FORMAT A1.

1
Formulir Pendaftaran Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2012 (Untuk Guru Ra/Madrasaha)

1. Nomor Peserta 2. Nama (Lengkap dgn gelar akademik) 3. Pola Sertifikasi Guru a)

: 12050602820039 : MARDOLAH : Penilaian Portofolio / Pemberian Sertifikat Langsung

4. Bidang Studi yang Disertifikasikan : Guru Kelas 5. NUPTK 6. NIP (bagi PNS) 7. Pangkat/golongan bagi pns) 8. Masa kerja sebagai guru 9. Jenis kelamin a) 10. Tempat, tanggal lahir 11. Pendidikan terakhir/ program studi
Nama perguruan tinggi : 1033747651200013 ::: 11 Tahun 10 Bulan

:L/P : Tuban, 01 Juli 1969 : S1 / Tarbiyah : STITMA Tuban : MI. Al Mustofawiyah Palang : Guru Kelas : 26 Jam

12. Mengajar Satuan Pendidikan 13. Mata Pelajaran/Guru Kelas C) 14. Beban Mengajar

15. Tugas Tambahan (mis. Kep Madrasah) : 16. Tempat tugas b) a. b.

Nama RA/Madrasah Alamat RA/Madrasah : MI. Al Mustofawiyah Palang : Jl. Masjid Awwabin Palang RT.1 / RW.4 Palang : Desa Palang

c. d. e. f. g.

Kecamatan Kabupaten/Kota a) Propinsi Nomor Telepon RA/Madrasah Nomor Statistic RA/Madrasah

: Palang : Tuban : Jawa Timur : 085646306420 : 111235230122 Tuban, 26 April 2012 Mengetahui

Kasi Mapenda Kankemenag Kab. Tuban

Kepala Madrasah Al-Mustofawiyah Palang

Calon Peserta,

Drs. HM. Badar, M.Ag NIP. 196303111993031002

M. YAKUB M, S.Pd NIP.

MARDOLAH, S.PdI NIP.

a b

) Coret yang tidak perlu ) Yang menjadi induk (satuan administrasi pangkal) c ) Ditulis nama maple yang terdaftar pada buku panduan daftar kode mata pelajaran