Laboratorio en Enfermedades Reumticas

Dra. Claudia Vera Barrezueta

Pruebas de Laboratorio y Enf. Reumticas Generalidades Estas pruebas pueden ser de gran ayuda diagnstica, pronstica y teraputica. Las alteraciones serolgicas, ms frecuentes en unas enfermedades que en otras, no son patognomnicas de determinada afeccin. As como a nivel clnico existe una superposicin de sntomas, a nivel serolgico ocurre un hecho semejante.

Pruebas de Laboratorio y Enf. Reumticas Generalidades No existe un Panel de Artritis o Reumatograma Bsico que sea de utilidad diagnstica y que pueda reemplazar a un buen interrogatorio, exmen clnico , sentido comn y un adecuado conocimiento de este grupo complejo de enfermedades.

Laboratorio en Enfermedades Reumticas Qu solicitar ? Para qu ? Cuando solicito ? Como lo solicito ? Qu mtodo es el ms confiable ? Me va a ser de utilidad? Cuanto cuesta ?

Laboratorio en Enfermedades Reumticas

Diagnstico Pronstico Actividad de enfermedad Elegir un tratamiento Monitorear tratamiento Complicaciones

Protenas o Reactantes de Fase Aguda

Son protenas producidas por los hepatocitos bajo el estmulo de citoquinas ( IL 1, IL6, TNF ) Ocurren en respuesta a la inflamacin producida por distintos mecanismos: infecciones, neoplasias, enfermedades reumticas inflamatorias, etc .

New Eng J Med 1999;340:448-54

Protenas de Fase Aguda Grupo de sustancias que varan sus niveles sanguneos como consecuencia de cambios metablicos, fundamentalmente a nivel heptico, en respuesta a inflamacin sistmica. No son especficas de ninguna enfermedad. Puede haber discrepancias entre el estado del enfermo y sus valores, por lo que se aconseja basarse en las variaciones y no en una sola determinacin.

New Eng J Med 1999;340:448-54

Velocidad de Sedimentacin Globular ( VSG) Eritrosedimentacin Mtodo simple, rpido y econmico. Est dado por el aumento en los niveles de fibringeno y alfa y gammaglobulinas en la inflamacin aguda. Determinacin: Westergreen, Cutler y Wintrobe, Sensible para todos los tipos de inflamacin pero no permite distinguir si la causa es infecciosa, inflamatoria o paraneoplsica MARCADOR INESPECIFICO

Velocidad de Sedimentacin Globular

Vara segn la edad y sexo edad - DBT - IRC - Embarazo anemia severa Insuficiencia Cardiaca, Policitemia (hperviscosidad), disproteinemia. Se normaliza luego de la mejora clnica

Protena C Reactiva Sus variaciones durante los estados inflamatorios son ms rpidas que las de la VSG, ms sensible. No se modifica por factores como edad, anemia Su medicin debe ser siempre Cuantitativa: Aglutinacin, Nefelometra, Elisa. Util para monitorear respuestas teraputica en AR y otras enfermedades reumticas. Utilidad Pronstica: AR severa, erosiones seas Utilidad Diagnstica: Limitada, poco especfica

Protena C Reactiva Es una protena heptica que es capaz de precipitar con el polisacrido C del neumoco en presencia de calcio. Se correlaciona con el aumento de amiloide srico, interleukina 6 y otras. Un valor normal de PCR no descarta enfermedad inflamatoria articular. 1/3 de los pacientes no hay concordancia entre VSG y PCR

ANTIESTREPTOLISINA O (ASTO)

Un ASTO elevado slo evidencia una infeccin estreptoccica reciente. Por tanto, un ASTO elevado aisladamente (sin otros criterios) no es diagnstico de FRA. Ttulos > 333 UT en nios y > 250 UT en adultos son significativos, aunque el aumento > 2 o ms diluciones tiene ms utilidad. Poco especfico: elevado en 80% PAN y 50%

Factor Reumatoide

Rheumatoid factors (diagram)

Factor Reumatoide
Definicin Tipo Medicin Incidencia en AR Utilidad Ac dirigido contra la porcin Fc de IgG. FR IgM: ms frecuente FR IgG y FR IgA Cuantitativa: Aglutinacin, Nefelometra, Elisa 80%, poco especfico Diagnstica y pronstica

