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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO CENTRO DE FILOSOFIA E CINCIAS HUMANAS INSTITUTO DE PSICOLOGIA PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM PSICOLOGIA

ANA CLUDIA DE AZEVEDO PEIXOTO

MUTISMO SELETIVO: PREVALNCIA, CARACTERSTICAS ASSOCIADAS E TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.

Rio de Janeiro 2006

ANA CLUDIA DE AZEVEDO PEIXOTO

MUTISMO SELETIVO: PREVALNCIA, CARACTERSTICAS ASSOCIADAS E TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.

Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de Doutor em Psicologia.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Bernard Pimentel Rang

Rio de Janeiro 2006

Ana Cludia de Azevedo Peixoto

Mutismo Seletivo: prevalncia, caractersticas associadas e tratamento cognitivo-comportamental


/ Ana Cludia de Azevedo Peixoto. Rio de Janeiro, 2006. xi, 216 f.: il. Tese (Doutorado em Psicologia) Universidade Federal do Rio de Janeiro, Instituto de Psicologia, 2006. Orientador: Bernard Pimentel Rang 1. Mutismo Seletivo. 2. Terapia cognitvocomportamental. 3.Prevalncia Teses. I. Bernard Pimentel Rang (Orient.). II. Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Ps-Graduao em Psicologia. III. Ttulo.

ANA CLUDIA DE AZEVEDO PEIXOTO

MUTISMO SELETIVO: PREVALNCIA, CARACTERSTICAS ASSOCIADAS E TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL.

Tese apresentada Universidade Federal do Rio de Janeiro como parte dos requisitos necessrios obteno do grau de Doutor em Psicologia.

Rio de Janeiro, 14 de Junho de 2006. BANCA EXAMINADORA ___________________________________________________ Orientador - Prof Dr. Bernard Pimentel Rang Universidade Federal do Rio de Janeiro __________________________________________________ Prof Dr. Edwiges Ferreira de Mattos Silvares Universidade de So Paulo _________________________________________________ Prof Dr. Heloisa Helena Alves Brasil Universidade Federal do Rio de Janeiro __________________________________________________ Prof Dr Lcia Emmanuel Novaes Malagris Universidade Federal do Rio de Janeiro ___________________________________________________ Prof Dr. Luis Antonio Monteiro Campos Universidade Estcio de S

DEDICATRIA

Ao meu Deus que tem me ensinado que para todo propsito h tempo e modo.

AGRADECIMENTOS

Ao querido e imortal Prof Franco Lo Presti Seminrio que esteve comigo desde 1994, me ensinando e me impulsionando na vida acadmica, at o incio desse trabalho (in memoriam). Ao Prof Dr. Bernard Rang pela prestimosa orientao, e por ter acreditado na proposta de trabalho, sempre respeitando minhas opes. A Secretaria Municipal de Educao por ter autorizado a pesquisa em suas dependncias. s professores, aos responsveis e aos alunos das escolas que participaram da pesquisa, acreditando nos resultados e apoiando a execuo do trabalho. Sem vocs essa pesquisa no teria sido possvel. Ao grupo de pesquisadoras: Patrcia Loroza Guimares, Flvia Procpio Castilho, Flvia Pinheiro Pires, Maria Izabel Pereira de Souza, Shirlia Rodrigues da Fonseca e Prcila Mendona Barros da Silva, que foram fundamentais na concluso deste trabalho. E a todos os outros que ajudaram em determinadas fases da pesquisa. Ao estatstico Amauri pelas trocas que fizemos de conhecimento entre a estatstica e a psicologia e por sua ajuda de uma maneira geral na fase experimental do trabalho. A Raquel, funcionria da CLAVES (Fundao Oswaldo Cruz) e Thiago pela prestimosa avaliao estatstica desse trabalho. A prof Edwiges F. da Silvares que me possibilitou utilizar um dos instrumentos principais nessa pesquisa (o CBCL) e pelo auxlio e disponibilidade de sua assistente Marina Monzani, na fase pr e ps da pesquisa. Ao meu filho Micael, pela pacincia em momentos difceis e pela espera de minha presena em dias cruciais do seu desenvolvimento. Ao meu Anderson que me ensinou de um jeito diferente a acreditar em minha capacidade como professora e pesquisadora. Aos meus familiares, me, pai e irmos que sempre me apoiaram, incondicionalmente, e no apoio logstico oferecido. Ao Dudu pelo apoio logstico, emocional e espiritual em vrios momentos do desenvolvimento desse trabalho. A Universidade Estcio de S pelo apoio na ltima fase da pesquisa. sociedade brasileira, atravs do CNPq, pelo apoio financeiro.

EPGRAFE

... Talvez temamos o silncio por ser mais difcil esconder-nos dele e por ele tornar nossa insuficincia visvel. Mas justamente a a encruzilhada para o crescer. A sucede, muitas vezes, o romper para uma nova evidncia.

(Ulrich Schaeffer)

RESUMO PEIXOTO, Ana Cludia de Azevedo. Prevalncia, caractersticas associadas e tratamento cognitivo-comportamental de crianas que manifestam o mutismo seletivo. Rio de janeiro, 2006. Tese (Doutorado em tratamento clnico cognitivo-comportamental) Instituto de Psicologia Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006. Este estudo pretende obter informaes e aprofundar o conhecimento sobre o transtorno denominado Mutismo Seletivo (MS). Para isso, procurou-se a) estimar a prevalncia numa amostragem de escolas pblicas e particulares na Cidade do Rio de Janeiro, b) avaliar caractersticas associadas das crianas portadoras do MS, bem como de seus familiares, c) avaliar os resultados de um protocolo de tratamento cognitivo-comportamental infantil para portadores de MS. Participaram do estudo de prevalncia 52.098 alunos de 55 escolas pblicas e 96 escolas particulares. O resultado da estimativa da prevalncia em escolas pblicas foi 0,061%:0,067% e, em escolas particulares, foi de 0,16%:0,17%, apresentando uma correlao com a prevalncia indicada no DSM-IV. Participaram do estudo de avaliao 24 crianas, sendo 15 do sexo feminino e 9 do sexo masculino entre quatro e quatorze anos de idade, as quais sofreram a aplicao de instrumentos padronizados, a saber: CBCLs, TRFs, Raven, IDATEs e SMHSC, utilizando-se mltiplos informantes. O estudo de avaliao prope principalmente as seguintes caractersticas: que o comportamento do mutismo uma variante da fobia social e do temperamento tmido; que existe uma variao do comportamento mudo e falando nas crianas com MS, dependendo do local em que estejam; que a prevalncia em meninas maior que em meninos (2:1); que a idade de maior impacto foi de quatro a sete anos de idade (idades de entrada na escola); eventos traumticos no foram indicados como fatores predisponentes ao surgimento do MS; o local de maior manifestao foi a escola; na percepo de professores, as crianas se encontravam na zona clnica em distrbios internalizantes; quanto ao nvel de inteligncia, mesmo que 55% se encontrassem no nvel mdio a superior, os resultados de auto-avaliao no inventrio SMHSC indicaram repertrio social abaixo do esperado; o IDATE revelou que as crianas no sofriam com problemas de ansiedade. Para participar do tratamento, foram designadas, randomicamente, 8 crianas (seis do sexo feminino e dois do sexo masculino) para o grupo experimental, e 8 crianas (quatro do sexo masculino e quatro do sexo feminino) para o grupo de controle. As crianas foram avaliadas na linha de base e ps-tratamento, com avaliao de seguimento de 35 a 45 dias. O tratamento foi realizado em 24 sesses de 1 hora duas vezes por semana, dentro do espao escolar. Paralelamente ao tratamento da criana, foi realizado um treinamento de pais, com o objetivo de auxiliar o desenvolvimento de novas habilidades por parte da criana. A interveno teve como objetivo principal estimular o comportamento verbal da criana e desenvolver habilidades sociais. As tcnicas de modelagem e stimulus fading, se mostraram eficazes no desenvolvimento da fala por parte da criana. O teste Wilcoxon mostrou que a freqncia da fala aumentou significativamente com amigos da escola e na interao com os professores.

ABSTRACT PEIXOTO, Ana Cludia of Azevedo. Prevalence, associated characteristics and cognitivebehavioral treatment of children manifesting selective muteness. Rio de Janeiro, 2006. Thesis. (Doctorate in cognitive-behavioral clinical treatment) - Institute of Psychology Federal University of Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006. This study aims at obtaining information and deepening knowledge regarding the disorder known as Selective Muteness (SM). The study proposes: a) to estimate the prevalence of the disorder in a sampling of public and private schools in the City of Rio de Janeiro, b) to evaluate associated characteristics in children with MS, as well as in their relatives, c) to evaluate the results of a child cognitive-behavioral treatment protocol for SM patients. 52.098 students of 55 public schools and 96 private schools participated in the prevalence study. The results of the estimate of the prevalence were 0,061%:0,067% in public schools and 0,16%:0,17% in private schools, presenting a correlation with the prevalence indicated in the DSM-IV. 24 children, 15 females and 9 males aged between four and fourteen, participated in the evaluation study and received the application of the following standardized instruments: CBCLs, TRFs, Raven, IDATEs and SMHSC, with the use of informing multiples. The evaluation study proposes mainly that: the muteness behavior is a variant of social phobia and shy temperament; there is a variation in the mute and speaking behaviors in children with MS, depending on the place where they are; the prevalence in girls is higher than in boys (2:1); the age of higher impact was between four and seven (school-entrance age); traumatic events were not identified as factors predisposing to the appearance of MS; the setting of higher prevalence was the school; in the teachers' perception, the children were in the clinical zone in internalizing disturbances; regarding intelligence, although 55% where in the average to higher level, the self-evaluation results in the SMHSC inventory indicated a social repertoire below what was expected; the IDATE revealed that the children didn't suffer from anxiety problems. To participate in the treatment, 8 children (six females and two males) were randomly designated for the experimental group, and 8 children (four males and four females) for the control group. The children were evaluated at the baseline and post-treatment stages, with follow-up evaluations of 35 to 45 days. The treatment was carried out twice a week in 24 sessions of 1 hour each, within the school setting. Parental training was supplied in parallel with the child's treatment with the objective of aiding in the development of new abilities on the part of the child. The intervention had as its main objective to stimulate the child's verbal behavior and to develop social abilities. Stimulus fading and modeling techniques were found to be effective in the development of the child's speech. The Wilcoxon test demonstrated that the frequency of speech increased significantly in the interaction with schoolmates and teachers.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1. Resultado final da amostragem para o estudo da estimativa de prevalncia do MS em escolas particulares..........................................................................................................53 Quadro 2. Clculo utilizado para dimensionamento das amostras....................................... 54

Quadro 3. Valores utilizados para o dimensionamento do nmero de escolas particulares..54

Quadro 4. Clculo utilizado para o dimensionamento do nmero de alunos em escolas particulares.............................................................................................................................55 Quadro 5. Intervalo de confiana para valores das escolas pblicas.....................................55

Quadro 6. Valores das escolas particulares para o clculo do intervalo de confiana..........55

Quadro 7. Relao de instrumentos utilizados nas fases de avaliao e tratamento da criana....................................................................................................................................66

Quadro 8. Escores do CBCL...................................................... ..........................................68

Quadro 9. Interpretao dos escores do teste de Raven........................................................69

Quadro 10. Apresentao das variveis dependentes da criana.........................................102

Quadro 11. Apresentao das variveis independentes.......................................................103

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Resultados do questionrio utilizado para a estimativa da prevalncia em escolas pblicas.....................................................................................................................................60 Tabela 2. Local de manifestao do mutismo na escola...........................................................60 Tabela 3. Idade das crianas no momento da avaliao............................................................60

Tabela 4. Idade das crianas no momento da avaliao 2.........................................................61

Tabela 5. Local de manifestao do mutismo no questionrio de prevalncia (escolas particulares)...............................................................................................................................62 Tabela 6. Resultados do questionrio utilizado para a estimativa da prevalncia (escolas particulares)...............................................................................................................................63 Tabela 7. Distribuio da idade das crianas avaliadas............................................................75

Tabela 8. Freqncia do comportamento verbal (em casa).......................................................75

Tabela 9. Idade de impacto da manifestao do mutismo........................................................78

Tabela 10. Local de manifestao do comportamento mudo....................................................79

Tabela 11. Resultados sobre relatos de pais e professores sobre o temperamento da criana.......................................................................................................................................81 Tabela 12. ndices de comportamentos internalizante, externalizante e totalizante segundo resultados do escore T...............................................................................................................82

Tabela 13. Os dez mais classificados no topo do TRF.............................................................84

Tabela 14. Os dez mais classificados no topo do CBCL..........................................................84

Tabela 15. Interpretao dos escores brutos apresentado no Teste de Inteligncia..................86

Tabela 16. Resultados da avaliao da competncia social .....................................................89

Tabela 17. Resultados para problemas de ansiedade................................................................90

Tabela 18. Interpretao dos escores brutos apresentados no IDATE......................................90

Tabela 19. Percepo dos pais quanto a formas de as crianas lidarem com novas situaes....................................................................................................................................92 Tabela 20. Identificao de problemas no incio do desenvolvimento da linguagem no relato dos pais......................................................................................................................................94

Tabela 21. Interpretao dos escores bruto na escala de Beck para avaliao do nvel de ansiedade e depresso...............................................................................................................96 Tabela 22. Histrico de doenas na famlia..............................................................................97

Tabela 23. Freqncia da comunicao verbal.......................................................................133

Tabela 24. Freqncia da comunicao verbal local x pessoa...............................................134

Tabela 25. Comportamento em sala de aula com os amigos da classe...................................135

Tabela 26. Comportamento em sala de aula com o professor.................................................136

Tabela 27. Temperamento na percepo do professor............................................................136

Tabela 28. Resultados da comparao estatstica entre o GC e GE no ps-tratamento..........137

Tabela 29. Resultados estatsticos da avaliao de seguimento..............................................139

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Nvel de participao dos pais e professores na terapia..........................................133 Figura 2. Nvel da freqncia da fala na linha de base na escola............................................138 Figura 3. Nvel da freqncia da fala aps o tratamento na escola.........................................138

LISTA DE ABREVIATURAS OU SIGLAS

MS Mutismo Seletivo TCC Terapia cognitivo-comportamental CBCL Child Behavior Checklist (Inventrio comportamental da criana e do adolescente) TP Treinamento de pais SME / RJ Secretaria Municipal de Educao da Cidade do Rio de Janeiro CRE Corregedoria Regional de Educao TRF Teachers Report Form SMHSC Sistema multimdia de habilidades sociais de crianas DI Distrbio internalizante DE Distrbio externalizante DT Distrbio totalizante THS Treinamento em habilidades sociais GC Grupo de controle GE Grupo experimental SUDS Unidades subjetivas de sofrimento

SUMRIO 1 APRESENTAO....................................................................................................19 2 FUNDAMENTAO TERICA............................................................................21 2.1 - Histria e definio sobre o mutismo seletivo........................................................21 2.2 Etiologia.................................................................................................................27 2.3 Prevalncias e comorbidades.................................................................................31 2.4 Tratamentos.............................................................................................................33 3 PANORAMA GERAL DA TERAPIA COGNITIVOCOMPORTAMENTAL..................................................................................................42 3.1 Tratamento cognitivo-comportamental para crianas............................................44 3.1.1 Treinamento de pais............................................................................................46 4 HIPTESES.............................................................................................................49 4.1 Hiptese experimental 1........................................................................................49 4.2 Hiptese experimental 2........................................................................................49 5 OBJETIVOS.............................................................................................................49 5.1 Objetivo geral.........................................................................................................49 5.2- Objetivos especficos...............................................................................................49 6 METODOLOGIA......................................................................................................50 6.1 Tipo de pesquisa.................................................................................................. .50 6.1.1 Estudo quantitativo.............................................................................................50 6.1.2 Estudo qualitativo...............................................................................................50 6.1.2.1 De carter exploratrio-descritivo....................................................................50 6.1.2.2 De carter experimental...................................................................................51 6.2 Estudo de estimativa da prevalncia do mutismo seletivo.......................................52

6.2.1 Delimitao do grupo estudado..........................................................................52 6.2.2 - Amostragem.........................................................................................................52 6.2.2.1- Em escolas pblicas...........................................................................................52 6.2.2.2. Em escolas particulares...................................................................................53 6.2.3 Critrios de incluso...........................................................................................53 6.2.4 Critrios de excluso...........................................................................................53 6.3 Anlise estatstica...................................................................................................54 6.4 Instrumentos utilizados..........................................................................................56 6.5 Procedimentos. ......................................................................................................56 6.5.1 No treinamento de colaboradores.......................................................................56 6.5.2 - No estudo de estimativa da prevalncia............................................................57 6.6 Resultados e discusso...........................................................................................58 6.6.1 Em escolas pblicas............................................................................................58 6.6.2 Em escolas particulares.......................................................................................61 7 ESTUDO DAS CARACTERSTICAS ASSOCIADAS .........................................65 7.1 Amostragem..............................................................................................................65 7.2.1 Critrios de incluso...........................................................................................65 7.2.2 Critrios de excluso...........................................................................................65 7.3 Instrumentos utilizados...........................................................................................65 7.4 Procedimentos........................................................................................................73 7.4.1 No treinamento de colaboradores.......................................................................73 7.4.2 Nas sesses de avaliao.....................................................................................74 7.5 Resultados e discusso...........................................................................................74 7.5.1 Caractersticas das crianas.................................................................................74

8 ESTUDO DE AVALIAO DO TRATAMENTO COGNITIVOCOMPORTAMENTAL ..............................................................................................100 8.1 Amostragem.........................................................................................................100 8.1.1 Critrios de incluso.........................................................................................100 8.1.2 Critrios de excluso.........................................................................................100 8.2 Variveis..............................................................................................................101 8.2.1 Variveis dependentes......................................................................................101 8.2.2 Varivel independente......................................................................................102 8.3 Anlise estatstica................................................................................................102 8.4 Procedimentos....................................................................................................103 8.5 - Especificao do protocolo de tratamento cognitivo-comportamental ..............104 8.5.1 Interveno........................................................................................................104 8..5.2 Objetivos teraputicos......................................................................................105 8.5.3 Formato da interveno.....................................................................................106 8.5.4 Estrutura das sesses.........................................................................................106 8.5.5 Interveno parental..........................................................................................106 8.5.6 Interveno na escola........................................................................................107 8.6 Descrio das sesses..........................................................................................107 8.7 Protocolo de treinamento de pais.........................................................................126 8.8 Resultados e discusso.........................................................................................129 8.8.1 Sobre as variveis dependentes.........................................................................131 8.8.2 Sobre a avaliao de seguimento......................................................................137 9. CONCLUSO..........................................................................................................140 10 LIMITAES DO ESTUDO E PONTOS...........................................................143

10.1 Sobre o estudo de prevalncia............................................................................143 10.2 Na avaliao do tratamento ...............................................................................143 REFERNCIAS ...........................................................................................................145 APNDICES................................................................................................................153 APNDICE A Ficha de consulta a escola para avaliao dos critrios diagnsticos para mutismo seletivo...................................................................................................154 APNDICE B Consentimento informado escola......................................................155 APNDICE C Consentimento informado pais..........................................................156 APNDICE D Escala de avaliao do comportamento infantil mudo para professor........................................................................................................................157 APNDICE E Escala de avaliao do comportamento infantil mudo para os pais................................................................................................................................160 APNDICE F Coletando informaes para avaliao com a escola.........................163 APNDICE G - Coletando informaes para avaliao com a famlia......................166 APNDICE H BAI Inventrio de ansiedadede Beck.............................................172 APNDICE I BDI Inventrio de depresso de Beck..............................................173 APNDICE J IDATE C (Forma C-1 e C-2)..............................................................176 APNDICE L Child Behavior checklist (CBCL).....................................................180 APNDICE M Teachers Report Form (TRF)...........................................................188 APNDICE N Biblioterapia para professores...........................................................193 APNDICE O Biblioterapia para pais.......................................................................195 APNDICE P Histria: o gato comeu sua lngua......................................................198 APNDICE Q - Passos para modelagem......................... ..........................................201 APNDICE R Aprendendo a relaxar........................................................................202 APNDICE S - THS: Caixinha de sentimentos..........................................................203

APNDICE T THS: Pequenos problemas a serem resolvidos..................................205 APNDICE U THS: Completar aes relacionadas s necessidades.......................206 APNDICE V Seqncia de perguntas e respostas a serem trabalhadas no mutismo seletivo .........................................................................................................................207 APNDICE W Avaliao de seguimento com os responsveis...............................208 APNDICE X Avaliao de seguimento com os professores..................................210 APNDICE Y Teste de significncia para igualdade de duas propores................212 APNDICE Z Resultados estatsticos da anlise da escala de pais...........................213 APNDICE A 1 Resultados estatsticos da anlise da escala de professor................214

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1 APRESENTAO O presente trabalho circunscreve um transtorno ainda pouco conhecido chamado Mutismo Seletivo (MS), transtorno infantil que se caracteriza pela recusa da criana em falar em determinados locais fora de casa, principalmente na escola, e na presena de pessoas estranhas, embora se comunique e fale normalmente em casa, com pessoas de seu ncleo familiar. comum os pais irem buscar auxlio psicolgico quando essas crianas entram na prescola, pois, antes dessa fase, o problema da recusa em falar no to facilmente detectvel. Normalmente, o professor que constata a dificuldade, no incio do perodo escolar. A natureza rara desse transtorno intrigante, o que me fez decidir por estudar e conhecer melhor as pesquisas e trabalhos existentes sobre o assunto. Estudos controlados com mutismo so raros, e no Brasil notvel a escassez de pesquisas, artigos e publicaes sobre o tema. Uma reviso da literatura nas bases de dados SciELO (Scientific Eletronic Library Online / www.scielo.br) com as palavras-chave selective mutism, elective mutism, treatment cognitive behavioral indicou que o Brasil ainda no dispe de trabalhos cientficos desenvolvidos para anlise. A SciELO uma biblioteca eletrnica que abrange uma coleo selecionada de peridicos cientficos brasileiros. Outra base de dados consultada para anlise foi o portal CAPES: www.periodicos.capes.gov.br, que permite o acesso, entre outras, MEDLINE, base de dados da literatura internacional produzida pela National Library of Medicine, EUA, que contm referncias bibliogrficas e resumos de mais de 4.000 ttulos de revistas. Este trabalho, apresentado em 9 captulos, alm de fazer uma reviso bibliogrfica, estuda a estimativa da prevalncia do transtorno MS numa amostragem escolar da educao infantil ao ensino fundamental; investiga caractersticas associadas ao comportamento mudo; e prope a avaliao da aplicao de um protocolo de tratamento cognitivo-comportamental s crianas portadoras do MS.

