Revista de la Asociacin Dental Mexicana

Volumen Volume

44

Nmero Number

Enero-Marzo January-March

1999

Artculo:

Protocolos de diagnstico y tratamiento quirrgico de la disfuncin interna de la ATM

Derechos reservados, Copyright 1999: Asociacin Dental Mexicana, AC

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Vol. LVI, No. 5 Septiembre-Octubre 1999 pp 196-203

Protocolos de diagnstico y tratamiento quirrgico de la disfuncin interna de la ATM

Dr. Luis Carbajal Bello CD, CMF*
* Jefe del Departamento da Ciruga y de la Clnica de Articulacin Temporomandibular.

Resumen
Se describen los criterios de diagnstico y tratamiento de la disfuncin interna de la articulacin temporomandibular, sus manifestaciones clnicas cardinales y las tcnicas quirrgicas empleadas para su solucin, en aquellos casos en los que la ciruga est indicada, en la Clnica de Articulacin Temporomandibular de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo. Palabras clave: Articulacin temporomandibular, disfuncin interna de la articulacin temporomandibular, guarda oclusal.

Abstract
The temporomandibular joint internal derangement diagnostic and treatment criteria are discussed, its cardinal clinical signs and symptoms, the surgical protocols and techniques to treat it at the Clnica de Articulacin Temporomandibular at the Universidad del Bajo, are described and discussed. Key words: Temporomandibular joint, temporomandibular joint Internal derangement, occlusal splint.

1. Introduccin
La literatura cientfica est llena de informes, casos, estudios clnicos, estadsticos y radiogrficos, descripcin de tcnicas no quirrgicas y quirrgicas para el tratamiento de la disfuncin interna de la articulacin temporomandibular (DIATM). Aunque no hay actualmente, una clasificacin de los trastornos disfuncionales de la ATM que sea universalmente aceptada, a la luz de nuevos conocimientos acerca de la fisiologa de esta articulacin y de la fisiopatologa de su disfuncin interna, actualmente esta patosis es mejor comprendida por los clnicos. Los protocolos de diagnstico son ahora ms lgicos y tienen fundamentos ms slidos para respaldar los procedimientos teraputicos. El objetivo del presente artculo es presentar la clasificacin, los protocolos de estudio, los criterios de diagns-

tico y tratamiento de la DIATM empleados en la Clnica de Articulacin Temporomandibular de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo. Asimismo se describen las indicaciones, los protocolos, los objetivos y las tcnicas quirrgicas para el tratamiento de la DIATM.

2. Clasificacin
La ATM puede ser asiento de diferentes grupos de enfermedades las cuales son clasificadas en grupos, dependiendo de la etiologa y los cambios estructurales y funcionales que se producen como consecuencia de: procesos inflamatorios, traumticos, neoplsicos, malformativos, infecciosos, degenerativos y disfuncionales. De todos estos grupos de enfermedades, son las disfuncionales las que constituyen el grupo mayoritario. La disfuncin interna de la articulacin temporomandibular (DIATM) queda incluida

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en este grupo y es de la que nos ocuparemos en el presente artculo. La DIATM puede definirse como la prdida de coordinacin esttica y funcional entre el cndilo mandibular y el disco articular y se caracteriza, clnicamente, por ruidos articulares, dolor y alteraciones de la movilidad mandibular fundamentalmente. Es interesante el concepto propuesto por Stegenga, De Bont y Boering,1 quienes consideran a la DIATM como la fase inicial de un proceso de osteoartrosis secundaria, basados en los cambios estructurales del cartlago de revestimiento condilar y del disco articular observados al microscopio electrnico y han propuesto una clasificacin de DIATM basados en estos hallazgos. Desde nuestro punto de vista, esta clasificacin resulta muy complicada para su manejo en la prctica clnica. La clasificacin propuesta por Eversole y Machado en 19852 es ms manejable desde el punto de vista clnico ya que dividen los problemas de DIATM en cinco tipos, dependiendo de las manifestaciones clnicas y las caractersticas imagenolgicas tomogrficas de las articulaciones afectadas, aunque no toman demasiado en cuenta la etiologa del problema. La clasificacin de la DIATM que empleamos en la Clnica de Articulacin Temporomandibular de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo se basa en dos aspectos del problema que consideramos primordiales: a) la etiologa y b) las manifestaciones clnicas. Etiologa.En cuanto a la etiologa de la DIATM, sta es tipificada como: a) exgena o traumtica cuando existen antecedentes de un episodio traumtico directo indirecto

