Nama : ELKE CATUR W Kelas : III B

NIM

: IKP 09051

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi 1. Identitas Diri Klien Nama Lengkap Jenis Kelamin Agama Suku Bangsa : Ny.E : Perempuan : Islam : Sunda Pendidikan terakhir : SD Diagnosa Medis (Bila ada) Alamat : jl.kb jayanti RT 06 Rw 08 Kiaracondong.Bandung : Hipertensi

Tempat/tgl lahir : Bandung,18 Juni 1951 Status Perkawinan: Janda

2. Keluarga atau Orang Lain yang Penting/Dekat yang Dapat Dihubungi

Nama Alamat No. Telepon Hubungan dengan klien

: Tn.I : Jl.Ciawastra :: Anak Ketiga

3. Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi Pekerjaan saat ini :

Klien saat ini tinggal sendiri di rumahnya, klien tidak mempunyai pekerjaan dan hanya mengurus kebutuhan rumah tangganya. Pekerjaan sebelumnya :

Klien mengatakan bahwa pekerjaannya dulu sebagai ibu rumah tangga biasa. Sumber pendapatan :

Klien mengatakan setelah suaminya meninggal 14 tahun yang lalu, seluruh kebutuhan hidup klien ditanggung oleh anak-anaknya. Kedua anak-anak kllien selalu rutin tiap bulan memberikan biaya untuk kebutuhan hidup klien sehari- hari. Kecukupan pendapatan :

Klien mengatakan, pendapatan yang diperoleh dari anak-anaknya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-harinya. Dari pemberian anak-anaknya tersebut, klien juga dapat menyisihkan uang untuk ditabung.

4. Aktivitas Rekreasi Hobi :

Klien mengatakan bahwa klien senang sekali memasak, klien juga senang sekali menonton acara masak di tv atau klien suka membaca resep dimajalah. Bepergian/wisata :

Klien mengatakan sering jalan-jalan ke rumah anak-anaknya untuk menengok cucu-cucunya, jika ada waktu anak-anaknya sering mengajak klien ketempat wisata. Keanggotaan organisasi :

Klien sering mengaji dan mengikuti majelis talim di masjid dekat rumahnya.
Lain-lain

: tidak ada

5. Riwayat Keluarga a. Saudara Kandung Nama 1. Tn.A 2. Ny R Keadaan Saat ini Sehat Keterangan Adik Kakak

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)

Nama Umur Penyebab Kematian

: tidak ada : tidak ada : tidak ada :

c. Kunjungan keluarga

Klien mengatakan anak-anak klien yang berada di Bandung selalu rutin berkunjung ke rumah klien 1 minggu sekali,

B. Pola Kebiasaan Sehari-hari 1. Nutrisi Frekuensi makan Nafsu makan : : Klien mengatakan bahwa klien makan biasanya 1-2x sehari. Klien mengatakan bahwa nafsu makan klien mulai berkurang, karena pengecapan klien sudah mulai terasa pahit jika makan, klien biasanya makan tidak terlalu banyak. Jenis makanan :

Klien mengatakan bahwa klien selalu makan nasi,bubur, sayur mayur, tahu dan tempe, buah buahan. Klien sudah mengurangi asupan daging. Kebiasaan sebelum makan berdoa. Makanan yang tidak disukai : Klien tidak menyukai makanan yang agak keras. Alergi terhadap makanan Pantangan makan : : Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap makanan. Klien mengatakan bahwa klien memiliki penyakit darah tinggi (hipertensi) sehingga klien dianjurkan tidak memakan makan yang berkolesterol dan mengandung banyak garam.
Keluhan yang berhubungan dengan makan :

Klien mengatakan sebelum makan klien tidak lupa untuk cuci tangan dan

Jika sewaktu-waktu klien makan makanan yang mengandung garam tinggi misalnya asin terkadang klien mengeluh pusing dan nafsu makan berkurang. 2. Eliminasi a. BAK
Frekuensi dan waktu

Klien mengatakan bahwa klien BAK sebanyak 5-6 kali.

Kebiasaan BAK pada malam hari :

Klien mengatakan bahwa pada malam hari terutama pada tengah malam dan dini hari klien terkadang BAK dengan frekuensi 2x.Pada saat klien merasa ingin BAK, klien selalu langsung terbangun dan pergi ke kamar mandi Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan pada saat BAB. b. BAB Frekuensi dan waktu Konsistensi : : Klien mengatakan bahwa klien biasanya BAB 1x/hari di pagi hari Klien mengatakan bahwa konsistensi BAB padat.