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A primeira parte expe a histria e definies do MS, faz uma reviso sobre a etiologia, presena de comorbidade, estimativa de prevalncias e finaliza com uma anlise dos tipos de tratamentos mais utilizados para crianas com MS. Tendo sido o MS considerado um transtorno que oferece muita resistncia ao tratamento, cujos sintomas tendem a persistir e se tornam menos respondentes com o tempo (FORD, SLADECZEK, CARLSON, & KRATOCHWILL, 1998), discute-se aqui a importncia da utilizao da terapia cognitivocomportamental (TCC), e suas diferentes formas, tcnicas e procedimentos, no tratamento do MS (KRATOCHWILL, 1981; SCHAEFER & SPASARO, 1999; CLINE & BALDWIN, 2004). A segunda parte apresenta um panorama geral da TCC e especifica as caractersticas do tratamento com crianas. A terceira parte descreve as hipteses do trabalho. O estudo da estimativa de prevalncia ter resultados diferentes que o relatado no DSM-IV (APA, 1994), e o grupo experimental (que sofrer a interveno de tratamento) ter um aumento na incidncia do comportamento verbal em relao ao grupo de controle. Na quarta parte, se relatam os objetivos gerais e especficos do estudo. Na quinta parte procurou-se, primeiramente, estudar a estimativa da prevalncia do transtorno MS na Rede Municipal e particular de ensino na Cidade do Rio de Janeiro. Na sexta parte examinar as caractersticas associadas ao mutismo a partir do estudo de avaliao com as crianas e seus familiares diretos (pai e me). E na stima parte avaliar se a aplicao do protocolo de tratamento aumentou a freqncia da fala da criana. Para finalizar so fornecidas as concluses a respeito do estudo sobre a estimativa nas duas amostragens escolares, os resultados da avaliao realizada nas crianas e os efeitos do tratamento.

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2 FUNDAMENTAO TERICA Por muitas dcadas, terapeutas clnicos vm se deparando com crianas que apresentam mutismo seletivo em suas prticas, e desconhecem as formas e os procedimentos de como agir. Esse trabalho pretende oferecer uma reviso bibliogrfica que contenha estudos desenvolvidos sobre a definio, etiologia, prevalncias, caractersticas das crianas e familiares, e formas de tratamento cognitivo-comportamental utilizadas com crianas portadoras do MS, a fim de que seja alcanada a maior meta de quem trabalha com essas crianas: auxili-las a falar com pessoas no comuns ao seu ncleo familiar e em situaes que sejam previstas ou no.

2.1 HISTRIA E DEFINIO SOBRE O MUTISMO SELETIVO O primeiro caso de mutismo seletivo relatado na literatura foi descrito em 1877, por Kussmaul, mdico alemo que se deparou com pacientes que no falavam em algumas situaes, apesar de terem habilidade lingstica para tal (KRON, WECKSTEIN, WRIGHT, 1999). Ele denominou inicialmente esses sintomas de afasia voluntria, por lhe parecer uma deciso voluntria de no falar (CLINE & BALDWIN, 2004; KRATOCHWILL, 1981). Mas foi o psiquiatra Morris Tramer, em 1934, que utilizou pela primeira vez o termo mutismo eletivo para descrever um caso clnico. Tramer condicionou o termo eletivo para descrever aquelas crianas que selecionavam lugares e pessoas para no falar (KROLIAN, 1999). Este termo foi utilizado at a publicao do DSM-III (APA, 1987), sendo substitudo por mutismo seletivo com a publicao do DSM-IV (APA, 1994). Seletivo, tal como o termo indica, enfatiza que o transtorno seletivamente dependente do contexto social: parte das crianas s fala com um grupo especfico de pessoas e em certos locais, enquanto a grande maioria fala somente com pessoas de sua prpria casa ou do ncleo familiar mais

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fechado (GUTENBRUNNER, HENNIGHAUSEN, HERPERTZ-DAHLMANN, POLLER, REMSCHMIDT, 2001). Os critrios diagnsticos segundo o DSM-IV (APA, 1994) so: A. Fracasso persistente em falar em situaes sociais especficas (nas quais existe a expectativa de falar, como por exemplo na escola), apesar de se capaz de falar em outras situaes. B. Perturbao que interfere na realizao educacional ou ocupacional, ou na comunicao social. C. Durao mnima de um ms (no limitada ao primeiro ms na escola). D. Fracasso para falar que no se deve a um desconhecimento ou desconforto com o idioma exigido pela situao social. E. Perturbao que no bem explicada por um transtorno da comunicao (ex.

tartamudez), nem ocorre exclusivamente durante o curso de um transtorno global do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psictico. O diagnstico para mutismo seletivo recai sobre um sintoma primrio: fracasso persistente em falar nas diversas situaes sociais especficas (nas quais existe a expectativa para falar, p. ex. na escola), apesar de falar em outras situaes (APA, 1994, p. 149). Outros critrios importantes para um diagnstico diferencial podem auxiliar o diagnstico do MS, so eles: os sintomas requerem uma durao mnima de um ms, a recusa em falar nas situaes no-familiares criana, deve interferir diretamente com o funcionamento educacional, ocupacional ou com a comunicao social e a criana no deve apresentar problemas com o conhecimento da linguagem, desordem de comunicao, distrbio pervasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outros distrbios psiquitricos (APA, 1994). A maioria dos estudos de caso descreve crianas que falam livremente no ambiente mais reservado da famlia, em casa, mas, quando se encontram em lugares diferentes de seu ncleo familiar, apresentam diminuio da freqncia de fala ou se

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tornam mudas. Manifestam comportamento ansioso e tmido, no respondem nem iniciam conversas, ainda que essas solicitaes sejam feitas por pessoas que fazem parte da sua intimidade, com as quais em outros ambientes falam livremente. Uma definio oferecida por Meyers (1999, p. 204) diz o seguinte:

Mutismo seletivo se refere a uma forma de comportamento relativamente raro, na qual crianas que apresentam desenvolvimento da linguagem apropriado para a idade elegem permanecer em silncio, falando unicamente com pessoas que ela seleciona. O pequeno crculo ntimo com quem o mutista seletivo fala freqentemente formado por membros familiares, parentes e amigos ntimos. Esta recusa seletiva para falar independe da formao intelectual ou status neurtico. Mutismo seletivo um sintoma de problemas familiares que expressa conflito familiar e est embutido na dinmica da famlia.

Crianas

portadoras

do

mutismo

apresentam

uma

grande

variao

de

comportamento, por isso, encontramos na literatura algumas divises do MS em subtipos para facilitar a classificao deste transtorno. Silverman & Powers (1970) incluram trs definies adicionais aos critrios do DSM-III (APA, 1987): a) a criana deve exibir um comportamento de no falar por um perodo de dois anos; b) a criana deve apresentar uma inteligncia mdia; c) a criana no consegue modificar seu comportamento de mutismo aps tratamentos comuns. Segundo os resultados de um longo estudo realizado por Wilkens (1985), o mutismo pode ser dividido em dois subtipos: a) mutismo persistente: os sintomas persistem por mais de seis meses, manifesta-se em mais de um ambiente, a criana deve ter mais de cinco anos e o transtorno deve existir de forma constante;

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b) mutismo transitrio, a criana tem cinco anos ou menos de idade, os sintomas devem estar se manifestando h menos de seis meses, o transtorno se apresenta com intervalos ou de forma inconstante e o mutismo restringe-se a manifestar-se num nico ambiente. Baseado numa reviso de 68 casos de portadores de MS, Hayden (1980) identificou quatro subtipos de mutismo seletivo: a) mutismo simbitico, caracterizado por uma relao simbitica com aquele(a) que cuida dele(a) e por uma relao negativista e manipuladora controlando os adultos em volta dele(a); b) mutismo com fobia para falar, caracterizado por um medo de escutar sua prpria voz, acompanhado de comportamento obsessivo-compulsivo; c) mutismo reativo, caracterizado por timidez, retraimento e depresso, que aparentemente parece ser resultado de algum evento traumtico na vida da criana; d) mutismo passivo-agressivo, caracterizado por um uso hostil do silncio como se fosse uma arma. Crianas manifestando MS tm sido descritas como tmidas, retradas, ansiosas, opositivas, controladoras e com pobres performances escolares (BLACK & UHDE, 1992; DALLEY & POWELL, 1999; TANCER, 1992). Quanto sua durao, na classificao de transtornos mentais e de comportamento, a CID-10 (1993) no especifica essa condio para se fazer o diagnstico, e o DSM-IV (APA, 1994) indica durao mnima de um ms. Mas esse perodo tem sido discutido em trabalhos publicados, gerando-se uma alternativa maior da durao da condio para um diagnstico mais preciso, a fim de se evitar a incluso de reaes de mutismo transitrio, que um sintoma freqentemente encontrado nas crianas que comeam a freqentar a escola ou passam por outros eventos traumticos. Brown & Lloyd (1975) descrevem os resultados de uma pesquisa na qual foram avaliadas 6.072 crianas que estavam iniciando atividades escolares no jardim de infncia, e

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descobriram que 42% das crianas no falaram at por oito semanas aps o incio das aulas, apesar de falarem em outros ambientes. Numa avaliao aps doze meses, descobriu-se que 90% das crianas desses 42% que originalmente no falaram na fase inicial da escola j se comunicavam. Os autores consideraram assim que esse comportamento mudo nos perodos iniciais constitua to somente uma condio de reao adaptativa. Ou seja, esse mutismo inicial pode ocorrer em crianas que esto entrando na escola, e pode representar uma ansiedade de separao normal ou um transtorno de ajustamento. Por isso, alguns autores tm proposto o alargamento da durao da sintomatologia para um perodo mnimo de seis meses (KOLVIN & FUNDUDIS 1981; WILKINS 1985; GUTENBRUNNER et. al., 2001). Quanto s caractersticas associadas, estudos importantes descobriram que as crianas com mutismo avaliadas demonstraram alta incidncia de patologia na famlia e desarmonia entre os pais, em relao aos grupos de controle. Vrios estudos notaram inicialmente fatores de risco associados ao mutismo como, por exemplo, atraso no desenvolvimento motor e na linguagem, bem como problemas de controle do intestino e da bexiga. (CUNNINGHAM, BOYLE, McHOLM, PATEL, 2004; COBRHAM, PADDS, SPENCE, 1998; STEIN, 2001; GUTENBRUNNER et. al. 2001; CLINE & BALDWIN, 2004). Kolvin & Fundudis (1981) reportaram que 58% das famlias de 24 crianas mudas eletivamente demonstraram alguma combinao de patologia paterna, patologia familiar e discordncia entre os pais. Para alm dos fatores como o comportamento ansioso e questes temperamentais, relatam tambm que, nessa mesma amostra de 24 mudos eletivos, 42% apresentavam enurese e 17% encoprese, e 46% das crianas apresentavam uma dessas formas de incontinncia de dia ou noite, ou ambos. Metade das crianas demonstrou dificuldade na linguagem.

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Em outra amostra, constituda por 100 crianas com mutismo, verificou-se que 18% revelaram atraso no desenvolvimento motor, 24% demonstraram atraso no treinamento de ir ao banheiro e 38% incluram atrasos na linguagem, articulao e expresso lingstica (GRAY, JORDAN, LIVINGSTON e ZIEGLER, 2002; STEIN, 2001). Kristensen (2001) encontrou, em uma amostra de 54 crianas com mutismo, 68.5% que justificavam a anlise por critrios de distrbios no desenvolvimento motor ou da linguagem, 74.1% por critrios de transtornos de ansiedade, e, 46.5% por critrios de ansiedade e atraso no desenvolvimento. O histrico familiar e comportamentos de ansiedade dessas crianas apontam para preocupaes excessivas, problemas de separao, fobias, hipervigilncia, evitao social, palpitao, taquicardia e relao simbitica entre me e filho, alm de superproteo materna (KROHN et. al, 1999; HAYDEN, 1980; WILKINS, 1985). As mes foram descritas como solitrias, deprimidas, hostis na relao com o marido, passivas, apresentando dificuldades de comunicao. A relao entre me e filho era considerada como fechada, dependente e controladora. Muitas so economicamente instveis, socialmente isoladas e desconfiadas em relao a pessoas fora de seu ambiente familiar prximo (KROLIAN, 1999). H uma premissa de que essas famlias tm pouca confiana na sociedade e isolam-se de todas as formas de contato externo. Alguns autores comentam haver ainda falta de comunicao entre os familiares. A crise ento ocorre quando a criana precisa dar um passo para fora desse sistema mais fechado. Essa lealdade famlia excede a presso para interagir com estranhos e o mutismo ento aparece. Numa pesquisa realizada com trinta crianas com mutismo, Black & Uhde (1992) descobriram que 23% de seus pais eram descritos como um pouco tmidos; 20% moderadamente tmidos; 57% extremamente tmidos.

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Quanto ao prognstico do transtorno, muitas divergncias so encontradas. Algumas crianas apresentam resultados que demonstram um decrscimo dos sintomas, enquanto outras apresentam um curso crnico que se estende por muitos anos (KOLVIN & FUNDUDIS, 1981). Um estudo que acompanhou e avaliou crianas com mutismo na Alemanha, durante 12 anos, descobriu-se que 39% delas demonstraram uma completa remisso dos sintomas do mutismo e os demais apresentavam problemas de comunicao (GUTENBRUNNER et. al. 2001). Ford, Sladeczek, Carlson & Kratochwill (1998),

desenvolveram uma pesquisa com 92 crianas e 9 adultos que apresentavam critrios diagnsticos de MS e 43 crianas e 9 adultos que tinham previsivelmente experenciado mutismo. Os adultos e crianas que no tinham mutismo h muito tempo - a idade de cessao dos sintomas variando entre 5 a 10 anos, mesmo depois de extinto o comportamento da recusa em falar, relataram dificuldade de se manifestar verbalmente em certos lugares e desconforto em reunies sociais.

2.2 ETIOLOGIA As hipteses para a etiologia do mutismo foram mltiplas nos artigos analisados, e nos ltimos 30 anos observa-se uma mudana na descrio da etiologia que inicialmente era relacionada a um tipo de trauma emocional, familiar ou ambiental, como por exemplo, a idia de que o MS pudesse ter se desenvolvido como uma resposta a um trauma, como abuso sexual, hospitalizao ou morte familiar (STEIN, 2001). Atualmente os relatos de pesquisas indicam que no h evidncias empricas para a comprovao de traumas ou abusos como fatores desencadeantes. Esses devem ser buscados num conjunto de fatores e no apenas numa viso simplista de trauma ou abuso (KRISTENSEN, 2001). Alguns autores enfocam a neurose familiar, usualmente caracterizada pela superproteo ou dominao materna ou pai severo e distante, como um fator

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desencadeante do MS; outras sugerem que os sintomas podem ser a manifestao de conflitos psicodinmicos no resolvidos (PLATT, SCHAEFER & SPASARO, 1999; CLINE & BALDWIN, 2004). Outra viso que aparentemente tem sido confirmada pelos resultados de alguns estudos sobre a etiologia do mutismo seletivo vem se focando em fatores biolgicos, mediados pelo temperamento, e no comportamento ansioso, ao invs de enfatizar fatores psicodinmicos (TANCER, 1992; MEYERS, 1999). Outros sugeriram que o mutismo pode ser uma manifestao de timidez e de um temperamento inibido, modulado mais freqentemente por fatores psicodinmicos e psicossociais e, em alguns casos, associado com distrbios neuropsicolgicos, tais como transtornos do

desenvolvimento e da linguagem (WINTGENS & JOHSON, 2003). Gutenbrunner et. al.. (2001) descreveram alguns fatores que contribuem para a manifestao do mutismo, que so descritos como segue: a) atraso no desenvolvimento da linguagem; b) comunicao deficiente e presena de transtornos psiquitricos na famlia; c) superproteo materna; d) retardo mental; e) hospitalizao e trauma depois de trs anos de idade. Uma abordagem alternativa para a etiologia do mutismo encontrada quando se examina a interao entre a criana muda seletivamente e seu ambiente. Tericos da aprendizagem tm visto o comportamento no-verbal como uma resposta aprendida na qual a recusa em falar um mtodo de manipulao do ambiente. Eles sugerem que o comportamento no-verbal mantido por reforadores sociais significativos como pais e professores. Para eles, o mutismo simplesmente a aprendizagem do comportamento dependente dos pais e de outras variveis. Mudando-se o relacionamento entre a fala da

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criana e os fatores ambientais, o comportamento verbal pode ter um resultado mais adaptativo (PLATT et. al. 1999). Black & Uhde (1992) sugerem que a ansiedade social transmitida familiarmente para a criana e que meramente um sintoma expressivo de fobia social. Relatam que crianas mudas so especialmente retradas na relao com os outros e que inicialmente so mais tmidas nas relaes com adultos do que com outras crianas. Os traos de temperamentos mais encontrados so: timidez, preocupaes, evitao social, medo, apego e negativismo. Eles encontraram em uma amostra de 30 crianas com mutismo seletivo os seguintes resultados: 97% dos casos respondiam aos critrios diagnsticos para fobia social, transtorno de evitao, ou ambos, enquanto somente 13% reportaram histrico de abuso sexual ou fsico e apenas 10% tinham diagnstico para transtorno desafiador opositivo. Em um estudo similar realizado com 50 crianas com mutismo (DUMMIT, KLEIN, TANCER, ASCHE, MARTINS & FAIRBANKS, 1997) encontraram evidncias para fobia social em toda a amostra, e transtorno de evitao em 48%. Steinhausen & Juzi (1996) encontraram em uma amostra de 100 crianas com mutismo fatores em comum, tais como timidez (85%), ansiedade (66%), enquanto sintomas desafiadores opositivos ou comportamento agressivo foram evidenciados em apenas 20%. Essas pesquisas comprovam a relao existente entre o comportamento mudo e ansioso, da o fato de alguns autores terem proposto que o mutismo seja entendido ou conceituado como um sintoma de ansiedade e no como um transtorno distinto. A relao existente entre o MS e a fobia social tem sido muito discutida, principalmente a idia do mutismo como sendo uma expresso da fobia social. Numa recente conferncia realizada em 1999 com patrocnio do National Institute of Mental Health, acerca dos distrbios de ansiedade na juventude (BERGMAN, MAcCRACKEN &

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PIACENTINI., 2002), recomendou-se considerar a reclassificao do MS como sendo um subtipo de fobia social. Um dos maiores suportes para esta indicao vem de um estudo realizado por Black & Uhde (1994) no qual se evidenciou que a maior parte das crianas com MS atendia aos critrios para fobia social. Evidncias adicionais vieram de estudos farmacolgicos que descobriram que medicamentos para tratar fbicos sociais so efetivos no tratamento com crianas seletivamente mudas. Em pesquisas recentes, o ponto de vista segundo o qual a ansiedade deve ser reconhecida como a fora ou como o ponto bsico do transtorno tem ganhado mais espao. No estudo de Kumpulainen, Rsnem, Raaska & Somppi (1998), onde se avaliaram 2010 crianas, das 39 crianas que atendiam aos critrios para o diagnstico do mutismo 63% eram tmidas e retradas, 58% eram srias, 34% pouco expressivas, 21% alegres e animadas, 13% eram hiperativas e agressivas. Em diferentes amostras analisadas por Steinhausen & Juzi (1996) e Ford et. al. (1998) o mutismo em crianas obteve altos escores para problemas internalizantes 1 do que para externalizantes 2 no questionrio padronizado, do checklist do comportamento infantil (CBCL). Quanto s relaes sociais dentro da escola, uma pesquisa realizada por Kumpulainem et. al. (1998) descreve os seguintes resultados: 42% das crianas participavam das atividades em classes e 40% participavam de atividades no recreio, 16% das crianas foram rejeitadas por outras crianas dentro da sala e 13% foram rejeitadas no intervalo das aulas e 5% foram rotuladas e xingadas por outras crianas. Entre as poucas pesquisas sistemticas encontradas para avaliar crianas com mutismo, encontram-se algumas que demonstram a relao de mutismo entre irmos e

Problemas internalizantes so mais encontrados em transtornos como os de ansiedade, queixas somticas e depresso, todos com implicaes bastante evidentes sobre o isolamento social e o autoconceito (Del Prette e Del Prette, 2005).
Problemas externalizantes so mais associados a comportamentos anti-social, agressivo ou opositor e hipercinticos (hiperatividade e desateno) (Del Prette e Del Prette, 2005). os

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gmeos. Gray et. al. (2002) mostram, numa pesquisa realizada na Fundao de Mutismo Seletivo, que, em 350 famlias inscritas, 20 delas revelaram ter gmeos afetados com o mutismo, e que os sintomas eram mais prevalentes em gmeos idnticos do que fraternos. Esse fato, embora necessite de mais investigaes empricas, pode indicar uma possvel relao entre fatores genticos e predisposio ao MS.