sobre la ATM a partir del cual el paciente identifica el inicio de la sintomatologa. Clark y colaboradores y Mcneil y Okesson han llamado la atencin de manera insistente acerca del hecho de que un gran nmero de pacientes (40%-50%) inician la sintomatologa de DIATM sin presentar alteraciones de tipo oclusal ni parafunciones.3-5 y b) como endgena o microtraumtica, cuando no existen antecedentes de traumatismo sobre la ATM en la historia del problema y s en cambio, existen alteraciones oclusales y parafunciones.

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Manifestaciones clnicas. Desde este punto de vista, consideramos el dolor, los ruidos articulares y las alteraciones de la movilidad mandibular, como el sntoma y signos clnicos cardinales de DIATM. La identificacin de stos junto con la determinacin de la etiologa del problema, nos permiten ubicar el problema de cada articulacin en una determinada fase y a partir de ese punto planear y llevar a cabo el tratamiento.

3. Protocolo clnico para el diagnstico

Los protocolos de estudio para el diagnstico de DIATM incluyen el cuestionario de salud y la historia del problema, el examen fsico y el anlisis radiogrfico para establecer un diagnstico de trabajo. En los casos de etiologa microtraumtica o endgena se toman adems, modelos de estudio para su montaje posterior en articulador semiajustable. Los estudios imagenolgicos que empleamos con mayor frecuencia son la ortopantomografa y la serie transcraneana de ATM con tcnica Updegrave. No consideramos los estu-

Cuadro I. Disfuncin interna traumtica (exgena) de ATM. Criterios de diagnstico y tratamiento de la disfuncin interna traumtica de la ATM (exgena) del Departamento de Ciruga de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo, 1993. Fase 1 2 Signos y sntomas Chasquido sin dolor. Chasquido con dolor. Protocolo de tratamiento GO y extraccin de 3ros. molares. GO, extraccin de 3ros. molares, AINES, artrocentesis, y GO posoperatoria. Artrotoma, extraccin de 3ros. molares y GO posoperatoria.

Chasquido con dolor y episodios intermitentes de trabazn mandibular (incapacidad para apertura bucal). Trabazn permanente.

Artrotoma y artroplastia, fijacin de disco, ext. 3ros. molares y GO posoperatoria. Artrotoma y artroplastia (disquectoma con injerto de cartlago), extraccin 3ros. molares y GO posoperatoria.

Crepitacin, dolor e inestabilidad de movimientos mandibulares.

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Cuadro II. Disfuncin interna microtraumtica (endgena) de ATM. Criterios de diagnstico y tratamiento de la disfuncin interna macrotraumtica de la ATM (endgena) en el Departamento de Ciruga de la Escuela de Odontologa del Bajo. Fase 1 Signos y sntomas Chasquido sin dolor. Protocolo de tratamiento GO, extraccin 3ros. molares, corregir maloclusin (ortodoncia, ciruga ortogntica, rehabilitacin oclusal, combinaciones). GO, extraccin 3ros. molares, corregir maloclusin, probable artrocentesis AL. GO, extraccin 3ros. molares, corregir maloclusin y artrocentesis. Probable condilotoma. Artrotoma y artroplastia (reposicin y fijacin de disco) corregir maloclusin y GO posoperatoria. Artrotoma y artroplastia (disquectoma e de cartlago) corregir maloclusin y GO posoperatoria.

Chasquido con dolor.

Chasquido con dolor y episodios intermitentes de trabazn mandibular (incapacidad para apertura bucal). Trabazn permanente (horas, das).

