Introduccin

General Especficos

Objetivos

Aplicar el proceso de atencin de enfermera a pacientes en periodo perioperatorio de ciruga digestiva (Gastrectomia) segn el modelo conceptual de Virginia Henderson.

Describir los cuidados preoperatorios que requieren los pacientes para ser intervenidos con Gastrectomia. Explicar el esquema quirrgico de Gastrectomia. Mencionar los roles de la enfermera tcnica, asistencial y anestesista en Gastrectomia. Describir los cuidados postoperatorios que requieren los pacientes gastrectomizados.

Fisiopatologa del cncer de estmago

Definicin Etiologa Signos y sntomas Factores de riesgo Tratamiento Mtodos Diagnsticos

Es una neoplasia maligna de la mucosa del estmago, se presenta como una tumoracin que invade las clulas mucosas de la glndula gstrica.

Historia familiar Dieta. Alcohol. Plipos gstricos adenomatosos. Virus oncognicos.

Dolor epigstrico. Nuseas y vmitos. Anorexia. Hemorragias digestivas. Cuando el tumor se ha ulcerado aparecen sntomas procedentes de la metstasis secundaria: ascitis, disnea, vmitos

Intrnsecos: edad, raza, sexo, gentica, herencia, H. Pylori.

Extrnsecos: mal hbito alimenticio, gastritis, anemia perniciosa, plipos gstricos.

Ciruga: gastrectoma. Radioterapia. Quimioterapia

Radiografa gastrointestinal superior y de doble contraste. Endoscopia para la biopsia y lavado citolgico. Tomografa computarizada. Tcnica de ecografa endoscpica. Gammagrafa sea y heptica

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio:
Aspecto psicolgico: Informarle al paciente acerca de la intervencin quirrgica. Informarle acerca de la anestesia, su duracin, lo que va a sentir y cundo se va a recuperar aproximadamente. Dejarle que exprese sus sentimientos y temores. Advertirlo sobre lo que se puede esperar despus de la intervencin quirrgica: hemorragia, dolor abdominal, disnea, salivacin excesiva, mareos y vmitos. Permitirle apoyo emocional de sus familiares.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio: Identificar al paciente Revisar su historia clnica Realizarle venoclisis con catter # 18 de amplio calibre Administrar ringer lactato 500 cc endovenoso a 21 gotas por minuto Omitir va oral

Aspecto fsico:

N.P.T
Informarle al paciente sobre la higiene corporal: Rasurado de la zona a intervenir Retirar prtesis dentales Retirar el esmalte de las uas.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio:

Aspecto socioeconmico:

Valorar el nivel socioeconmico.

Conocer el nivel de instruccin del paciente.

Conocer el grupo social al cual pertenece.

Sistema de apoyo del que dispone.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio:

Aspecto espiritual: Respetar las creencias religiosas. Valorar la cultura y costumbres del paciente.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio: Valoracin fsica por sistema

Circulatorio:

Hemodinamia: Presin arterial. Frecuencia cardiaca. Ecocardiograma. Electrocardiograma. Laboratorios: hemoglobina, PT, PTT. Palpacin de pulso perifrico. Auscultacin de sonidos cardacos. Coloracin de piel y mucosas.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio: Valoracin fsica por sistema

Edad. Frecuencia respiratoria. Expansibilidad torcica. Auscultacin torcica. Frmito tctil. Antecedentes de tabaquismo. Presencia de enfermedades crnicas. Observacin del patrn respiratorio. Valorar va area: cuerpos extraos (dentadura postiza)

Respiratorio:

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio: Valoracin fsica por sistema

Neurolgico:
Nivel de conciencia. Nivel de ansiedad.

Nivel de orientacin y capacidad de obedecer una orden.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio: Valoracin fsica por sistema

Renal:

Exmenes:
De orina. Urea.

Creatinina.

