PATENT DUCTUS ARTERIOSU

TINJAUAN MEDIS A.Pengertian Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah duktus arteriosus yang tetap terbuka. Patent Ductus Arteriosus (PDA) atau Duktus Arteriosus Paten (DAP) adalah kelainan jantung kongenital (bawaan) dimana tidak terdapat penutupan (patensi) duktus arteriosus yang menghubungkan aorta dan pembuluh darah besar pulmonal setelah 2 bulan pasca kelahiran bayi. Biasanya duktus arteriosus akan menutup secara normal dalam waktu 2 bulan dan meninggalkan suatu jaringan ikat yang dikenal sebagai ligamentum arteriosum. PDA dapat merupakan kelainan yang berdiri sendiri (isolated), atau disertai kelainan jantung lain. Duktus Arteriosus adalah saluran yang berasal dari arkus aorta ke VI pada janin yang menghubungkan arteri pulmonalis dengan aorta desendens. Pada bayi normal duktus tersebut menutup secara fungsional 10 15 jam setelah lahir dan secara anatomis menjadi ligamentum arteriosum pada usia 2 3 minggu. Bila tidak menutup disebut Duktus Arteriosus Persisten (Persistent Ductus Arteriosus : PDA). (Buku ajar kardiologi FKUI, 2001 ; 227) Patent Duktus Arteriosus adalah kegagalan menutupnya ductus arteriosus (arteri yang menghubungkan aorta dan arteri pulmonal) pada minggu pertama kehidupan, yang menyebabkan mengalirnya darah dari aorta tang bertekanan tinggi ke arteri pulmonal yang bertekanan rendah. (Suriadi, Rita Yuliani, 2001; 235) Patent Duktus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta (tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmoner (tekanan lebih rendah). (Betz & Sowden, 2002 ; 375).

B. Etiologi Penyebab terjadinya penyakit jantung bawaan belum dapat diketahui secara pasti, tetapi ada beberapa faktor yang diduga mempunyai pengaruh pada peningkatan angka kejadian penyakit jantung bawaan : 1. Faktor Prenatal : a. b. c. d. Ibu menderita penyakit infeksi : Rubella. Ibu alkoholisme. Umur ibu lebih dari 40 tahun. Ibu menderita penyakit Diabetes Mellitus (DM) yang memerlukan insulin. e. Ibu meminum obat-obatan penenang atau jamu. 2. Faktor Genetik : a. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan. b. Ayah / Ibu menderita penyakit jantung bawaan. c. Kelainan kromosom seperti Sindrom Down. d. Lahir dengan kelainan bawaan yang lain.

C. Patofisiologi Awalnya darah mengalir melalui aorta masuk ke arteri pulmonalis (karena tekanan darah aorta >>) Lama-kelamaan karena darah memenuhi pembuluh darah paru-paru, terjadilah hipertensi pulmonal. Karena peningkatan tahanan a. pulmonalis terjadilah aliran balik, dari a. pulmonalis menuju aorta Karena darah yang terdeoxydasi masuk ke arteri sistemik, otomatis akan timbul sianosis. Patent Ductus Arteriosus (PDA) adalah tetap terbukanya duktus arteriosus setelah lahir, yang menyebabkan dialirkannya darah secara langsung dari aorta ( tekanan lebih tinggi) ke dalam arteri pulmonal (tekanan lebih rendah). Aliran kiri ke kanan ini meneyebabkan resirkulasi darah beroksigen tinggi yang jumlahnya semakin banyak dan mengalir ke dalam paru, serta menambah beban jantung sebelah

