Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Francisca Ortega G. IV ao enfermera. Docentes: Andrea Melo, Beatriz Pea. Universidad de Valparaso Mayo 2012
Valoracin:
1. Antecedentes personales: V.A.M 8 meses F. nac: 9/09/2011 Embarazo y parto normal, AEG Antecedentes mrbidos: a los 2 meses NMN, requiri hospitalizacin. SBO frecuentes (manejo en APS sin ingreso en IRA). Antecedentes quirrgicos: no presenta. Previsin: FONASA A Vacunograma al da. Cuidadora principal: sala cuna, madre. Asiste a sala cuna desde marzo 2012. Alergias (-) Peso:8300 grs Motivo de Consulta: cuadro de 3 das de dificultad respiratoria, abundante tos, decaimiento, inapetencia y fiebre 38.7 C. Antecedentes Familiares: Madre: C.M 16 aos, estudiante, cursando 1 medio. Padre: J.A. de 19 aos, estudiante, cursando 4 medio. (ausente) Lactante vive con su madre y familia materna (abuelo, to) Vivienda con saneamiento bsico completo Estabilidad econmica: baja, padre ausente, madre estudiante y recibe ayuda de la fundacin mara ayuda y del abuelo materno Relacin de los padres: no hay relacin Redes de apoyo: (+)
2.
3. Revisin de Documentos: Ingreso: Lactante de 8 meses consulta en la UEI por cuadro de 3 das de dificultad respiratoria, irritabilidad, abundante tos, decaimiento, inapetencia y fiebre 38.7 C. Saturando 92 % fi O2 ambiental, polipnea, retraccin costal, se hospitaliza con Dg. De SBO moderado en II infancia. Indicaciones mdicas: (30/05) Fowler 30 Indicaciones mdicas: (28/05) F1 200 ml /LM x 3 veces + 2 Fowler 30 papillas. F1 200 ml /LM x 3 veces + 2 papillas. NBZ con Berodual 0,5 + 3,5cc SF NBZ con Berodual 0,5 + 3,5cc SF c/4hrs. c/4hrs, alternando con SBT 2 puff Hidrocortisona 80 mg ev. c/6hrs con Aero cmara. 02 si saturacin es <94%, disminuir Prednisona 5mg v.o 2 tabletas al da progresivamente 02. 02 si saturacin es <94%, disminuir Paracetamol, 2 gt/kg. Si t >= 38.5 progresivamente 02. CSV c/6 hrs con saturacin. - Hidrato de coral SOS 4cc v.o Paracetamol, 2 gt/kg. Si t >= 38.5 Hemograma-vhs CSV c/6 hrs con saturacin. Hemocultivo I-II KTR IFI viral
RX. Trax lateral izq. Y frontal IFI viral (+) VRS RX. Trax lateral izq.
fcil, intranquila, reactiva al medio posicin fowler 30. Piel hidratada, rosada, regular higiene. CSV: Polipnea 54x Sat 94% con apoyo de O2 por bigotera fi O2 32% (3 lts x), normocardica limite 140 x, afebril. Fanreos limpios. Piel hidratada. 1. Segmentario: Normocraneo, Bregma 2x2. Conjuntivas oculares con secreciones escasas, cavidad nasal con abundante secrecin ligosa (con poco contenido de liquido) de color amarillo con aleteo nasal, mucosa oral reseca (2 piezas dentarias; incisivos inferiores) Trax simtrico, ventilando con uso de musculatura subcostal, leve retraccin, tos espordica, sin expectoraciones. ABDI, EESS y EEII con contenciones, bien per fundidas, pulsos (+) firmes, llene capilar conservado, sin cianosis distal, VVP permeable en ESD n 24, da 1. zona genitoanal indemne.
CSV: taquicardia leve; 142 x Polipnea; 46 x, sat. 97% con apoyo de bigotera a fiO2 26% (1.5 lts x) Subfebril: 38.0 rectal
Cavidad nasal con abundante secrecin ligosa, color amarillo oscuro (de consistencia mas liquida), sin aleteo nasal. Abundante tos productiva, de sinologa hmeda, con expectoraciones. VVP (+) da 2
Desarrollo psicomotor:
Cumple con los hitos esperados para su edad realizando lo siguiente en cada rea: 1. Motora/ Coordinacin: se pone de pie con ayuda, coge objetos con participacin del pulgar, se sienta sola y se mantiene erguida, encuentra lo que hay bajo el paal. 2. Lenguaje: dice ma-ma o equivalente 2. Social: reacciona a los comentarios verbales, coopera en los juegos con su madre.