 Keluhan yang berhubungan dengan BAB : Klien mengatakan bahwa tidak ada keluhan pada saat BAB.

Pengalaman memakai Laxatif/Pencahar : Klien mengatakan tidak pernah memakai obat pencahar

3. Personal Higiene a. Mandi

Frekuensi dan waktu mandi

Klien mengatakan klien selalu mandi teratur 2x sehari yaitu pada pagi dan sore hari.
Pemakaian sabun (ya/tidak)

Klien mengatakan jika mandi klien selalu pakai sabun mandi. b. Oral Higiene Frekuensi dan waktu gosok gigi : Klien mengatakan pada saat mandi klien selalu rutin gosok gigi 2 x sehari. Menggunakan pasta gigi : Klien mengatakan jika menggosok gigi klien selalu memakai pasta gigi. c. Cuci Rambut Frekuensi Penggunaan shampo (ya/tidak) : : Klien mengatakan bahwa klien mencuci rambut rutin seminggu 2 kali. Klien mengatakan jika dikeramas klien selalu menggunakan shampo d. Kuku dan Tangan Frekuensi gunting kuku Kebiasaan mencuci tangan : : Klien mengatakan terkadang menggunting kuku 1x seminggu. Klien mengatakan jika mencuci tangan klien menggunakan sabun.

4. Istirahat dan Tidur Lama tidur malam Tidur siang : : Klien mengatakan jika tidur malam biasanya 5 jam Klien mengatakan jika tidur siang biasanya 1-2 jam. Keluhan yang berhubungan dengan tidur : Klien mengatakan bahwa klien terkadang terbangun pada tengah malam biasanya untuk BAK atau melaksanakan shalat tahajjud. 5. Kebiasaan mengisi waktu luang a. Olahraga : Klien mengatakan pada pagi hari klien selalu jalan-jalan (olahraga) disekitar rumahnya, kebiasaan itu dilakukan hamper setiap hari dank klien mengatakan tubuhnya merasa segar. b. Nonton TV c. Berkebun/memasak d. Lain-lain : : : Klien mengatakan jika ada waktu luang, klien biasanya menonoton TV. Klien mengatakan klien sangat suka memasak.

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan: (Jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai) a. Merokok (ya/tidak) b. Minuman keras (ya/tidak) c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) : : : Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan merokok. Klien tidak mempunyai kebiasaan minum minuman keras. Klien tidak mempunyai kebiasaan ketergantungan obat. 7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari Jenis Kegiatan 1. Olahraga 2. Belanja ke pasar Lama waktu untuk setiap kegiatan 1-2 jam -1 jam

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. C.

Memasak Membereskan rumah Menonton Tv Tidur siang Mandi dan shalat Pengajian di mesjid Tidur malam Status Kesehatan 1. Status Kesehatan Saat Ini a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir

1 jam jam 1 jam 1-2 jam 1 jam 1 jam 5 jam

Klien mengatakan 1 minggu yang lalu klien mengeluh pusing (nyeri kepala). Nyeri dirasakan di area kepala dan menyebar ke belakang kepala dan berdenyut-dnyut terkadang disertai kaku kuduk, skala nyeri 2, jika ditekan terasa sedikit nyeri. Gejala nyeri kepala itu muncul jika klien terasa cape dan memakan makanan yang mengandung banyak garam. Timbulnya gejala tersebut secara bertahap. Biasanya jika timbul gejala seperti itu klien langsung memeriksakan ke balai pengobatan dekat rumahnya.

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Penyakit yang pernah di derita : Klien mengatakan bahwa klien memilki penyakit hipertensi yang sudah lama sejak 5 tahun yang lalu. Dari penyakit hipertensi ini, klien sering mengkonsumsi obat yang telah diresepkan dokter. Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat, makanan, binatang, dan debu. Klien belum pernah di rawat di RS.