2.3 PREVALNCIAS E COMORBIDADES Segundo o DSM-IV (APA, 1994), o MS pode ser encontrado em menos de 1% dos indivduos vistos em contextos de sade mental. A maior parte dos estudos sobre a estimativa de prevalncia do MS tem ocorrido dentro das clnicas e centros de sade ou tratamentos. Somente um pequeno nmero de pesquisas tem utilizado amostras escolares para estudo do MS (CLINE & BALDWIN, 2004). Segue abaixo alguns dos principais estudos que utilizaram como caractersticas amostras escolares. Brown & Lloyd (1975) pesquisaram junto a professores de escolas primrias, oito semanas aps as aulas terem iniciado suas atividades, e identificaram 0,69% de crianas de 4,5 anos como sendo totalmente mudas nas escolas. No entanto, cinco meses mais tarde, foi realizada uma segunda avaliao em que, apenas 0,08% das crianas, ainda continuavam sem falar. J a pesquisa feita com uma amostragem de 3.300 crianas no Reino Unido por Fundudis et. al. (1979) classificou 0,3% como sendo retardada em relao fala, tendo verificado tambm que apenas 0,06% dessas crianas atendia aos critrios vagos do MS (uma timidez aparentemente sem razo e seletiva de estranhos). No primeiro estudo realizado na populao dos EUA (BERGAN ET AL. 2002), numa amostragem de escolas pblicas do Distrito de Los Angeles, foi solicitado que professoras de escolas de jardim de infncia e 1 e 2 sries identificassem crianas que atendessem aos critrios do MS, de acordo com o DSM-III (APA, 1987). Como resultado desse estudo,

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obteve-se uma prevalncia de 0,71%. Crianas que no falavam ingls fluentemente foram excludas dessa pesquisa. Kumpulainen, Rsnen, Raaska & Somppim (1998), ao avaliarem uma amostragem com 2.434 alunos de escolas de 2 grau na Finlndia, descrevem uma prevalncia de 1,6%, seguindo os critrios do DSM-III (APA, 1987). Outro estudo utilizando amostras escolares indicou a prevalncia de 2% entre crianas da 2 srie do 1 grau, nas escolas primrias da Finlndia e uma prevalncia de 0,18% numa populao de idade escolar entre 7-15 anos de idade na Sucia (KOOP & GILLBERG, 1997). Cline & Baldwin (2004), aps uma extensa reviso de estudos de prevalncia do MS com amostras clnicas e no clnicas, indicaram uma estimativa mdia de prevalncia que variou entre 0,06%: 0,08%. Algumas pesquisas tendem a evidenciar a preponderncia dos casos de mutismo seletivo entre crianas do sexo feminino. De fato, o que aparece como resultado do estudo de Black & Uhde (1992), ao comparar os casos de mutismo com outros transtornos infantis. Em outra pesquisa (GUTENBRUNNER et. al., 2001) foi encontrada uma preponderncia do sexo feminino numa relao de 2:1 J Kumpulainen et. al. (1998), ao realizaram um estudo piloto que tinha como meta descobrir informaes bsicas sobre o mutismo, descrevem uma estimativa da prevalncia de meninas sobre meninos de 61% para 39%. A manifestao do MS se d quando a criana entra para a escola, ou seja, na fase prescolar. A idade mdia de encaminhamentos e dos primeiros diagnsticos da condio tem sido verificada como sendo entre 3 e 7 anos (PLATT et. al., 1999). interessante notar que a idade tpica para o incio da doena est entre 3 e 5 anos, apesar de a maioria dos encaminhamentos para tratamento ocorrerem entre 6 e 7 anos de idade, coincidindo com a entrada no jardim de infncia ou ensino fundamental (GRAY et. al., 2002). Uma alta variedade de comorbidades psiquitricas tem sido encontrada em crianas portadoras do MS. Kolvin & Fundudis (1985), relataram uma alta incidncia de problemas de

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eliminao, 42% para enurese e 17% para encoprese contra 15% e 2% de enurese e encoprese, respectivamente no grupo de controle. Ao confrontar as ocorrncias de MS s estimativas de prevalncia de outros distrbios infantis, estudos encontraram relaes tais como, 0,5-1,0% na comparao com os casos de transtorno obsessivo-compulsivo, e 0,4-3,0% diante dos casos de depresso maior (BERGMAN et. al. 2002). De uma forma geral, o MS apresenta uma ampla gama de problemas internalizantes a externalizantes. No estudo realizado por Black & Uhde (1995) e Dummit, et. al. (1997), os distrbios desafiador opositivo e TDAH foram atribudos a 4,10% da amostra. Em outros dois grandes estudos incluindo maiores amostras (N=100 e N=153), proposto que o comportamento opositivo, agressivo ou hiperativo so muito menos comuns que problemas internalizantes em crianas com MS (FORD et. al. 1998; STEINHAUSEN & JUZI, 1996; KRISTENSEN, 2000).

2.4 TRATAMENTOS A terapia da linguagem ou, como se chama nos dias atuais, a fonoaudiologia foi o modelo de tratamento mais utilizado e referendado durante as dcadas de 40 a 60 para o transtorno do MS. Nos dias atuais, essa forma de terapia tem recebido pouca ateno e durante os dez ltimos anos quatro modelos de tratamento tm sido mais utilizados para tratar o MS. So eles: modelo psicodinmico, modelo de terapia comportamental,

psicofarmacolgico e terapia sistmica familiar (DALLEY & POWELL, 1999; LEONARD, DOW, MOSS, SHEIB, SONIES, 1995; HOLMBECK & LAVIGNE, 1999; PLATT et. al. 1999; PORJES, 1999). A terapia psicodinmica utiliza doutrinas bsicas da teoria psicanaltica, envolvendo tipicamente o uso de interaes verbais, brincadeiras (jogos) e arte-terapia para fazer emergir o conflito inconsciente que conduz emergncia do comportamento problema. Um vez que o

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conflito inconsciente tenha sido identificado e resolvido, o comportamento problema pode ser extinto (LEONARD & TOPOL, 1993; KRATOCHWILL, SERLIN, SLACLEZCEKE & STONE 2002). A terapia sistmica familiar considera a influncia do extenso sistema social sobre o nvel de funcionamento da criana. Envolver membros da famlia portanto preocupao central no tratamento porque ela representa o maior componente do sistema social de uma criana. Desta forma, o objetivo do tratamento envolver a famlia como unidade em vez da criana individualmente. O foco do tratamento com a criana muda envolve, assim, modificao na comunicao e modelos de interao dentro da unidade familiar. (BONOVITZ, 2003; LEONARD & TOPOL, 1993; MEYERS, 1999). Intervenes atravs da terapia farmacolgica tm comeado a indicar um tratamento promissor para crianas portadoras do MS, especialmente nos casos onde a ansiedade e fobia social esto dando suporte para o comportamento mudo. Esta terapia segue o modelo mdico onde a psicopatologia vista em termos de disfuno fisiolgica subentendida (ANDERSON, CUCCARO, KENDALL, LEONHARDT, WRIGHT, 1999). A terapia comportamental tem sido referida como mais efetiva do que a terapia psicodinmica tradicional (LEONARD & TOPOL, 1993). Desde 1963, tem surgido um nmero considervel de relatos de tratamentos do MS usando tcnicas de modificao comportamental (HANEY, SANDERS, SEWELL, WHITE & WILLIAMSON, 1977; COOK, LITTMANN, WRIGHT, 1985; HANEY et. al. 1977b). Desde 1971, o nmero de publicaes aumentou usando em sua maior parte, o modelo do comportamento operante. Embora no se possa dizer que a abordagem comportamental seja superior a outras intervenes, pois no h estudos comparativos entre diferentes abordagens no tratamento do MS, algumas razes podem ser listadas para a indicao da utilizao dessa abordagem para tratar crianas com MS, (WITGENS, 2001):

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a) no tratamento de crianas com fobia social sem MS, as intervenes utilizando tcnicas comportamentais tm demonstrado resultados significativamente melhores; b) o conhecimento cada vez maior do processamento do medo no crebro acrescenta credibilidade s tcnicas de dessensibilizao para ajudar crianas que sofrem de ansiedade social; c) existem alguns estudos descritivos que demonstram resultados favorveis aps as intervenes comportamentais. O termo abordagem comportamental tem sido usado em compasso com uma enorme variedade de mtodos descritos como terapia do comportamento, anlise aplicada do comportamento e modificaes comportamentais (LEONARD & TOPOL, 1993). Quatro modelos comuns de terapia comportamental tm tradicionalmente sido concebidos: a) aquelas que utilizam tcnicas para dessensibilizao sistemtica, que envolvem a exposio gradual para reduzir a ansiedade enquanto um estado de relaxamento introduzido; b) o modelo que aplica anlise comportamental envolve aprender princpios de condicionamento operante, tais como reforo positivo, extino e punio; c) o terceiro modelo se baseia na teoria de aprendizagem social, que freqentemente utilizada para desenvolver habilidades sociais e comportamento adaptativo nas crianas; d) quarto modelo se fundamenta na utilizao da terapia cognitivo-comportamental, que tem por objetivo modificar o comportamento da criana atravs dos sentimentos e das cognies (KRATOCHWILL et. al. 2002). Cline & Baldwin (2004) listaram algumas caractersticas que todas as abordagens comportamentais compartilham: (1) focam-se em fatores presentes e na relao entre a pessoa e o meio, nos quais determinam o comportamento; (2) a efetividade da interveno deve ser sempre avaliada, para alm da simples observao de mudanas do comportamento. Medidas devem ser repetidas ou devem ser contnuas, em contraste com outras estratgias de avaliao

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no pr-tratamento e no ps-tratamento; (3) o ponto de interveno deve ser o de providenciar oportunidades de a criana aprender comportamentos adaptativos em lugar de previsivelmente aprender comportamentos mal-adaptativos; (4) a interveno dever ser sempre sob medida para cada pessoa, havendo sempre uma cuidadosa avaliao na qual o comportamento especificado com descries e medidas, ou seja, entende-se que a avaliao e a interveno devem ser relatadas de forma mais rgida e detalhada do que so diagnstico e o tratamento no caso das abordagens psicodinmicas; (5) a interveno descrita em termos operacionais, de maneira especfica e atravs de medidas que permitam que o tratamento possa ser replicado por outros profissionais; (6) existem claras ligaes entre a teoria da aprendizagem e a psicologia experimental, bem como uma variedade de idias sobre tcnicas e desenhos experimentais. No trabalho comportamental com crianas portadoras do mutismo, o paradigma do condicionamento clssico tem sido um ponto de referncia. Em geral, os terapeutas tm tentado fazer uma interveno ligando as causas do comportamento, e empregado tcnicas teraputicas como um contracondicionamento, que consiste em parear uma experincia agradvel com um objeto que temido. A seqncia realizada de modo a assegurar que a exposio situao temida seja gradualmente aumentada enquanto a emoo positiva mantida. O objetivo reduzir os efeitos do objeto temido e reverter o condicionamento original da resposta de medo nas crianas. O modelo operante tem sido outro grande paradigma a influenciar o desenvolvimento de abordagens comportamentais. De acordo com esse modelo, a probabilidade para que um comportamento ocorra depender das conseqncias e dos antecedentes passados e presentes. O ponto de partida nesse caso a anlise de trs elementos: antecedente-comportamentoconseqncia. No tratamento do mutismo, os antecedentes so os estmulos que sugerem o ato de falar ou no falar, e as conseqncias so aqueles acontecimentos que reforam ou

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diminuem a relao entre os estmulos antecedentes e o comportamento de falar. O controle da fala depende de reforar ou no a linguagem diferencialmente na presena de certos estmulos. Seguem abaixo algumas das principais tcnicas comportamentais utilizadas nos tratamentos revisados: 1. Linha de Base Esta uma medida de avaliao que permite ao terapeuta medir a fora da comunicao verbal e de outros comportamentos, como por exemplo o nmero de faltas, a serem modificados na criana antes da introduo de qualquer programa de treinamento (CLINE & BALDWIN, 2004; HANEY et. al. 1977; HOLMBECK & LAVIGNE, 1999). 2. Suds (Unidades Subjetivas de Sofrimento) So registros dirios ou de cada sesso sobre o grau de desconforto ou ansiedade sentido pela criana numa determinada circunstncia, variando de 0 a 100. Esses registros se transformam em grficos com um eixo demonstrando o SUDs e outro eixo, o tempo decorrido durante o tratamento. Desta forma, tanto o paciente quanto o terapeuta tero uma viso mais clara sobre o desenvolvimento do tratamento e, conseqentemente, dos resultados. (RYE & ULLMAN, 1999). 3. Desvanecimento do estmulo (stimulus fading) Inicia-se na situao espacial onde a criana fala (estmulo discriminativo) e aos poucos move-se a criana para locais nos quais ela no fala. Pode-se trabalhar com esmaecimento de pessoas e local. O grau de dificuldades pode variar incluindo locais perto da escola, parque, corredor e sala de aula, dificuldades das respostas requeridas, volume e freqncia da fala (SCOTT, 1977; RYE & ULLMAN, 1999; LIPTON, 1980; CONRAD, DELK, WILLIAMS, 1974; HANSEN, 1979; HOLMBECK LAVIGNE, 1999; WINTGENS & JOHNSON, 2003; RICHARDS, 1978). 4. Reforamento positivo Utilizado em conjunto com outras tcnicas, podendo tambm ser usado de muitas formas. A cada resposta desejada ou aproximada da resposta meta a criana recebe um elogio ou outro reforador que tenha sido listado previamente com pais e professores da criana. (LIPTON, 1980; CONRAD e cols., 1974; KOOY & WEBSTER

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1975; HANSEN, 1978; BOX, FRANCIS e MATSON, 1992; HANEY et. al. 1992; CLINE & BALDWIN, 2004). 5. Modelagem Tem sido tambm usada para treinamento de habilidades em vrias reas do comportamento e desenvolvimento. Esta tcnica envolve uma anlise de uma habilidade meta e os passos para chegar at ela. Os passos so eliciados e reforados. A exata seqncia varia de caso a caso. Um exemplo de seqncia utilizada foi: abrir a boca como estivesse bocejando, fazer simples sons com a boca aberta, verbalizar sons de vogal, verbalizar sons de consoantes, verbalizar partes especficas da palavra, verbalizar metade de seu prprio nome, repetir o que o terapeuta disse, responder a perguntas com uma palavra, responder a perguntas com mais de uma palavra, responder a perguntas com sentenas, generalizar sentenas espontaneamente por um perodo dez minutos e aumentar o som da fala. (BOX et. al. 1992; WINTGENS & JOHNSON, 2001; PORJES, 1999) 6. Modelao Uma das formas nas quais a modelao pode ser utilizada fazer com que a criana imite aes ou sons. Freqentemente, esta tcnica est combinada com a modelagem: a resposta desejada modelada, a resposta desejada induzida e, logo depois, reforada. Para iniciar a implementao desta tcnica, faz-se necessria a presena de uma terceira pessoa, que funcionar como modelo das respostas desejadas. importante que a pessoa que ser o modelo seja significativa para a criana, a fim de que ela imite suas aes. (HAROLD, KROHN, SANDER, WECKSTEIN & WRIGHT, 1992; CLINE & BALDWIN, 2004, LABBE & WILLIANSON, 1984). 7. Treinamento em Habilidades Sociais Na utilizao desta tcnica o terapeuta pode discutir com a criana diferentes estratgias para iniciar e manter uma conversa. O terapeuta encoraja a criana a usar estratgias que devem minimizar seu nvel de ansiedade, como fazer perguntas para outras pessoas e emitir pequenas respostas. O paciente tambm elabora e ensaia maneiras de responder a amigos que o questionem sobre seu longo tempo sem falar

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na escola. Eles podem fazer uma lista de forma colaborativa (terapeuta e paciente) e selecionar a resposta mais adequada a ser transmitida para os amigos. (RYE & ULLMAN, 1999). 8. Fuga / Evitao Esta tcnica descrita por alguns autores como sendo um procedimento a ser utilizado somente se outras tcnicas como modelagem ou modelao no forem bem sucedidas. Exige-se que a criana fale uma palavra antes de ser permitido que ela saia da clnica, por exemplo. Algumas vezes, essa ao ocorre no final do dia quando, por exemplo, a criana impedida de ir para casa, se estiver na escola. Pode ser tambm combinada com reforamento positivo ou negativo. A oportunidade para fugir ou sair pode algumas vezes ser um reforador suficientemente por ele mesmo (KOOY & WEBSTER 1975; HANEY et. al. 1977). 9. Dessensibilizao Sistemtica considerada uma interveno apropriada para o problema do mutismo desde que observados sintomas de tenso e timidez aparecendo como fatores predisponentes para a produo da linguagem na presena de pessoas exceto na presena de membros familiares imediatos. Os estmulos mais ansiognicos so apresentados progressivamente at chegar aos menos ansiognicos. Inicialmente deve ser feito de forma imaginria e depois ao vivo. (CLINE & BALDWIN, 2004; CONRAD et. al. 1974; KOOY & WEBSTER 1975; RASBURY, 1974; RYE & ULLMAN, 1999; SCHAEFER & SPASARO, 1999; SCOTT, 1977; PORJES, 1999). 10. Manejo de Contingncias Descrevem-se detalhadamente os comportamentos que a criana precisa produzir para ter acesso a um determinado reforador, o qual deve ser controlado pelos pais, professores ou terapeuta. usado para ajudar as crianas a continuar a falar freqentemente e num volume normal. (BOX et. al. 1992; CLINE & BALDWIN, 2004; HANEY et. al. 1977; STEIN, 2001; LIPTON, 1980).

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11. Automodelao uma tcnica relativamente nova, que envolve a mudana do comportamento como resultado de repetidas observaes de um vdeo que exibe a imagem do comportamento do prprio paciente e a do comportamento desejado. Nesta tcnica pode-se usar um vdeo mostrando o professor fazendo perguntas aos alunos da sala. Pede-se ento a alguns familiares, com quem a criana fala livremente, que faa as perguntas realizadas pelo professor para a criana. Nesta fase a criana responde oralmente s questes. Logo em seguida uma edio das imagens mostrando a criana respondendo s perguntas competentemente para o professor na sala de aula elaborada. Indica-se tambm a colaborao dos colegas de classe como modelos, mas essa estratgia tem se mostrado menos eficaz. As vantagens dessa tcnica so descritas a seguir: (1) muitas crianas gostam de se ver na televiso, tornando ento as estratgias do tratamento divertidas; (2) automodelao apela para o aumento dos sentimentos de auto-eficcia na rea da dificuldade; (3) menos tempo requerido do terapeuta, dado que o vdeo assistido em casa (CLINE & BALDWIN, 2004; RYE & ULLMAN, 1999; HOLMBECK & LAVIGNE, 1999). 12. Seguimento Tcnica que o terapeuta utiliza para avaliar o paciente algum tempo depois da alta. Pode ser realizada por uma entrevista com pais ou professor, ou atravs de uma observao direta do comportamento da criana. So comumente realizadas aps seis meses, um e dois anos depois da alta do paciente. (DALLEY & POWELL, 1999; GUTENBRUNNER et. al., 2001; HANEY et. al., 1977; PORJES, 1999). Porjes (1999), utilizando a abordagem da teoria da aprendizagem no tratamento de duas crianas com MS, desenvolveu quatro passos a serem seguidos: 1) a realizao da anlise ecolgica, que seria a compreenso sobre quais comportamentos no-verbais seriam adaptativos, funcionais e no patolgicos para a criana; 2) o desenvolvimento de uma lista de reforadores compilada pelos pais e pelo professor ; 3) a eliciao da fala utilizando, para o alcance desse objetivo, tcnicas de gerenciamento comportamental; 4) o desenvolvimento

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da generalizao da fala para novas situaes e pessoas (como por exemplo falar ao telefone, falar regularmente na escola antes do incio da aula e envolver outros adultos e estudantes da escola no tratamento). Quanto durao do tratamento, parece no haver uma concordncia com relao ao perodo necessrio ou ideal. Nem mesmo se nota concordncia com relao a que poderia se um programa ideal. Estudos relatam diferentes perodos, que vo desde tratamentos curtos a outros de maior durabilidade. Scott (1997) utilizou um programa curto que envolveu dezesseis horas de tratamento compreendidas em 45 minutos. Hansen (1978) utilizou 13 sesses combinando stimulus fading, reforamento e dessensibilizao sistemtica. Conrad (1974) utilizou um programa para tratar uma menina de onze anos de idade em 12 sesses. Lipton (1980) relata um perodo curto de dez sesses em que a criana comeou a falar em situaes no previsveis. Em contraste com o tratamento anterior, Rye & Ullman (1999) relatam um perodo de 63 sesses para tratar uma criana de 13 anos de idade que tinha uma longa histria de mutismo. Rasbury (1974) relata um perodo de oito meses de implementao de um programa de dessensibilizao sistemtica para auxiliar quatro crianas com mutismo. Box et. al, (1992) utilizaram 24 sesses que duraram de 30 a 75 minutos e envolveram sesses escolares.

