifts - CHF akibat komplikasi MI - Pada CAD yang signifikan yang menjalani prosedur yang berhubungan dengan stress hemodinamik yang signifikan ; dan pada sistolik dan diastolik LV disfunction, cardiomiopaty dan valvular disease yang menjalani operasi dengan resiko tinggi Monitor Pasien - EKG: lead V5 dan II, analisis multiple-lead ST-segment jika tersedia - Tekanan darah: teknik noninvasive automatic Doppler sphygmomanometric - Pulse oximeter untuk oksigenasi arterial - Temperatur: esophageal - Swan-Ganz catheter: PCWP, pulmonary artery diastolic pressure (PAD), hemodynamic study only for patients with ventricular dysfunction - Central venous pressure (CVP) line: jika pasien memiliki fungsi LV (left ventricle) yang normal - Foley catheter: urine output - Oxygen analyzer untuk inspired gas mixture - End-tidal CO2 analyzer Monitor Hemodinamika Banyak dibutuhkan di Critical Care dan Surgery Fungsi: Memantau kondisi jantung pasien Menentukan perawatan yang akan diambil Dilakukan oleh dokter Anesthesi Menggunakan Swan-Ganz Parameter yang dibaca: PAW & TD CO Non Invasive Palpation Doppler Probe Auscultation Invasive Arterial Catheter Central Venous Catheter for pressure monitoring,

 Oscillometry Arterial tonometry

volume replacement, or central drug infusion Pulmonary Artery (Swan-Ganz) Catheter

Tujuan Monitoring Hemodinamik Invasif Memberi informasi kuantitatif Homeostasis fisiologis ada atau tidak Mendapatkan peringatan dini perubahan status pasien Intervensi terapeutik adekuat/ tidak dan benar/ keliru Parameter Utama: Invasive Blood Pressure (IBP) tekanan darah yang diukur Cardiac Output jumlah darah yang dipompa per menit Contractility kecepatan dan kekuatan kontraksi Vascular Resistance hambatan aliran darah Fluid Level jumlah cairan dalam tubuh/pembuluh darah PRINSIP UMUM Sensor harus mendeteksi signal secara akurat Monitoring tidak pernah sebagai terapeutik Evaluasi resiko keuntungan menggunakan monitor Monitoring adalah suatu tim proses Artery Line Pengukuran langsung tekanan darah Teknik lebih akurat Informasi hemodinamik kontinyu Pengambilan multipel sampel arteri Pada Kondisi apa perlu pengukuran invasive arterial pressure ? Akut hipertensi atau perdarahan Cirulatory or cardiac arrest Hipertensi krisis Sepsis Neurologik injuri Komplikasi post operasi Pasien dengan vasoactive drugs Pasien membutuhkan pemeriksaan analisa gas darah yang sering

LOW PRELOAD Hypoperfusion RAP or CVP < 6 mmHg PAW or LA pressure < 8 mmHg in patient without cardiac dysfunction, or < 18 mmHg in patient with cardiac dysfunction Administration of fluid in attempt to increased circulating volume IV fluid challenges of 100 to 250 ml crystalloid solution should be administrered over 10 minute until evidence of improved perfusion occurs.

HIGH PRELOAD Left-side filling pressure pulmonary venous pressure becomes higher than colloid osmotic pressure surrounding the vasculature causes fluid to be driven from the vasculature and into surrounding interstitial or interalveolar spaces Dyspnea hypoperfusion PAW > 20 -22 mmHg PAW > 30 mmHg Cardiogenic pulmonary edema Oxygen uptake hypoxemia with increased oxygen delivery High ventricular end diastolic pressure (measured by PAWP) decreased coronary collateral blood flow Therapy Diuretics and Ventilator HIGH AFTERLOAD CO & BP Symphatetic stimulation cause arterial vasoconstriction to maintain blood pressure Stroke volume MV02 Arteriovasodilators smooth muscle relaxant activate 2 adrenergic receptor in the smooth muscle of the arterioles (hydralazine, nitroprusside, nitroglycerine) Calcium channel blockers

