Conceptos bsicos y profundizacin

Judith Beck
Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo Captulo 2: La conceptualizacin cognitiva 3: La estructura de la primera sesin de terapia 6: Identificacin de los pensamientos automticos 7: La identificacin de las emociones 8: Evaluacin de los pensamientos automticos 9: Combatir los pensamientos automticos 10: Identificacin y modificacin de creencias intermedias 11: Las creencias centrales 12: Otras tcnicas cognitivas y conductuales 13: Las imgenes mentales -imaginera-

Terapia Cognitiva

Lic. Mnica Gramajo

La conceptualizacin cognitiva
Es el marco que nos permite comprender al paciente y se construye desde el primer encuentro con l mediante la formulacin de preguntas. Permite establecer una hiptesis acerca del modo en que el paciente lleg a desarrollar su trastorno psicolgico. Cul es el diagnstico? 2.Cmo se desarrollaron sus problemas actuales y como persisten? 3.Qu pensamientos y creencias disfuncionales se asocian a los problemas? 4.Qu reacciones se asocian con estos pensamiento?
1.

La conceptualizacin cognitiva

Cmo lleg el paciente a desarrollar este trastorno? Qu acontecimientos, experiencias e interacciones fueron significativos? Cules son las creencias bsicas acerca de s mismo, su mundo y los dems? Cules son sus presunciones, actitudes, reglas y expectativas -creencias intermedias-? Qu estrategias ha utilizado el paciente durante su vida para superar esas creencias negativas? Qu pensamientos automticos, imgenes y comportamientos lo ayudaron a persistir en el trastorno? Cmo interactan las creencias y las situaciones de la vida? De qu manera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea vulnerable al trastorno? Qu est sucediendo en la vida del paciente en este momento y cmo percibe esos acontecimientos?

El modelo cognitivo

Los sentimientos no estn determinados por las situaciones mismas, sino por el modo como las personas interpretan esas situaciones (Ellis, 1962 y Beck, 1964).
Creencias centrales Creencias intermedias (reglas, actitudes y presunciones) Pensamientos automticos

Creencias centrales

Constituyen el nivel ms esencial de creencias.

Son globales, rgidas y se generalizan en exceso. Son consideradas como verdades absolutases as como las cosas son

Creencias intermedias

Son influidas por las creencias centrales y consisten en actitudes, reglas y presunciones a menudo no expresadas. Creencias centrales Creencias intermedias (reglas, actitudes y presunciones) Situacin Pensamientos automticos Emocin

Ejemplo del modelo cognitivo

Soy incompetente (Creencia central) Soy un tonto si no comprendo algo a la perfeccin (Creencia intermedia)

Situacin Leyendo un libro

Pensamientos automticos Es demasiado difcil Nunca lo comprender

Reacciones (Emocional) enojo

(Fisiolgica) Pesadez abdominal (Conductual) Cerrar el libro

Los objetivos del terapeuta para la primera sesin

Crear confianza y rapport. Explicar al paciente acerca la terapia cognitiva. Instruir al paciente sobre su trastorno. Normalizar las dificultades del paciente y darle esperanzas. Averiguar y de ser necesario corregir las expectativas respecto de la terapia. Recabar informacin adicional acerca de las dificultades del paciente. Utilizar esa informacin para desarrollar una lista de objetivos. Hacer una sntesis. Lograr retroalimentacin por parte del paciente.

Pasos de la terapia: pensamientos automticos

1. 2. 3.

Identificacin de los pensamientos automticos Evaluar y reaccionar frente a los pensamientos automticos. Resolver problemas cuando los pensamientos son verdaderos.

Relacin entre los pensamientos automticos, las emociones y las conductas

Lo que pensamos influye en lo que sentimos y en como nos comportamos. A veces lo que pensamos no es cierto o lo es parcialmente.
Pensamiento Sentimiento

No la quiere realmente
Creencia central:

Desilusin

Los hombres no quieren de verdad

Indagar sobre los pensamientos automticos

Pensamientos que aparecen en la sesin. Pensamientos que aparecen fuera de la sesin. Pregunta bsica: Qu estaba pasando por tu mente en ese momento?.

Pensamientos que aparecen en la sesin

Cuando el terapeuta observa un cambio en el estado de nimo durante la sesin puede preguntar:

Qu estabas pensando? Estabas pensando en ? Qu estaba pasando por tu mente? Estabas pensando en o en ?

