Microsoft Word - Ficha de Anamnese Corporal.

dot Ficha de Anamnese Corporal Dados Pessoais Data : / / Idade Nome : Sexo : Endereo : Data Nasc : Bairro : Cidade: CEP : Fones : Res: Comercial: Profisso : Etnia : Est. Civil : E-mail : Indicao : Motivo da Visita : Em caso de emergncia avisar: Nome : Telefone: Mdico : Telefone: Convnio Md. : Cart: Hospital: Histrico Costuma permanecer muito tempo sentada ? S N Antecedentes cirrgicos ? S N Quais ? Trat. esttico anterior ? S N Qual ? Antecedentes alrgicos ? S N Quais ? Funcionamento intestinal regular ? S N Obs.: Pratica atividade fsica ? S N Quais ? fumante? S N Alimentao balanceada ? S N Tipo ? Ingere lquidos com frequncia ? S N Quanto ? gestante ? S N Filhos ? S N Quantos ? Tem algum problema ortopdico ? S N Qual ? Faz algum tratamento mdico ? S N Qual ? Usa ou j usou cidos na pele? S N Quais ? J fez algum tratamento ortomelecular ? S N Qual ? Cuidados Dirios e produtos em uso: S N Qual ? Portador de Marcapasso ? S N Qual ? Presena de metais ? S N Local ? Antecedentes oncolgicos ? S N Qual ? Ciclo menstrual regular ? S N Obs.: Usa mtodo anticoncepcional ? S N Qual ? Varizes ? S N Grau : Leses ? S N Quais ? Hipertenso ? S N Hipotenso ? S N Epilepsia ? S N Diabetes ? S N Termo de Responsabilidade Estou ciente e de acordo com todas as informaes acima relacionadas. Local e Data

Assinatura Cliente Medidas Incio Meio Fim / / / Peso Cintura Quadril Culote Panturilha Dir. Data / / / / / / / / / / / / Estim. Musc. Termo

Altura Busto Brao Esq. Brao Dir. Abdomen Coxa Esq. Coxa Dir. Panturilha Esq. Sesso 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Tratamento Eletroforese Ionizador Ultra Som Relatrio Vcuo

Drenagem Linf. Endermologia Superviso