kiri.Usaha tambahan dari ventrikel kiri untuk memenuhi peningkatan kebutuhan ini menyebabkan pelebaran dan hipertensi atrium kiri yang progresif. Dampak semuanya ini adalah meningkatnya tekanan vena dan kapiler pulmoner, menyebabkan terjadinya edema paru. Edema paru ini menimbulkan penurunan difusi oksigen dan hipoksia, dan terjadi kontriksi arteriol paru yang progresif. Akan terjadi hipertensi pulmoner dan gagal jantung kanan jika keadaan ini tidak dikoreksi melalui terapi medis atau bedah. Penutupan PDA terutama tergantung pada respon konstriktor dari duktus terhadap tekanan oksigen dalam darah. Faktor lain yang mempengaruhi penutupan duktus adalah pengaruh kerja prostalglandin, tahanan pulmoner dan sistemik, besarnya duktus, dan keadaan si bayi (prematur atau cukup bulan). PDA lebih sering terdapat pada bayi prematur dan kurang dapat ditoleransi karena mekanisme kompensasi jantungnya tidak berkembang baik dan pirai kiri ke kanan itu cenderung lebih besar. Pada bayi prematur (kurang dari 37 minggu) duktus dipertahankan tetap terbuka oleh prostaglandin yang kadarnya masih tinggi, karena memang belum waktunya bayi lahir. Karena itu duktus arteriosus persisten pada bayi prematur dianggap sebagai developmental patent ductus arteriosus, bukan struktural patent ductus arteriosus seperti yang terjadi pada bayi cukup bulan. Pada bayi prematur dengan penyakit membran hialin (sindrom gawat nafas akibat kekurangan surfaktan), ductus arteriosus persisten sering bermanifestasi setelah sindrom gawat nafasnya membaik. Pada ibu yang terinfeksi rubella, pelepasan prostaglandin (6ketoprostaglandin F1) akan meningkat yang disertai dengan faktor nekrosis tumor yang dapat meningkatkan resiko pembukaan duktus arteriosus. D. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis PDA pada bayi prematur sering disamarkan oleh masalah-masalah lain yang berhubungan dengan prematur (misalnya sindrom gawat nafas). Tanda-tanda kelebihan beban ventrikel tidak terlihat selama 4 6 jam sesudah lahir. Bayi dengan PDA kecil mungkin asimptomatik, bayi dengan PDA lebih besar dapat menunjukkan tanda-tanda gagal jantung kongestif (CHF)

 Kadang-kadang terdapat tanda-tanda gagal jantung Machinery mur-mur persisten (sistolik, kemudian menetap, paling nyata terdengar di tepi sternum kiri atas) Tekanan nadi besar (water hammer pulses) / Nadi menonjol dan meloncat-loncat, Tekanan nadi yang lebar (lebih dari 25 mm Hg) Takhikardia (denyut apeks lebih dari 170), ujung jari hiperemik Resiko endokarditis dan obstruksi pembuluh darah pulmonal. Infeksi saluran nafas berulang, mudah lelah Apnea Tachypnea Nasal flaring Retraksi dada Hipoksemia Peningkatan kebutuhan ventilator (sehubungan dengan masalah paru). E. Diagnosis Diagnosis patent ductus arteriosus (PDA) hampir selalu didasarkan pada evaluasi klinis yang cermat, termasuk pemeriksaan fisik yang menunjukkan gumaman karakteristik, elektrokardiografi khas (EKG) kelainan, perubahan radiografi, dan echocardiographic / Doppler. Radiografi dada dapat memberikan beberapa informasi bermanfaat. Uji laboratorium umumnya tidak membantu dalam pemeriksaan paten ductus arteriosus (PDA). Magnetic resonance angiography dan jantung computed tomography adalah alternatif, lebih baru, peralatan diagnostik. 1. CBC dan panel metabolisme Pemeriksaan sel darah lengkap (CBC) menghitung diferensial dan profil kimia untuk menentukan kesehatan keseluruhan dari anak.

 Namun, temuan biasanya dalam rentang referensi pada pasien dengan kondisi ini. Polycythemia mungkin ada jika anak mengalami cacat jantung bawaan lainnya. 2. Pulsa oksimetri / ABG

Pulsa oksimetri / Analisa gas darah arteri (ABG) menunjukkan saturasi normal karena overcirculation paru. Sebuah ductus arteriosus besar dapat menyebabkan hiperkarbia dan hipoksemia dari gagal jantung kongestif (CHF) dan penyakit udara ruang (atelektasis atau intra-alveolar cairan / edema paru). Dalam hal terjadi hipertensi arteri paru (PAH), kanan-ke-kiri intracardiac shunting darah, hipoksemia, sianosis, dan asidemia mungkin ada.

3. Ekokardiografi Doppler

Dilatasi atrium kiri (perbandingan dengan aorta lebih dari 1,2)Echocardiography adalah studi diagnostik utama yang digunakan untuk mengevaluasi dan mendiagnosa patent ductus arteriosus (PDA). Temuan echocardiographic biasanya diagnostik untuk patent ductus arteriosus (PDA). Aliran kecepatan tinggi dari aliran turbulen pada arteri paru dapat diandalkan terdeteksi oleh warna aliran Doppler imaging, teknik ini sensitif dalam mendeteksi bahkan PDA kecil. Mengandalkan teknik pencitraan alternatif untuk membuat diagnosis dari kondisi ini adalah tidak biasa. Selain itu, ekokardiografi memberikan informasi diagnostik yang penting tentang malformasi terkait kardiovaskular bawaan. Dengan ekokardiografi 2-dimensi (2-D), akhir aorta dari patent ductus arteriosus (PDA) terlokalisir pertama, dan kemudian dilacak kembali ke arteri pulmonalis. Justru mendokumentasikan ukuran, bentuk, dan tentu saja dari ductus sulit. Patent ductus arteriosus (PDA) dapat dilihat paling mudah dalam tampilan sumbu parasternal pendek dan dari takik suprasternal. Paten klasik ductus arteriosus (PDA) menghubungkan persimpangan arteri paru-paru utama dan arteri paru-paru kiri dengan aorta tepat di bawah dan sebaliknya arteri subklavia kiri.