Dolor, crepitacin y limitacin de Movimientos mandibulares.

dios tomogrficos del tipo tomografa lineal, TAC y RMN como estudios de rutina dado que representan un alto costo para los pacientes y no nos proporcionan informacin que haga modificar de manera trascendental las decisiones teraputicas en la mayora de los casos. Es ms frecuente que tengamos que complementar los estudios radiogrficos simples con la cefalometra y la interconsulta ortodntica cuando presumimos que existe asociacin entre la DIATM y malposicin dental o una deformidad dentofacial. Con menos frecuencia hemos requerido de interconsulta con otras especialidades odontolgicas o mdicas. Con toda la informacin obtenida se clasifica el problema de acuerdo con su etiologa en: DIATM traumtica o DIATM microtraumtica y se estadifica el problema de cada articulacin en una de cinco fases de acuerdo con los hallazgos clnicos y radiogrficos.

4. Criterios diagnsticos y teraputicos (estadificacin)

En la clnica de Articulacin Temporomandibular de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo, damos particular importancia a la informacin clnica (historia y examen fsico) para establecer un diagnstico de trabajo y tomar decisiones teraputicas. La informacin imagenolgica es indudablemente importante pero hay que resaltar que es complementaria a la informacin clnica. Westesson en artculo editorial publicado recien-

temente resalta la importancia del diagnstico clnico como elemento fundamental para abordar los problemas de DIATM.6 Una vez determinada la etiologa del problema (DIATM traumtica o microtraumtica) estadificamos el problema en una de cinco posibles fases de desarrollo y, a partir de ah, aplicamos protocolos de tratamiento ya establecidos y estandarizados (Cuadros I y II). Harkins y Marteney7 establecieron que el 43% de sus pacientes informaron del inicio de sntomas de disfuncin intraarticular despus de algn traumatismo en cabeza o cuello por accidente automovilstico, cadas, rias, lesiones por latigazo y ocasionalmente ciruga bucal traumtica o episodios de intubacin para anestesia general. En nuestro caso, no es infrecuente que los pacientes relaten historia de amigdalectoma como el episodio desencadenante as como episodios de extracciones traumticas de molares inferiores. En la Clnica de Articulacin Temporomandibular de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo, el tratamiento quirrgico de la DIATM tiene sus indicaciones precisas de acuerdo con lo que se observa en los cuadros I y II, las cuales muestran los criterios de diagnstico y tratamiento de la DIATM en las diferentes fases en que puede encontrarse una articulacin. Aunque no es objetivo del presente trabajo exponer todos los mtodos teraputicos empleados en el tratamiento de la DIATM sino solamente los protocolos quirrgicos, s es pertinente hacer algunos comentarios so-

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bre el papel del guarda oclusal (GO) en el tratamiento de la DIATM en sus diferentes fases. En las fases tempranas del problema, el GO se emplea como elemento teraputico fundamental en tanto que en las fases en donde se realizan procedimientos quirrgicos abiertos (artrotoma, artroplastia) el GO es un elemento de apoyo articular para disminuir la carga funcional sobre la ATM en la fase posoperatoria y evitar la recidiva del problema.

5. Opciones de tratamiento quirrgico

El papel de la ciruga como tratamiento de la DIATM no es nuevo, fue poco empleado en los sesenta pero, cobr nuevamente importancia a partir de los setenta y se bas principalmente en la comprensin del concepto de desplazamiento anteromedial del disco articular, su deformacin y eventual perforacin o ruptura.8-10 Como resultado de esto se desarroll una mirada de diferentes tcnicas quirrgicas artroplsticas para reposicionar, reparar y recontornear discos desplazados y deformados. Con el advenimiento de la artroscopia y posteriormente la artrocentesis, como procedimientos de diagnstico y teraputicos, se han generado nuevos conocimientos pero tambin nuevas interrogantes acerca de la fisiopatologa de la DIATM dado que el cambio de posicin del disco articular no parece ser el nico elemento a considerar en la fisiopatologa de la DIATM y por lo tanto tampoco en la teraputica. Parece ser que la inflamacin de la membrana sinovial, la mala calidad de la lubricacin articular, el desarrollo de adherencias y la inestabilidad funcional discal por distensin del ligamento lateral del disco articular son consideraciones tan o ms importantes aun que el concebir la DIATM como el simple cambio de posicin del disco articular.11-15 El abanico de tcnicas quirrgicas que actualmente empleamos en el tratamiento quirrgico de la DIATM en el Departamento de Ciruga de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo incluyen: artrocentesis, artrotoma, artroplastia con estabilizacin de disco articular, artroplastia con disquectoma e injerto de cartlago auricular y artroplastia con disquectoma, remodelacin condilar e injerto de cartlago auricular. Sus indicaciones dependen de la estadificacin del problema (Cuadros I y II).

