SEGUNDO MDULO DEL TALLER PARA OBTENCIN DEL TTULO DE ESPECIALISTA EN PERIODONCIA E IMPLANTES

Inflamacin E Inmunologa

La inflamacin ha sido largamente estudiada. Celsus ya la describi a.C y seal sus signos cardinales : rubor, tumor, calor y dolor y luego Galenus aument prdida de funcin. Desde la perspectiva patolgica, la inflamacin es un proceso originado por las clulas inflamatorias que responden a seales con la reaccin de los vasos sanguneos lo que ocasiona acumulacin de fludo y leucocitos en los tejidos.

La inflamacin pasa por tres fases: Inmediata, aguda y crnica. Los leucocitos controlan las 3 fases de la inflamacin. Los leucocitos se originan en la mdula sea y en condiciones normales abandonan la circulacin por migracin transendotelial para transformarse en leucocitos residentes o no estimulados que se encuentran en los tejidos. Entre los leucocitos residentes ms importantes se encuentran las clulas cebadas, las clulas dendrticas perifricas y los derivados de los monocitos como los dendrocitos drmicos (histiocitos). Estos leucocitos residentes transmites informacin que inicia los procesos de inflamacin inmediata . A la inflamacin inmediata le sigue en trmino de minutos, la inflamacin aguda , que cuando no se resuelve pasa a inflamacin crnica.

La clasificacin como aguda o crnica no se hace nicamente teniendo en cuenta su evolucin sino sus caractersticas histolgicas.

Inflamacin Aguda Cambios hemodinmicos Alteracin permeabilidad vasc Modificaciones leucocitarias Es ms exudativa

Inflamacin Crnica Angiognesis, fibrinolisis Infiltrado mononuclear(Linfocitos)) Infiltrado macrfagos y cel. plasmticas Es ms productivo (tej fibroso) Predominio de procesos proliferativos

Cuando la inflamacin aguda se resuelve a tiempo no va a provocar injuria tisular, pero si no se resuelve se va a observar destruccin mediada por neutrfilos y pasar a la cronicidad

CLULAS DE INFLAMACIN E INMUNIDAD

Las clulas del sistema inmunolgico que son importantes en la inflamacin y para las defensas del husped comprenden clulas cebadas, dendrocitos drmicos (histiocitos), clulas dendrticas,

neutrfilos , monocitos, -macrfagos, clulas T, clulas B y clulas NK. Las clulas poseen receptores , los cuales estn presentes en la superficie celular y por medio de los cuales interactan con otras molculas o clulas. Para nombrar estos us una nomenclatura sistemtica conocida como sistema CD (cluster de diferenciacin). Segn este sistema, los receptores se identifican como CD1,CD2, etc.

MECANISMOS FUNDAMENTALES DE LA RESPUESTA INMUNE

La enfermedad periodontal crnica es causada por la respuesta inmune del husped a los microorganismos periodontales. A pesar que la enfermedad Periodontal parece progresar localmente en la cavidad oral, la respuesta inmune procede de 2 sitios, uno en el rea local perifrica al periodonto y el otro en los tejidos linfoideos secundarios. Por tanto es indispensable comprender exactamente como el sistema inmune trabaja. El sistema inmune est organizado en base a clulas y molculas. La inmunidad innata (natural) y la inmunidad adquirida son dos aspectos fundamentales de la respuesta inmunitaria INMUNIDAD INNATA NO reconocimiento de patrones moleculares Inmediata : seg-h-das Estereotipada, independiente de la naturaleza del patgeno NO Todas las respuestas son iguales INMUNIDAD ADQUIRIDA SI reconocimiento especfico de cada estructura molecular Tarda : > 5 das-semanas Adaptada a cada tipo de patgeno SI Respuesta secundaria ms rpida y eficaz que la primaria