3. Pengkajian/Pemeriksaan Fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi, dan palpasi) a. Keadaan umum (TTV) : Klien tampak sehat BP : 160/100 mmHg RR : 20 x/menit b. BB/TB : 50 Kg HR : 80 x/menit S : 36,0C

c. Rambut : Rambut rontok ,kulit kepala bersih,tidak ada deformitas dan nyeri tekan pada kulit kepala, kebersihan rambut baik, warna rambut sedikit putih.

d. Mata : Pergerakan bola mata bebas kesegala arah, lapang pandang 90, sclera anikterik, tidak ada nyeri tekan pada bola mata, saat dikenai cahaya, pupil kontriksi, daya akomodasi baik, fungsi penglihatan kurang, klien tidak bisa membaca dengan jelas pada jarak 30cm, konjungtiva ananemis. e. Telinga : Telinga simetris, tidak ada nyeri tekan pada telinga, kebersihan baik, fungsi pendengaran baik, terbukti klien mampu berkomunikasi dengan lancar dan mampu menjawab pertnyaan yang diajukan. f. Mulut, gigi dan bibir : Mukosa bibir lembab,tidak ada bau mulut, kebersihan mulut baik, gigi sudah tidak lengkap, gusi merah muda, fungsi pengecapan berkurang klien nafsu makannya berkurang. g. Dada : Tidak ada lesi dan nyeri tekan pada dada, saaat dipalpasi ekspansi paru kanakn dan kiri pengembangannya simetris, taktil vremitus paru kanan dan kiri getarannya sama, saat diperkusi, terdengar resonan pada lapang paru dan dullness pada ICS 3-6 kiri, Saat di auskultasi,terdengar trache di tracheal, Broncheal di manubrium, Bronchovesikuler di ICS 1-2 dan vesikuler di lapang paru, tidak ada bunyi jantung tambahan.

h. Abdomen : Bentuk datar, tidak ada lesi, saat diperkusi bunyi timfani, tidak ada nyeri tekan pada daerah gaster, ginjal dan Mc. Burney, bising usus 7 x/menit

i. Kulit : Warna kulit putih, kulit keriput, pitting edema < 2mm, turgor kulit baik, sensasi pada panas, dingin, kasar dan lembut baik. j. Ekstrimitas atas : Pergerakan bebas, reflex bisep trisep (+/+), jumlah jari lengkap, LLA 22 cm, CRT < 2 detik, Kekuatan otot 5 5

k. Ekstrimitas bawah : Pergerakan bebas, reflex patella dan Achilles (+/+),CRT < 2 detik, kekuatan otot 5 5

D. Hasil Pengkajian Khusus (Format Terlampir)

1. Msalah Kesehatan Kronis :

No

Keluhan kesehatan atau gejala Selalu yang dirasakan klien dalam (3) waktu 3 bulan terakhir berkaitan

Sering (2)

Jarang (1)

T.Pernah (0)

A.

dengan fungsi-fungsi Fungsi Penglihatan 1. Penglihatan kabur 2. Mata berair 3. Nyeri pada mata Fungsi Pendengaran 4. Pendengaran berkurang 5. Telinga Berdenging Fungsi Paru (pernapasan) 6. Batuk lama disertai keringat malam 7. Sesak napas 8. Berdahak/sputum Fungsi Jantung 9. Jantung berdebar-debar 10. Cepat lelah 11. Nyeri dada Fungsi pencernaan 12. Mual/muntah

B.

C.

D.

E.

F.

13. Nyeri ulu hati 14. Makan dan

minum

banyak (berlebihan) 15. Perubahan kebiasaan buang air besar (mencret G. atau sembelit) Fungsi Pergerakan 16. Nyeri kaki saat berjalan 17. Nyeri pinggang atau tulang belakang 18. Nyeri H. persendian/bengkak Fungsi Persyarafan 19. Lumpuh/kelemahan pada kaki atau tangan 20. Kehilangan rasa 21. Gemetar/tremor 22. Nyeri/pegal pada daerah I. tengkuk Fungsi perkemihan 23. Buang air kecil banyak 24. Sering buang air kecil pada malam hari 25. Tidak mampu mengontrol pengeluaran (ngompol) JUMLAH Analisis Hasil Skor : < 25 Skor : 26-50 Skor > 51 air kemih saluran

17

: tidak ada masalah kesehatan kronis s/d masalah kesehatan kronis ringan : masalah kesehatan kronis sedang : masalah kesehatan kronis berat

Kesimpulan : jumlah skor masalah kesehatan kronis adalah 17 maka tidaka ada masalah kesehatan kronis atau kesehatan kronis ringan.
2. Fungsi Kognitif :

daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat. Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien No 1 Item pertanyaan Jam berapa sekarang? Jawab : jam 7 malam.. 2 Tahun berapa sekarang? Jawab : Benar Salah

2011 3 Kapan Bapak/Ibu lahir? Jawab : 18

juni. 4 Berapa umur bapak/ibu sekarang? Jawab : 60. 5 Dimana alamat bapak/ibu sekarang? Jawab : kircon. 6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu? Jawab : tidak ada. 7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama bpk/ibu? Jawab : tidak ada. 8 Tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia? Jawab :

45. 9 Siapa nama presiden republik Indonesia

sekarang?