Fr: 54x, uso de musculatura accesoria, leve retraccin intercostal, aleteo nasal, Sat. 94% con apoyo de O2 32%, por bigotera, tos espordica sin secreciones. (29/ 05), Fr: 46, uso de musculatura accesoria, sin aleteo nasal, sat. 97% con apoyo de O2 26% por bigotera. FC: 140 x, pulsos distales (+), llene capilar conservado.
Necesidad de Alimentacin: Hospital Reg. Indicado: LM + LA, + 2 papillas, bien tolerado pero con regular ingesta, rechaza las papillas y solo ingiere la mitad de las mamaderas. Cuando esta su madre se amamanta regular. Necesidad de Reposo y sueo: Hospital Sueo intranquilo, despierta seguido durante la noche, durante el se mantiene irritable y tampoco logra conciliar un sueo tranquilo y reparador
Madre refiere que desde el mes de vida, V.A.M. presenta cuadros respiratorios pero no la llevaba a U.E.I por pensar que eran solo resfros. Actualmente lleva mas de 2 meses con tos espordica y coriza nasal.
Hogar: Alimentacin acorde a la etapa de vida: LM x3 + almuerzo y cena (papilla). Madre refiere que antes de consultar, llevaba 3 das de inapetencia. Hogar Madre refiere que aun despierta una vez durante la noche, y duerme generalmente 2 siestas durante da de app. 1 hora cada una. (sala cuna)
Hogar
Rechaza todo tipo de atencin, llora constantemente, y se tranquiliza levemente cuando es tomada en brazos, o a ratos con su elemento de seguridad (chupete)solo se tranquiliza totalmente al llegar su madre. Se observan conductas de apego seguro.
Madre refiere que la lactante en su hogar es tranquila, pero que solo quiere estar en brazos, hecho que las tas de la sala cuna tambin le han hecho saber Importante valorar el tiempo que la madre le dedica a su hija y como se organiza entre el colegio y su rol de madre.
Necesidad de evitar peligros: Hospital Se mantiene con contenciones en ambas EEII y en ESI. Adems esta con medidas de aislamiento por gotitas
Hogar
Informacin no disponible, seria importante valorar: Conocimiento y practica de Medidas de prevencin de IRAs y otras enfermedades infecciosas. Caractersticas de la vivienda y de sus alrededores., distribucin fsica del hogar. Medidas de calefaccin del hogar. Prevencin de riesgos. Hogar
Piel sana, mucosa oral reseca, cavidad tica con abundantes secreciones. VVP en ESD sin signos de flebitis, zona genital sin irritacin . Se observa una tcnica de muda y limpieza genital adecuada. N. Termorregulacin: hospital: t rectal: 38.0, subfebril
Aspectos importantes a valorar: frecuencia y lugar del bao, productos utilizados, cremas humectantes y pomadas cicatrizantes. Frecuencia del aseo de cavidades. Medidas higinicas de los integrantes del grupo familiar Hogar: Importante valorar: Conocimiento sobre la tcnica de tomar la T rectal. En que situaciones ve la necesidad de controlar la t, y si encuentra algo anormal que medidas toman. Hogar: Importante valorar: patrn de eliminacin urinaria e intestinal normal. Cambios en el ultimo tiempo. Dudas al respecto Hogar:
Importante valorar: donde pasa V.A. el tiempo que no esta en la sala cuna. Que juguetes tiene, quien juega con ella, que juegos hacen, como estimulan la adquisicin de nuevas habilidades de V.A.
N. eliminacin: hospital Diuresis (+) en paal: color olor y aspecto normal. Deposicin (+) en paal; 2 veces al da, color, olor y consistencia normal. N. Movimiento y recreacin: hospital
Tiene algunos juguetes (sonajeros, cubos) que la madre le ha llevado al hospital, pero por su estado de salud no los toma en cuenta, y no logran distraerla. La mayor parte del tiempo esta contenida, pero se moviliza constantemente manifestando su molestia por las limitaciones al movimiento que posee. Cuando no esta contenida, se sienta sola, se gira y se para en la cuna.
