LINFOMAS MALT DE ESTOMAGO

Fredy Alejandro Guzman Martinez 20051011205

MALT : mucosa-associated lymphoid tissue

Tejido linftico asociado a las mucosas, incluye agregados de linfocitos, folculos linfticos con centros germinales y pequeos ganglios linfticos. rganos involucrados: amgdalas, adenoides, placas de Peyer del intestino delgado, apndice cecal e intestino grueso, mucosa respiratoria, etc. Superficie extendida de aproximadamente 400 mts2. El centro germinal es clave en la respuesta inmune normal.

Estructura normal de un ganglio linftico

Estructura normal del Apndice cecal

Estructura normal del colon :

Mucosa gstrica fndica

Mucosa gstrica antral:

Tejido linftico ( Malt ) no es normal en mucosa gstrica

La infeccin gstrica por Helicobacter Pylori induce gastritis crnica con desarrollo de folculos linfticos (Malt). Folculos linfticos en mucosa gstrica se interpretan como evidencia de infeccin por Helicobacter Pylori. La Gastritis crnica por Helicobacter Pylori es frecuente en pacientes que desarrollan Linfoma Malt gstrico ( > 90% ). Helicobacter Pylori ha sido establecido como agente causal de Linfoma Malt gstrico.

Tejido linftico asociado a mucosa gstrica (Malt gstrico)

Las neoplasias originadas en folculos linfticos Malt se denominan Linfomas Malt o "Maltomas" (Isaacson, 1983), recientemente la OMS los clasifica como Linfomas de 5% de los Linfomas No Hodgkin diagnosticados anualmente en USA. 40 a 50% de los Linfomas primarios de estmago. No hay diferencias entre sexos o razas Ocurre en todas las edades, con mayor incidencia en la sptima dcada de la vida. Sntomas simulan gastritis, lcera pptica o carcinoma gastrico

Asociacin de Helicobacter Pylori con Linfoma Malt gstrico

Linfoma bajo grado 92 a 98% a 62 a 77%. Linfoma alto grado + componente bajo grado 52 a 71%. Linfoma de alto grado 25 a 38%. Linfoma limitado a mucosa y submucosa superficial 90% Linfoma limitado a submucosa profunda 76%. Linfoma extendido ms all de submucosa 48%.

A menudo se asocian a enfermedad autoinmune:

Estimulacin antignica masiva contnua, representa un paso crtico en el desarrollo de Linfoma Malt. Linfomas Malt de glndulas salivales se asocian a Sndrome de Sjgren En tiroides se asocian a tiroiditis de Hashimoto Linfoma Malt intestinal puede asociarse a enfermedad de Crohn o enfermedad celiaca.

Anatoma Patolgica del Linfoma Malt gstrico

Macroscopa Hiperemia Pliegues gastricos engrosados Lesion erosiva o ulcerosa multifocal Masa tumoral abollonada en caso de linfomas de alto grado.

Formas macroscpicas de Linfoma gstrico

Anatoma Patolgica del Linfoma Malt gstrico

Microscopa:

Proliferacin de clulas linfoides B expandidas desde un folculo linftico hacia la lmina propia. Disrrupcin y colonizacin de folculos linftico vecinos Invasin de epitelios glandulares con lesin linfoepitelial caracterstica. Morfologa celular es variable pero caractersticamente destacan clulas de tamao intermedio, citoplasma plido y ncleo irregular, similares a centrocitos del centro folicular (CCL= centrocyte-like). Otras formas histolgicas son similares a linfocitos B maduros, tambin formas monocitoides, o plasmacitoides.

Linfoma Malt gstrico comprometiendo mucosa y submucosa

Colonizacin de folculos en Linfoma Malt de bajo grado.

Lesin linfoepitelial en Linfoma Malt de bajo grado

Aspecto histolgico de Linfomas Malt de bajo grado

Progresin de linfoma malt de bajo grado hacia alto grado:

Aparicin de mantos celulares con transformacin blstica, idnticos morfolgicamente a linfoma B difuso de clulas grandes. Coexistencia con reas de linfoma Malt de bajo grado, permiten diagnstico seguro de linfoma Malt de alto grado. En la evolucin del linfoma de alto grado, finalmente se pierde todo residuo de linfoma de bajo grado, siendo indistinguible del linfoma B difuso de clulas grandes.