que los procedimientos quirrgicos deben basarse en el principio de restaurar y preservar la fisiologa articular, adems de los objetivos quirrgicos propuestos por Israel, hemos incorporado algunos ms, de tal manera que los objetivos que tenemos establecidos en el departamento de Ciruga de la Escuela de la Universidad del Bajo al someter a un paciente a tratamiento quirrgico de DIATM son: a) preservacin de la membrana sinovial, del cartlago y del disco articular cuando este ltimo sea anatmica y funcionalmente viable, b) recuperacin y preservacin de la movilidad condilar, c) reduccin de la carga funcional y parafuncional, d) eliminacin de la inflamacin y el dolor, e) reestablecimiento de la lubricacin normal y f) reestablecimiento de la capacidad masticatoria funcional. Por otro lado, tenemos tambin criterios objetivos para medir el xito de un tratamiento quirrgico de DIATM los cuales son: a) una apertura mayor de 36 mm, b) movimientos mandibulares de lateralidad normales, c) ausencia de dolor, d) ausencia de malestares, e) capacidad para masticar una dieta de consistencia normal, f) no afeccin del sptimo par craneal y g) no secuelas cicatrizales

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7. Tcnicas y protocolos quirrgicos

Con excepcin de la artrocentesis, todos los procedimientos quirrgicos para el tratamiento de DIATM se llevan a cabo bajo anestesia general ambulatoria de tal manera que los pacientes pueden abandonar el hospital el mismo da de la intervencin. Artrocentesis. Descrita en 1995, es una tcnica quirrgica mnimamente invasiva y la tcnica quirrgica de abordaje de la ATM ms sencilla y de morbilidad ms baja.14 Consiste en la insercin, bajo anestesia local, de dos cnulas plsticas de venopuncin en la cmara articular superior para realizar un lavado articular con suero fisiolgico solucin de Hartman para eliminar detritus, romper las adherencias, eliminar la inflamacin y el dolor concomitante a sta, adems de inducir la produccin de lquido sinovial normal mejorando la lubricacin y la movilidad del disco. En todos los casos empleamos GO posoperatorio. El pronstico de xito de la artrocentesis est en relacin directa al tiempo de evolucin del problema. Entre ms crnico sea un problema de DIATM, las posibilidades de xito, con artrocentesis, son menores. El protocolo quirrgico se ilustra en el cuadro III. Artrotoma. El trmino implica, por definicin, un procedimiento por medio del cual, se abre quirrgicamente una articulacin. En el caso que nos ocupa, la artrotoma de ATM, puede realizarse como procedimiento quirrgico para eliminar adherencias y detritus adems de per-

6. Objetivos quirrgicos y criterios de xito

Israel en 199416 propuso que los objetivos a perseguir en el tratamiento quirrgico de la DIATM deban ser: la preservacin de la membrana sinovial, del cartlago articular y del disco cuando ste sea an recuperable as como la preservacin y restauracin de la movilidad articular y la reduccin de la carga funcional sobre la articulacin. De acuerdo con lo anterior y considerando

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Cuadro III. Protocolo quirrgico para artrocentesis del Departamento de Ciruga de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo. 1 2 Lidocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 150 a 250 mL de solucin fisiolgica o Hartman a goteo continuo o presin positiva con bombeo automtico 4 mg de fosfato de betametasona diluidos en la solucin de lavado 10 mL de lidocana simple al 2% en la solucin de lavado Manipulaciones mandibulares durante el proceso de lavado Guarda oclusal posoperatoria inmediata AINES posoperatorios por va oral Ampicilina 500 mg por va oral cada 8 horas por 7 das Dieta licuada por 7 das y despus dieta suave por 7 das ms Fisioterapia a partir del octavo da posoperatorio