N. eliminacion: hospital Diuresis (+) en paal: color olor y aspecto normal. Deposicin (+) en paal; 2 veces al da, color, olor y consistencia normal. N. Movimiento y recreacin: hospital Tiene algunos juguetes (sonajeros, cubos) que la madre le ha llevado al hospital, pero por su estado de salud no los toma en cuenta, y no logran distraerla. La mayor parte del tiempo esta contenida, pero se moviliza constantemente manifestando su molestia por las limitaciones al movimiento que posee. Cuando no esta contenida, se sienta sola, se gira y se para en la cuna.
Hogar: Importante valorar: patrn de eliminacin urinaria e intestinal normal. Cambios en el ultimo tiempo. Dudas al respecto Hogar: Importante valorar: donde pasa V.A. el tiempo que no esta en la sala cuna. Que juguetes tiene, quien juega con ella, que juegos hacen, como estimulan la adquisicin de nuevas habilidades de V.A.
Factores Protectores.
Redes de apoyo (+) Vacunograma al da Controles de salud al da. Lactancia materna Apego seguro Inters de la madre por continuar sus estudios
Factores de Riesgo.
- Antecedentes de cuadros respiratorios anteriores sin resolucin. - Escolaridad de la madre - Asistencia a sala cuna - Vulnerabilidad econmica - Posible desconocimiento del manejo y prevencin de IRAs
Diagnsticos de enfermera:
1.- Alteracin de la necesidad de respiracin r/c obstruccin de las vas respiratorias por hipersecrecin y edema m/p polipnea 47 x, uso de musculatura subcostal, tos de sinologa hmeda con expectoracin abundante, secrecin nasal ligosa abundante. 2.- Alteracin de la necesidad de reposo y sueo r/c estado de salud actual, ambiente extrao m/p sueo intranquilo, dificultad para conciliar el sueo, sueo no reparador 3.- Riesgo de alteracin de la necesidad de alimentacin r/c inapetencia. 4.- Riesgo de alteracin de la necesidad de comunicacin y afecto r/c proceso de hospitalizacin, separacin de su madre, ambiente extrao. 5.- Alteracin de la necesidad de higiene y proteccin de la piel r/c posible desconocimiento de la madre respecto a las medidas higinicas apropiadas para su hija m/p secrecin otica abundante. 6.-Riesgo de recidiva de SBO r/c posible desconocimiento de la madre con respecto a las medidas de prevencion de IRAs
Indicadores:
- Sat O2 - FR - tos : frecuencia y caractersticas - secreciones: cantidad y caractersticas - expectoracin - uso musculatura accesoria
Actividades:
Fowler 30 CSV c/6 hrs. Con nfasis en sat O2 y FR Obs.: - E general: animo y actividad - Signos de dificultad respiratoria: uso musc. Accesoria, aleteo nasal, cianosis, llene capilar. - Tolerancia a la disminucin de O2 si sat >94% Cuidados de oxigenoterapia. Mantener nariz permeable. Registrar caractersticas de secreciones y expectoraciones. Dar abundante liquido Cumplir las indicaciones medicas y los horarios. Educar a la madre sobre los cuidados generales de su hija durante su estada en el hospital: lavado de manos, No tener contacto con otros nios de la sala sin haber tomado las medidas correspondientes, ingesta abundante de lquidos, Signos y sntomas de complicaciones. - Preparar la educacion para el alta
Otras actividades: - Lavado de manos y mantencin de las medidas de aislamiento correspondiente. - Obs: caractersticas de a piel: color, turgor, t. - Realizar aseo de cavidades. - Obs. Tolerancia alimentaria. - Cuidados de VVP - Prevencin de accidentes: uso de contenciones, vigilar constantemente. - Dar apoyo emocional - Brindar cario en la atencin. - Permitir recreacin acorde a la etapa de vida - Dar apoyo emocional a la madre para disminuir sus temores y ansiedad