Especificidad Tiempo en actuar Naturaleza de la respuesta Memoria

Antiguamente se crea que la inmunidad innata comprenda respuestas no especficas , caracterizadas por fagocitosis y digestin de microorganismos y sustancias extraas por macrfagos y neutrfilos. Ahora se sabe que la Inmunidad innata tiene considerable especificidad contra microorganismos y es capaz de discriminar patgenos. El siguiente esquema es un resumen para poder comprender el sistema inmune:

El reconocimiento de la inmunidad innata recae en un limitado nmero de receptores llamados receptores de reconocimiento de patgenos. Estos receptores reconocen patrones moleculares de los patgenos (PAMPs) y producen citoquinas inflamatorias va sealizacin intracelular. TLR (receptor tipo Toll) es el receptor mejor caracterizado de reconocimiento de patgenos y detecta mltiples PAMPs que incluye a varios componentes de la pared bacteriana tales como lipopolisacridos (LPS), peptidoglicanos (PGN) y lipopptidos as como flagelina, DNA bacteriano y RNA viral. . Este tipo de receptor juega un rol esencial en el reconocimiento de los componentes microbianos. La comprensin del papel de especificidad en el sistema inmunitario innato procede del descubrimiento de que los distintos receptores de tipo Toll (TLR) reconocen diferentes componentes moleculares, activando en consecuencia diversas rutas innatas. Para ello, los receptores de reconocimiento del patrn Toll trabajan juntamente con las protenas sricas solubles, con otros receptores Toll o con protenas de unin a la membrana, facilitando as que las clulas husped identifiquen de forma diferenciada las bacterias grampositivas o gramnegativas y respondan frente a ellas. Estas interacciones, a su vez, permiten a las clulas husped probar y clasificar la situacin ambiental del momento en trminos de presencia de bacterias comensales o patgenas y preparar de forma selectiva una respuesta adecuada. Los avances en la caracterizacin molecular de la respuesta innata han revelado que la inmunorregulacin de la respuesta innata puede producirse en diversas localizaciones del periodonto, o por medio de distintos mecanismos, ninguno de los cuales excluye a otro. Tanto las bacterias grampositivas como las gramnegativas estimulan la liberacin, de forma constante, de mediadores inflamatorios especficos hacia los tejidos periodontales, y el husped desarrolla mecanismos especficos para identificar estos mediadores liberados. Este flujo constante de productos inflamatorios crea entre las bacterias y el husped undilogo molecular que difiere en el estado de salud y en el de enfermedad. Por lo tanto, para establecer la salud existe una expresin basal o constitutiva de molculas y receptores efectores innatos que facilita el reconocimiento molecular mediante el dilogo con las bacterias y los productos bacterianos en los tejidos gingivales. Adems, este dilogo ocasiona cambios en los niveles de expresin del receptor

husped, facilitando una forma de inmunorregulacin innata que asegura respuestas efectoras apropiadas y continuas. La interrupcin de cualquiera de estos factores conduce a la enfermedad . En consecuencia, el estado del husped, sea de salud o de enfermedad, se establece a travs del intercambio recproco entre las bacterias y los tejidos del husped, que implica tanto el reconocimiento molecular como la inmunorregulacin en el sistema inmunitario innato. La defensa innata del husped difiere segn la clula involucrada. Las clulas dendrticas dentro del epitelio expresan TLP y juegan un rol de centinela y de 1era lnea de defensa. Hay diferentes clases de clulas dendrticas que expresan diferentes tipos de TLR , lo que da origen a que tengan funciones particulares en la respuesta innata y la generacin de distintas clases de clulas T. La estimulacin de TLPs por los PAMPs inicia una cascada de seales que involucra un nmero de protenas tales como MyD88, TRIF. Los TLRs se localizan en la membrana plasmtica con excepcin de TLR3, TLR7, TLR9 que se localizan intracelularmente, TLR4 es activada principalmente por lipopolisacridos de gran negativos.