Jika tidak ada kelainan lain, Doppler echocardiography mengungkapkan aliran kontinu dari aorta ke arteri pulmonalis utama. Jika besarnya shunt kiri ke kanan besar, aliran lanjutan sekitar lengkung aorta ke dalam duktus arteriosus dalam diastole dan pembalikan arus dalam aorta desendens jelas. Juga, tingkat variabel aliran kontinu di arteri paru cabang terkait dengan besarnya shunt yang diamati. Sebagai meningkat shunt besarnya, aliran meningkat di pembuluh darah paru jelas dan membesar atrium kiri. Dengan patent ductus kecil atau berukuran sedang arteriosus (PDA), ukuran ventrikel kiri seringkali normal, tetapi dengan meningkatnya besarnya shunt, ukuran ventrikel kiri diastolik juga meningkat. (Qp / Qs dapat dihitung dengan menggunakan kecepatan Doppler dan ventrikel kiri / kanan ventrikel (LV / RV) keluar dimensi saluran.) Salah satu penelitian menilai warna Doppler diameter internal dari PDA dan pola aliran Doppler berdenyut di 197 Echocardiograms dari 104 bayi (usia kehamilan <31 minggu). Data mencatat bahwa sementara diameter duktus sangat bervariasi, itu bermakna dikaitkan dengan pola aliran. Karena hasil dari 2 metode dapat menghasilkan keputusan pengobatan yang berbeda, penggunaan kedua parameter echocardiographic mungkin dapat membantu dalam mengelola bayi prematur dengan PDA.

4. Radiografi Dada

Jantung membesar, vaskularisasi ke paru-paru meningkat. PDA kecil tidak ada perubahan gambaran foto dada Temuan radiografi dada berkisar dari normal dengan yang konsisten untuk gagal jantung kongestif (CHF). Cardiomegaly mungkin ada dengan atau tanpa CHF. Jika signifikan kiri ke kanan shunt melalui patent ductus arteriosus (PDA) hadir, arteri paru, pembuluh darah paru, atrium kiri dan ventrikel kiri membesar pada film dada. Aorta asendens mungkin menonjol. Biasanya temuan foto toraks normal sampai besarnya rasio paru untuk sirkulasi sistemik (QP / Kontrol Kualitas) melebihi 2:1. Segmen arteri utama paru menojol adalah tanda awal peningkatan tekanan arteri paru dan aliran. Dengan overcirculation paru yang ditandai, edema paru dapat terjadi.

Ditekankan perifer tanda vaskular paru dan peningkatan tandatanda vena pulmonal dapat dicatat. Pada individu tua, patent ductus arteriosus (PDA) dapat mengapur dan mungkin terlihat pada radiograf standar. Penelitian telah menunjukkan bahwa radiografi dada telah membatasi nilai prediksi dalam menentukan bayi akan mendapatkan keuntungan dari ligasi

5. Elektrokardiografi

Patent ductus arteriosus kecil temuan elektrokardiografi biasanya normal. Hipertrofi ventrikel kiri dapat hterjadi pada PDA yang lebih besar. Pembesaran atrium kiri juga dapat hadir dengan pirau yang besar. Dengan adanya hipertensi pulmonal yang signifikan, mungkin ada bukti adanya hipertropi ventrikel kanan. Pada neonatus, terutama neonatus prematur dengan patent ductus arteriosus besar (PDA), T-gelombang inversi dan depresi segmen ST dapat hadir, menunjukkan iskemia atau ketidaksesuaian penawaran-permintaan. Hal ini diduga terkait dengan kerja miokard meningkat karena shunt kiri ke kanan dan overcirculation paru dalam menghadapi aorta koroner rendah dan tekanan darah diastolik karena limpasan darah dari aorta ke arteri paru.