Factor Reumatoide en Enfermedades Reumticas

Enfermedad Incidencia ----------------------------------------------------------------------Artritis Reumatoide 80% Artritis Reumatoide temprana 50% Artritis Crnica Juvenil 20% Espondilitis Anquilosante <15% Sndrome de Reiter Negativo Artritis Psoritica Negativo Lupus Eritematoso Sistmico 40% Sndrome de Sjogren 90% Crioglobulinemia <90% ACR

Condicin Edad (> 60 aos) Infecciones: Endocarditis Bacteriana Hepatitis B o C Tuberculosis Sfilis Enfermedades parasitarias Infecciones virales Enfermedades Pulmonares: Sarcoidosis Enfermedad pulmonar intersticial Silicosis Asbestosis Varios: Cirrosis biliar primaria Cancer Inmunizaciones mltiples

Frecuencia de FR (%) 5-25 25-50 20-75 8 Hasta 13 5-58 15-65 3-33 10-50 30-50 30 45-70 5-25 10-15

Factor Reumatoide en Enfermedades no Reumticas

AM J Med 1991;91:528

Factor Reumatoideo
A mayor ttulo, mayor especificidad FR positivo altos ttulos peor pronstico FR negativo mejor pronstico No til para seguimiento longitudinal del paciente, ni se correlaciona con la actividad de la enfermedad No se modifica con el tratamiento

Anti-Pptido Cclico Citrulinado

Definicin Tipo Medicin Incidencia en AR Utilidad Ac dirigido contra protenas citrulinadas IgG ELISA 1ra y 2da generacin Sensibilidad 50-70- 80% Especificidad 90-95% Marcador enfermedad erosiva. En pacientes con FR negativo.

Hasta un 40% de los pacientes con AR con FR negativos son positivos para anti-CCP. ARD 2004; 63(9):1079-84.

En caso de inflamacin sinovial se produce citrulinacin de las protenas . Solo en AR producen en valores significativos anticuerpos anti protenas citrulinadas

CLINICAL UTILITY OF ANTI-CCP IN RHEUMATIC DISEASES

Carlos Ros,Jos Gonzalez, Sara Vargas, Claudia Vera, Mario Moreno Hospital Luis Vernaza, Hospital Polica Nacional, SERLI Guayaquil ECUADOR
JCR 2006;12:S42

 278 pacientes consecutivos (135 con AR). Anti-PCC (ELISA 2da generacin). Factor Reumatoide (Nefelometra). Sensibilidad Especificidad Anti-PCC FR 66% 78% Conclusiones Anti-PCC puede ser til en el diagnstico de AR debido a su alta especificidad
JCR 2006;12:S42

94% 85%

Anticuerpos antinucleares Son un grupo diverso de anticuerpos que reaccionan con antgenos nucleares Los distintos patrones indican diferentes componentes celulares como histonas, acido nucleicos, centrmero, etc.

Inmunofluorescencia Indirecta

Principles of enzyme-linked immunosorbent assay (diagram)

Homogeneous nucleoplasmic staining pattern. Note positive staining of chromosomes during mitosis. May appear with peripheral nuclear accentuation

Large speckled nucleoplasmic staining pattern. Note negative chromosomes in dividing cells.

Centromere staining pattern. Note kinetochore staining in both resting and dividing cells. In metaphase cells, they locate in the chromosome plate.

Homogeneous nucleolar staining pattern. Note negative mitotic cells.

ELISA (Enzime-linked Immunosorbent assay)

Principles of enzyme-linked immunosorbent assay (diagram)

Tcnicas de Identificacin de Antgenos Individuales

Tcnica Inmunodifusin (Outcherlony) InmunoFluorescencia ELISA ContrainmunoElectroforesis Western Blot Sensibilidad + ++ ++++ ++ Determinacin Cualitativa Semicuantitativa Cuantitativa Cualitativa Caracterstica Ms de 1 Ag Screening Ms de 1 Ag Rpido Resolucin por Cargas elctricas Ms de 1 Ag Limitaciones Macromolculas difunden mal Habilidad Tcnica Requiere Ag puro No identifica Ag neutros Dificultad en diferenciacin Ag