Clulas Dendrticas: representan una amplia familia de clulas presentadoras de antgeno que circulan por el torrente sanguneo y estn esparcidas por casi todos los tejidos del cuerpo. Las clulas dendrticas ocupan un lugar nico en el sistema inmunitario innato, sirviendo de puente hacia la respuesta inmunitaria adaptativa . Son importantes en mantenimiento de salud bucal y patognesis en mucosa, enca y pulpa. Pueden presentar Ag a travs del complejo de histocompatibilidad clase I (MCH-I) y clase II (MCH-II) estimulando linfocitos.

RESPUESTA ESPECFICA O ADAPTATIVA:

Es de dos tipos: humoral y celular

CLULAS T EN ENFERMEDAD PERIODONTAL

En 1965, Brandtzaeg y Kraus, demostraron la presencia de inmunoglobulinas producidas por las clulas plasmticas en los tejidos gingivales de pacientes con enfermedad Periodontal. Esta fue la primera evidencia que la respuesta adaptativa inmune juega un rol en la patognesis de la inflamacin Periodontal. Sin embargo no fue hasta 1970 que Ivanyi y Lehner usando linfocitos de sangre perifrica demostraron el rol de la inmunidad mediada por clulas. Desde entonces los estudios inmunohistolgicos han sustentado el concepto de que la respuesta a la placa bacteriana es inmunolgica en naturaleza. El estudio de Ivanyi fue el primero en reportar la posible supresin de la inmunidad mediada por clulas en sujetos con periodontitis avanzada. La induccin de supresin de linfocitos por un nmero de periodontopatgenos que incluyen Pg, Aa, T. denticola, F. nucleatum ha sido demostrado por muchos trabajos. Esta respuesta disminuda se revierte luego de la terapia Periodontal.

Hay evidencia que las clulas T estn involucradas en la activacin de los neutrfilos en el sitio de la infeccin. La activacin de los neutrfilos requiere el contacto directo con clulas T y es independiente de la liberacin de citoquinas. Los clones de linfocitos T, que se forman en respuesta al reconocimiento de linfocito T4 del antgeno presentado por los macrfagos , son de diferentes tipos respecto a su especificidad contra los antgenos , y se ha demostrado que juegan roles destructivos. Un tipo es el linfocito helper (CD4 + T) que es un arma importante de la respuesta inmune adaptativa a la infeccin bacteriana. CD4 T pueden ser clasificados en diferentes poblaciones basadas en su funcin y patrones de produccin de citoquinas. Estas incluyen T helper tipo 1 las cuales son responsables de la inmunidad mediada por clulas y producen principalmente IL-2, interfereron y FNT y las T helper tipo 2 ayudan a sntesis de Ac y producen IL4,5,6 y 13

En el tejido gingival humano con enfermedad Periodontal, las clulas B y T son las que principalmente producen un factor de diferenciacin de osteoclastos RANKL (receptor activador de factor nuclear kb), el cual induce la diferenciacin y activacin de osteoclastos y

origina resorcin sea. La evidencia de que los linfocitos median la resorcin sea no solo ha sido encontrada en enfermedad Periodontal, tambin en artritis reumatoidea.

El futuro puede estar en desarrollar y evaluar estrategias para tratar la inmunidad mediada por clulas por medio de la interferencia con la produccin de RANKL y liberacin del bloqueo fisiolgico del receptor RANK , lo cual reducira la diferenciacin de osteoclastos y reabsorcin sea.

En la respuesta inmune especfica humoral se forma el complejo Antgeno Anticuerpo que se unen por enlaces no covalentes (F. Van der Waalls,uniones hidrofbicas, E.hidrgeno)

Este complejo puede ocurrir de 3 maneras diferentes :

a) Precipitacin : La unin de Ag-Ac solubles forman agregados insolubles que precipitan, e

inactivan Ag

b) Aglutinacin: El Ac se une al Ag en la superficie de la clula. Los anticuerpos tienen 2

uniones lo que ocasiona que los microorganismos forman agregados y ya no pueden infectar otras clulas c) Neutralizacin: El Ac en la membrana bloquean la accin del Ag contra la clula