SEKOLAH KEBANGSAAN HAJI RAMLI,

KEDAI EMPAT, 34250 TG PIANDANG, PERAK.

Tel:
057162169

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------PENGAKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Saya.................................................................................................................................membenarkan
anak/jagaan saya......................................................................................................dari tahun.................. di
SK
Haji Ramli, Kedai Empat, 34250 Tanjong Piandang, Perak menyertai aktiviti Lawatan
Sambil Belajar ke Pulau Pinang yang akan diadakan pada 7 Julai 2011 (Masa : 6.00 pagi hingga
11.00 malam). Saya sedar pihak penganjur yang mengelolakan aktiviti ini akan mengambil segala
langkah keselamatan. Walaupun demikian saya mengaku tidak akan mengambil sebarang
tindakan undang-undang atau mahkamah terhadap pihak atau wakilnya, berkaitan anggota dan
sebarang kecederaan lain terhadap anak atau jagaan saya yang berlaku dalam perjalanan pergi
dan balik semasa menyertai aktiviti ini.
Dengan ini saya memberi kebenaran kepada pihak penggelola aktiviti ini atau wakilnya
memberi apa-apa rawatan atau pertolongan perubatan kepada anak atau jagaan saya jika
didapati perlu.
Anak atau jagaan saya pernah atau sedang menghidap penyakit:
Sawan
Jantung
Buah Pinggang
Darah Tinggi
Kencing Manis
Sendi-Sendi
Gastrik
Lelah / Asthma
Batuk kering

Tandatangan Ibu bapa / Penjaga

Nama Ibu Bapa / Penjaga
No Kad Pengenalan
No Telefon
Tarikh

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

:..........................................................................
:...........................................................................
:...........................................................................
:.........................................................................
:...........................................................................