Cuidados preoperatorios
Acciones de enfermera en el preoperatorio: Valoracin fsica por sistema

Estado nutricional:

Valorar la Talla. Valorar el Peso. Valorar el estado de la piel. Ayunas desde las 6 8 horas. Medir la circunferencia abdominal.

Gastrectoma
Una gastrectoma es un procedimiento quirrgico para extirpar el estmago en parte o su totalidad.

Gastrectoma Parcial

Gastrectoma total

Patologas en que se realizan

Extirpacin parcial del estmago y la creacin de una nueva apertura entre ste y el duodeno.

Extirpacin total del estmago y ganglios linfticos adyacentes.

Gastrectoma Parcial: tratar tumor maligno y lcera crnica.

Gastrectoma total: lcera gstrica, lcera perforada y tumor.

Tipos de anestesia
General: inhalatoria

Tiopental sdico

Clorhidrato de ketamina

Induccin Propofol

Talamonal
Doricum

Tipos de anestesia
xido nitroso
General: inhalatoria

Halogenados:

De mantenimiento Halotano Enflurano

Isoflurano

Tipos de anestesia
General: inhalatoria

No despolarizantes:

Despolarizantes: escoline

Relajantes musculares Bromuro de pancuronio Bromuro de vencuronio

Bromuro de rocuronio

Posicin quirrgica
Decbito dorsal

Diresis. Planos quirrgicos

1.- PIEL. 2.-TCSC.- es abundante y concentracin central, se condensa, principalmente en la parte inferior, formando: - Hoja superficial (de Camper) - Hoja profunda (de Scarpa)

Tiempo quirrgico
7.- PERITONEO: se ubica por detrs de la grasa Pre-Peritoneal. 6.- GRASA PREPERITONEAL

CAPAS DEL ABDOMEN

5.- FASCIA TRASVERSALIS: es una condensacin a partir de la Grasa Peritoneal.

3.- FASCIA (APONEUROSIS), que cubre a los msculos de la pared anterior

4.- MUSCULAR (Recto anterior del abdomen, Oblicuo externo, Oblicuo interno y transverso del abdomen)

Arterias
Tronco celaco Coronaria Estomquica Heptica comn Esplnica

Gastroesofgica anterior

Gastroduodenal

Heptica propia

Gstrica posterior

Gastroepiploca izquierda
Esofgicas inferiores

Ramos gstricos

Diresis. Tcnica quirrgica

Tiempo quirrgico

1.Incisin mediana supraumbilical con mango 4 hoja 20 (piel y tejido subcutneo)

2. Se pasa separador de farabeuf

Diresis. Tcnica quirrgica

Tiempo quirrgico

3. Se tracciona la fascia con allix y se incide con tijera de metzembaum

4.

Se visualiza el epipln y el estomago

Diresis. Tcnica quirrgica

Tiempo quirrgico

5.

Se divulsionan los msculos rectos anteriores del abdomen con Kelly curva y diseccion sin garra

6. Se tracciona el peritoneo con Kelly, Kelly se secciona con tijera de metzembaum y se llega a cavidad.

Diresis. Tcnica quirrgica

Tiempo quirrgico
7. Se pasa el separador abdominal de balfour

8. Se puede hacer una biopsia por congelacin y define el procedimiento a seguir.

Excresis. Tcnica quirrgica

Tiempo quirrgico

Se observa la fijacin del tumor y su situacin si est fijo a la pared posterior gstrica se debe seccionar el epipln gastroclico.

Los vasos arteriales y venosos se ocluyen con Kelly adson, Kelly adson se seccionan con tijera de metzembaum y si liga con seda 3/0 montada en Kelly adson con esta maniobra se puede rotar el estomago

Excresis. Tcnica quirrgica

Tiempo quirrgico

Si el tumor se propaga al cardias es necesario seccionar el ligamento coronario izquierdo del hgado y levantar el lbulo

Se incide el peritoneo que cubre el esfago abdominal y la membrana freno esofgica con tijera y diseccin sin garra larga y si se encuentran vasos ocluirlos y ligarlos

Tiempo quirrgico
Excresis. Tcnica quirrgica

Con Kelly adson, tijera de metzembaum y ligadura de seda precortada se libera el estmago de la curvatura mayor incluyendo los vasos gastroduodenales y arteria gastroepiploca separando el fondo gstrico hasta llegar al esfago.