Estabas pensando en algo que ocurri o que podra ocurrir?

Pensamientos automticos que aparecen fuera de la sesin

Se utilizan preguntas similares a las que se usan cuando los pensamientos ocurren en la sesin, como: Qu estabas pensando en ese momento? Tambin es conveniente pedirle una descripcin lo ms detallada posible de esa situacin especfica y de lo que fue pensando. Si verbalmente no surgen los pensamientos, se le puede sugerir que imagine la situacin y la relate en tiempo presente, estimulndolo a reexperimentar ese momento.

Manejo de los pensamientos automticos

Identificar pensamientos automticos adicionales.(Indagar luego de identificado el PA inicial). Identificar la situacin problemtica. Diferenciar pensamientos automticos de interpretaciones. Diferenciar entre pensamientos automticos tiles y menos tiles. Especificar pensamientos automticos insertos en el discurso. Reformular los pensamientos telegrficos o en forma de pregunta. Ensear a los pacientes a identificar sus pensamientos automticos.

Identificacin de las emociones

No hace falta tratar todas las emociones negativas, sino slo las que son producto de interpretaciones errneas. Con el resto, las emociones negativas normales hay que ser emptico. Tratar de aumentar las emociones positivas mediante tcnicas cognitivas y de asignacin de actividades.

Identificacin de las emociones

Distinguir entre pensamientos automticos y emociones La importancia de distinguir entre distintas emociones Dificultad para catalogar las emociones

Dificultades para evaluar el grado de emocin

Utilizar la intensidad emocional como gua para la terapia

Evaluacin de los pensamientos automticos

Cmo decidir concentrarse en un determinado pensamiento automtico: Ocuparse de ese pensamiento. Indagar acerca de la situacin asociada. Explorar si es tpico ese pensamiento automtico. Identificar otros pensamientos e imgenes que suelen producirse en esa situacin. Apelar a la resolucin de problemas. Explorar la creencia que subyace a ese pensamiento. Pasar a otro tema.

1. 2. 3. 4. 5. 6.

7.

Evaluacin de los pensamiento automticos

Para elegir entre alguna de esas 7 opciones, el terapeuta debe hacerse estas preguntas:

1.

Qu estoy tratando de conseguir en esta sesin? Nos ayudar a alcanzar los objetivos?

2.

Concentrndonos en este pensamiento, Atacaremos el problema sobre el cual quiere trabajar? Encontrar colaboracin del paciente para tratar este problema?
Se trata de un pensamiento importante? Es suficientemente disfuncional? Es muy habitual? Lo ayudar en otras ocasiones?

3.

Ocuparse de un pensamiento automtico

Una vez que el terapeuta ha decidido ocuparse de un pensamiento, trata de confirmar si es necesario ocuparse preguntando por el grado de creencia en el pensamiento y la emocin. Luego, el terapeuta puede tomar uno de estos caminos: Establecer una teora sobre cmo encaja ese pensamiento en la historia del paciente. Utilizar el pensamiento para reforzar el modelo cognitivo. Ayudar al paciente a combatir ese pensamiento con un interrogatorio socrtico. Utilizar tcnicas de resolucin de problemas. Usar la flecha hacia abajo para develar creencias.

1. 2. 3. 4. 5.

Ocuparse de un pensamiento automtico

Interrogatorio para evaluar un pensamiento automtico:

Evidencias. Explicaciones alternativas. Descatastrofizacin. Efectos de creer ese pensamiento. Utilizar preguntas alternativas Identificar distorsiones cognitivas Preguntas para evaluar la utilidad de las pensamientos automticos. - Determinar la eficacia de la evaluacin de los pensamientos automticos.

Errores tpicos del pensamiento:

Pensamiento de tipo todo o nada. Filtro mental. Pensamiento catastrfico. Lectura de mente. Descalificar o dejar de lado lo positivo. Sobregeneralizacion. Personalizacion. Razonamiento emocional. Afirmaciones (debo.. Tengo Catalogar. que..) Maximizar/minimizar. Visin en forma de tnel.

Combatir los pensamientos automticos

1.
2. 3. 4.

El Registro de Pensamientos Disfuncionales (RPD) Motivar al paciente a utilizar el RPD. Cuando el RPD no resulta suficientemente til Formas adicionales de reaccionar frente a los pensamientos automticos: Completar mentalmente un RPD. Leer un RPD previamente escrito o notas de terapia. Leer una tarjeta de apoyo. Escuchar una grabacin de sesin.