La progresin est asociada con alteraciones genticas

La translocacin t(11;18)(q21;q21) no est en linfomas de alto grado, pudiendo ser factor protector contra la transformacin.

Aspecto histolgico de Linfomas Malt de alto grado :

Requisitos para un buen diagnstico anatomopatolgico:

Muestra de biopsia endoscpica representativa: sobre 8 muestras de tejido, con buena preservacin de la morfologa, y correcta orientacin histolgica. Gold standard es el estudio histopatolgico con tincin H&E. Tcnicas complementarias son necesarias para la subtipificacin de la neoplasia: Inmunohistoqumica, citometra de flujo, citogentica, PCR.

Inmunofenotipo de Linfoma Malt. Estudiado por inmunohistoqumica o citometra de flujo:

Simlar a linfomas B de la zona marginal Positivos para CD20, CD21, CD35, Y CD79a. Positivos para inmunoglobulinas (IgM y IgA) con restriccion de cadenas livianas (kappa o lamda) Negativos para CD10, CD5, Y CD23. Pueden expresar Bcl-2 y CD43

Citogenetica:
Anomalias cromosomicas mas frecuentes son: Trisomia 3 Translocacion: (11:18) (q21:q21) fusion AP12-Malt1 Translocacion 1:4 (menos frecuente)

Diagnostico diferencial
Gastritis florida con hiperplasia folicular reactiva: (casos en los que se agoten los recursos para establecer diagnostico se recomienda informarlos como infiltrado linfoide atipico de naturaleza incierta)

Otros linfomas primarios de estomago: Linfoma de celulas del manto: CD5 + ciclina D1 + Linfoma de Burkitt CD10 + Ki67 100% + Linfoma B de celulas grandes
Compromiso gastrico por linfoma B sistemico

Etapificacion para linfomas de tracto gastrointestinal

Estadio IE: Linfoma confinado al tracto gastrointestinal sin penetracion de serosa: lesion primaria unica/ lesion multiple no contigua Estadio IIE: extension intrabdominal desde el sitio primario compromiso glanglionar: II1 gastricos y mesentericos/ paraarticos y paracavos Estadio IIIE: penetracion de serosa y compromiso de estructuras adyacentes (pancreas, colon, pared abdominal) perforacion, peritonitis. Estadio IVE: compromiso extranodal diseminado, o tumor del tracto gastrointestinal con compromiso de ganglios supradiafragmaticos.

Tratamiento

Erradicacion de Helicobacter Pylori Inhibidores de la bomba de protones y antibioticos

Regresion de linfomas de bajo grado limitados a mucosa y submucosa superficial, del 75% de los casos (67%-84%)

Baja respuesta en: Linfomas de alto grado Invasion en profundidad (muscular, subserosa, ect.) Translocacion 11:18 (q21;21) Linfomas de alto grado requieren quimioterapia Cirugia tiene valor limitado

Efectos de la erradicacion de Helicobacter Pylori

Regresion del linfoma malt Imagen de lamina propia vacia con perdida de estructuras glandulares. Linfocitos B y T maduros, junto con plasmocelulas, dispersos o en agregados celulares. Linfoma malt residual Persistencia de celulas linfoides neoplasicas similares a las del diagnostico original.

Pronostico
Linfomas malt de bajo grado son indolentes asociados a relativo buen prognostico. Linfomas malt de bajo grado que no responden a la erradicacion de Helicobacter Pyroli son icurables, pero asociados a curso de larga evolucion. Riesgo de transformacion a linfoma de alto grado. Linfoma de alto grado, aunque mas agresivos, tiene una tasa de curacion de 90% para estadio IE y 30%-40% para estadio IIIE o IVE. Sobrevida depende del estadio de la enfermedad IE: 93% a 5 aos, 58% a 10 aos