Jawab : sby. 10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? Jawab : berurutan.. JUMLAH BENAR 10

Analisis hasil : Skore benar : 8-10 : tidak ada gangguan Skore benar : 0-7 : ada gangguan Kesimpulan : Skor untuk fungsi kognitif adalah 10 maka tidak ada gangguan terbukti klien dapat menjawab dengan tepat.
3. Status Fungsional :

Modifikasi indeks kemandirian katz Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klien dalam menjalankan aktivitas kehidupan sehari hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada kemampuan, artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai tidak melakukan fungsi meskipun ia sebenarnya mampu. No Aktivitas Mandiri (Nilai 1) 1 Mandi dikamar mandi Tergantung (0)

(menggosok, membersihkan, dan mengeringkan badan). 2 Menyiapkan pakaian, membuka, dan mengenakannya. 3 Memakan makanan yang telah disiapkan.

Memelihara rambut, menggosok kumis).

kebersihan mencuci gigi,

diri

untuk penampilan diri (menyisir rambut, mencukur

Buang

air

besar

di

WC dan

(membersihkan

mengeringkan daerah bokong). 6 Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja). 7 Buang air kecil di kamar mandi (membersihkan mengeringkan kemaluan). 8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih. 9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau ke luar ruangan tanpa alat bantu, seperti tongkat. 10 Menjalankan dianut. 11 Melakukan tidur, ruangan. 12 Berbelanja untuk kebutuhan pekerjaan rumah, pakaian, ibadah sesuai dan daerah

agama dan kepercayaan yang

seperti : merapihkan tempat mencuci memasak, dan membersihkan

sendiri atau kebutuhan keluarga. 13 Mengelola keuangan

(menyimpan dan menggunakan

uang sendiri). 14 Menggunakan sarana transfortasi umum untuk bepergian. 15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai dengan aturan (takaran obat dan waktu minum obat tepat). 16 Merencanakan dan mengambil keputusan uang, untuk kepentingan social yang keluarga dalam hal penggunaan aktivitas dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan kesehatan. 17 Melakukan aktivitas di waktu luang (kegiatan keagamaan, social, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hobi). JUMLAH POIN MANDIRI 17

Analisis hasil : Point : 13-17 : mandiri Point : 0-12 : ketergantungan Kesimpulan : Status fungsional klien mandiri dengan skor 17.
4. Status Psikologis (skala depresi) :

No

Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu terakhir :

Ya

Tidak

Merasa dijalani?

puas

dengan

kehidupan

yang

Ya

Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan aktivitas anda?

Tidak

3 4 5 6

Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Sering merasa bosan? Penuh pengharapan akan masa depan? Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya Ya

Tidak Tidak

Diganggu oleh pikiran pikiran yang tidak dapat diungkapkan?

Tidak

8 9 10 11 12

Merasa bahagia di sebagian besar waktu? Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Sering kali merasa tidak berdaya? Sering merasa gelisah dan gugup? Memilih tinggal dirumah daripada pergi melakukan sesuatu yang bermanfaat?

Ya Tidak Tidak Tidak Tidak

13

Sering kali merasa khawatir akan masa depan?

Tidak

14

Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya ingat dibandingkan orang lain?