3 4 5 6 7 8 9 10

Cuadro IV. Protocolo quirrgico transoperatorio para artrotoma y artroplastia del Departamento de Ciruga de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo. 1 2 3 4 5 6 Ciruga ambulatoria bajo anestesia general Intubacin nasotraqueal y colocacin de sonda de Levn Lidocana al 2% con epinefrina al 1:100,000 para anestesia local y control de hemorragia Abordaje por incisin preauricular de Rowe Dexametasona 8 mg por va intravenosa Ampicilina 500 mg por va intravenosa

mitir la exploracin directa de la articulacin cuando se sospecha que pueda existir dao estructural en alguno de los componentes de la misma, en cuyo caso, la artrotoma deber complementarse con aquellos procedimientos necesarios para lograr los objetivos quirrgicos planteados en prrafos anteriores (artroplastia). Necesariamente, para explorar la cmara articular inferior, debe seccionarse el ligamento lateral del disco articular, por lo que es importante su fijacin antes de cerrar la cpsula articular. En caso de no encontrar dao estructural en ninguno de los componentes articulares, se procede a cerrar los planos quirrgicos y dar por terminada la intervencin. La artrotoma tiene la ventaja sobre la artrocentesis que permite la exploracin, visual y manual, directa de ambas cmaras articulares. Artroplastia. Engloba todos aquellos procedimientos por medio de los cuales, una vez abiertas las cmaras articulares (artrotoma), se lleva a cabo alguna modifica-

cin de los componentes articulares tendiente a corregir un problema estructural determinado. Los procedimientos de artroplastia para el tratamiento de DIATM que se realizan en nuestra institucin incluyen: la fijacin y estabilizacin de disco articular, la disquectoma con injerto de cartlago auricular y la disquectoma con injerto de cartlago auricular y remodelacin condilar. El protocolo quirrgico transoperatorio para artrotomas y artroplastias es el que se muestra en el cuadro IV. Artroplastia con fijacin y estabilizacin de disco articular. Nitzan y Dolwick en 199115 hipotetizaron acerca del por qu? de la deficiente movilidad y falta de deslizamiento del disco en la DIATM. Propusieron que este fenmeno pudiera estar relacionado con la formacin de adherencias, adems de un aumento en la friccin entre dos superficies cartilaginosas speras, la de la vertiente posterior de la eminencia articular y la cara superior del disco, las alteraciones en la viscosidad del lquido sinovial

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por la sinovitis y un efecto de vaco entre las dos superficies cartilaginosas (disco articular y vertiente posterior de la eminencia articular). Por otro lado, Moses y Topper17 disertaron acerca del hecho de que aunque el problema de desplazamiento e inmovilidad del disco es un problema anteromedial, ste es analizado nicamente desde una perspectiva sagital. La deficiente movilidad del disco hace inferir la presencia de adherencias que interfieren con la translacin disco-condilar en el plano sagital pero la dislocacin medial del disco articular est relacionada tambin con la distensin del ligamento lateral del disco articular, responsable de su fijacin al polo lateral de la cabeza del cndilo (Figura 1). A partir del concepto anteriormente expuesto, consideramos que es de importancia restituir la relacin dis-

AC

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C D LDL

Figura 3. Recuperacin de la relacin funcional cndilo-discal mediante la estabilizacin del disco al polo lateral de la cabeza condilar mediante un punto de sutura de nylon 3.0.

D C LDL

AC C D

AC Adherencias

LDL

Figura 1. Muestra la relacin cndilo-discal normal y la relacin cndilodiscal secundaria a un proceso de DIATM con desplazamiento anteromedial del disco y formacin de adherencias LDL = ligamento discal lateral, C = cndilo, D = disco articular, AC = arco cigomtico.