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3 PANORAMA GERAL DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL As terapias cognitivo-comportamentais (TCC) comearam a surgir no incio dos anos 60 e atualmente j foram desenvolvidas abordagens dentro deste modelo para a maioria dos transtornos na prtica psiquitrica para problemas infantis, bem como para adultos, obtendo-se resultados eficazes que superam outras abordagens mais antigas na prtica psicoterpica (KIRK, 1997; RANG, 1998a; STALLARD, 2004). A terapia cognitivo-comportamental abarca tanto pressupostos das teorias cognitivas como comportamentais. A TCC surge da terapia comportamental, que enfatiza a avaliao emprica dos tratamentos e define operacionalmente as estratgias de tratamento. Com o tempo a terapia comportamental mostrou-se pouco eficaz no tratamento de alguns problemas como, por exemplo, o pensamento obsessivo (DOBSON & SCHERRER, 2004), e o desenvolvimento da terapia cognitivocomportamental ajudou a preencher a lacuna em alguns desses tratamentos. A terapia cognitiva foi desenvolvida por Aaron Beck, nos incio dos 60, e tinha como foco modificar os pensamentos a fim de que o comportamento fosse alterado. O paciente aprende a identificar os pensamentos associados a seu afeto angustiante e a avaliar e formular respostas mais adaptativas ao seu pensamento, conduzindo-o a um comportamento mais funcional. A TCC pode ser definida como: uma prtica de ajuda psicolgica que se baseia em uma cincia e uma filosofia do comportamento caracterizadas por uma concepo naturalista e determinista do comportamento humano, pela adeso a um empirismo e a uma metodologia experimental como suporte do conhecimento e por uma atitude pragmtica quanto aos problemas psicolgicos (RANG, 1998 b, p. 35).

Trs caractersticas definidoras da TCC so apresentadas por Dobson e Scherrer (2004). A primeira est alicerada no modelo mediacional segundo o qual as avaliaes cognitivas dos fatos podem influenciar a resposta a esses fatos; a segunda caracterstica a de que a atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada; e a terceira de que o

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comportamento desejado pode ser influenciado mediante alteraes na cognio. Atualmente existem diferentes formas de TCC e, apesar de utilizarem procedimentos diferentes, elas compartilham de algumas idias em comum: a) adotam uma posio mediacional (a atividade cognitiva influencia o comportamento), visam mudanas no pensamento e no sistema de crenas para promover mudanas no comportamento de forma duradoura; b) enfatizam as medidas para avaliar a evoluo do processo teraputico; c) muitas utilizam princpios e tcnicas comportamentais na conduo da terapia; d) grande parte do tratamento baseia-se no aqui-e-agora e a principal ajuda auxiliar os pacientes a alcanarem as mudanas desejadas; e) o terapeuta procura estabelecer uma relao cooperativa e segura com o paciente para que este seja encorajado durante o processo teraputico; f) a terapia limitada no tempo e est voltada para o alcance de determinadas metas estabelecidas conjuntamente; g) h uma tentativa de generalizao das novas habilidades para diferentes contextos e tempos; h) possuem uma natureza educativa: o paciente recebe informaes a respeito do seu problema e da interveno que ser realizada; i) enfatizam a preveno de recada; j) as sesses so estruturadas (BECK, 1997; KIRK, 1997; KNAPP, 2004; RANG, 1998 a, 1998 b). A meta ou propsito da TCC, de acordo com Stallard (2004, p. 18), aumentar a autoconscincia, facilitar o auto-entendimento e melhorar o autocontrole atravs do desenvolvimento de habilidades cognitivas e comportamentais mais apropriadas.

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Desde o seu surgimento at os dias atuais, vrias mudanas ocorreram nessa prtica, que deixou de ser apenas a aplicao dos modelos estritos de condicionamento, em benefcio da valorizao de um plano cognitivo como sendo de vital importncia na modificao do comportamento.

3.1 TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA CRIANAS Embora, a TCC, seja amplamente utilizada com adultos, tem mostrado ser eficaz tambm no tratamento de crianas e adolescentes (BAPTISTA e SOUZA, 2001; DATTILIO, FREEMAN & REINECKE 1999; FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004; SILVARES, 1998 b, 2004a; STALLARD, 2004). Estudos controlados demonstraram a eficcia do tratamento infantil com os seguintes transtornos: depresso, ansiedade, comportamentos disruptivos (FRIEDBERG & MAcCLURE 2004); enurese (RANG & SILVARES, 2001); encoprese (INGBERMAN, 2004); transtorno do dficit de ateno e hiperatividade (CARIM, JOHANNPETER, KNAPP, LYKOWSKI e ROHDE, 2003; BANKERT, DUPAUL, ERVIN, 1999); transtorno desafiador opositivo, ansiedade de separao (BAPTISTA & SOUZA 2001; ASMORE-CALLAHAN, ICHII, KENDALL e LEVIN, 1999); abuso sexual (DEBLINGER & HEFLIN, 1999); transtorno obsessivo-compulsivo (WIELENSKA, 2004); timidez

(CABALLO & CARARES, 2004) e stress infantil (LIPP, 2004). Segundo Stallard (2004), a TCC tem sido utilizada com crianas menores de sete anos, embora seja mais comum o uso com crianas que j alcanaram o nvel do desenvolvimento operatrio-concreto das operaes mentais. Este nvel seria o ideal para dar suporte criana no que se refere a aes cognitivas mais abstratas, solicitadas durante o perodo de atendimento teraputico. A terapia com crianas e adolescentes segue os pressupostos tericos que norteiam a prtica de atendimento com adultos, a saber: a) supe-se que o comportamento seja adaptativo

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e que exista interao entre pensamentos, sentimentos e condutas do indivduo; b) a estrutura da sesso segue o mesmo modelo de etapas que a de adultos: est focalizada para o problema, ativa e orientada ao objetivo; c) utiliza o questionamento socrtico para acessar determinadas crenas; d) desenvolve o processo do empirismo colaborativo para encorajar o adolescente a testar suas prprias vises, e muitas intervenes so breves; e) fatores biolgicos, genticos, interpessoais e ambientais influenciam-se mutuamente; f) enfatiza os efeitos de crenas e atitudes mal adaptativas ou disfuncionais no comportamento atual; g) utiliza intervenes cognitivas, emprica, tem como meta produzir autoconhecimento; h) atribui anlise funcional o ponto crucial da seleo do processo de interveno (CONTE & REGRA 2001; FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004; MEYER e SILVARES, 2000; SILVARES, 1998, 2004 a; STALLARD, 2004). No obstante serem comuns os princpios descritos acima, o atendimento infantil deve sofrer algumas adaptaes inerentes ao funcionamento cognitivo da fase do desenvolvimento infantil que o vo diferenciar do atendimento com adultos. Apresentamos a seguir alguns pontos fundamentais na prtica teraputica com crianas (BAPTISTA e SOUZA, 2001; DATTILIO et. al. 1999; FRIEDBERG &MAcCLURE, 2004; STALLARD, 2004): 1. O foco do trabalho com crianas est voltado para as questes sistmicas. Seus comportamentos-problema devem ser entendidos no interior de seu ambiente natural, ou seja, na famlia e na escola. 2. O terapeuta deve tornar acessvel em imagens ou exemplos concretos os conceitos utilizados na terapia, tais como, pensamento, sentimento e crenas. 3. Deve-se estar atento ao nvel de capacidade scio-cognitiva de cada criana, para que elas consigam cumprir as tarefas e participar ativamente do processo.

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4. Trabalha-se de forma ldica e viva, utilizando-se estratgias do brincar e da fantasia nas sesses, transformando-se, por exemplo, tarefas de registro de pensamento ou atividades em algo prazeroso e no obrigatrio. 5. Utilizam-se abordagens no-verbais para auxiliar a interao entre terapeuta e criana (bem descritas no estudo feito por Stallard [2004]). 6. essencial captar diferentes fontes de informao sobre o comportamento da criana, tais como: pais, professores, mdicos e a prpria criana, a fim de que se diminuam as discrepncias entre o que dito e o que realmente acontece com a criana. 7. Todo o sistema social da criana deve estar envolvido de forma apropriada no processo teraputico. 8. Os pais devem ter um papel especfico no tratamento da criana, como ser relatado no prximo captulo, pois o processo teraputico infantil controlado por seus pais ou responsveis diretos. So esses que iniciam e terminam os atendimentos e controlam o uso de reforadores ou punies utilizadas como estratgias de interveno durante o tratamento.

3.1.1 Treinamento de pais A compreenso do envolvimento e atuao dos pais no processo de atendimento psicolgico (encaminhamento, avaliao e interveno) dos filhos de fundamental importncia para entendermos a produo dos resultados desejados e adicionais que ocorrem durante e aps o perodo de interveno com a criana. Para modificar o ambiente de uma criana, os pais devem tornar-se capites associados aos terapeutas (FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004, p. 31). As diversas formas de atuao dos pais no atendimento psicolgico da criana podem ser compreendidas atravs de trs formas:
A funo principal do facilitador auxiliar a transferncia das habilidades das sesses clnicas para o ambiente domstico [... ] os pais podem permitir que seus

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filhos exercitem habilidades e tarefas novas em casa. Como co-terapeutas, eles tm um papel mais ativo, podendo estimular, monitorar e revisar a utilizao das habilidades pelos filhos. Os pais so encorajados a oferecer reforo aos filhos e trabalhar com eles no planejamento e no tratamento dos problemas [...] Finalmente, os pais podem ser envolvidos como clientes distintos, aprendendo habilidades novas ou formas de lidar com os prprios problemas. (STALLARD 2004, p. 37)

Um termo cada vez mais utilizado em terapias comportamentais com crianas tem sido o treino dos pais (TP). Segundo Caballo (2002, p. 399), o treinar os pais a serem terapeutas comportamentais para seus filhos tem recebido uma notvel ateno durante os ltimos 25 anos e sofreu trs grandes modificaes desde a dcada de 60, ano em que teve incio a sua utilizao. A primeira etapa baseou-se no modelo tridico, em que os pais exerciam a funo de mediadores entre o terapeuta e a criana, e planos de interveno eram formulados com vistas a ampliar as habilidades parentais para que se reduzissem os comportamentos-problema dos filhos. A segunda etapa ocorreu em meados dos anos 70 e incio dos anos 80 e tinha como objetivo maior generalizar, ou seja, manter ganhos derivados de atuao psicolgica e ampliar os ganhos e efeitos da terapia para outros mbitos (SILVARES, 2004b). A partir dos anos 80, a terceira etapa iniciada e o TP vai enfocar a terapia familiar comportamental.
Esse modelo uma tentativa de reconhecer e incorporar ao tratamento a multiplicidade de variveis dos filhos e dos pais que estiveram envolvidos no desenvolvimento e manuteno dos problemas de comportamento, como o ajuste pessoal dos pais e as percepes sobre a criana e as caractersticas dela, como o temperamento e o estilo atribuvel. (CABALLO, 2002, p.405)

O TP um programa com durao determinada, que tem por finalidade ensinar aos pais procedimentos e habilidades que facilitem a mudana comportamental dos seus filhos, atravs da interao desses com seus filhos. Os problemas comportamentais para os quais o TP pode se empregado podem ser de ordem internalizantes ou externalizantes (CABALLO, 2002; SILVARES 2004b, FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004). Na definio de Silvares (2000),

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distrbios ou problemas externalizantes podem ser entendidos como aqueles problemas que se manifestam sobre o ambiente e so mais facilmente observveis, pois envolvem, entre outros comportamentos, brigas, gritos e comportamentos explosivos. J os problemas internalizantes definem-se pelo fato de estarem restritos ao ambiente privado da criana. So considerados como tendo problemas internalizantes crianas que se isolam que no interagem. Embora o TP seja empregado nos dois tipos de comportamentos problema, sua aplicao tem sido mais utilizada e sua eficcia, comprovada com crianas que manifestam problemas de comportamentos externalizantes (CABALLO, 2002; SILVARES 2004). Conhecendo alguns pontos fundamentais da terapia comportamental infantil, entende-se por que o TP tem sido utilizado por tanto tempo como procedimento de interveno, dando aos pais cada vez mais a funo de participantes ativos no processo de interveno. De fato, cabe ressaltar a importncia dos pais como modelos nos primeiros anos de vida da criana, a relevncia dos pais como instrutores scio-emocionais e o tempo que a criana passa ao lado dos pais (DEL PRETTE, A. & DEL PRETTE, Z. 2005a). Acredita-se que os padres de comportamento de uma criana sejam respostas aprendidas, moldadas pela interao de fatores ambientais, intrapessoais, biolgicos e interpessoais. Postula-se tambm que as experincias iniciais da vida e os cuidados parentais podem levar ao desenvolvimento diferenciado em formas de pensar fixas e rgidas, que podem levar a dficits ou distores cognitivas, possibilitando o surgimento de determinadas psicopatologias (STALLARD, 2004). Por isso, justifica-se o TP ser atualmente um grande investimento da terapia com crianas, no sentido de equipar os pais com habilidades que lhe permitam educar melhor o seu filho.

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4 HIPTESES 4.2 HIPTESE EXPERIMENTAL1 Haver diferenas quantitativas na avaliao posterior ao tratamento, entre os grupos experimental e de controle, considerando avanos ou bons resultados no aumento da freqncia da fala.

4.3 HIPTESE EXPERIMENTAL

Haver diferena quantitativa quanto ao

resultado de estudos sobre a estimativa de prevalncia do transtorno MS, em relao ao DSM-IV (APA, 1994).

5 OBJETIVOS

5.1 OBJETIVO GERAL Estimar a prevalncia do transtorno do DSM-IV (APA, 1994), denominado Mutismo Seletivo, na Rede Municipal de Ensino da Cidade do Rio de Janeiro e em escolas particulares e aplicar um protocolo de tratamento para crianas portadoras desse transtorno, com base no modelo da terapia cognitivo-comportamental, avaliando seus resultados pr, ps-interveno, com posterior follow-up (seguimento) de 90 dias.

5.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Operacionalizar procedimentos e instrumentos para a avaliao do MS. Elaborar procedimentos que auxiliem pais e professores a lidarem com crianas portadoras do MS. Examinar fatores associados ao MS junto criana e aos familiares. Avaliar se o tratamento aumentar a freqncia da fala da criana.

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6 METODOLOGIA Em todo o recorte metodolgico estaremos fazendo meno aos trs estudos dessa pesquisa, a saber: o estudo de estimativa da prevalncia do MS, estudo das caractersticas associadas de crianas portadoras do MS e finalmente o estudo de avaliao do tratamento cognitivo-comportamental com crianas e adolescentes portadores de MS.

6.1 TIPO DE PESQUISA O desenho do estudo consistiu em um estudo de corte transversal de carter exploratrio, experimental e descritivo. Trata-se por sua natureza de uma pesquisa de natureza quantitativa e qualitativa.

6.1.1

Estudo Quantitativo a) Por ser um estudo de verificao de hipteses, b) Por ser um estudo de descrio de populao que possui como funo, a exata descrio de certas caractersticas quantitativas de populaes como um todo. c) Por ser um estudo de relaes de variveis referindo-se descoberta de variveis pertinentes a determinada questo ou situao.

6.1.2 Estudo Qualitativo 6.1.2.1 De carter exploratrio-descritivo Esse tipo de estudo tem por objetivo descrever completamente determinado fenmeno que se apresenta como problematizvel, isto , que possa gerar problemas de pesquisa e permitir estabelecer correlaes entre aspectos ou variveis dessa realidade. Proporciona maior familiaridade com o problema, alm de torn-lo mais explcito, buscando

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aprimoramento de idias e desenvolve hipteses sobre o tema escolhido (RODRIGUES, 1975). Segue abaixo algumas caractersticas desse tipo de estudo, segundo Lakatos e Marconi (1991): a) emprega-se procedimentos sistemticos para obteno de observaes empricas ou para as anlises de dados; b) obtm-se freqentemente descries quantitativas e qualitativas do objeto de estudo; c) o investigador deve conceituar as inter-relaes entre os fatos observados e as propriedades do fenmeno.

6.1.2.2 De carter experimental Nesse tipo de estudo existem hipteses deduzidas diretamente da teoria e claramente enunciadas. H a manipulao controlada de variveis independentes que devem ser operacionalizadas e, quase sempre, quantificveis, assim como as variveis dependentes. O teste estatstico de hipteses permite estabelecer relaes causais entre variveis independentes e dependentes, ou seja, o teste de hipteses que dizem respeito a relaes do tipo causa-efeito. Algumas caractersticas importantes desse tipo de pesquisa so:

Todos os estudos desse tipo utilizam projetos experimentais que incluem os seguintes fatores: grupos de controle (alm do experimental), seleo da amostra por tcnica probabilstica e manipulao das variveis independentes com a finalidade de controlar ao mximo os fatores pertinentes. (LAKATOS e MARCONI, 1991, p. 189). A seguir apresentaremos em trs captulos os estudos realizados nessa pesquisa, a saber: inicialmente o estudo da estimativa da prevalncia do MS, seguido do estudo das caractersticas associadas das crianas portadoras do transtorno e finalmente o estudo de avaliao do tratamento das crianas com MS.

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6.2 ESTUDO DE ESTIMATIVA DA PREVALNCIA DO MUTISMO SELETIVO

6.2.1 DELIMITAO DO GRUPO ESTUDADO Como critrio de seleo para o local de estudo, foi definido que ele seria realizado nas escolas pblicas e particulares que pertencem Cidade do Rio de Janeiro e que oferecem classes de estudo desde a educao infantil ao ensino fundamental. A Rede Municipal de Ensino da Cidade do Rio de Janeiro (SME/RJ) foi escolhida por ser considerada, segundo o site da Instituio, a maior rede de ensino pblico da Amrica Latina, possuindo em sua estrutura 1.054 escolas e 748.409 mil alunos 1 . A SME/RJ dividida em dez reas regionais denominadas corregedorias, que atendem a diferentes reas regionais (1 CRE, 2 CRE... at a 10 CRE), atingindo dessa forma todas as regies geogrficas da Cidade. A fim de evitarmos um enviezamento estatstico, foi tambm realizado o mesmo estudo em escolas particulares da Cidade e, no que se refere a essas escolas, o nmero de instituies cadastradas (pr-escola, educao infantil e ensino de 1 a 4 srie) foi de 2.000 2 , no sendo identificado a priori o nmero de alunos.

6.2.2 Amostragem 6.2.2.1 Em escolas pblicas Para o estudo da estimativa da prevalncia foi utilizada a proporo, estimada por estudos estrangeiros, de 1% da populao geral. O mtodo de escolha da amostra foi o probabilstico aleatrio, realizado por sorteio entre as escolas cadastradas nas dez regies. Foram consultadas, na 1 etapa do estudo de prevalncia, 55 escolas pblicas subdivididas pelas dez Corregedorias Regionais de Educao (CRES), em que foram avaliados 34.255 alunos, obedecendo aos critrios estatsticos de significncia.

1 2

Dados obtidos pelo site: www.rio.rj.gov.br/sme em 24 de fevereiro de 2004. Dados fornecidos pelo site: www.inep.gov.br/basica/censo/cadastroescolas.

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6.2.2.2 Em escolas particulares O procedimento para escolha da amostra nessa etapa foi no probabilstico por convenincia. Foram consultadas 96 escolas, dentre as quais sete se negaram a dar informaes e/ou participar. O nmero de alunos das escolas girou em torno de 17.843, sendo que 11 escolas no informaram o nmero de alunos matriculados, por questes de sigilo. Diante disso, optou-se por estimar a mdia de alunos por escola, depois se multiplicou esse resultado por onze e somou-se com o total de alunos das escolas que forneceram o nmero de alunos, como se segue (ver quadro 1), adequando-se desta maneira os resultados finais:

QUADRO 1: RESULTADO FINAL DA AMOSTRA PARA O ESTUDO DA ESTIMATIVA DA PREVALNCIA DO MS EM ESCOLAS PARTICULARES. TOTAL DE ESCOLAS = 96 TOTAL DE ESCOLAS QUE FORNECERAM NMERO DE ALUNOS = 96 11 = 85 MDIA DE ALUNOS POR ESCOLA = 17.850/85 = 210 TOTAL DE ALUNOS DAS ESCOLAS QUE NO INFORMARAM = 210 X 11 = 2.310 TOTAL ESTIMADO DE ALUNOS AMOSTRADOS = 17.850 + 2.310 = 20.160

6.2.3 Critrios de incluso 1) Escolas pblicas pertencentes Rede Municipal que tinham em suas dependncias turmas para ensino da educao infantil e ensino fundamental. 2) Escolas particulares da Cidade do Rio de Janeiro que oferecessem classes da educao infantil ao ensino fundamental.

6.2.4 Critrios de excluso 1) Escolas de ensino para educao especial. 2) Escolas particulares no-credenciadas Prefeitura Municipal de Educao do RJ.