Tiempo quirrgico
Excresis. Tcnica quirrgica

Se ligan los vasos cortos del estmago (Kelly adson , tijera de metzembaum y ligadura de seda 2/0) junto con el epipln.

Tiempo quirrgico
Excresis. Tcnica quirrgica

A nivel de la unin gastroesofgica se ligan los nervios vagos pues la gastrectoma total incluye vagotoma con Kelly adson , tijera de metzembaum y ligadura de seda 3/0.

Tiempo quirrgico
Excresis. Tcnica quirrgica

Se realiza la maniobra de vautrin kocher (consiste en pasar 2 kelly adson para tomar el ligamento gastroheptico seccionar con tijera y ligar con seda 2/0 o 3/0 sin aguja

Tiempo quirrgico
Excresis. Tcnica quirrgica Se ubican los vasos pilricos se camplean con Kelly adson y seccionan con tijera y se ligan con seda 3/0 y se libera totalmente el duodeno con tijera y diseccin sin garra.

Tiempo quirrgico
Sntesis. Suturas
Incisin duodenal Peritoneo Aponeurosis Tejido celular subcutneo Hilo absorbible, catgut simple 2/0, aguja atraumatica Hilo fuerte absorbible a largo plazo vikryl o aguja atraumtica Piel

Hilo absorbible, catgut 2/0, aguja atraumtica

Sutura continua de seda o catgut, aguja fina y redondeada

Hilo no absorbible, Nylon 3/0 aguja traumtica.

Clasificacin Quirrgica
Clasificacin de la ciruga: Segn su localizacin: Interna Segn su extensin: Mayor Segn su propsito: Cruenta Segn su urgencia: Urgente pero aplazable Segn su razn de intervencin: Ablativo Segn su proceso patolgico: Paliativo.

Instrumental quirrgico
1. INSTRUMENTAL BASICO
Separadores de Richardson Separadores de farabeuf

Pinzas de doyen

Pinzas erinas de backhaus

Instrumental quirrgico
1. INSTRUMENTAL BASICO Pinzas de allix
Pinzas de pean

Pinzas de crile

Pinzas de ballenger

Pinzas de foerster

Instrumental quirrgico
1. INSTRUMENTAL BASICO

Portaagujas

Canulas de yankauer

Instrumental quirrgico
1. INSTRUMENTAL BASICO

Pinzas de diseccion sin dientes

Pinzas de diseccion con dientes

Instrumental quirrgico
2. INSTRUMENTAL ESPECIAL

Separadores de gossett

Tijeras de metzenbaum

Separadores de deaver

Tijeras de mayo curvas

Instrumental quirrgico
2. INSTRUMENTAL ESPECIAL

MANGOS n 4

Tijeras de mayo rectas

MANGOS n 7

BISTURI n 22

Instrumental quirrgico
2. INSTRUMENTAL ESPECIAL

Bistur23

Tijeras largas

Bistur 15

Tubo de caucho

Instrumental quirrgico
2. INSTRUMENTAL ESPECIAL

Pinzas de payr grandes

Pinzas de angulo

Pinzas de rombson

Pinzas de babcock

Instrumental quirrgico
2. INSTRUMENTAL ESPECIAL

Pinzas chicas de intestino

Pinzas de kocher

Pinzas de diseccion largas

Jeringa de asepto

Instrumental quirrgico
2. INSTRUMENTAL ESPECIAL

Penrose

Suturas basicas

Los riesgos de cualquier anestesia abarcan: Reaccin severa a los medicamentos: Problemas respiratorios Latidos cardacos irregulares Ataque cardaco (raro) Nuseas y vmitos Accidente cerebrovascular (raro) Confusin mental temporal (delirio) Los riesgos de cualquier ciruga abarcan: Sangrado Infeccin Los riesgos de la gastrectoma: Lesin de la arteria esplnica Lesin del parnquima heptico Lesin pancretica