++

Cualitativa

ELISA: Evaluacin crtica para deteccin de Anticuerpos Antinucleares

Tan EM, Arthritis Rheum 1999;42:455

Patrones de Fluorescencia y Correlacin con Anticuerpos Homogneo Perifrico Centrmero Citoplasmtico Moteado Nucleolar Histona, dsDNA, DNP, Mi-2 dsDNA, Lamininas Kinetocore Ro, RNP, Jo1, PM1 Grueso: Sm, U1-RNP Fino: Ro, La Moteado: Scl-70, ARN polimerasa 1 Homogneo: PM-Scl

Como Reportar una prueba de Anticuerpos Antinucleares Debe siempre indicarse el mtodo utilizado. Deben indicarse los rangos normales para ese mtodo. Al ordenar e interpretar un ANA, es siempre recomendable estar familiarizado con el mtodo utilizado. En el caso de Inmunofluorescencia se debe indicar: Ttulo y Patrn de fluorescencia.

Utilidad Clnica de la medicin de Anti-nDNA

Tiene > 90% de especificidad para LES. Indica a menudo Enf. Clnicamente Activa. Se lo a socia a : Nefritis Hemlisis Convulsiones ACA IgG Mayor mortalidad
Reumatologa al Da 1995

Asociaciones de Anti-Ro y anti-La Anti-Ro Fotosensibilidad Neumonitis intersticial Trombocitopenia Linfopenia Nefritis Dficit de C-2 Ausencia de nefritis

Anti-La

Anti-Ro y anti-La Factor Reumatoide Sindrome de Sjogren Lupus Cutneo Subagudo Lupus Neonatal

SAF: CRITERIOS DE CLASIFICACION Sidney, 2004.

CRITERIOS DE LABORATORIO v ACA IgG o IgM, ttulos medios-altos, 2 o mas ocasiones, intervalo minimo 12 semanas v LAC, 2 o mas ocasiones, intervalo minimo 12 semanas. vAnti-B2GPI IgG o IgM, 2 o mas ocasiones, intervalo minimo 12 semanas.
SAF Definitivo= 1 criterios clnico + 1 criterio de laboratorio
J Thromb Haemost 2006;4:295-306

Lupus Eritematoso Sistmico

Pruebas Diagnsticas - ANA (IFI) - anti-DNAn - Anti-ENA: anti-Sm, anti-Ro, anti-La y anti-RNP - C3 y C4 - Antic. Antifosfolipidos - Prueba de Coombs

Lupus Eritematoso Sistmico

Pruebas de actividad - Anti-DNAn - C3 y C4, - Anti-Sm - Crioglobulinas - Trombocitopenia - Linfopenia

SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS IN ECUADOR. CLINICAL MANIFESTATIONS STUDY

Claudia Vera, Mario Moreno, Carlos Ros, Sara Vargas, Jos Gonzalez. Hospital Luis Vernaza Guayaquil ECUADOR
JCR 2006;12:S63

Laboratory Results
ANA positive ( Elisa or IFI) Anti DNA positive ( Elisa or IFI) Anti Ro Anti La Anti SM Anti RNP Low C3 Low C4 Lupus anticoagulant Ig G anticardiolipin Ig M anticardiolipin 139/146 106 / 144 24 / 104 16 / 104 28/ 103 34/ 103 100 / 142 113/ 142 12 / 90 27 / 90 38/ 90 96% 74% 23% 16% 27% 33% 70% 80% 13% 30% 42%

Miopatas Inflamatorias Idiopticas Clasificacin Serolgica Anticuerpos Anti-Sintetasas Miositis-Especficos Anti-Mi2 Anti-SRP Negativos Anticuerpos Miositis-Asociados Anti PM-Scl Anti-Ku Anti-U1RNP Anti-U2RNP Negativos

Autoanticuerpos en Polimiositis-Dermatomiositis
Anticuerpo
Anti-Jo1 (Anti tRNA sintetasa) Anti-Mi2 Anti-SRP PM/SCL

Frecuencia
20% 5-10% 5% 5-10%

Clinica
ILD, manos de mecanico, Raynaud Signo del Chal Pobre pronostico Superposicion PM/ SCL
ACR