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6.3 ANLISE ESTATSTICA O clculo do tamanho da amostra e do erro foi baseado numa populao normalmente distribuda (Gauss). A margem de erro da pesquisa girou em torno de 0,19% e o nvel de confiana ou significncia do estudo foi de 99%, cumprindo os critrios estatsticos que viabilizam e normatizam as pesquisas empricas no Brasil. Para o estudo de dimensionamento das amostras foi utilizado o clculo descrito no quadro 2, com respectivos valores para escolas particulares nos quadros 3 e 4. Para avaliar o intervalo de confiana para o verdadeiro valor estimado da proporo estimada de crianas com MS, foi utilizado o clculo descrito no quadro 5, a partir de um intervalo de confiana construdo com elementos amostrais das escolas pblicas, e no quadro 6 com elementos amostrais das escolas particulares. Trata-se de uma tcnica estatstica para se fazerem inferncias estatsticas.
QUADRO 2. CLCULO UTILIZADO PARA DIMENSIONAMENTO DAS AMOSTRAS (RETIRADO DO LIVRO: FONSECA E MARTINS, 1996, P. 179-180): Z2 . p . q . N n = ______________________ e2 . (N 1) + Z2 . p . q Onde: p a estimativa de portadores da doena q = (1 p) estimativa dos no portadores da doena N tamanho da populao amostrada n tamanho da amostra escolhida e o erro estimado Z a abscissa da curva normal padro, fixada a um nvel de confiana de 99% (2,75) QUADRO 3: VALORES UTILIZADOS PARA O DIMENSIONAMENTO DO NMERO DE ESCOLAS DE ESCOLAS PARTICULARES. Onde: p 0,048 q 0,952 N 2000 n 96 Z 1,65 Z2 2,7225 e 3,601% p a proporo de escolas pesquisadas (4,8%) q = (1 p) a proporo de escolas no pesquisadas (95,2%) N tamanho da populao de escalas cadastradas (2000) n tamanho da amostra de escolas (96) e o erro estimado (3,6%) Z a abscissa da curva normal padro, fixado a um nvel de confiana de 95% (1,65)

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QUADRO 4: CLCULO UTILIZADO PARA O DIMENSIONAMENTO DO NMERO DE ALUNOS EM ESCOLAS PARTICULARES. Onde: p 0,169% q 99,831% N 34 n 20160 Z 2,575 Z2 6,630625 e 0,076% p a estimativa de portadores da doena (0,169%) q = (1 p) estimativa dos no portadores da doena (99,831%) N tamanho da populao amostrada (20160) n o nmero de crianas portadoras da doena (34) e o erro estimado (0,076%) Z a abscissa da curva normal padro, fixado a um nvel de confiana de 99% (2,75)

QUADRO 5: INTERVALO DE CONFIANA PARA OS VALORES DAS ESCOLAS PUBLICAS P - Z/2 p . q . (N n) ____________ n . (N 1)

P + Z/2 -

p . q . (N n) ____________ n . (N 1)

p a estimativa de portadores da doena (0,064%) q = (1 p) estimativa dos no portadores da doena (99,936%) N tamanho da populao amostrada (34255) n o nmero de crianas portadoras da doena (22) Z a abscissa da curva normal padro, fixado a um nvel de confiana de 99% (2,75)

QUADRO 6: VALORES DAS ESCOLAS PARTICULARES PARA O CLCULO DO INTERVALO DE CONFIANA: - p a estimativa de portadores da doena (0,169%) q = (1 p) estimativa dos no portadores da doena (99,831%) N tamanho da populao amostrada (20160) n o nmero de crianas portadoras da doena (34) Z a abscissa da curva normal padro, fixado a um nvel de confiana de 99% (2,75)

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6.4 INSTRUMENTOS UTILIZADOS As informaes foram coletadas a partir de um questionrio fechado, que identificava alunos que atendiam aos critrios do DSMIV (APA, 1994) para o transtorno mutismo seletivo. Este questionrio se encontra no APNDICE A e foi elaborado pela prpria pesquisadora para a fase de coleta de dados.

6.5 PROCEDIMENTOS 6.5.1 No treinamento de colaboradores Foram recrutados, inicialmente, estudantes de Psicologia da Universidade Estcio de S, cursando entre o 6 e o 10 perodo, para participarem como colaboradores da pesquisa, funcionando para eles como participao em pesquisa de iniciao cientfica. Inicialmente, dos inscritos, 12 candidatos foram escolhidos (um do sexo masculino e onze do sexo feminino) para participarem da primeira fase da pesquisa de prevalncia em escolas pblicas. Posteriormente, houve algumas desistncias: quatro pesquisadores no estavam conseguindo conciliar o horrio com o tempo do treinamento e do trabalho de campo, e dois migraram para outras Universidades, ficando apenas seis alunos para participar da segunda fase do estudo em escolas particulares. Os estudantes receberam informaes sobre a pesquisa e, posteriormente, foram treinados para avaliar crianas com MS, de acordo com os critrios estabelecidos. O treinamento permitiu o aprimoramento dos mecanismos elaborados pela pesquisadora para avaliao dos critrios de MS. Os encontros com os pesquisadores duravam duas horas semanais desde o incio da pesquisa e em algumas etapas houve treinamentos especficos e mais longos.

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6.5.2. No estudo de estimativa da prevalncia O estudo de estimativa de prevalncia foi submetido inicialmente ao setor de avaliao de pesquisas externas da SME / RJ e contou com sua aprovao e respaldo em todas as etapas. A primeira etapa do estudo foi realizada em escolas pblicas (SME / RJ) e a segunda, em escolas particulares. Cada uma dessas etapas obedeceu a uma seqncia de aes, que descrevemos abaixo. 1 Etapa (Escolas Pblicas) a) Para iniciar o estudo foi realizado um levantamento do nmero de escolas em cada corregedoria regional da Secretaria Municipal de Educao. No site da SME, foram encontrados a identificao e todos os dados necessrios sobre cada Unidade Escolar (endereo, telefone, nome do diretor); b) Seguindo um processo de escolha aleatrio por sorteio procedeu-se seleo das escolas para aplicao do questionrio de avaliao do preenchimento dos critrios diagnsticos para o MS; c) Um pesquisador previamente treinado quanto ao preenchimento do questionrio e dos critrios diagnsticos do MS agendava uma entrevista com a Coordenao e/ou Direo da Unidade Escolar; d) No dia da entrevista, o pesquisador esclarecia os objetivos de sua ida a escola (falava sobre a pesquisa) e solicitava que uma pessoa com conhecimentos especficos sobre o desenvolvimento e desempenho das crianas em sala de aula lhe desse informaes e preenchesse um questionrio (APNDICE A) por turma, que constava desde dados especficos da escola, como nmero de alunos, at informaes mais especficas sobre os alunos indicados;

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e) Quando um aluno era indicado pela professora, o pesquisador, junto com a direo da escola, entrevistava essa professora para confirmao dos dados. 2 etapa (Escolas Particulares): a) Nesta etapa, foram encontradas dificuldades no que se refere autorizao para a avaliao, devido ao fato de no haver nenhum rgo de controle especfico para entrada e aprovao da pesquisa nas escolas, a no ser a prpria unidade escolar. Todo o trabalho foi realizado pessoalmente em cada escola; b) Os pesquisadores, a partir da, seguiram as mesmas fases do estudo realizado nas escolas pblicas (ver captulo 6, seo 6.2).

6.6 RESULTADOS E DISCUSSO 6.6.1 Em escolas pblicas De acordo com o clculo utilizado para o estudo da estimativa da prevalncia em escolas pblicas, e com 99% de confiana, o ndice de estimativa obtido foi de 0.061%:0,067%. Nas 55 escolas pblicas consultadas na Cidade do Rio de Janeiro, 34.255 alunos foram avaliados e apenas 22 crianas preencheram os critrios diagnsticos para o transtorno do MS. Esse resultado corrobora os resultados obtidos em estudos realizados em pesquisas estrangeiras feitas com amostras escolares, tais como, os de Brow & Lloyd (1975) e Kolvin & Fundudis (1981), que especificaram uma prevalncia que variou entre 0.03 a 0.08% (ver seo 2.3). As discrepncias de resultados que possam existir entre esse estudo e outros talvez possam ser explicadas devido aos tipos de critrios utilizados para identificar o MS, por exemplo, o uso de critrios mais restritos, ou seja, a utilizao do DSM-III. Esses podem gerar uma estimativa de prevalncia significativamente mais baixa, pois no utilizam como base de avaliao os critrios de deficincia (BERGMAN et. al. 2002; KUMPULAINEN et. al. 1998).

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Alguns estudos mais recentes sobre estimativa de prevalncia em MS sugeriram no entanto uma prevalncia mais alta, como no estudo de Kumpulainen et. al. (1998), que mostrou uma estimativa de 2% numa amostra escolar. Sobre a prevalncia de gnero, foi obtido o seguinte resultado: 15 (68,18%) meninas e 7 (30,82%) meninos. Tal resultado compatvel com a maioria dos estudos, que indicam o MS mais freqente no sexo feminino (relao de 2:1) (BLACK & UHDE, 1992; GUTENBRUNNER et al. 2001). Kumpulainen et. al. (1998), em estudo piloto realizado com o objetivo de descobrir algumas informaes bsicas sobre o mutismo, descreveram que a prevalncia de meninas sobre os meninos era de 61% para 39%. Quanto s caractersticas iniciais, baseadas no questionrio para o estudo da prevalncia, os resultados obtidos encontram-se na Tabela 1. Esse resultado mostra que 100% das crianas freqentavam a escola h mais de seis meses e 40,90% das crianas nunca falaram na escola. Esses resultados evidenciam o fato de as crianas apresentarem mutismo persistente, e no mutismo transitrio, que seria causado por um estado de ansiedade passageiro. Desta maneira, diminui-se o risco de uma avaliao incorreta, ao descartar fatores decorrentes de uma situao ansiognica passageira. Esta tabela tambm mostra que podem existir tipos de mutismo com variaes no comportamento verbal (a criana fala com algumas pessoas), 40,90% no fala com amigos de classe, pois 40,90% nunca falaram com o professor e 40,90% s fala em situaes especficas, ou seja, quando solicitado e respondendo muitas vezes de forma monossilbica. No estudo de Kumpulainen et. al. (1998), 58% das crianas que apresentavam os critrios diagnsticos para MS recusavam-se a falar com o professor e 20%, com amigos de classe. Parece que a recusa em falar com o professor apresenta-se com freqncia, o que pode evidenciar o medo da criana com MS em ser avaliada.

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TABELA 1: RESULTADOS DO QUESTIONRIO PARA A ESTIMATIVA DA PREVALNCIA EM ESCOLAS PBLICAS. % N FREQENTAM A ESCOLA H MAIS DE SEIS MESES SEGUNDO O RELATO DOS PAIS, AS CRIANAS FALAM NORMALMENTE EM CASA NUNCA FALARAM NA ESCOLA NUNCA FALARAM COM A PROFESSORA S FALAM COM A PROFESSORA EM SITUAES ESPECFICAS NO FALAM COM NENHUM COLEGA DE TURMA RESPONDEM ATRAVS DE GESTOS NUNCA FALARAM EM ESCOLA ALGUMA S FALAM COM UM COLEGA DE TURMA 100,00% 50,00% 40,90% 40,90% 40,90% 40,90% 31,82% 18,18% 9,09% 22 11 09 09 09 09 07 02 02

* N total = 22 A tabela 2 tambm mostra que h uma variao no local onde se manifesta o mutismo. Nesse caso, o local de maior freqncia de manifestao do comportamento mudo foi escola, todavia de forma diferenciada, o que evidencia mais uma vez a correlao com outros estudos.
TABELA 2: LOCAL DE MANIFESTAO DO MUTISMO NA ESCOLA. APRESENTAM TOTAL RECUSA EM FALAR DENTRO DA ESCOLA SEMPRE DENTRO DA SALA DE AULA EM QUALQUER SITUAO DURANTE OS INTERVALOS ESCOLARES APRESENTAM O MS EM CERTAS SITUAES NA SALA DE AULA % 40,90% 27,27% 18,18% 13,64% N 09 06 04 03

* N total = 22

Como citado anteriormente (ver seo 2.3), a idade mdia de encaminhamento e dos primeiros diagnsticos tem sido verificada como estando entre 3 a 7 anos de idade. Esse estudo obteve uma correlao com os estudos estrangeiros tambm nesse ndice. Segundo Tancer (1992), a taxa mais alta na idade de manifestao do MS tende a ocorrer em jardim de infncia e incio do ensino fundamental, momento em que as crianas esto aproximadamente entre cinco e sete anos de idade.
TABELA 3: IDADE DAS CRIANAS NO MOMENTO DA AVALIAO. % 45,45% IDADE ENTRE 4 A 6 ANOS 45,45% IDADE ENTRE 7 A 9 ANOS 9,10% IDADE ENTRE 10 A 12 ANOS N 10 10 02

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Cunningham et. al. (2004) realizaram um estudo para avaliar a adaptao emocional e comportamental das crianas com MS, bem como outras variveis, e registraram idades menores, em relao a outros estudos. Discutindo esse fato, fizeram algumas proposies que considero extremamente relevantes para o momento educacional e familiar em que vive a sociedade atual. A sociedade moderna, por necessidades da me ou por presso familiar, torna a entrada das crianas na creche ou escola cada vez mais precoce. fato que algumas escolas estimulam um processo de alfabetizao antes de as crianas apresentarem maturidade cognitiva e at mesmo fsica para tal. Acredita-se que essa contingncia possa ser uma das variveis que influencia a manifestao cada vez mais cedo dos sintomas de ansiedade em crianas que j esto predispostas.

6.6.2 Em escolas particulares Com 99% de confiana e com base nos clculos utilizados, o verdadeiro valor da proporo de crianas portadoras de MS no estudo das escolas particulares ficou entre 0,16% e 0,17%. A relao do gnero foi equivalente aos resultados de escolas pblicas e estudos estrangeiros: 20 (62,50%) do sexo feminino e 12 (37,50%) do sexo masculino, ou seja, 2:1. Interessante notar que houve tambm uma equivalncia com resultados das escolas pblicas quanto idade de manifestao. Na tabela 5 observa-se que no momento da avaliao a metade das crianas de escolas particulares tinha idades entre 3 e 6 anos e, nas escolas pblicas, 45% das crianas tambm se enquadravam nessa faixa etria.

TABELA 4: IDADE DAS CRIANAS NO MOMENTO DA AVALIAO 2.

Idade entre 3 a 6 anos Idade entre 7 a 9 anos Idade entre 10 a 13 anos

% 50,00% 31,25% 18,75 %

N 16 10 6

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No que se refere ao local de manifestao (ver tabela 5), houve uma preponderncia pela total recusa em falar dentro da escola em qualquer situao e depois em certas situaes na sala de aula, principalmente quando da realizao de atividades extras. O fato de a escola ser o local mais selecionado pelas crianas portadoras do MS para exibirem o comportamento mudo deve-se possivelmente ao fato de o ambiente escolar ser o primeiro local em que as crianas comeam a conviver com pessoas fora do ncleo familiar e ser o primeiro momento em que as crianas sero exigidas socialmente.

Tabela 5: Local de manifestao do mutismo na escola no questionrio de prevalncia em escolas particulares. % N 67,85% 19 Apresentam total recusa em falar dentro da escola 17,86% 5 Apresentam o MS em certas situaes na sala de aula 14,28% 4 Durante os intervalos escolares 7,14% 02 Sempre dentro da sala de aula em qualquer situao

A tabela 6 mostra resultados que indicam as formas especficas de manifestao do comportamento de mutismo nas crianas em escolas particulares. Esses resultados equivalem aos obtidos no estudo de prevalncia em escolas pblicas. As seguintes caractersticas foram avaliadas: todas as crianas freqentavam a escola h mais de seis meses, permitindo dessa forma que as observaes sobre os comportamentos fossem mais fiveis; a maioria dos pais relatou que as crianas falavam normalmente em casa. Vale ressaltar que esse questionrio foi preenchido somente por professores e, portanto, alguns deles no tinham informaes exatas sobre o comportamento das crianas em casa. Esses resultados demonstram uma variao no que concerne forma de manifestao do mutismo. Embora essas caractersticas demonstrem que h um alto ndice na recusa em falar com professor e amigos de classe, tais resultados sero mais bem avaliados quando da realizao do estudo das caractersticas das crianas.

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Tabela 6: Resultados do questionrio para a estimativa de prevalncia (escolas particulares). % N 100,00% 28 Freqentam a escola h mais de seis meses 53,57% 15 S falam com a professora em situaes especficas 53,57% 15 Segundo o relato dos pais, as crianas falam normalmente em casa. 46,43% 13 Respondem atravs de gestos 35,71% 10 No falam com nenhum colega de turma 25,00% 7 Crianas que nunca falaram na escola 21,43% 6 Nunca falaram em escola alguma 21,43% 6 Nunca falaram com a professora 10,71% 3 S falam com um colega de turma * N total = 28 Sobre a diferena da estimativa de prevalncia entre as duas amostras, pode-se dizer que foi significativa (ver APNDICE A-1). Como Zcal > Ztab, rejeita-se a hiptese de igualdade das propores de portadores da doena entre as crianas das escolas pblicas e particulares, concluindo-se com risco de 1% que a proporo de crianas portadoras da doena nas escolas pblicas diferente da proporo de crianas portadoras de doenas nas escolas particulares. Pode-se presumir que tal diferena tenha ocorrido por conta de alguns aspectos, a saber: a) o universo da escola pblica foi superior ao das escolas particulares; b) o nmero de alunos avaliados em escolas pblicas foi superior aos alunos das escolas particulares; c) a capacidade mnemnica dos respondentes das escolas pblicas precisava estar mais desenvolvida a fim de que este fator no interferisse na recuperao das informaes. Outra questo que pode ter afetado a diferena de resultados est possivelmente relacionada ao fato de o MS no ser sempre reportado por famlias que possuem padres sociais de isolamento e nvel socioeconmico desfavorecido, j que essas pessoas significativas na vida da criana no so capazes de reconhecer o MS como um problema que necessite de tratamento, principalmente se o MS acontece primariamente dentro do espao escolar (HAYDEN, 1980). A maior parte dos pais entrevistados no via a necessidade de seus filhos sofrerem uma interveno de qualquer tipo, pois eram normais

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em casa, embora as professoras relatassem um comportamento diferente na escola. Outros pais diziam que o mutismo na escola era um comportamento normal, pois ele (a) tambm tinha sido assim na infncia. Vale ressaltar que, embora no tenhamos encontrado uma significncia entre os dois estudos (escolas pblicas e particulares), na reviso da literatura internacional sobre a estimativa de prevalncia, encontramos uma correlao desses dois resultados com outros estudos de prevalncia em amostras escolares (BROWN & LLOYD, 1975; CARLSON, KRATOCHWILL & JOHNSTON, 1994; KOLVIN & FUNDUDIS, 1981).

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7 ESTUDO DAS CARACTERSTICAS PORTADORAS DO MS 7.1 DELIMITAO DO GRUPO ESTUDADO

ASSOCIADAS

DE

CRIANAS

As crianas que participaram dessa pesquisa foram recrutadas aps o estudo de prevalncia nas escolas pblicas, sendo que outras duas crianas foram indicadas por terapeutas clnicos.

7.2 Amostragem Foram avaliadas 24 crianas portadoras de MS, entre quatro e quatorze anos de idade, sendo 15 do sexo feminino e 09 do sexo masculino.

7.2.1 Critrios de incluso 1) Crianas portadoras de MS persistente (ver captulo 2, seo 2.1).

7.2.2 Critrios de excluso 1) Crianas com menos de quatro anos de idade 2) Crianas portadoras de outros transtornos primrios 3) Crianas portadoras de MS transitrio (ver captulo 2, seo 2.1) 4) Crianas portadoras de MS em que um dos pais ou responsveis no pudessem comparecer s sesses de avaliao.

7.3 INSTRUMENTOS UTILIZADOS Na fase de avaliao das caractersticas associadas das crianas e familiares, bem como para realizar a avaliao das crianas, foram utilizados os instrumentos descritos no quadro 3. Tais instrumentos forneceram uma base para o trabalho teraputico. Os escores refletiram a gravidade do sofrimento, a acuidade e a funcionalidade em reas especficas da

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criana. Os dados das testagens serviram de complemento entrevista e auxiliaram na conceituao de cada caso, bem como nos procedimentos a serem tomados no tratamento. Todos os instrumentos so descritos a seguir:
QUADRO 7: RELAO DE INSTRUMENTOS UTILIZADOS NA AVALIAO E NO TRATAMENTO DAS CRIANAS. 1. 2. 3. Ficha de consulta escola para avaliao de crianas com MS Consentimento informado (escola e pais) Questionrios comportamentais (Achenbach, 1991), a saber: - CBCLs (child behavior checklist): relatrios dos pais - TRFs (teacher report form): relatrios dos professores Matrizes Progressivas Coloridas de Raven. Srie especial Escala de Beck (ansiedade e depresso) Inventrio Multimdia de Habilidades Sociais Infantis Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (Formas C-I e C-II) Escala de avaliao do comportamento mudo para pais Escala de avaliao do comportamento mudo para professores Coletando informaes para avaliao com a famlia Coletando informaes para avaliao com a escola Escala de avaliao de seguimento para pais Escala de avaliao de seguimento para professores Biblioterapia para pais e professores

4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.

Consentimento informado (APNDICE B): contm esclarecimentos sobre a pesquisa, sobre o processo de avaliao e tratamento, a possibilidade de a criana ficar no grupo de controle ou experimental, e o compromisso dos pesquisadores quanto ao sigilo sobre o nome dos participantes e sobre as gravaes das entrevistas. Finaliza com a assinatura de aceitao dos pais. A direo tambm assina um termo de consentimento autorizando a realizao das sesses em suas dependncias e o formato das mesmas. - Instrumentos padronizados: a) CBCL (Child Behavior Checklist APNDICE L) ou Inventrio de Comportamentos da Infncia e Adolescncia (SILVARES, 2000) foi desenvolvido para avaliar problemas de comportamento e competncias sociais em crianas entre quatro e dezoito anos a partir de informaes obtidas com os pais. O questionrio consiste em cento e dezoito itens de problemas de comportamento e vinte itens de competncia social. A seo de problemas de comportamento do CBCL permite identificar nove

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sndromes comportamentais: I. retraimento, II. queixas somticas, III. ansiedade/ depresso, IV. problemas sociais, V. problemas com o pensamento, VI. problemas com a ateno, VII. comportamento delinqente, VIII. comportamento agressivo, IX. problemas sexuais. Estas sndromes podem ser agrupadas em trs categorias que correspondem ao total de problemas de comportamento (conjunto de todas as nove sndromes): 1) comportamentos do tipo internalizante (sndromes I, II e III); 2) comportamentos problemticos que se restringem vida privada da criana (sndromes IV e V); 3) comportamentos externalizantes (sndrome VI a VIII comportamentos problemticos que se expressam diretamente sobre o meio-ambiente - BORDIM, MARI E CAEIRO, 1995). O CBCL fornece escores brutos que podem ser transformados em escores T, revelando se as crianas apresentam escores para problemas de comportamento mais elevados que os esperados para sua idade e sexo. Os escores T permitem a classificao da amostra de crianas e jovens em trs categorias: clnica, limtrofe e no clnica (Quadro 4). Sua validade e confiabilidade tm sido demonstradas em vrios estudos. Trata-se de um instrumento extremamente utilizado e reportado em trabalhos de investigao com crianas portadoras de MS (GUTENBRUNNER et. al. 2001; GRAY e et. al., 2002, KOLVIN & FUNDUDIS, 1981; KRISTENSEN, 2001; BERGMAN et. al., 2002; BLACK & UHDE, 1992; GARDNER, KRATOCHWILL & SCHILL, 1996). Nessa pesquisa, o CBCL foi utilizado para avaliar a competncia social; para avaliar problemas de comportamento, especificamente retraimento, ansiedade/depresso e problemas sociais; para comparar resultados de problemas internalizantes,

externalizantes e totalizantes. Serviu como avaliao antes e depois do tratamento.