Tidak

15

Berpikir

bahwa

hidup

ini

sangat

Ya

menyenangkan sekarang? 16 17 18 19 Sering kali merasa merana? Merasa kurang bahagia? Sangat khawatir terhadap masa lalu? Merasakan bahwa hidup ini sangat Ya Tidak Tidak Tidak

manggairahkan? 20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru? 21 22 Merasa dalam keadaan penuh semangat? Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada Ya Tidak Tidak

harapan? 23 Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda? 24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele? 25 26 27 28 Sering kali merasa ingin menangis? Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Menikmati tidur? Memilih social? 29 30. Mudah mengambil keputusan? Mempunyai pemikiran yang jernih? JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU Ya Ya menghindar dari perkumpulan Ya Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

Analisa hasil : Terganggu Normal nilai 0 nilai 1

Nilai : 6-15 : Depresi ringan sampai sedang Nilai : 16-30 : Depresi berat Nilai : 0-5 : Kesimpulan : Jumlah item yang terganggu tidak ada hal ini membuktikan bahwa klien normal Normal

5. Resiko Jatuh :

Alat

pengkajian ini membantu anda mengevaluasi resiko jatuh. Nilai diatas 4

menunjukkan perlunya intervensi

Aspek

Nilai pasien

Usia Status mental

>80 Konfusi Intermiten atau disorientasi setiap waktu Kateter menetap atau ostomi

70-79 Konfusi atau disorientasi

<79 Tidak mengalami konfusi atau disorientasi Mandiri dan tidak menderita inkontinensia

0 0

Eliminasi

Memerlukan bantuan

Riwayat

Riwayat jatuh tiga kali atau lebih Tirah baring

Telah jatuh 1 sampai 2 x Turun dari tempat tidur dengan bantuan Hipotensi ortostatik

Tidak pernah jatuh Bisa ke kamar mandi

Tingkat aktivitas

Gaya berjalan dan keseimbangan

Berdiri atau berjalan dengan keseimbangan yang buruk Tiga jenis atau lebih obatobatan

Gaya berjalan spastik atau tertatih 1 Jenis obat -obatan

Obat-obatan*

2 jenis obatobatan

0 0

Jumlah skor

Interpretasi : 0 sampai 4 = resiko rendah 5 samapi 10 = resiko sedang 11 sampai 24 = resiko tinggi *Obat-obatan : yang dimaksud : antidiabetik,

antihipertensi,katartik,diuretik,narkotik,sedativ,antikonvulsan,hipnotik,benzodiazepin Diadaptasi dari Abington Memorial Hospital of Hospital tahun 2003

Kesimpulan : Skor yang didapat 0,berarti risiko jatuh klien rendah E. Lingkungan Tempat Tinggal 1. Kebersihan dan Kerapihan Ruangan : Rumah klien tampak bersih, lantai bersih dan tidak licin, dinding dan atap bersih, peralatan rumah tangga tertata rapih.

2. Penerangan : Penerangan cahaya matahari dan penerangan lampu di rumah klien kurang.

3. Sirkulasi udara : Sirkulasi udara di rumah klien cukup, klien mengatakan setiap pagi hari jendela selalu dibuka agar udara segar bisa masuk.

4. Keadaan kamar mandi dan WC : Lantai WC tidak licin, tidak ada pegangan khusus didalam WC, jamban yang digunakan yaitu toilet jongkok, kebersihan WC baik. Air yang digunakan bersih, tidak berbau,berasa dan berwarna.

5. Pembuangan air kotor : Klien mengatakan, pembuangan air kotor di rumah klien yaitu ke septiktank, jarak septiktank dengan rumah cukup dekat, karena lingkungan rumah klien merupakan lingkungan padat.

6. Sumber air minum : Klien mengatakan untuk kebutuhan minum, klien selalu menggunakan air ledeng dan dimasak terlebih dahulu. 7. Pembuangan sampah :

Klien mengatakan pembuangan sampah dilakukan pada tempat sampah yang berada di rumah, kondisi tempat sampah tertutup, sampah tersebut selalu rutin diangkut oleh tukang sampah keliling setiap 1x seminggu.

8. Sumber pencemaran : Tidak ada sumber pencemaran baik dari udara,limbah,ataupun sampah. 9. Penataan halaman (kalau ada) : Klien mengatakan tidak mempnyai halaman rumah. 10. Privasi : Rumah klien di kelilingi tembok dan terdapat pintu , kamar mandi tertutup. 11. Risiko injury : Di dalam rumah tidak terdapat pegangan khusus untuk klien, klien juga sering merasa lemas dan tidak kuat jika berjalan atau berdiri lama.

A. Analisa Data No 1 Data DS:

Etiologi Masalah Arteri besar kehilangan kelenturannya dan Nyeri kepala menjadi kaku. Pembuluh darah tidak dapat mengembang. sempit kepala Pembuluh darah tekanan menjadi darah.

