Case Ruangan XXI Page 1

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI

Nama : Larsen Saragih

Umur : 66 Th

Jenis kelamin : Laki-laki

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Wirausaha

Suku : Batak

Agama : Protestan

Alamat : Jln.Martoba II No.59 Medan, Kec.: Medan Amplas Kab./Kodya : Kota Medan
Prop: Sumatera Utara Kodepos : 20144 Telpon : 085372766436

Tanggal masuk : 30 Maret 2012

MR : 83.09.15

ANAMNESA PENYAKIT

Keluhan utama : Mual Muntah

Telaah : Dialami os sejak 2 bulan ini, frekuensi >5x/hari, volume muntah ± ½ aqua
gelas per kali muntah, isi apa yang dimakan dan diminum. Riwayat muntah darah tidak dijumpai .Os
juga mengeluh perut kembung dan merasa cepat kenyang. Nyeri ulu hati dijumpai.
Penurunan nafsu makan dijumpai di sertai penurunan berat badan ± 5 kg dalam 1 bulan ini. Keluhan
demam, batuk, dan sesak nafas tidak dijumpai.
BAB (+) normal. Riwayat BAB berdarah tidak dijumpai. Perubahan pola BAB tidak dijumpai.
BAK (+) normal.
Os sering mengkonsumsi makanan berpengawet (ikan asin) 4-5 x/minggu. Riwayat minum alkohol
disangkal os.

Case Ruangan XXI Page 2

STATUS PRAESENS

Sensorium : Composmentis Anemia : (+)

Tekanan darah : 110/60 mmHg Icteric : (-)

Pols : 80 x/i ,t/v cukup Cyanosis : (-)

Pernafasan : 24 x/i Dyspnoe : (-)

Temperatur : 36.6 oC Oedem : (-)

Pancaran wajah : Tampak Lemah

Sikap paksa : (-)

Refleks fisiologis : (+) Normal

Refleks patologis : (-)

BB : 45 Kg

TB : 160 cm

IMT = 45 kg/(1,6)2 m = 17,5 kg/m2

Kesan : Underweight

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala :

Mata : Conjunctiva palpebra inferior pucat (+), sklera ikterik (-), refleks pupil (+/+), pupil isokor (+),
T/H/M dalam batas normal

Leher : Trakea medial, pembesaran KGB (-), struma (-), TVJ R-2 cmH2O

Thorak depan

Inspeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : SF ka=ki, kesan: normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

BPH R/A : ICR VI/VII peranjakan 1 cm

BJ atas : ICR III sinistra

BJ kanan : Linea Para Sternalis dextra

Case Ruangan XXI Page 3

 BJ kiri : 1 cm mediaI Linea mid cavicularis sinistra

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : -

Jantung : HR : 80 x/i, reguler,desah (-), suara jantung normal

M1>M2 ; T1>T2 ; A2>A1 ; A2>P2

Thorak belakang

Inspeksi : Simetris Fusiformis

Palpasi : SF ki=ka, kesan : normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

Auskultai : SP : Vesikuler

St : -

Abdomen

Inspeksi : Asimetris membesar

Palpasi : Soepel, Hepar/Lien/Renal tidak teraba

Teraba massa di Regio Hipokondrium sinistra ukuran ± 5 x 5 cm, konsistensi

lunak, permukaan berbenjol-benjol, Mobile, nyeri tekan (-)

Perkusi : Tympani

Auskultasi : Peristaltik usus (+) N

Pinggang : Tapping pain (-) , Ballotement (-)

Ingguinal : Pembesaran KGB (-)

Genitalia : Laki - Laki

Extremitas sup : Edema(-)/(-)

Exrtremitas inf : Edema(-)/(-)

Case Ruangan XXI Page 4

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

WBC 4500 4.0 - 11.0 x 103
RBC 4,06 4.0 - 6.2 x 106
HGB 10,0 11.0 -15 x g/dl
HCT 32,8 35.0-55.0 %
MCV 80,8 80-100 fL
MCH 24,6 26.0-34.0 pg
MCHC 30,5 31.0-35.0 g/dL
PLT 231000 150-400 x 103 /uL

Urinalisa ruangan

Warna urin : kuning

Reduksi urine : (-)

Protein urine : (-)

Urobilinogen : (-)

Bilirubin urine : (-)

RESUME

KU : Nausea dan Vomitus

Telaah : Tuan L, Laki-Laki, dating dengan keluhan nausea dan vomitus yang dialami sejak 2 bulan ini.
Keluhan nyeri epigastrium (+), Anoreksia (+) disertai penurunan berat badan ± 5 kg dalam 1 bulan.
BAB/BAK (+) Normal. Riwayat mengkonsumsi makanan berpengawet (+), berupa ikan asin.
Dari pemeriksaan fisik, Mata : konjungtiva palpebra inferior anemis (+). Abdomen : Teraba massa di
Regio Hipokondrium sinistra ukuran ± 5 x 5 cm, konsistensi lunak, permukaan berbenjol-benjol, Mobile,
nyeri tekan (-).
Dari hasil Laboratorium, kesan : Anemia Normositik Hipokrom

DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Susp. Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec. Penyakit kronis
- Ca Esofagus - Deff. Fe
- Ca Collon transverses
- Ca Caput Pankreas

Case Ruangan XXI Page 5

DIAGNOSIS SEMENTARA

Susp.Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec. Penyakit kronis

TERAPI

 Tirah baring
 Diet MB TKTP, bentuk M II
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Vit. B Complex 2x1 tab.

RENCANA PENJAJAKAN

 Urin/Darah/Feses rutin
 Morfologi darah tepi
 SI/TIBC, Serum Feritin
 Reticulosit count
 RFT/LFT
 Elektrolit
 Albumin
 Foto Thorax PA
 USG Abdomen
 Gastroskopi
 CT Scan Abdomen
 Konsul GEH
 Konsul Bedah Digestif

Follow up tanggal 30 Maret 2012

K.U : Mual (+), muntah (+)

Status praesens

Sens : Composmentis Anemia (+)

TD : 110/60 mmHg Ikterus (-)

HR : 80 x/i Cyanosis (-)

RR : 24 x/i Dyspnoe (-)

T : 36,6o C Oedema (-)

Case Ruangan XXI Page 6

Pemeriksaan fisik : sama seperti sebelumnya

Dx : Suspek Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec Penyakit kronis

Terapi :

 Tirah baring
 Diet MB TKTP, bentuk M II
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Vit. B Complex 2x1 tab.

FOLLOW UP tanggal 31 Maret 2012

K.U : Mual (+), Muntah (+)

Status praesens `

Sens : Composmentis Anemia (+)

TD : 110/70 mmHg Ikterus (-)

HR : 84 x/i Cyanosis (-)

RR : 24 x/i Dyspnoe (-)

T : 36,6o C Oedema (-)

Pemeriksaan fisik : sama seperti sebelumnya

Dx : Suspek Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec Penyakit kronis

Terapi :

 Tirah baring
 Diet MB TKTP, bentuk M II
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Vit. B Complex 2x1 tab.

Case Ruangan XXI Page 7

FOLLOW UP tanggal 1 April 2012

K.U : Mual (+), Muntah (+)

Status praesens `

Sens : Composmentis Anemia (+)

TD : 110/70 mmHg Ikterus (-)

HR : 84 x/i Cyanosis (-)

RR : 24 x/i Dyspnoe (-)

T : 36,3o C Oedema (-)

Pemeriksaan fisik : sama seperti sebelumnya

Dx : Suspek Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec Penyakit kronis

Terapi :

 Tirah baring
 Diet MB TKTP, bentuk M II
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Vit. B Complex 2x1 tab.

FOLLOW UP tanggal 2 April 2012

K.U : Muntah (+)

Status praesens

Sens : Composmentis Anemia (+)

TD : 120/70 mmHg Ikterus (-)

HR : 88 x/i Cyanosis (-)

RR : 24 x/i Dyspnoe (-)

T : 36.5o C Oedema (-)

Pemeriksaan fisik : sama seperti sebelumnya

Dx : Suspek Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec Penyakit kronis

Case Ruangan XXI Page 8

Terapi :

 Tirah baring
 Diet MB TKTP, bentuk M II
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Vit. B Complex 2x1 tab.

FOLLOW UP tanggal 3 April 2012

K.U : Mual (+), Muntah (-)

Status preesens `

Sens : Composmentis Anemia (-)

TD : 100/60 mmHg Ikterus (-)

HR : 84 x/i Cyanosis (-)

RR : 24 x/i Dyspnoe (-)

T : 36o C Oedema (-)

Pemeriksaan fisik : sama seperti sebelumnya

Dx : Suspek Ca Gaster + Malnutrisi + Anemia ec Penyakit kronis

Terapi :

 Tirah baring
 Diet MB TKTP, bentuk M II
 IVFD NaCl 0,9% 20 gtt/i
 Inj Ranitidin 1 amp/12 jam
 Inj. Metoclopramide 1 amp/8 jam
 Aminofusin 1 fls /hari
 Vit. B Complex 2x1 tab.

HASIL GASTROSKOPI tangal 3 April 2012

Kesan : Advanced Gastric Cancer (B III/IV) + Gastric Outlet Obstructive

Case Ruangan XXI Page 9

FOLLOW UP tanggal 4 April 2012 : PAPS

Case Ruangan XXI Page 10