Creencias intermedias
Decidir si se debe modificar una creencia: se utilizan los mismos criterios que para los pensamientos automticos. Nos dedicamos a ellas slo cuando el paciente haya adquirido las herramientas para modificar sus PA y logrado cierto alivio de los sntomas.

Instruir a los pacientes acerca de las creencias.

Dar un formato de presuncin a las reglas y actitudes.

Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.

Formular una nueva creencia.

Las creencias intermedias: tres tipos

1.
2. 3.

1. Reglas: Debo
2. Actitudes: Ser (tal cosa) es 3. Presunciones: Si (utilizo mi estrategia

compensatoria) entonces Si no (utilizo mi estrategia compensatoria) entonces

Las creencias intermedias: tres tipos

Veamos un ejemplo a partir de un paciente hiperexigente y perfeccionista, con miedo al abandono/rechazo:
1.

Reglas: Debo ser perfecto para que me

aprueben/acepten/quieran

2.

Actitudes: Ser perfecto garantiza el

amor/aprobacin de los dems

3.

Presunciones: Si soy perfecto entonces los dems

me van a aceptar/reconocer. Si no soy perfecto los dems no van a aceptarme/quererme

Tcnicas para modificar creencias

1. 2.

Cuestionario socrtico Experimentos conductuales

3.
4. 5. 6.

Continuum cognitivo
Dramatizaciones racionales-emocionales Utilizacin de los dems como punto de referencia Actuar como si

7.

Expresin de la propia experiencia (self-disclosure)

Las creencias centrales

Son las ideas ms dominantes acerca de uno mismo, algunos autores las definen como esquemas. Generalmente surgen con el distres psicolgico. Algunos pacientes con TP las mantienen activas la mayor parte del tiempo. Aparecen tambin como creencias negativas acerca de los dems y del mundo.

Existen dos categoras amplias de creencias centrales: - De desamparo y - De no ser amado

Identificar y modificar creencias centrales

1.
2. 3. 4.

Establecer una hiptesis sobre la categora de la creencia central.

Especificar la creencia central. Explicar al paciente sus hiptesis. Instruir al paciente sobre las creencias centrales en general y de su creencia especfica. Comenzar a evaluar y modificar la creencia central fortaleciendo nuevas creencias.

5.

Creencias centrales por categoras

Desamparo

Incapacidad de ser amado

Estoy indefenso Soy ineficaz Estoy fuera de control Soy vulnerable Soy dependiente Estoy atrapado Soy incapaz Soy intil Soy incompetente Soy un fracasado No me respetan Soy defectuoso No soy suficientemente bueno

No soy querible No agrado a nadie No me desean No soy atractivo No me quieren No se ocupan de m Soy malo Soy inferior Soy diferente No soy normal No soy suficientemente bueno Van a rechazarme Vana a abandonarme Me quedar solo

Modificar creencias centrales

1. 2. 3. 4. 5.

Formulario de creencias centrales. Utilizar contrastes extremos. Desarrollar metforas. Comprobaciones histricas de la creencia central.
Reestructuracin de recuerdos tempranos: Identificar una situacin perturbadora importante, relacionada con una creencia central. Incentivar la afectividad del paciente. Ayudar al paciente a reexperimentar una experiencia temprana relevante. Conversar con la parte ms joven del paciente. Ayudar al paciente a desarrollar una comprensin diferente.

Otras tcnicas cognitivas y conductuales

Resolucin de problemas. Toma de decisiones. Experimentos conductuales. Control y programacin de actividades. Distraccin y refocalizacin. Relajacin. Tarjetas de apoyo. Exposicin gradual. Dramatizaciones. Tcnica del pastel. Comparaciones funcionales.

Las imgenes mentales

Identificacin de imgenes. Instruir a los pacientes acerca de las imgenes mentales. Combatir las imgenes espontneas. Seguir las imgenes hasta su conclusin. Dar un salto hacia delante en el tiempo. Tolerar la imagen. Cambiar la imagen. Comprobar la realidad de una imagen. Repetir la imagen. Revisin de las tcnicas para combatir las imgenes. La induccin de imgenes como respuesta teraputica:
Ensayo de tcnicas de apoyo. Distanciamiento. Reduccin de la amenaza percibida.

FIN

Lic. Mnica Gramajo gramajomonica@hotmail.com