Klien mengatakan sakit kepala Klien mengatakan sakit kepalanya berdenyutdenyut Klien mengatakan terkadang merasakan ada yang kaku di kuduknya.

.Peningkatan

Peningkatan tekanan vaskular serebral , Nyeri

DO:

Ibu S tampak sering memegangi kepalanya TD :160/100 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 36.0oC Respirasi : 20 x/menit

DS : Klien mengatakan bahwa klien selalu merasa lemas jika berjalan atau berdiri lama Klien mengatakan bahwa klien memilki

Peningkatan tekanan darah

Risiko Jatuh

penyakit hipertensi yang sudah cukup lama

Pusing dan lemah

DO : Penurunan kekuatan ekstremitas bawah Klien sudah mengalami penurunan fungsi penglihatan Tidak ada pegangan khusus untuk klien di rumah. Risiko jatuh

B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral.

2. Risiko Jatuh

C. Intervensi Keperawatan No. 1 Nanda NOC NIC 1. Managemen Nyeri (hal 529) Lakukan untuk mengetahui penilaian lokasi,

Nyeri kepala berhubungan dengan peningkatan tekanan 1. Kontrol Nyeri (hal 419) vaskular serebral. Kenali awal mula nyeri Jelaskan faktor penyebab Gunakan catatan untuk memonitor gejala nyeri Gunakan pencegahan Laporkan perubahan gejala nyeri atau lokasinya pada perawat/ahli profesional Laporkan gejala tidak terkendali pada perawat/ahli profesional

komprehensif terhadap nyeri karakteristik, atau keparahan isyarat onset/durasi, nyeri, dan

frekuensi, kualitas, intensitas faktor prespitasi Observasi dari nonverbal ketidaknyamanan,

terutama pada pasien yang tidak bisa komunikasi dengan efektif Pastikan pengaruh makan, nyeri aktivitas,

2. Tingkat Nyeri (hal 421) Laporkan nyeri

terhadap kualitas hidup (tidur, nafsu hubungan, performa kerja, dan

 Lama nyeri Merintih dan menangis Ekspresi wajah saat nyeri Kegelisahan Kehilangan nafsu makan

respon klien) Tentukan frekuensi penilaian kenyamanan pasien dan lakukan rencana pemantauan Kurangi atau hilangkan faktor pencetus atau yang menambah nyeri pasien (ketakutan, dan

NOC hal 623

kelelahan, Berikan

kebosanan, informasi

kekurangan pengetahuan) tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, berapa lama berlangsungnya, dan anticipasi dari ketidaknyamanan

NIC hal 849 2 Risiko Jatuh Coordinate Movement (0212) ; Kekutan kontraksi otot Fall Prevention(6490) : Identifikasi perilaku dan factor yang dapat

baik Kestabilan tubuh klien meningkat Sensory Function : Vision (2404) : Ketajaman penglihatan

menimbulkan jatuh Aajrkan bagaiaman meminimalkan jatuh

resiko

pasien cara resiko

klien membaik Respon terhadap meningkat penglihatan stimulus

Identifikasi

lingkungan

yang

memungkinkan pasien jatuh

D. Implementasi dan Evaluasi Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri

Tanggal

Implementasi Mengkaji keadaan pasien k/u baik keadaan compos mentis,tampak tenang. Mengkaji TTV : Nadi : 85 X/menit TD : 150/100 mmHg R : 20 x/menit S : 36,6 C Mengkaji dirasakan datangnya menentu.

Evaluasi S: klien mengatakan sudah nyeri

Paraf

kepala 12 November 2011 dengan tekanan Jam : 08.00

berhubungan peningkatan

vaskular serebral.

kepalanya kembali. O:

berkurang

dan klien bisa beraktivitas

TTV: Nadi : 85 X/menit

Nyeri

Kepala dan tidak

TD : 150/100 mmHg R : 20 x/menit S : 36,6 C Klien terlihat bias

klien. Skala nyeri : 1, nyeri dikepala nyeri berdenyut-denyut,

melakukan aktivitas. teknik

Mengajarkan

relaksasi jika nyeri datang A: Masalah Teratasi misanya dengan teknik nafas dalam. Meningkatkan kenyamanan klien dengan memperhatikn posisi duduk klien P : Lanjutkan ke intervensi selanjutnya.