6. Kateterisasi Jantung dan Angiography

Kateterisasi jantung dan angiografi tidak diindikasikan untuk paten ductus arteriosus yang tidak rumit. Pemetaan warna-flow Doppler lebih sensitif dibandingkan kateterisasi jantung dalam mendeteksi paten kecil ductus arteriosus (PDA). Namun, kateterisasi jantung mungkin diperlukan untuk konfirmasi diagnosis klinis pada anak dengan hipertensi paru dan / atau berhubungan malformasi kardiovaskular bawaan; respon terhadap vasodilator pulmonal dapat menjadi penting dalam perencanaan intervensi operatif. Kateterisasi jantung dapat digunakan sebagai prosedur terapi untuk embolisasi koil / occluder dan untuk menunjukkan hal

berikut: Shunt, Jumlah shunt, Tekanan paru dankelainan jantung lainnnya Selama kateterisasi jantung kanan, saturasi oksigen diukur meningkat pada arteri paru, kecuali pada sindrom Eisenmenger. Shunt (Qp / Qs) dan resistensi pembuluh darah paru (PVR) dapat dihitung untuk menentukan ukuran dari ductus dan adanya patologi vaskuler paru. Step-up oxygen di tingkat arteria pulmonalis. dan kateter bisa masuk dari arteria pulmonalis ke aorta desendens atau distal dari arteria subklavia

7. Angiokardiografi (Aortogram) :

Bayangan radioopaque yang menghubungkan arteri pulnonalis dan aorta desendens. Selektif angiografi adalah alat untuk menentukan keberadaan dan ukuran duktus. Angiografi juga digunakan untuk mendefinisikan anatomi intracardiac ketika cacat lainnya yang dicurigai.

8. Histologis

Sangat jarang dilakukan, tetapi biopsi dapat dilakukan pada kasus berat. Dinding ductus mengandung intima, media, dan adventitia Lapisan medial struktur terdiri dari otot polos longitudinal pada lapisan bagian dalam dan otot polos melingkar disusun dalam lapisan luar, ini berbeda dengan struktur arteri benar, yang berisi media terutama terdiri dari serat elastis melingkar, lapisan halus otot mengandung lamina longgar konsentris jaringan elastis dan jaringan kecil berdinding tipis kapal. Lapisan intimal tidak teratur menebal dan berisi sejumlah besar bahan berlendir

F. Penatalaksanaan Medik Penatalaksanaan Konservatif : Restriksi cairan dan obat-obatan : Furosemid (lasix) diberikan bersama restriksi cairan untuk meningkatkan diuresis dan mengurangi efek kelebihan beban kardiovaskular, Pemberian indomethacin (inhibitor prostaglandin) untuk mempermudah penutupan duktus, pemberian antibiotik profilaktik untuk mencegah endokarditis bakterial. Pembedahan : Pemotongan atau pengikatan duktus. Non pembedahan : Penutupan dengan alat penutup dilakukan pada waktu kateterisasi jantung.(Betz & Sowden, 2002 ; 377-378, Suriadi, Rita Yuliani, 2001 ; 236) Pemeriksaan Diagnostik a. Foto Thorak : Atrium dan ventrikel kiri membesar secara signifikan (kardiomegali), gambaran vaskuler paru meningka b. Ekhokardiografi : Rasio atrium kiri tehadap pangkal aorta lebih dari 1,3:1 pada bayi cukup bulan atau lebih dari 1,0 pada bayi praterm (disebabkan oleh peningkatan volume atrium kiri sebagai akibat dari pirau kiri ke kanan) c. Pemeriksaan dengan Doppler berwarna : digunakan untuk mengevaluasi aliran darah dan arahnya. d. Elektrokardiografi (EKG) : bervariasi sesuai tingkat keparahan, pada PDA kecil tidak ada abnormalitas, hipertrofi ventrikel kiri pada PDA yang lebih besar. e. Kateterisasi jantung : hanya dilakukan untuk mengevaluasi lebih jauh hasil ECHO atau Doppler yang meragukan atau bila ada kecurigaan defek tambahan lainnya.(Betz & Sowden, 2002 ;377) TINJAUAN KEPERAWATAN A.Pengkajian 1. Riwayat keperawatan : respon fisiologis terhadap defek (sianosis, aktivitas terbatas). 2. Kaji adanya tanda-tanda gagal jantung, nafas cepat, sesak retraksi, bunyi jantung tambahan (machinery murmur),cedera tungkai, hepatomegali.

3. 4. 5. 6.