LOW AFTERLOAD Pressure = Flow x Resistance SVR severe hypotension inadequate coronary artery perfusion Vasopressor vasoconstriction secondary to stimulation of alpha receptors in vascular smooth muscle 1-stimulating properties: Phenylephrine, metaraminol, norepinephrine, ephedrine, dopamine (> 10 to 20 g/kg/min)

Alpha blockers Angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors Counterpulsation

INTRAOPERATIVE MANAGEMENT Regional VS General Anestesia pada Pasien dengan Penyakit Jantung - Pada pasien dengan penyakit jantung telah dibandingkan efek-efek regional vs general anestesi pada insidensi infarct perioperative, disritmia dan CHF. Pada kebanyakan penelitian telah menunjukkan tidak ada perbedaan pada infarction rate selama general dan regional (spinal, epidural, nerve block, lokal anestesia) - Regional anestesi dapat menguntungkan pada pasien-pasien dengan sebelumnya MI yang menjalani transurethral prostatectomy; reinfarction rate pada anestesi spinal kurang dari 1% vs 2-8% pada anestesi general - Pemilihan anestesia yang paling baik adalah sesuai dengan kebijakan tim perawatan anestesia, yang mana akan mempertimbangkan kebutuhan ventilasi posoperative; efek kardiovaskular, depresi miokardial; blokade simpatis INDUKSI ANESTESI - Induksi yang baik adalah penting untuk mencegah hipotensi, hipertensi dan takhikardi, yang mana dapat menyebabkan iskemi miokardial - Semua obat-obat anesthesi dapat digunakan pada pasien penyakit jantung, kecuali ketamin karena dapat menyebabkan hipertensi dan takhikardi Penggunaan Obat Anestesia - Pada akhir pembedahan, diharapkan dapat dilakukan ekstubasi. Digunakan N2O dan kombinasi Isoflurane dosis rendah dan Fentanil untuk mempertahankan anestesia - Narkotik dosis tinggi sebaiknya dicegah bila ventilasi postoperative tidak direncanakan - Pemakaian intermediate-acting neuromoscular blocking agent seperti vecuronium, atracurium dan rocuronium dapat digunakan secara aman karena tidak menyebabkan perubahan kardiovaskular

HYPOTENSION Remember : BP = CO x SVR BP = (SV x HR) x SVR 1. Low SVR : sympathetic blockade vasodilators spinal shock anaphylaxis blood transfusion septic shock 2. Low HR ( see bradycardia ) 3. Low Stroke Volume 4. Medicine : SVR lowering : nipride preload lowering : NTG contractility lowering : beta blockers 5. Surgeons disturbing baroreceptors carotid artery surgery

HYPERTENSION 1. Pain / Light anesthesia 2. Hypermetabolic state (fever / sepsis, thyroid storm, MH crisis) 3. Catecholamine (hypoxia, hypercarbia, acidosis, awareness during surgery) 4. Medicine (eg, epinephrine injection ) 5. Endocrine (pheochromacytoma, MH, thyroid crisis) 6. Renal (parenchymal, renovascular) 7. Cushings reflex 8. Coarctation 9. Full bladder

CONTRACTILITY Decreased contractility associated with reduced ejection can occur with: - Hypovolemia - Myocardial ischemia - Infraction - Certain pharmacologic and anesthetic agents Increases in inotropism may be necessary to maintain adequate stroke volume and oxygen delivery In patient with ischemic heart disease increase in MVo2 that accompanies increased contractility

DECREASED CONTRACTILITY Improvement in myocardial contractility can be obtained with the use of : - Inotropic agents catecholamins

INCREASED CONTRACTILITY Increase in oxygen demand Beta blockers inhibits

(dopamine, dobutamine, isoproterenol, epinephrine) increased adenosine 3:5-cyclic phosphate (cyclic AMP) - Phosphodiesterase inhibitors (amrinone and milrinone) inhibits the breakdown of cyclic AMP into its inactive form

stimulation of 1 adrenergic receptors in the myocardium (cardioselective) and 2 adrenergic receptors in the smooth muscle in the arterioles of the lung (nonselective)