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b) TRF Teachers Report Forms (APNDICE M) correlato ao CBCL. um questionrio respondido pelo professor da criana, composto pelos mesmos itens do CBCL. Nessa pesquisa foi utilizado para cruzar os dados com resultados do CBCL (competncia social; problemas de comportamento: retraimento, ansiedade/depresso e problemas sociais; problemas internalizantes, externalizantes e totalizantes). Serviu como avaliao antes e depois do tratamento.
QUADRO 8: ESCORES DO CBCL Escalas do CBCL No clnica Limtrofe Clnica Limtrofe mais clnica < 33 < 40

COMPETNCIA SOCIAL (CS): Escalas individuais atividades / social e escola Soma das escalas PROBLEMAS DE COMPORTAMENTO: Escalas individuais Soma das escalas DI, DE e DT 1

> 33 > 40

> 30 e < 33 > 37 e < 40

< 30 < 37

< 67 < 60

> 67 e < 70 > 60 e < 63

> 70 > 63

>67 > 60

c) Sistema Multimdia de Habilidades Sociais de Crianas IMHSC: trata-se de um inventrio de auto-avaliao de habilidades sociais da criana, de avaliao da criana pelo professor e de avaliao do professor sobre itens de habilidades. Consiste de um conjunto de materiais para avaliao das habilidades sociais que podem, tambm, ser utilizados como recursos instrucionais em programas teraputicos de promoo da competncia social de crianas em faixa etria de 7 a 12 anos de idade (DEL PRETTE & DEL PRETTE, 2005b). As verses impressa e informatizada do IMHSC so equivalentes e compostas por 21 itens de situaes de interao de crianas com outras crianas e com adultos. Em cada item, apresenta-se uma situao seguida de trs alternativas de reao: a reao habilidosa esperada para crianas dessa faixa etria e dois tipos de reaes no-habilidosas (ativas e passivas). Nessa pesquisa as situaes e
1

DI = Distrbio internalizante; DE = Distrbio Externalizante; DT = Distrbio totalizante.

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reaes foram apresentadas pela forma impressa, e na apurao dos resultados foi utilizada a verso informatizada (CD-ROM). O IMHSC foi utilizado para avaliao das caractersticas das crianas em um dos tipos de habilidades e comparao com outros resultados. d) Matrizes Progressivas Coloridas de Raven escala especial (ALVES ANGELINE, CUSTDIO, DUARTE, F. e DUARTE, M., 1999): um teste de inteligncia no verbal, que avalia especificamente o fator g, proposto por Spearman. Pode ser aplicado em crianas entre 5 e 11 anos e meio de idade. Foi criado na Gr-Bretanha por Raven em 1947 e adaptado para o Brasil em 1988. As Matrizes Progressivas Coloridas (CPM) so compostas por trs sries com doze itens. As trs sries foram organizadas para avaliar os principais processos cognitivos de que as crianas menores de 11 anos so geralmente capazes, e a escala de trinta e seis itens como um todo foi planejada para avaliar o desenvolvimento mental at a maturidade intelectual. Como resultado so obtidos escores brutos que so convertidos, a partir de uma tabela normatizada, em um percentil que indica o grau de inteligncia obtido (ver quadro 5). O teste de Raven foi utilizado nessa pesquisa para avaliar o grau de inteligncia das crianas, fazer a comparao entre as crianas com MS e excluir crianas para o tratamento com grau V de inteligncia.
QUADRO 9: INTERPRETAO DOS ESCORES DO TESTE DE RAVEN 2 Grau Interpretao Faixa de percentis para o grupo de idade 95 ou superior I Intelectualmente superior 75-94 II Definitivamente acima da mdia na capacidade 90-94 intelectual (II+) 26-74 III Intelectualmente mdio 50-74 III+ 26-49 III6-25 IV Definitivamente abaixo da mdia na capacidade intelectual 6-10 IV5 ou inferior V Intelectualmente deficiente

Retirado do livro: ALVES ANGELINE, CUSTDIO, DUARTE, F. e DUARTE, M., 1999, p. 131.

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e) Inventrio de Ansiedade Trao-Estado - IDATE C (APNDICE J): construdo inicialmente em uma verso para adolescentes e adultos (SPIELBERGER, GORSUCH & LUSHENE, 1979), foi posteriormente adaptado para o estudo de ansiedade em crianas do ensino fundamental por ngela Biaggio (SPIELBERGER, 2002). O IDATE-C semelhante em concepo e estrutura ao IDATE, que d medidas de ansiedade para adolescentes e adultos. Embora tenha sido um instrumento elaborado para medir ansiedade em crianas de 9 a 12 anos de idade, pode tambm ser usado com crianas mais novas que tenham habilidades de leitura acima da mdia, ou mesmo mdia, e com crianas mais velhas que estejam situadas abaixo da mdia em leitura. Corresponde a uma medida de auto-informe, e inclui dois diferentes conceitos de ansiedade: ansiedade-estado - estado emocional transitrio ou condio do organismo humano, que caracterizado por sentimentos desagradveis de tenso e apreenso conscientemente percebidos, e por aumento na atividade do sistema nervoso autnomo (SPIELBERGER et. al. 1979, p. 4); e ansiedade-trao, diferenas individuais relativamente estveis em propenso ansiedade, isto , a diferenas na tendncia de reagir a situaes percebidas como ameaadoras, com elevaes de intensidade no estado de ansiedade (SPIELBERGER et. al. 1979, p. 4). Indicado na pesquisa e na avaliao clnica, o IDATE C composto de 40 itens (20 para cada uma das escalas). A criana deve responder de acordo com trs categorias: na forma C-1, desde no at muito; na forma C-2, quase nunca s vezes muitas vezes. O IDATE-C foi utilizado nessa pesquisa para avaliar o nvel de ansiedade das crianas estudadas e comparar esse resultado com os de outros instrumentos e pesquisas estrangeiras (SPIELBERGER, 2002). f) Inventrio Beck de Depresso e Ansiedade (APNDICES H e I) - considerado um instrumento apropriado para diferenciar pacientes psiquitricos de indivduos normais,

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quanto ao nvel de depresso e ansiedade. Trata-se de um inventrio composto de quatro escalas, embora neste trabalho tenham sido utilizadas somente as escalas: BAI (Inventrio de Ansiedade de Beck), escala de auto-relato que fornece diferentes nveis de intensidade da ansiedade, que constituda por 21 itens em que devem ser avaliados, numa escala de 0 a 3 pontos, os sintomas de ansiedade; e BDI (Inventrio de Depresso de Beck), que mede a intensidade da depresso. uma escala de auto-relato, de 21 itens, cada um com quatro alternativas, subtendendo graus de gravidade da depresso, com escores de 0 a 3. As escalas so indicadas para aplicao em sujeitos entre 17 e 80 anos de idade. Neste trabalho de pesquisa foi utilizado com os pais para avaliar e estudar o nvel do humor. (CUNHA, 2001). - Instrumentos no-padronizados elaborados pela pesquisadora: a) Ficha de consulta escola para avaliao de crianas com MS (APNDICE A): composta de itens que se referem aos critrios diagnsticos do DSM-IV. Tem como objetivo permitir avaliao inicial do transtorno na criana indicada pelo professor. Permite tambm o levantamento dos lugares de ocorrncia do mutismo. Foi utilizada na pesquisa para consulta s escolas que participaram do estudo da estimativa de prevalncia do mutismo. b) Escala de avaliao do comportamento mudo infantil para o professor (APNDICE D): elaborada pela prpria pesquisadora, consiste de uma escala na qual o professor avalia o comportamento, atitudes especficas e geral da criana em diversas reas, a saber: comportamento em sala de aula com o professor, comportamento em sala de aula com os outros alunos, nvel de participao em grupo, atitude em relao autoridade, caractersticas do temperamento, e comportamento em geral. Cada rea avaliada est subdividida em comportamentos especficos. Foi aplicada ao professor da criana, individualmente pelo pesquisador. Apresenta quatro alternativas de resposta para cada item: nenhum, pouco, razovel e muito. Na avaliao cada item recebeu uma pontuao que variou

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de zero a trs. Essa escala foi utilizada na pesquisa para avaliar a forma, freqncia e o nvel de participao da criana em sala de aula e/ou na escola. Serviu como parmetro de avaliao antes e depois do tratamento. c) Escala de avaliao do comportamento mudo infantil para os pais (APNDICE E): elaborada pela prpria pesquisadora, trata-se de uma escala que tem por finalidade principal avaliar a freqncia da comunicao verbal em vrios locais, tais como: em casa, na escola e locais pblicos. Avalia tambm as pessoas e local em que as crianas interagem verbalmente com maior freqncia, e os traos de temperamento mais evidentes. Foi aplicada aos pais, individualmente pelo pesquisador. Essa escala foi utilizada nessa pesquisa para mensurar locais, pessoas e freqncia de fala da criana, alm de indicar caractersticas do temperamento. Serviu como avaliao antes e depois do tratamento. d) Coletando informaes para avaliao com a escola (APNDICE F): uma entrevista fechada composta de vrios itens, que foi aplicada pelo pesquisador e respondida individualmente pelo professor. Foi adaptado do livro Selective Mutism in children de CLINE & BALDWIN, (1994, p. 218-220), que indica as informaes necessrias e importantes que devem ser obtidas com os professores para avaliao da criana portadora do MS. Tem por finalidade extrair informaes sobre a vida pregressa, desenvolvimentos sociais, comportamentais e cognitivos da criana, bem como extrair dados atuais do comportamento da criana dentro do espao escolar. Esses dados foram gravados e transcritos posteriormente para avaliao. Essa entrevista foi utilizada para avaliar caractersticas das crianas com MS. e) Coletando informaes para avaliao com a famlia (APNDICE G): foi adaptado do livro CLINE & BALDWIN (1994, p. 215-218), que indica as informaes importantes que devem ser obtidas com a famlia para avaliao da criana portadora do MS. uma entrevista fechada composta de vrios itens. Foi aplicada pelo pesquisador e respondida

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individualmente por um dos responsveis. Tem por finalidade extrair informaes sobre a vida pregressa da criana, hbitos, caractersticas do temperamento da criana, desempenho acadmico e social. Avalia a psicopatologia dos familiares, presena de traumas ou distrbios no desenvolvimento da criana, discurso e linguagem da criana, envolvimento com familiares do ncleo, interesses especiais. Extrai ainda informaes mdicas ou uso de medicamentos feito pela criana. Todas as respostas foram gravadas e transcritas posteriormente. Essa entrevista foi utilizada para o estudo da avaliao das caractersticas da criana, bem como de seus familiares. f) Biblioterapia para os pais e professores (APNDICES N e O): utilizada para orientar pais e professores, fornece informaes sobre critrios diagnsticos do MS, etiologia, prevalncia, prognstico e indica os passos iniciais para lidarem com as crianas portadoras do MS. Nessa pesquisa, foi utilizada na etapa de tratamento que trabalha a psicoeducao dos pais e professores quanto ao processo teraputico e ao transtorno.

7.4 PROCEDIMENTOS 7.4.1. No treinamento de colaboradores Participaram como colaboradores, nessa etapa da pesquisa, seis estudantes de psicologia da Universidade Estcio de S. Durante os encontros, os estudantes aprendiam como aplicar os testes, bem como corrigir os inventrios e outras testagens. O treinamento permitiu o aprimoramento de alguns instrumentos elaborados pela pesquisadora. Os encontros eram de duas horas semanais desde o incio da pesquisa e, em algumas etapas, houve treinamentos especficos e mais longos (de at trs horas e meia). Alm disso, eram debatidos textos referentes a TCC e especificamente sobre tratamento e avaliao infantil.

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7.4.2 Nas sesses de avaliao As sesses de avaliao e os procedimentos esto descritos no captulo 7, seo 7.7, referente especificao do tratamento cognitivo-comportamental aplicado nas crianas.

7.5 RESULTADOS E DISCUSSO Os primeiros estudos na literatura acerca do MS foram relatrios de caso retrospectivos. Somente alguns estudos mais recentes tm includo amplas amostras de crianas (BLACK & UHDE, 1995; DUMMIT, et. al. 1997; FORD et. al. 1998; STEINHAUSEN & JUZI, 1996), mas, mesmo esses, sem grupos de controle e comparao clnica e no clnica entre crianas. No estudo que agora desenvolvemos, foi utlizada uma amostra de crianas portadoras do MS no Brasil.

7.5.1 Caractersticas das crianas O objetivo deste estudo foi o de obter informaes sobre as caractersticas fenomenolgicas nas seguintes reas: competncias sociais das crianas, desempenho escolar, caractersticas do temperamento, tipos, freqncia e formas de manifestao e local do MS, alm de caractersticas associadas s crianas. Participaram deste estudo 24 crianas sendo 15 do sexo feminino e 9 do sexo masculino. A proporo de mulheres para homens acompanhou os estudos estrangeiros que reportam maior incidncia feminina para o MS (APA, 1994; TANCER, 1992; FORD et. al., 1998). Havia no grupo trs pares de gmeos e dois irmos. A tabela 07 mostra a distribuio da idade no momento da avaliao, estando a maior parte das crianas (75%) abaixo de nove anos de idade. A idade mdia no momento da avaliao foi de 7,9 anos de idade.
TABELA 07 - DISTRIBUIO DA IDADE DAS CRIANAS AVALIADAS IDADE EM ANOS N DE CRIANAS Quatro 2

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Cinco SEIS SETE OITO NOVE ONZE DOZE TREZE QUATORZE

2 4 4 2 4 1 2 1 2

Em relao moradia 91,67% das crianas moravam com sua famlia nuclear, apenas 4,17% somente com a me e 4,17% somente com o pai. Vinte e duas crianas (91,76%) estudavam em escolas pblicas e duas (8,3%) estudavam em escolas particulares. Os dados sugeriram que a maioria dos participantes apresentava mutismo persistente e no transitrio, pelo fato de 75% das crianas terem sido seletivamente mudas desde os primeiros anos de vida, em oposio a 16,67% que relataram ser o mutismo um comportamento mais atual (8,33% dos pais no lembravam quando o comportamento mudo comeou a se manifestar). Atravs desses resultados, observa-se que reaes de adaptao que acompanhariam o mutismo transitrio pareceram no contaminar a amostra (TANCER, 1992). Variao do comportamento mudo ou falando. A variao do comportamento verbal ou falando tem sido referenciada como um fator de influncia no desenvolvimento do MS (FORD et. al. 1998). A tabela 08 mostra a freqncia do comportamento da fala em casa, segundo a percepo dos pais.

TABELA 08: FREQNCIA DO COMPORTAMENTO VERBAL (EM CASA). % FALA MUITO 45,83% FALA NORMAL 29,17% FALA POUCO 25,00% NO FALA 00,00%

* Comportamento avaliado atravs do Questionrio Coletando Informao com os Pais, tendo como comparao crianas da mesma faixa etria.

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Alguns fatores que podem servir de manuteno do comportamento mudo foram avaliados: 37,50% das crianas nunca se afastaram dos pais e 95,83% das crianas preferem brincar dentro de casa e no na rua ou em outros locais da comunidade. Muitos pais relataram que preferiam que as crianas brincassem dentro de casa, pois moravam em locais que no ofereciam segurana e com alto ndice de delinqncia local. Essa argumentao pode ser verdadeira, mas pode representar um comportamento de proteo exacerbada da me ou pai para com a criana. O comportamento de superproteo em relao ao perigo local pode ser entendido como um fator de manuteno do MS. Podemos tambm relacionar e corroborar tal hiptese quando, segundo os prprios pais, 41,67% das crianas no tinham nem um amigo e 54,17% apenas um amigo. Esse resultado, em adio a outros, indica que o relacionamento social dessas famlias pode ser precrio no sentido de estabelecer uma rede de comunicao e trocas sociais, incluindo as interaes entre as crianas. Eventos traumticos. Hayden (1980) descreve que em alguns casos o MS foi precipitado por um ou mais eventos traumticos, como por exemplo hospitalizao no incio da infncia e uma experincia traumtica durante o desenvolvimento da fala esteve presente em um tero da amostragem clnica de crianas com MS. Em contrapartida, a viso mais recente sobre a etiologia do comportamento descarta a hiptese da presena de eventos traumticos ou abusos como fatores desencadeantes do MS. Nosso resultado corroborou a hiptese de estudos atuais sobre a etiologia, pois 66, 67% das crianas, na percepo dos pais, no haviam passado por nenhum tipo de trauma, em oposio a 4,17% dos casos em que os pais afirmaram a existncia de trauma (29,17% dos pais simplesmente afirmaram no lembrar). Investigando traumas que possam ter ocorrido especificamente na escola, em 66,67% dos casos foi informado nunca ter ocorrido qualquer tipo de evento traumtico, enquanto que para 8,33% foi confirmada a existncia de trauma (em 25% dos casos os informantes no souberam responder). Em relao hospitalizao, que poderia ser reconhecidamente uma fonte de

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sintomas estressantes ou traumatizantes, 87,50% das crianas, segundo os pais, nunca foram internadas por quaisquer motivos, enquanto 4,17% das crianas tiveram internaes confirmadas (para 12,50% dos casos os no houve resposta). No h um consenso entre os pesquisadores sobre a natureza causativa dos fatores de predisposio do MS (na seo 2 ver 2.2), no entanto, neste estudo, o MS pareceu ser uma condio influenciada por diferentes fatores: vulnerabilidade gentica, dficit nas habilidades sociais dos pais, temperamento inibido e retrado da criana, desenvolvimento cognitivo mdio com prejuzos no desempenho escolar e superproteo da me. Muitos autores argumentam que o MS um subtipo de fobia social em crianas e ligam o MS ao constructo de inibio comportamental. Neste estudo constatou-se uma correlao entre mutismo seletivo e sintomas de fobia social (FALCONE, 1998), tais como dificuldade de falar em pblico, dificuldade nas interaes sociais, dificuldade em iniciar e manter conversas, participar de pequenos grupos, falar com autoridades, ir a festas. Segundo alguns autores a fobia social deve ser considerada sempre que o MS se manifesta (BLACK & UHDE, 1992; CRUMLEY, 1990). Se o MS, como foi debatido (seo 2 ver 2.2), realmente puder ser entendido como um subtipo de fobia social, o fato de descobrir essas crianas constituir uma ajuda importante para se entender o desenvolvimento e o curso da fobia social, alm de criar uma oportunidade para uma interveno imediata, ou pelo menos mais precoce, com essas crianas socialmente ansiosas. Idade de impacto. Uma varivel de extrema importncia para se avaliar a criana funcionalmente e para se estabelecer forma mais adequada de tratamento diz respeito idade de impacto em que o comportamento mudo ocorreu. A tabela 09 mostra quando os pais perceberam o comportamento do mutismo na vida da criana. O perodo de entrada na escola considerado como uma das fases crticas no desenvolvimento da criana. Se esse perodo for marcado por um excesso de ansiedade ou medo, poder trazer conseqncias negativas ao seu

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desenvolvimento. Com a entrada na escola, ela passa a transitar em dois microsistemas, o familiar e o escolar, que apresentam demandas especficas de comportamentos e exigem diferentes participaes na interao. A escola priorizar o estabelecimento das relaes de companheirismo e trocas com os amigos, e exigir desempenho na rea acadmica, que exigir alguma forma de exposio da criana, seja atravs do comportamento desejado ou da escrita.

TABELA 9: IDADE DE IMPACTO DE MANIFESTAO DO MUTISMO. PERODO % DESDE OS PRIMEIROS ANOS DE VIDA 37,50% DESDE A ENTRADA NA ESCOLA 37,50% 20,83% NO SOUBERAM RELATAR

Em 37,50% das crianas, o mutismo foi percebido desde os primeiros anos de vida, atravs de caractersticas como atraso na comunicao e dificuldade em se relacionar e iniciar dilogos. Em outros 37,50% dos casos, os pais somente perceberam o comportamento mudo quando a criana comeou a freqentar o espao escolar, atravs do relato de professoras (em 20,83% dos casos, os pais no souberam relatar ou afirmaram no se lembrar). Este resultado com relao idade de impacto foi similar aos j relatados em estudos prvios (TANCER, 1992; APA, 1994; FORD et. al. 1998). O relato verbal dos pais aos pesquisadores deixava transparecer que o impacto do mutismo s poderia ter sido diagnosticado no momento de entrada na escola, pois muitas famlias no tinham o hbito de estabelecer contato social ou mesmo receber visitas e a maior parte das crianas brincava dentro de casa. Ou seja, no havia estmulos freqentes que pudessem gerar a manifestao do comportamento mudo, ou pelo menos de forma que esse comportamento pudesse ser observado por outros. Local de manifestao. Quanto ao local de manifestao ou ocorrncia do MS, de acordo com a informao obtida pelos pais, atravs da escala de avaliao de comportamento mudo,

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o mutismo ocorria primariamente na escola, pois 100,00% das crianas falavam em casa em um tom normal, dentre as quais 59,09% no falavam na escola e 54,55% falavam com baixa freqncia em locais pblicos. A tabela 10 mostra os resultados colhidos na entrevista Coletando Informaes com Pais, na qual eles indicaram que o transtorno do MS se manifestava primariamente na escola (70,85%), depois na presena de estranhos (16.67%) e, enfim, em locais pblicos/diversos (12,50%). Esses dados se justapem aos valores de Steinhausen & Juzi (1996), que encontraram na escola a maior manifestao do mutismo, em contraposio ao estudo de Ford et.al (1998), no qual se evidenciaram na comunidade os valores mais altos de manifestao do MS (41,8% dos respondentes). Nesse mesmo estudo 34,6% dos respondentes disseram que as crianas falavam somente com determinadas pessoas (familiares), enquanto em nosso estudo 22,7% das crianas, segundo seus pais, no falavam com certos parentes (familiares) e 31,82% falavam com baixa freqncia. As diferenas de resultados ocorridas entre escola, comunidade e casa devem indicar que o local afeta a ocorrncia do MS. Apesar de locais pblicos serem os que predispem as crianas com mais visibilidade ao comportamento mudo, parece-nos que elas desenvolvem estratgias de conversao com familiares prximos ou diretos que impedem que muitos pais notem o seu comportamento mudo em locais fora de casa (54,55% de nossa amostra estabelece algum tipo de linguagem fora de casa com os pais, sussurrando ou falando em tom mais baixo).