AC C C D LDL D

AC

co-condilar funcional en sentido sagital pero es igualmente importante, restituir tambin la relacin discocondilar en sentido transversal, esto es mediante el recorte del ligamento lateral del disco y la reinsercin de este ltimo al cndilo en una relacin transversal correcta. Al corregirse la inestabilidad discal y la inflamacin articular, se recupera tambin la calidad de la lubricacin articular y la capacidad de renovacin tisular del cartlago de revestimiento. Para lograr los objetivos anteriores, realizamos la artroplastia para desplazar el disco articular en direccin posterolateral y fijarlo a la cabeza condilar mediante el lazado de la parte externa de la banda posterior del disco articular al polo lateral de la cabeza condilar con hilo de nylon 3-0 (Figuras 2 y 3). El procedimiento fue publicado originalmente por Weinberg y Cousens en 198718 aunque en nuestro caso evitamos la eminoplastia de la vertiente posterior de la eminencia articular propuesta tambin por ellos. La propuesta recientemente hecha por Wolford de lazar la banda posterior del disco y fijarla a un implante intraseo colocado en la cara posterior de la cabeza condilar busca un objetivo similar.19 En la mayora de los casos empleamos el abordaje preauricular de Rowe.20 Artroplastia con disquectoma o injerto de cartlago. La disquectoma la realizamos cuando encontramos deformacin irreversible del disco articular y/o perforacin del disco articular. No realizamos reparacin de las perforaciones discales ni colocacin de injertos, ya que el resultado es poco predecible y no controlable en vista de que el fibrocartlago, al ser un tejido avascular, no garantiza un buen proceso de cicatrizacin en el caso de una reparacin y menos an un proceso de integracin de injertos de cualquier ndole para reparar una perforacin.

LDL

Figura 2. Esquematiza el procedimiento de seccin del ligamento discal lateral y la ruptura de adherencias de la cmara superior y la estabilizacin del disco articular en una posicin funcional a travs de una perforacin en el polo lateral de la cabeza condilar LDL= ligamento discal lateral, C = cndilo, D = disco articular, AC = arco cigomtico.

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Una vez realizada la extirpacin del disco articular, sustituimos este elemento con cartlago del pabelln auricular ipsilateral fijndolo a la cavidad glenoidea con hilo de nylon calibre 3-0. Artroplastia con disquectoma, remodelacin condilar (condilectoma alta) e injerto de cartlago. La remodelacin condilar y la condilectoma alta la consideramos indicada en aquellos casos en los que encontramos una superficie condilar irregular con reas de eburnacin y de erosin adems de la formacin de osteofitos. Los osteofitos en el borde anterior de la cabeza condilar en realidad pueden no resultar tan desfavorables como aquellos que se forman en la cara superior del mismo ya que son estos ltimos los responsables de dolor intenso por la presin que llegan a ejercer sobre la interfase entre la banda posterior del disco articular y la zona bilaminar. En estos casos encontramos erosin del disco articular el cual, por lo tanto, debe ser tambin eliminado y sustituido por injerto de cartlago de la oreja. El protocolo de cuidados posoperatorios en todos los casos de artrotoma y artroplastia se ilustra en el cuadro V. Condilotoma. Aunque la condilotoma no es una tcnica nueva, ya que fue originalmente propuesta por Ward y colaboradores en 1957,21 fue abandonada y recientemente revalorada. Hall y colaboradores22 han informado de resultados satisfactorios en porcentajes superiores al 90%. Tiene el inconveniente de que requiere de un periodo de fijacin intermaxilar de 3 a 6 semanas. La tcnica quirrgica es similar a la tcnica de osteotoma subsigmoidea vertical para reduccin de prognatismo, debiendo realizarse con una fresa de calibre 703 sin despegar el ligamento estilomandibular y sin osteosntesis final para permitir el libre juego y acomodamiento de los elementos cndilo-discales de la articulacin. La condilotoma la hemos empleado en aquellos pacientes con problemas de DIATM que han sido sometidos tambin a ciruga ortogntica. Artroscopia. Las tcnicas de artroscopia y ciruga artroscpica descritas en 1975 por Ohnishi11 tuvieron un

importante desarrollo a fines de los ochenta y principios de los noventa23-25 sin embargo, en nuestro caso no est incluida en el abanico de posibilidades teraputicas quirrgicas ya que consideramos que puede ser un recurso diagnstico adecuado pero con limitaciones como recurso teraputico.