Kaji adanya hipoksia kronis : Clubbing finger Kaji adanya hiperemia pada ujung jari Kaji pola makan, pola pertambahan berat badan Pengkajian psikososial meliputi : usia anak, tugas perkembangan anak,koping yang digunakan, kebiasaan anak, respon keluarga terhadap penyakit anak, koping keluarga dan penyesuaian keluarga terhadap stress.

B.Diagnosa Keperawatan 1. Penurunan Curah jantung b.d malformasi jantung. 2. Gangguan pertukaran gas b.d kongesti pulmonal. 3. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara pemakaian oksigen oleh tubuh dan suplai oksigen ke sel. 4. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan b.d tidak adekuatnya suplai oksigen dan zat nutrisi ke jaringan. 5. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelelahan pada saat makan dan meningkatnya kebutuhan kalori. 6. Resiko infeksi b.d menurunnya status kesehatan. 7. Perubahan peran orang tua b.d hospitalisasi anak, kekhawatiran terhadap penyakit anak. C.Intervensi 1.Mempertahankan curah jantung yang adekuat : Observasi kualitas dan kekuatan denyut jantung, nadi perifer, warna dan kehangatan kulit Tegakkan derajat sianosis (sirkumoral, membran mukosa, clubbing) Monitor tanda-tanda CHF (gelisah, takikardi, tachypnea, sesak, mudah lelah, periorbital edema, oliguria, dan hepatomegali) Kolaborasi pemberian digoxin sesuai order, dengan menggunakan teknik pencegahan bahaya toksisitas. Berikan pengobatan untuk menurunkan afterload Berikan diuretik sesuai indikasi. 2. Mengurangi adanya peningkatan resistensi pembuluh paru: Monitor kualitas dan irama pernafasan Atur posisi anak dengan posisi fowler

Hindari anak dari orang yang terinfeksi Berikan istirahat yang cukup Berikan nutrisi yang optimal Berikan oksigen jika ada indikasi

3.Mempertahankan tingkat aktivitas yang adekuat : Ijinkan anak untuk sering beristirahat, dan hindarkan gangguan pada saat tidur Anjurkan untuk melakukan permainan dan aktivitas ringan Bantu anak untuk memilih aktivitas yang sesuai dengan usia, kondisi dan kemampuan anak. Hindarkan suhu lingkungan yang terlalu panas atau terlalu dingin pada anak 4.Memberikan support untuk tumbuh kembang Kaji tingkat tumbuh kembang anak Berikan stimulasi tumbuh kembang, kativitas bermain, game, nonton TV, puzzle, nmenggambar, dan lain-lain sesuai kondisi dan usia anak. Libatkan keluarga agar tetap memberikan stimulasi selama dirawat 5.Mempertahankan pertumbuhan berat badan dan tinggi badan yang sesuai Sediakan diit yang seimbang, tinggi zat-zat nutrisi untuk mencapai pertumbuhan yang adekuat Monitor tinggi badan dan berat badan, dokumentasikan dalam bentuk grafik untuk mengetahui kecenderungan pertumbuhan anak Timbang berat badan setiap hari dengan timbangan yang sama dan waktu yang sama Catat intake dan output secara benar Berikan makanan dengan porsi kecil tapi sering untuk menghindari kelelahan pada saat makan Anak-anak yang mendapatkan diuretik biasanya sangat haus, oleh karena itu cairan tidak dibatasi. Evaluasi

1. Anak akan menunjukkan tanda-tanda membaiknya curah jantung 2. Anak akan menunjukkan tanda-tanda tidak adanya peningkatan resistensi pembuluh paru 3. Anaka akan mempertahankan tingkat aktivitas yang adekuat 4. Anak akan tumbuh sesuai dengan kurva pertumbuhan berat dan tinggi badan 5. Anaka akan mempertahankan intake makanan dan minuman untuk mempertahankan berat badan dan menopang pertumbuhan 6. Anak tidak akan menunjukkan tanda-tanda infeksi 7. Orang tua akan mengekspresikan perasaannya akibat memiliki anak dengan kelainan jantung, mendiskusikan rencana pengobatan, dan memiliki keyakinan bahwa orang tua memiliki peranan penting dalam keberhasilan pengobatan.

Perencanaan Pemulangan Kontrol sesuai waktu yang ditentukan Jelaskan kebutuhan aktiviotas yang dapat dilakukan anak sesuai dengan usia dan kondisi penyakit Mengajarkan ketrampilan yang diperlukan di rumah, yaitu : - Teknik pemberian obat - Teknik pemberian makanan - Tindakan untuk mengatasi jika terjadi hal-hal yang mencemaskan tanda-tanda komplikasi, siapa yang akan dihubungi jika membutuhkan pertolongan.