TABELA 10: LOCAL DE MANIFESTAO DO COMPORTAMENTO MUDO LOCAL % 70,83% ESCOLA 16,67% PRESENA DE ESTRANHOS 12,50% LOCAIS PBLICOS * Resultados extrados da entrevista: Coletando Informaes com a Famlia.

O local de maior impacto ficou sendo a escola (70,83%), notando-se que o comportamento MS variou segundo a forma e freqncia. No estudo de Kumpulainen et. al.

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(1998), em que 38 crianas com MS foram avaliadas, 18% no falavam nunca em classe, 45% nunca falaram com um companheiro de classe, 37% no falavam em certas situaes na classe e 32% no falavam durante o intervalo escolar. Temperamento. Na tabela 11 encontramos caractersticas similares para comportamento inibido: na avaliao dos professores, 100% das crianas apresentavam temperamento tmido enquanto, na avaliao dos pais, esse percentual era de 78,26%; o temperamento retrado foi constatado pelo professores em 94,74% dos casos, e pelos pais em 71,43%; 70% foram consideradas crianas muito submissas pelos professores, e 40,91% na avaliao dos pais; e 70% das crianas foram consideradas muito apticas pelos professores e 31,82% na percepo dos pais. A apatia e a submisso foram consideradas pelos pais como sendo um temperamento de menor manifestao em relao viso dos professores, possivelmente pelo fato de o comportamento da criana ser diferenciado de acordo com o local. Em casa, onde se sentem mais seguras e tranqilas, manifestam maior comportamento de resistncia e oposio. Segundo relato dos pais, as crianas com MS (100%) falavam freqentemente em casa em tom de voz alto o suficiente para serem ouvidas, e falavam espontaneamente. Essa descrio consistente com a literatura sobre MS, em que geralmente as crianas exibem o falar em casa a despeito do MS em outros locais, como por exemplo na escola, na rua. Steinhausen & Juzi (1996) encontraram numa amostra de 100 crianas com MS fatores de personalidade como timidez em 85% delas. A timidez geralmente considerada como uma forma particular de temor em situaes no familiares. Segundo eles, esta descoberta aponta uma forte ligao terica com a timidez e a fobia social (CLINE & BALDWIN, 2004; TANCER, 1992; KRATOCHWILL, 1981). Na literatura sobre MS, a relao entre temperamento retrado, negativo e tmido tem sido bastante discutida (HAYDEN, 1980; FORD et. al. 1998). Esses estudos demonstraram que crianas com temperamento tmido tm respostas ou humor

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retrado, quando se deparam com novas situaes e tm dificuldades de responder a novas situaes e estmulos. Kumpalainen et. al. (1998) tambm relataram que em sua amostra de crianas seletivamente mudas 63% apresentavam timidez e 63% temperamento retrado. Em nosso estudo, professores relataram que 57,89% das crianas analisadas tinham muita dificuldade em iniciar uma tarefa, 50% evitavam novas situaes e 20% evitavam novas situaes de forma razovel. Embora no possamos assegurar que essas caractersticas do temperamento predispem a criana a desenvolver o MS, certamente encontramos, nesse estudo e em outros, evidncias que sugerem uma forte ligao entre temperamento tmido e MS. Kristensen (2001), ao realizar um estudo utilizando uma amostra nacional de crianas mudas seletivamente, tinha como um dos objetivos analisar a natureza de problemas internalizantes x externalizantes: no falar e timidez foram os dois itens que melhor diferenciaram as crianas com MS das do grupo de controle (no clnicas). Vale ressaltar que resistncia a estranho um sintoma freqentemente encontrado em estudos de ansiedade social, e uma caracterstica que se sobressai no conceito de inibio infantil.

TABELA 11: RESULTADOS SOBRE RELATOS DE PAIS E PROFESSORES SOBRE O TEMPERAMENTO DA CRIANA. TEMPERAMENTO PAIS PROFESSORES 31,82% 5,56% AGRESSIVO 47,82% 30,00% ANSIOSO 31,82% 70,00% APTICO 45,45% 25,00% ATREVIDO 47,62% 35,00% DISTRADO 71,43% 71,43% OBSERVADOR 71,43% 94.74% RETRAO 40,91% 70,00% SUBMISSO 36,37% 20,00% TEIMOSO 78,26% 100,00% TIMIDEZ * Resultados extrados da Escala de Avaliao de Comportamento Mudo para pais e professores. Esses resultados inserem-se no somatrio das opes razovel e muito.

Para alguns autores a timidez um comportamento relativamente comum na infncia e na adolescncia, e, segundo Del Prette, A. & Del Prette, Z. (2002, p. 165), pessoas tmidas

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sentem-se desconfortveis e inseguras nos contatos sociais, principalmente nas vivncias de situaes consideradas crticas, com demandas para o falar de si, a expresso de afeio ou desagrado, a defesa dos prprios direitos e a aceitao ou refutao de crticas. Apontam ainda que pessoas tmidas e isoladas geralmente so descritas como excessivamente controladas em suas emoes e que, especificamente em crianas tmidas, se verifica uma grande dificuldade para iniciarem interaes mesmo com colegas, e uma tendncia a

reagirem negativamente s tentativas de contato feitas por seus pares, optando por brincadeiras que no envolvam contato social. Isto se relaciona com os resultados que obtivemos: de acordo com o relato dos pais, as trs brincadeiras prediletas dos filhos eram brincar de boneca, soltar pipa e brincar de casinha e, como dito anteriormente, 95,83% das crianas avaliadas preferiam brincar dentro de casa. Esses autores fazem referncia a pesquisas que situam a timidez como um constructo que compreende componentes comportamentais e afetivos, tais como, baixa auto-estima e passividade. Problemas internalizantes x externalizantes. Na literatura, as crianas que manifestam MS costumam ser agrupadas em sua grande maioria na categoria dos problemas internalizantes em oposio a externalizantes. Na tabela 12, so mostrados os escores mdios dos distrbios de comportamento das crianas. Na percepo dos pais, no h diferena significativa entre distrbios internalizantes (T escore = 63), externalizantes (T escore = 58) e totalizantes (T escore = 62). Em relao percepo do professor, nota-se uma diferena entre distrbios internalizantes (T escore = 66), externalizantes (T escore = 54) e totalizantes (T = 62).
TABELA 12: NDICES DE COMPORTAMENTO INTERNALIZANTE, EXTERNALIZANTE TOTALIZANTE, SEGUNDO RESULTADOS DO ESCORE T. DISTRBIOS CBCL TRF 63 (LIMTROFE) 66 (CLNICO) INTERNALIZANTE 57,7 (NORMAL) 4,55 (NORMAL) EXTERNALIZANTE 62 (LIMTROFE) 60,55 (LIMTROFE) TOTALIZANTE * Resultados extrados do CBCL e TRF. O CBCL foi respondido pelo pai e pela me. E

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Na percepo dos professores, o DI encontrava-se na zona clnica e, na percepo dos pais, na zona limtrofe. Essa diferena pode ser entendida na medida em que a criana exibe em casa um comportamento normal, diferentemente do que se passa na escola, onde o sintoma principal do transtorno est presente em boa parte do tempo. Em sntese, somando-se os dois resultados, as crianas apresentaram distrbios internalizantes (timidez, ansiedade, depresso, medo, dependncia, sensibilidade...) em contraposio a outras que apresentaram problemas externalizantes (desobedincia, oposio, agressividade). Sem dvida, este resultado compatvel e correlato com estudos apresentados (KRISTENSEN, 2001; Ford et al., 1998). A literatura sobre crianas com MS descreve uma ampla gama de problemas de internalizao e externalizao, aparentemente em oposio. Kristensen (2001) a partir desses estudos descreve uma categorizao de crianas com MS em dois grupos distintos: no grupo internalizante presume-se que ela se recuse a falar por causa da ansiedade severa face exigncia da fala; j no que se refere ao grupo externalizante considera-se que ela permanea muda para manipular o meio-ambiente. No entanto observa-se que esses estudos so baseados em amostras pequenas e muitas vezes sem grupo de controle, no havendo assim evidncia emprica para essa hiptese. Kristensen (2001) mostrou que, dos dez itens vencedores ou mais importantes no CBCL, sete itens estavam includos na escala de retraimento e ansiedade/depresso e os trs itens restantes estavam inseridos na escala de ansiedade social. Os trs itens de externalizao que mais pesaram na caracterizao do grupo foram: mal-humorado ou irritado, grita muito, facilmente enciumado. Na escala de problemas de ateno os trs itens vencedores foram: tem uma atitude mais jovem que a da sua idade, nervoso ou tenso, no consegue se concentrar e fica pensando por muito tempo. Problemas de pensamento foram: fica olhando para o nada, certos pensamento obsessivo e comportamento estranho. Em nosso estudo os cinco itens vencedores ou mais marcados com o resultado dois (freqentemente verdadeiro)

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no TRF foram: no fala, tmido, reservado, retrado e pouco vontade (ver tabela 13). Os quatro primeiros itens so da escala de retrao / depresso e o ltimo da escala de ansiedade/depresso.

TABELA 13: OS DEZ MAIS CLASSIFICADOS NO TOPO DO TRF NMERO DO ITEM N= 20 20 65. RECUSA FALAR 19 75. TMIDO 18 69. GUARDA COISAS PARA SI MESMO 17 111. RETRADO 16 69. GUARDA COISAS PARA SI MESMO 15 60. APTICO 14 61. ESCOLARIDADE POBRE 13 07. ALARDEADOR 13 102. FALTA DE ENERGIA 13 103. MELANCLICO

% 100,00% 95,00% 90,00% 85,00% 84,00% 75,00% 70,00% 65,00% 65,00% 65,00%

No CBCL, os itens mais marcados foram: tmido, ciumento, no fala, desconfiado e problemas de concentrao, sendo dois itens inseridos na escala de retraimento e o restante em problemas sociais de ateno e agressividade. Os 10 itens marcados mais freqentemente como s vezes verdadeiro (1) e freqentemente verdadeiro (2) esto relatados na tabela 14. A escala que mais sofreu marcao, freqentemente verdadeira, no CBCL, foi a de problemas sociais, sendo os itens ciumento, mais jovem que a idade e solitrio os mais marcados.

TABELA 14: OS DEZ MAIS CLASSIFICADOS NO TOPO DO CBCL NMERO DO ITEM N 22 75. ACANHADO OU TMIDO 21 27. CIUMENTO 20 05. BRINCA POUCO 20 65. RECUSA FALAR 18 89. DESCONFIADO 17 08. FALTA DE CONCENTRAO 17 11. DEPENDENTE 17 86. TEIMOSO 16 69. GUARDA COISAS PARA SI MESMO 15 32. PERFEITO

% 88,00% 84,00% 80,00% 80,00% 72,00% 68,00% 68,00% 68,00% 64,00% 60,00%

Ainda quanto questo de distrbios internalizantes x externalizantes, encontramos resultados que corroboram a idia de que os distrbios internalizantes acometem as crianas

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em lugar do externalizante. Como resultado da avaliao para aplicao do SMHSC, dez crianas apresentaram os critrios necessrios para se submeterem aplicao do inventrio de comportamentos do SMHSC. Na avaliao das reaes no-habilidosas das crianas, o resultado do inventrio sugeriu que eles apresentavam indicativos de problemas internalizantes ao invs de externalizantes e que aqueles ocorriam principalmente frente s demandas de empatia/civilidade. As demandas de habilidades mais indicadas foram: fazer pergunta professora, responder pergunta professora, agradecer um elogio, recusar pedido de colega, juntar-se a um grupo de brincadeiras e perguntar (questionar). Vale ressaltar que as reaes nesse inventrio podem ir em um contnuo que tem, no seu centro, as reaes habilidosas (as que contribuem para a competncia social), em um dos extremos, as no-habilidosas passivas (as que comprometem a competncia social por se expressarem de forma encoberta na forma de mgoa, ressentimento ansiedade), e, no outro extremo, as nohabilidosas ativas (as que comprometem a competncia social por se expressarem de forma aberta, com agressividade fsica ou verbal) (DEL PRETTE, A. & DEL PRETTE, Z. 2005b). Essas demandas se assemelham aos critrios diagnsticos para fobia social. Em princpio, 24 crianas se submeteriam aplicao das Matrizes Progressivas de Raven (ver tabela 15). No entanto, antes da aplicao do teste, duas crianas se recusaram a respond-lo e outras duas no apresentavam idade mnima para aplicao. Das 20 que de fato participaram, 20% apresentaram inteligncia superior; 10% inteligncia definidamente acima da mdia na capacidade intelectual; 25% intelectualmente mdios; 35% apontaram inteligncia definidamente abaixo da mdia na capacidade intelectual e 10% foram consideradas intelectualmente deficientes. No geral, 55% no apresentaram problemas com o nvel geral de inteligncia.

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TABELA 15: INTERPRETAO DO ESCORE BRUTO NO TESTE DE INTELIGNCIA. GRAU INTERPRETAO I INTELECTUALMENTE SUPERIOR DEFINIDAMENTE ACIMA DA MDIA NA CAPACIDADE II INTELECTUAL III INTELECTUALMENTE MDIO DEFINIDAMENTE ABAIXO DA MDIA NA CAPACIDADE IV INTELECTUAL V INTELECTUALMENTE DEFICIENTE * Resultados obtidos de aplicaes individuais, participaram ao total 20 crianas.

% 20% 10% 25% 35% 10%

Competncia Acadmica. Sabe-se que poucas pesquisas sobre MS avaliaram as competncias acadmicas e sociais (FORD et. al. 1998). Nosso estudo possibilitou a

avaliao do desempenho escolar por diversas vias, a saber: CBCL, TRF e entrevistas. No estudo realizado por Kumpulainen et. al. (1998) com uma amostra escolar de crianas com MS, os professores relataram que 19% estavam acima da mdia, 49% tinham uma performance dentro da mdia escolar e 32% tinham resultados abaixo da mdia. Como Cline & Baldwin (1994) notaram, muitos indivduos portadores do MS se desenvolvem acadmica e socialmente bem, at mesmo quando no esto vocalizando. No que se refere ao desempenho acadmico, esta pesquisa gerou resultados do TRF (T escore = 40) que indicam que os professores situaram os alunos na zona limtrofe entre clnica e no clnica. Em contrapartida, os pais, atravs do CBCL (T escore = 40), situaram as crianas na zona de classificao normal, ou seja, julgaram de forma mais positiva que os professores o desempenho acadmico de seus filhos. Neste ponto, importante chamar a ateno para a diferena de julgamento entre pais e professores. Embora parea no ser significativa, essa diferena reflete bem a percepo dos pais, que se relacionam com a criana dentro dos parmetros de fala normal. Essas crianas, segundo eles, expressam suas dvidas em casa, demonstram o conhecimento que possuem, enquanto na escola, mesmo quando interagem verbalmente com o professor, elas no conseguem se expressar livremente e com segurana, no fazem normalmente perguntas na frente da turma, no iniciam as tarefas sem ajuda ou modelo. Estas variantes na avaliao ficam evidentes no resultado abaixo: na percepo dos pais, 45,83% das crianas apresentam o mesmo desempenho acadmico desde

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que comearam a estudar, 25% apresentam melhores resultados, em oposio a 4,17% que pioraram (29,17% no souberam responder). Se somarmos os dois primeiros resultados positivos acima descritos, 70,83% das crianas apresentariam resultados satisfatrios de desempenho. J no relato de professores, 54,17% dessas crianas apresentam problemas com leitura, escrita e alfabetizao. No estudo de Kratochwill (1998) 45,1% da amostra utilizada para estudo de caractersticas de crianas com MS haviam sido indicadas para servios de educao especial, a maioria dos problemas relatados tendo sido: imaturidade (18,8%), incapacidade de aprender (18,8%), distrbio emocional (29%), incapacidade cognitiva (5,8%) e distrbio da linguagem (44,9%). De fato, alguns estudos empricos tm gerado resultados conflitantes. Kumpulainem et. al. (1998) relataram que apenas 32% das crianas com MS estavam com desempenho abaixo da mdia (vale a pena notar que a ausncia de outras medidas objetivas ou grupo de controle tornou essa descoberta difcil de ser interpretada, assim como ocorre na maioria dos estudos). J Bergman et. al. (2002), ao examinarem a estimativa da prevalncia de mutismo seletivo numa amostragem escolar pblica, comparando os sintomas de crianas clnicas (com MS) e no-clnicas (sem MS), perceberam que os professores classificaram 83% (10 de 12) das crianas de comparao (no-clnicas) e apenas 42% (5 de 12) das crianas com MS como tendo uma performance igual ou acima do nvel escolar. Embora professores em estudos com grupos de controle tenham classificado a performance acadmica das crianas com MS como significativamente abaixo da dos outros alunos (BERGMAN et. al. 2002), preciso sempre ter em conta que, talvez por falta de critrios de julgamento mais apurados, professores podem subestimar as habilidades dessas crianas que no falam em sala de aula e que muitas vezes nem se expressam. A anlise da freqncia escolar indica que 75% dessas crianas no apresentam problemas quanto freqncia, todavia 41,67% delas sempre resistem para ir escola, 16,67% s vezes

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resistem, em oposio a 20,83% que no apresentam comportamento de resistncia. Ou seja, embora freqentem a escola, h indicadores de comportamento ansioso que antecede a entrada na escola no ambiente escolar. Competncia social. Z. Del Prette & A. Del Prette (2002), aps uma avaliao dos vrios conceitos ou definies dados para competncia social, chegaram definio segundo a qual a competncia social seria a capacidade do indivduo (auto-avaliada ou avaliada por outros) em apresentar um desempenho que garantisse simultaneamente quatro condies, a saber: a) a consecuo dos objetivos de uma relao interpessoal; b) a manuteno ou melhoria de sua relao com o interlocutor, incluindo-se a a busca do equilbrio do poder e das trocas nessas relaes; c) a manuteno ou melhoria da auto-estima; d) a manuteno ou ampliao dos direitos humanos socialmente reconhecidos. Sobre a avaliao das competncias sociais (CS) nesse estudo, foram extradas informaes dos instrumentos: CBCL relatrio dos pais, TRF relatrios dos professores. Os resultados foram obtidos em termos de escores grupais mdios de competncia social do CBCL, segundo o qual o agente social que responde ao questionrio deve informar na parte relativa CS [se] a criana em questo se comporta igual, melhor ou pior que outras crianas da mesma faixa etria que a sua, em trs reas (familiar, escolar e esportiva) (SILVARES, 2000, p. 8). Na tabela 16, as mdias grupais obtidas - comparando esses resultados com a definio das categorias, segundo os pontos de corte em escores T do CBCL (somas das escalas) evidenciam que, na percepo dos pais, a CS das crianas est na zona de classificao clnica (T escore = 28). J na percepo dos professores, as mdias grupais situaram-se na zona de classificao limtrofe (T escore = 40). Em outras palavras, os professores julgaram de forma quase clnica a CS dos alunos portadores do MS. espantoso notar, que, mesmo o comportamento mudo sendo mais freqente na escola, foram os professores que avaliaram de

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forma mais positiva a competncia social das crianas. Tal fato se deve, talvez, ao fato de os pais possurem mltiplas fontes de observao (festas, visita de amigos, familiares, locais pblicos), enquanto os professores avaliam as crianas em um nico ambiente, o espao escolar.

TABELA 16: RESULTADOS DA AVALIAO DA COMPETNCIA SOCIAL. CBCL TRF % % 28,32% (CLNICO) 40,20% (LIMTROFE) COMPETNCIA SOCIAL

* Responderam a avaliao do CBCL 25 responsveis e do TRF 20 professores.

No inventrio SMHSC, os resultados da auto-avaliao, em termos de freqncia das reaes, apontaram que 70,00% das crianas (N=10) se auto-avaliaram com repertrio social abaixo do esperado para sua faixa etria, 20% indicaram repertrio dentro da mdia e 10% acima da mdia, corroborando resultados prvios com utilizao de outros instrumentos. Problemas de ansiedade. Segundo Del Prette, A. & Del Prette, Z. (2002, p. 99), a ansiedade um estado psicossomtico que envolve inquietao e distrbios da respirao e do sono, podendo ser difusa ou situacional. Alguns desses estudos focaram a relao existente entre MS e o nvel de ansiedade apresentado por essas crianas (KRISTENSEN, 2001), mostrando que a comorbidade do MS com outros diagnsticos de ansiedade tem sido razoavelmente freqente. No estudo realizado por Kristensen (2000), em que 54 crianas com MS foram avaliadas em comparao a 108 do grupo de controle, 74,1% das crianas com MS apresentaram critrios para diagnstico de ansiedade versus 7,4% das crianas do grupo de controle. A maior parte dessa freqncia se enquadrava nos critrios para fobia social seguida de ansiedade de separao. A tabela 17 mostra os escores sobre a percepo de pais (T escore = 59,70) e professores (T escore = 58,70) sobre problemas de ansiedade apresentados pelas crianas. Os dois julgaram as crianas como no apresentando problemas de ansiedade. Na tabela 18 percebe-se

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que houve uma equivalncia com os seguintes resultados apresentados no inventrio de ansiedade trao-estado (IDATE): no CI (A-Estado) 3 , 18,18% das 11 crianas que participaram obtiveram ansiedade nula, 36,36% ansiedade definidamente abaixo da mdia, 36,36% ansiedade mdia, e apenas 9,09% experimentaram ansiedade superior. no C II (ATrao) 4 , 36,36% apresentaram ansiedade nula, 27,27% ansiedade definidamente abaixo da mdia, e 36,36% ansiedade mdia. Comparando-se esses resultados com os da Escala de Comportamento Mudo para Pais e Professores, observa-se que os professores julgaram 30% das crianas como apresentando ansiedade, enquanto para os pais 47,82% das crianas apresentavam temperamento entre razoavelmente ansioso e muito ansioso.