8. Conclusiones
a) En la Clnica de Articulacin Temporomandibular de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo, la disfuncin interna de la ATM (DIATM) queda clasificada dentro de las enfermedades disfuncionales que junto con el sndrome miofascial doloroso (SMD), la luxacin condilar crnica y la luxacin condilar crnica recurrente son el grupo de enfermedades ms frecuentes de esta articulacin. b) No existen clasificaciones de enfermedades de la ATM que sean universalmente aceptadas. En nuestro caso manejamos una clasificacin que sea fcilmente manejada por el clnico. c) El diagnstico de la DIATM es fundamentalmente clnico basado en la determinacin de la etiologa, la evolucin del cuadro clnico y los signos y sntomas cardinales de la misma (dolor, ruidos articulares y trastornos de la movilidad articular) complementados con imgenes radiogrficas y modelos de estudio yeso en los casos en los que as est indicado. d) La determinacin de la etiologa en DIATM traumtica o microtraumtica es fundamental en todos los casos. Lo anterior, junto con la identificacin clara de los signos y sntomas permiten la estadificacin del problema de cada articulacin de manera individual facilitndose el dilogo entre los diferentes miembros de la clnica y facilitndose tambin la toma de decisiones teraputicas. e) Los estudios radiogrficos empleados con mayor frecuencia son los estudios simples como la ortopantomografa y la serie radiogrfica transcraneana de ATM con tcnica Updegrave y slo de manera ocasional empleamos estudios tomogrficos lineales, computarizados y de resonancia magntica.

Cuadro V. Protocolo quirrgico posoperatorio para artrotoma y artroplastia del Departamento de Ciruga de la Escuela de Odontologa de la Universidad del Bajo. 1 2 3 4 5 6 7 Ketorolac 30 mg por va intravenosa al terminar la intervencin Ketorolac 10 mg por va oral cada 8 horas por 5 das Ampicilina 500 mg por va oral cada 8 horas por 7 das Dieta licuada por 7 das y despus dieta suave por 7 das ms Vendaje compresivo durante 24 horas Fisioterapia a partir del octavo da Guarda oclusal posoperatorio inmediato diurno y nocturno

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f) En las fases I, II, III de DIATM microtraumtica y en las fases I y II de DIATM traumtica, el GO juega un papel teraputico fundamental, en tanto que en las fases IV y V de DIATM microtraumtica y III, IV y V traumtica, el GO juega un papel teraputico complementario al tratamiento quirrgico. g) Dentro de los esquemas teraputicos quirrgicos, se manejan diferentes tcnicas dependiendo de la magnitud del dao a la ATM: artrocentesis, artrotoma y artroplastia con tres diferentes modalidades: fijacin y estabilizacin de disco articular, disquectoma e injerto de cartlago auricular y disquectoma con injerto de cartlago auricular y remodelacin condilar dependiendo de los hallazgos quirrgicos. La condilotoma es una tcnica quirrgica que recin empezamos a utilizar y la artroscopia no la empleamos por considerar que tiene limitaciones como recurso teraputico. h) En todos los casos de DIATM, independientemente de su etiologa se realiza la extraccin de terceros molares. i) En aquellos casos en los que la DIATM puede estar asociada a una deformidad dentofacial, se solicita interconsulta ortodntica antes de establecer el programa definitivo de tratamiento. j) La artrocentesis es una tcnica que llevamos a cabo bajo anestesia local y ofrece un buen pronstico en los casos agudos no as en aquellos casos de evolucin crnica. k) La artrotoma y la artroplastia las realizamos como ciruga ambulatoria bajo anestesia general.

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Reimpresos: Dr. Luis Carbajal Bello Escuela de Odontologa Universidad del Bajo Av. Universidad s/n Col. Lomas del Campestre Len Gto. C.P. 37150