Riesgos Quirrgicos

Complicaciones
Complicaciones inmediatas 1. Hemorragias del borde de seccin o de la anastomosis 2. Hemorragias intraperitoneales 3. Hemorragias digestivas Complicaciones mediatas 1. Absceso postoperatorio 2. Peritonitis aguda postoperatoria 3. Pancreatitis postoperatorias 4. Derrames linfticos 5. Isquemias postoperatorias Complicaciones tardas

1. lceras recurrentes 2. Diarrea (por intolerancia al azcar y los carbohidratos) 3. Anemia por deficiencia de hierro. 4. Flujo retrgrado de los lquidos gstricos (reflujo) 5. Desnutricin por ingestin reducida de alimento 6. Prdida de peso 7. Movimiento demasiado rpido del contenido del estmago hacia el intestino delgado (sndrome de vaciamiento rpido).

Roles de la Enfermera
ENFERMERA CIRCULANTE: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dirige actividades en el quirfano Procurar bienestar al paciente Protege la seguridad del paciente Revisin de condiciones del quirfano Surtir de material Controla al personal externo Mantiene asepsia general T, humedad, iluminacin e instrumentos Coordinar el resto de personal necesario

Roles de la Enfermera
ENFERMERA INSTRUMENTISTA:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Preparacin de mesas y material Proveer todo el material necesario Revisar al finalizar el equipo y material recuento Prepara el material estril (equipo) Conservar al mnimo el tiempo que el paciente est sometido a la anestesia e incisin abierta Contar el equipo y material Enviar pieza quirrgica al laboratorio

Roles de la Enfermera
ENFERMERA ANESTESISTA: 1. Recepciona al paciente 2. Valora el estado fsico, psicolgico 3. Colaborar en la administracin del anestsico 4. Supervisa el estado del paciente durante el acto quirrgico

Cuidado de drenajes
Drenaje gstrico
Es un procedimiento de uso frecuente como medio para mantener el intestino en reposo y/o prevenir la distensin abdominal en el perioperatorio de ciruga abdominal.

En otras ocasiones, este procedimiento se lleva a cabo con el fin de prevenir la broncoaspiracin u optimizar la ventilacin en pacientes sometidos a ventilacin mecnica.

Cuidado de drenajes
Tipos de drenaje gstrico
Drenaje por gravedad: La sonda se conecta a una bolsa colectora y el contenido del estmago drena por gravedad. Se trata de un sistema pasivo.

Drenaje por aspiracin: La sonda se conecta a un aparato de aspiracin y el contenido gstrico es evacuado mediante un sistema activo. Se utiliza con fines: Teraputicos Diagnsticos Profilcticos.

Cuidado de drenajes
Drenaje gstrico: 1. 2. 3. 4. 5. Es aconsejable mantener elevado unos 30 el cabecero de la cama para evitar el reflujo gastroesofgico. Movilizar cada da la sonda para variar las zonas de apoyo con el fin de prevenir lesiones de la mucosa gstrica y nasal. Realizar la higiene bucal con solucin antisptica y aplicar vaselina en los labios al menos una vez al da. Comprobar la permeabilidad de la sonda. Detectar la presencia de manifestaciones como nauseas o vmitos, que pueden deberse a la obstruccin de la sonda.

Cuidado de drenajes
Drenaje gstrico: 6. 7. 8. Medir y registrar el lquido drenado y las caractersticas del mismo. Seguir las instrucciones del fabricante para cambiar la sonda. El plazo de permanencia aconsejado generalmente es de 1-2 semanas. La reduccin de la cantidad y contenido biliar del aspirado indica que el intestino vuelve a la normalidad.