Autoanticuerpos asociados a Esclerodermia

Anticuerpo
Scl-70 (Topoisomerasa 1) RNA polimerasa I,II,III Centrmero U1RNP U3RNP

Frecuencia Asociacion clinica

15-20% 20% 25-30% 10% <5% Enfermedad difusa, ILD Enfermedad difusa Enfermedad renal Enfermedad limitada, CREST, HTP Overlap, miositis Enfermedad difusa, pobre pronstico
Tan EM, Adv Inmunol 1989;44:93

Anticuerpos Anticitoplasma de Neutrfilos

Anticuerpo Fluorescencia C-ANCA Antgeno Asociacin Granulomat. de Wegener Activa: 80-95% Limitada: 66%

Citoplasmtica Proteinasa 3 (PR3) Perinuclear

P-ANCA

Mieloperoxidasa Gran. Wegener (5-20%) Lactoferrina Poliangeitis Microscpica Elastasa Churg Strauss 50% Colagenopatas

Utilidad Clnica de los Autoanticuerpos

Enfermedad LES Criterio diagnstico Sm dsDNA ANA U1-nRNP Ro/La ANA Factor Reumatoide Factor Reumatoide Anti-PCC Scl 70, Centrmero ? Ninguno Ro/La Criterio Pronstico dsDNA Complemento bajo

EMTC Sindrome de Sjogren

Artritis Reumatoide Esclerodermia Poli-Dermatomiositis

Factor Reumatoide Anti-PCC Scl 70 vs Centrmero ARN polimerasa I-III tARN Sintetasa SRP, Mi2

Acido Urico
La hiperuricemia es un hallazgo caracterstico en los pacientes con Gota. Puede ser normal en episodios de gota aguda Puede estar elevado por la administracin de ciertas drogas ( aspirina, diurticos ), por enfermedad hematolgica subyacente o por IRC. Un nivel elevado de cido rico NO hace diagnstico de Gota.

Alteraciones en el hemograma
Anemia: de los trastornos crnicos ferropnica hemoltica autoinmune Leucocitosis: poliartritis agudas, artritis sptica, uso de esteroides. Leucopenia: LES, Sind Felty, efecto adverso de los inmunosupresores. Trombocitosis: como reactante de fase aguda, en formas muy activas de AR. Trombocitopenia: LES, o de origen medicamen-toso.

LIQUIDO SINOVIAL

Lquido Sinovial Es un fluido viscoso y claro, un trasudado del plasma rico en cido hialurnico y protenas Lubrica la articulacin y proporciona nutrientes al cartlago articular avascular Escasas clulas Color amarillo plido

Estudio de Lquido Sinovial

vQue solicitar ? -Contaje de GB y Diferencial -Cristales (Luz Polarizada) -Gram y Cultivos

Liquido Sinovial por Patologias

No Inflamatorio
Osteoartritis Trauma Necrosis Osea Osteoartropata Hipert Osteocondritis Osteocondromatosis Sinovitis vellonodular Hemoglobinopata

Inflamatorio
Artritis reumatoide Artritis reactiva Artritis cristlicas LES Fiebre reumtica Artritis sptica Por cuerpo extrao Vasculitis

Hemorragico
Sptica Trauma Neuroartropata Discrasia sanguinea Tumores Anticoagulantes Hombro hemorrgico Bursitis

Examen microscpico con luz polarizada

Polarizador: deja pasar la luz que vibra en un solo plano luz plana polarizada Analizador: si se coloca perpendicular la luz plana no puede atravesar y el campo ptico se vuelve oscuro si se coloca un cristal birefringente: rota el plano de luz polarizada y se vera brillante en el campo oscuro

Luz ordinaria: ondas cuyos vectores vibran en todas las direcciones

Examen microscpico con luz polarizada

Elongacin: usando el lente compensador rojo de primer orden, absorbe el color amarillo verde y el campo se ve rojo. Negativa: cristal paralelo al eje del compensador amarillo y perpendicular azul

El Laboratorio nos puede ser de mucha utilidad, pero..................

...su mala interpretacin puede acarrear graves errores diagnsticos.

Encontrar ese equilibrio entre la clnica y el laboratorio debe ser nuestro reto.