Cuidado de drenajes
Drenaje de Penrose:
Tubo de caucho blando y aplanado

Se introduce en la cavidad abdominal a travs de una abertura cutnea cercana a la incisin

El drenaje se sujeta a la piel con un punto para evitar que se introduzca en la cavidad abdominal

Este drenaje se cubre con un apsito estril independiente del de la herida quirrgica.

Cuidado de drenajes
Drenaje de Penrose:
El apsito se cambiar tantas veces como sea necesario.

En caso de que drene mucha cantidad de lquido puede conectarse a una bolsa de colostoma.

Para retirar el drenaje se saca el punto y la retirada se har progresivamente (unos 2cm cada da).

Colocar un imperdible de seguridad para evitar que el drenaje penetre en la cavidad.

Cuidado de drenajes
Drenaje de Penrose:
Cuidados de Enfermera: Control de cantidad y caractersticas del mismo.

Cura asptica de la incisin del drenaje c/ 48 h.

Medir la cantidad c/ 24h.

Retirada segn rdenes mdicas.

Cuidados post- operatorios

Circulatorio: 1. Control de constantes c/4h durante las primeras24h., despus c/8h y, posteriormente, segn evolucin. Prevencin de trombosis: Mantener medias elsticas, hasta deambulacin. Administracin de terapia anticoagulante hasta 10 das despus del alta.

2. 3.

4.

Movilizacin precoz del paciente.

Cuidados post- operatorios

Respiratorio: Valorar la permeabilidad de la va area. Observar signos y sntomas de insuficiencia respiratoria. Control de saturacin de O2 y mantener oxigenoterapia segn se prescriba. Instruir sobre ejercicios respiratorios. Colocar al paciente en una posicin que favorezca la expansin pulmonar (posicin media alta o fowler) Movilizacin precoz del paciente: sentar 8 12 horas; deambular 24 48 horas.

Cuidados post- operatorios

Favorecer la nutricin: Medir adecuadamente el drenaje de la sonda nasogstrica para determinar los lquidos y electrolitos que deben reemplazarse. Vigilar al paciente en busca de signos de dehiscencia de la anastomosis (dolor, fiebre) cuando se inicie la alimentacin oral. Aadir pequeas cantidades de alimentos suaves con intervalos frecuentes hasta que los alimentos sean bien tolerados.

Cuidados post- operatorios

Fomentar la nutricin: Vigilar al paciente en busca de plenitud precoz y regurgitacin. Si aparece regurgitacin: decir al paciente que coma menos cantidad y ms despacio; comunicar la regurgitacin persistente al mdico.

Comunicar los signos de dumping al mdico (debilidad, desfallecimiento, palpitaciones del corazn, sudoracin, sensacin de plenitud, nuseas, diarrea)
Vigilar el peso.

Cuidados post- operatorios

Proveer bienestar:

Facilitar un buen cuidado de la boca hasta que se readministren lquidos orales.

Administrar la medicacin analgsica adecuada durante los primeros das para prevenir el dolor. Entablillar la incisin antes de que el paciente tosa.

Cuidados post- operatorios

Educacin del paciente:

Aumentar gradualmente la cantidad de comida en cada toma hasta que sea capaz, si es posible, de comer tres veces al da.
Si aparece malestar despus de comer, disminuir la cantidad de comida en cada toma y la cantidad de lquido en cada una de ellas y comer ms lentamente. Evitar, si es posible, el estrs durante e inmediatamente despus de las comidas, planificar un perodo de reposo despus de comer. Elevar la cabeza al acostarse para prevenir el flujo gastroesofgico (pirosis). Vigilar regularmente el peso.

Conclusion

Casi cualquier persona que se comporta ms o menos bien, acta con autocontrol cada minuto de su da, que jams podrs conocer hasta que ests enfermo t mismo.
FLORENCE NIGHTINGALE