TABELA 17: RESULTADOS PARA PROBLEMAS DE ANSIEDADE. CBCL % PROBLEMAS DE 59,70% (NORMAL) ANSIEDADE * Responderam no CBCL 25 responsveis e no TRF 20 professores.

TRF % 58,70% (NORMAL)

TABELA 18: INTERPRETAO DOS ESCORES BRUTO APRESENTADO NO IDATE. INTERPRETAO A-ESTADO A-TRAO 9,09% 0,00% ANSIEDADE SUPERIOR 36,36% 36,36% ANSIEDADE MDIA 36.36% 27,27% ANSIEDADE DEFINIDAMENTE ABAIXO DA MDIA 18,18% 36,36% ANSIEDADE NULA * Resultado obtido de aplicaes individuais. Participaram da avaliao 11 crianas.

Em contrapartida, no estudo realizado por Steinhausen & Juzi (1996), 66% da amostra (N=100) foi descrita como ansiosa. Um fator interessante que pode estar relacionado questo da ansiedade a maneira como as crianas reagem a novas situaes. Embora apenas 47,82% dos pais tenham relatado que seus filhos agem de forma ansiosa, outros resultados podem ampliar esse percentual, pois dentre os que negaram qualquer trao de ansiedade 29,17% disseram que seus filhos no enfrentam novas situaes, 4,17% apresentam surpresa diante de uma situao nova e 4,17%
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C-I = A - ESTADO, que equivale mensurao de estados transitrios de ansiedade, segundo o IDATE. C-II = A-TRAO, que equivale mensurao de diferenas individuais estveis na ansiedade.

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agem com resistncia no enfrentamento de uma nova situao. O fato de a percepo do nvel de ansiedade no evidenciar um problema pode ser entendido como ausncia de critrios adequados por parte dos pais e professores na hora do julgamento ou avaliao da criana. Segundo Lazarus (1977) as pessoas tmidas se permitem pouca liberdade de movimento, vivendo como em uma priso, encapsuladas. Essa a impresso inicial que temos ao nos depararmos com uma criana muda seletivamente: so robotizadas e sem capacidade de expresso das emoes, desgostos ou preferncias, apresentando comportamento de paralisao frente aos estmulos ansiognicos. Este tipo de respostas na presena de estmulos que geram ansiedade pode induzir falsamente pais e professores ao julgamento de que essas crianas controlam a situao, no apresentando sintomas de ansiedade. Um julgamento adequado poderia possivelmente tornar mais evidentes comportamentos ansiosos, que geram a esquiva ou evitao de novas situaes. O estudo realizado por Cunningham et. al. (2004) reportou que, para pais e professores, as crianas com MS eram mais ansiosas do que as que faziam parte do grupo de controle (normais). Este resultado correlato com os estudos de Black& Uhde,(1995), Dummit et. al. (1997), Steinhausen & Juzi (1996), e com os estudos controlados de Bergman et. al. (2002) e Kristensen (2000; 2001). Observa-se que nos relatos em geral, a situao escolar e o contato oral com adultos desconhecidos so os contextos em que as crianas com MS mais freqentemente evidenciam mutismo (BLACK & UHDE, 1995). Atravs dos relatos da Escala de Comportamento Mudo dos Pais, constatou-se que 54,17% das crianas no falam com pessoas no familiares em oposio a 37,50% que falam (apesar de apresentarem certos ajustes como no iniciarem conversas e somente responderem). A tabela 19 evidencia que segundo a percepo dos pais, a maioria das crianas no sabe lidar com novas situaes ou as evita: 20,83% no se preparam para viver essas situaes,

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16,67% ficam ansiosas, 12,50% ficam empolgadas, 16,67% agem normalmente (29,17% no responderam). Quanto ao fato de 12,50% das crianas ficarem empolgadas, pode-se entender que tal atitude reflete uma forma de comportamento ansioso mascarado, o que geraria um resultado de 29,17% para formas ansiosas ao se lidar com novas situaes.
TABELA 19: PERCEPO DOS PAIS QUANTO A FORMAS DE AS CRIANAS LIDAREM COM NOVAS SITUAES. % 20,83% NO SE PREPARAM / EVITAM 16,67% DEMONSTRAM COMPORTAMENTO ANSIOSO 12,50% DEMONSTRAM EMPOLGAO 16,67% AGEM NORMALMENTE 29,17% NO SOUBERAM RESPONDER

* Resultados obtidos atravs da entrevista Coletando informaes com a famlia com as 24 crianas.

O fato de 20,83% das crianas no se prepararem ou evitarem as novas situaes poderia apontar para um comportamento de esquiva que ratificaria o comportamento ansioso. Esses resultados nos induzem a pensar o MS como sendo realmente uma variao ou subtipo de fobia social, uma vez que na fobia social as situaes sociais e de desempenho temidas so evitadas ou suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento (APA, 1994, p. 442). Outro fator relatado pelos pais e que refora a idia acima o fato de que a maioria das crianas (41,67%) no costumava ter festas para comemorar seus aniversrios, 12,50% nunca haviam tido qualquer tipo de festas e, apesar de 37,50% terem o hbito de comemorar seus aniversrios, os pais relataram que algumas delas ficavam retradas e pareciam no gostar. Da o fato de muitos pais no comemorarem atualmente o aniversrio com festas, pois diziam que jogavam dinheiro fora. Outro resultado que corrobora essa idia est relacionado reao das crianas diante de convites para festas e ao seu comportamento durantes esses eventos, relatados pelos pais. Dentre os 50,00% de crianas que costumavam aceitar convites para freqentar festas de amigos, a maioria no brincava ou se relacionava, algumas se negavam a tirar fotos ou a fazer qualquer solicitao em pblico para os donos da festa ou para qualquer pessoa convidada.

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33,33% no aceitavam os convites, preferindo ficar em casa, 8,33% freqentavam festas s vezes (8,33% no responderam). Black & Uhde (1992) defendem a idia de o MS ser um tipo ou subtipo de manifestao de fobia social ao invs de um transtorno diferenciado. Medo e esquiva de falar em pblico ou com estranhos esto entre os maiores sintomas relatados por fbicos sociais (no por acaso esses tambm tm sido sintomas vivenciados por crianas e adolescentes com MS). Muitas crianas conseguem at falar depois que se familiarizam com pessoas ou com lugares inicialmente aversivos ou que evocam ansiedade. J os adultos parecem dominar melhor seus sintomas de mutismo por terem a capacidade de controlar estmulos aversivos e de se autocontrolar, sofrendo, desta forma, menos impacto dos sintomas de ansiedade social. Entender o MS como uma reao ansiosa evoca mais facilmente empatia e tolerncia, o que pode criar uma posio melhor para o tratamento. A mudez muitas vezes um sintoma provocativo de sentimentos fortes e negativos por parte das pessoas que tentam se comunicar com a criana muda. Informao sobre aspectos de ansiedade quando se trabalha com crianas portadoras do MS de grande importncia para se evitar os mal-entendidos comuns que consideram a mudez e a teimosia como expresses deliberadas de controle e manipulao (KRISTENESEN, 2001). Neste estudo, embora o nvel de ansiedade no fosse considerado clnico pelos instrumentos utilizados ou pela indicao dos informantes, foi observado que a competncia social e a interao em situaes ditas normais estavam prejudicadas. Steinhausen & Juzi (1996) encontraram um nmero alto de anormalidades comportamentais no incio da vida das crianas com MS, incluindo problemas de relacionamento, ansiedade de separao, desordens de sono e alimentares. Neste estudo, observamos, no entanto, que no houve uma relao entre anormalidades no incio da vida e MS. Em relao histria pr-natal, 75% apresentaram um desenvolvimento normal em

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oposio a 16,67% com desenvolvimento conturbado (4,17% dos informantes no souberam dizer). Nos primeiros anos de vida, 58,33% tiveram um desenvolvimento normal, contra 12,50%, que apresentaram desenvolvimento anormal, o restante dos respondentes no souberam informar. Dessa porcentagem (12,50%), trs crianas foram vistas como estando muito acima da mdia para a idade na questo do desenvolvimento e sete estavam abaixo da mdia, com indicaes de atraso na comunicao e dificuldade no aprendizado escolar. Problemas de linguagem. A tabela 20 mostra especificamente resultados sobre o relato do desenvolvimento no incio do desenvolvimento da linguagem: 45,83% relataram que as crianas no apresentavam uma fala clara no incio da aquisio da linguagem, 33,33% apresentavam fala normal, 12,50% apresentavam dislexia e 8,33% dos pais no responderam. Ainda na percepo dos pais, 58,33% das crianas atualmente apresentavam desenvolvimento da fala apropriado para a idade, 37,50% disseram que as crianas apresentavam algum problema, como trocas de letras, fonemas e fala no muito clara e 4,17% no responderam. Estes dados parecem indicar que no h evidncias de relao entre problemas na rea do desenvolvimento da linguagem e o mutismo.

TABELA 20: IDENTIFICAO DE PROBLEMAS NO INCIO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM NO RELATO DOS PAIS. % APRESENTARAM ALGUM TIPO DE PROBLEMA NO 45,83% DESENVOLVIMENTO DA FALA 33,33% NO APRESENTARAM NENHUM TIPO DE PROBLEMA 12,50% PARECERAM APRESENTAR DISLEXIA 8,33% NO RESPONDERAM

* Resultados obtidos atravs da entrevista Coletando informaes com a famlia e com escola. Aplicado nas 24 crianas.

Kumpulainen et. al. (1998) relatam que das 2.434 crianas avaliadas, 2% delas apresentavam os critrios para MS, de acordo com o DSM-III (APA, 1974). De acordo com os professores (289 foram consultados) das crianas com MS, 66% delas apresentaram habilidades lingsticas normais e 34% foram reportadas como estando abaixo em relao ao

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desenvolvimento lingstico. Kratochwill (1998), avaliando a capacidade de discurso e habilidade de lngua, verificou que em 153 crianas avaliadas 19% de sua amostra relataram problemas nessa rea e 34,6% estavam trabalhando com fonoaudiologia ou profissionais afins. Steinhausen & Juzi (1996) relataram que 38% de sua amostra tinham problemas de lngua ou discurso. Embora em nosso estudo no tivssemos instrumentos especficos para avaliar a habilidade lingstica, tomando como base o relato dos pais e professores observamse resultados no muito discrepantes com os de estudos estrangeiros. No que tange ao desenvolvimento da linguagem, o estudo demonstrou no haver problemas associados entre o desenvolvimento da linguagem e a manifestao do comportamento mudo. Ainda na percepo dos pais, 62,50% das crianas no apresentavam hbitos preocupantes e 29,17% confirmaram problemas como: roer unhas, no tirar fotos, no comer sem a me, mexer com a boca, coar o nariz, usar computador em excesso e no saber lidar com problemas. Quanto a distrbios como enurese, 83,33% das crianas no apresentavam nenhum problema nessa rea, 4,17% s vezes e 12,50% sempre apresentavam o problema. Quanto a encoprese, 91,66% no apresentavam esse comportamento, contra 8,33% que o apresentavam. Em contrapartida, uma alta freqncia de enurese foi relatada por Kolvin & Fundudis (1981) e Steinhausen & Juzi (1996). Este resultado pode ter ocorrido em funo da mdia de idade das crianas avaliadas neste estudo ter girado em torno dos sete anos e meio.

7.5.2 Caractersticas associadas aos familiares Variveis familiares so importantes para avaliar crianas portadoras de MS. Alguns estudos sugerem a existncia de uma forte ligao entre desordens psiquitricas e comportamentais e manifestao do MS. Esta relao indica uma influncia hereditria potencial no surgimento e manuteno do MS (FORD, et. al. 1998). Com o objetivo de

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entender um pouco mais sobre a presena de patologias na famlia e o histrico de doenas, alm das entrevistas realizadas, foram aplicados dois inventrios: um para avaliar o nvel de ansiedade e outro para avaliar nvel de depresso. Participaram dessa avaliao 23 pais. A tabela 21 mostra os resultados da aplicao do inventrio de depresso: 60,86% dos pais obtiveram escores mnimos; 13,04% obtiveram escores para depresso leve; 13,04% para depresso moderada e 13,04% para depresso grave. No inventrio de ansiedade, 56,52% dos pais obtiveram escores mnimos; 21,74% obtiveram escores de ansiedade leve; 13,04%, de ansiedade moderada; e 8,69% de ansiedade grave. Ou seja, observa-se que no momento da avaliao o nvel de ansiedade e depresso no alcanou escores clnicos.

TABELA 21: INTERPRETAO DOS ESCORES BRUTO APRESENTADO NA ESCALA DE BECK PARA AVALIAO DO NVEL DE ANSIEDADE E DEPRESSO. INTERPRETAO DOS ANSIEDADE DEPRESSO ESCORES 8,69% 13,04% GRAVE 13,04% 13,04% MODERADO 21,74% 13,04% LEVE 56,52% 60,86% MNIMO

* Resultado obtido de aplicaes individuais em 23 crianas.

No estudo realizado por Cunningham et. al. (2004) o funcionamento familiar de crianas com MS foi comparado com o de famlias de crianas no-clnicas (grupos clnicos e de controle), e o resultado mostrou que a depresso tambm no diferia nos dois grupos. A Tabela 22 mostra o histrico de doenas nas famlias: a maior incidncia ficou com os distrbios de ansiedade (29,17%), seguidos de depresso, fobia social e fobias especficas (16,67%) e outros (transtorno obsessivo-compulsivo, alcoolismo e esquizofrenia). No momento da entrevista, pai (62,50%) e me (66,67) no apresentavam nenhuma doena, exceto alguns problemas fsicos, tais como bronquite, pneumonia, hipertenso, asma e depresso. Importante ressaltar que esses dados foram retirados das respostas s entrevistas

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realizadas no momento da avaliao e no contaram com o auxlio de outros instrumentos especficos. Contexto familiar. Presume-se que os pais sejam os primeiros grandes modelos de comportamentos sociais dos filhos. Segundo Del Prette, A. e Del Prette, Z. (1996, 2002, 2005), a vida familiar se estrutura em uma espcie de economia de relaes interpessoais com demandas interativas variadas, que constituem ocasies para o exerccio da competncia social. O contexto familiar considerado em uma perspectiva ecolgica do desenvolvimento humano como um microssistema de interaes face a face, estveis e significativas, caracterizadas pela afetividade e alterao gradual nas relaes de poder. Com o tempo a criana vai se ajustando aos comportamentos desejveis, atravs de normas e dos sistemas de valores que a famlia possui. Nos primeiros anos de vida, principalmente, as crianas tendem a imitar o comportamento de seus pais, inclusive o padro emocional. No caso de os pais apresentarem um repertrio de habilidades sociais inadequado, isso pode gerar problemas na adaptao social da criana. Pais muito ansiosos, medrosos ou tmidos podem transmitir essa forma de comportamento por meio de modelao.

TABELA 22: HISTRICO DE DOENAS NA FAMLIA. DOENAS % 29,17% Distrbio de ansiedade 16,67% Depresso 16,67% Fobia social 16,67% Fobias especficas * Resultado obtido de aplicaes individuais. Responderam 23 responsveis.

Sobre doenas ou problemas em geral 62,50% dos informantes relataram que os pais (gnero homem) no apresentavam nenhum problema atpico, em oposio a 12,50% que confirmaram experincias de nervosismo, agressividade e mau humor exacerbado; 58,33% das mes tambm no apresentavam nenhum comportamento atpico contra 12,50% que apresentavam excesso de sensibilidade, agitao e nervosismo.

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Brown & Lloyd (1975) relataram que 51% das crianas que no falavam na escola tinham pais tmidos e 32% tinham irmos que no incio apresentaram alguma forma transitria de evitao da fala. Kolvin & Fundudis (1981) encontraram um alto nvel de distrbios psiquitricos e desordens de personalidade em familiares de crianas mudas seletivamente. Embora esses estudos relatados tenham sugerido uma ligao entre distrbios na famlia e MS, este fato no tem sido confirmado em estudos maiores (BROWN & LlOYD, 1975). Parece no haver um consenso entre as pesquisas sobre MS quanto importncia da presena de patologias na famlia para o surgimento e manuteno do comportamento mudo. Segundo Gray et. al. (2002), a freqente ocorrncia de ansiedade e timidez, distrbios da fala e da linguagem e desordens psiquitricas em familiares de crianas MS tem levado pesquisadores dessa rea a especulaes sobre a relao de fatores genticos na etiologia do MS. Das 24 crianas avaliadas inicialmente, em 62,50% os pais relataram casos de mutismo na famlia, dentre os quais 37,50% eram parentes diretos: pai, me, irmos, tios, primos, avs. Esse fato nos faz acreditar na hiptese descrita acima, embora tal afirmao exija maior validao emprica. Vale ressaltar que entre as 24 crianas avaliadas tnhamos em nossa amostra trs pares de gmeos e dois irmos, evidenciando uma possvel ligao entre a predisposio gentica e o surgimento do MS. A me foi indicada como a figura de maior ligao com a criana (41, 67%), seguida do pai com 20,83%, como nos estudos apresentados na literatura (CLINE &

BALDWIN, 2004; GUTENBRUNNER, 2001). Hayden (1980) criou o termo mutismo simbitico para indicar esse tipo de relacionamento. Tal fator corrobora a hiptese de que h uma forte ligao de superproteo da me para com a criana, e em muitas situaes essa relao pode reforar o comportamento de falta de iniciativa e o medo de exposio por parte da criana.

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No estudo de Gutenbrunner, et. al. (2001) a psicopatologia e o comportamento familiar foram investigados no momento do encaminhamento do paciente, durante o tratamento e depois. De acordo com essa classificao, 40% (n=45) das mes foram classificadas como psiquiatricamente saudveis, enquanto as outras revelaram algum tipo de patologia, tais como mudanas freqentes de humor, irritabilidade, falta de motivao, distrbios de contato social. Modelos familiares apresentando tenso familiar forte, problemas conjugais, isolamento total no foram encontrados em nosso estudo. Houve uma evidncia moderada para estrutura de famlia fechada e socialmente inativa, pois segundo relato dos prprios informantes, apenas 16,67% dos pais costumavam participar de eventos extrafamiliares, tais como, igreja, clubes, etc. Sobre o estilo de educao, Gutenbrunner, et. al. (2001) informaram que em 84% das famlias de crianas com MS a educao oferecida pelos pais poderia ser classificada como insuficiente ou desviada. Na gerncia do comportamento dos pais, foram identificadas falta de autocontrole, uso de castigo ou opresso. Em contrapartida, nosso estudo mostrou que 75% dos pais no usavam nenhum tipo de ameaa visando modificar o comportamento da criana em geral; 87,50% nunca usaram ameaas para eliciar a fala na criana e apenas 12,50% dos pais usavam mtodos coercitivos e/ou punitivos no mtodo de educao. Quando utilizado, os tipos de castigo mais comuns foram: ficar sem brincar (25%), apanhar, no poder utilizar o computador, ficar sentado (4,17%). Quanto ao estudo de avaliao das condies antecedentes do problema, 83,33% dos pais no sabiam relatar que mudanas no ambiente precipitavam o MS e 50% no souberam responder sobre as situaes que reforavam tal comportamento, em oposio a 12,50% que indicaram os seguintes eventos: perceber que est sendo observado, estar na presena de adultos, ir a festas ou comemoraes pblicas.

100

ESTUDO

DE

AVALIAO

DO

TRATAMENTO

COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL O que se segue o modelo de interveno para avaliao inicial e final em crianas portadoras do mutismo seletivo. Trata-se de um planejamento experimental before-after (antes e depois). Esse tipo de trabalho se faz necessrio para assegurar que as mudanas observadas nos comportamentos ps-interveno podem ser atribudas interveno realizada e no a outros fatores.

8.1 AMOSTRAGEM As crianas e adolescentes que participaram dessa etapa da pesquisa foram recrutadas a partir do estudo de prevalncia realizado previamente nas escolas pblicas.

8.1.1 Critrios de incluso 1) Crianas e adolescentes de ambos os sexos, com noo mnima de leitura e escrita. 2) Crianas e adolescentes cujo responsvel pudesse comparecer quando solicitado nas sesses de atendimento e que tivesse condies de fornecer informaes sobre a histria e o dia-a-dia da criana. 3) Crianas e adolescentes que apresentassem mutismo persistente, tendo manifestado o transtorno por um perodo mnimo de dois anos.

8.1.2 Critrios de excluso 1) Crianas com menos de quatro anos de idade ou quando incapaz de entender e responder verbalmente s questes ligadas ao tratamento. 2) Crianas cujo informante (me/responsvel) estivesse impossibilitado de participar de todas as etapas do tratamento.

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3) Crianas que estudassem nas escolas consideradas de difcil acesso ou de zona de risco. 1 4) Crianas que j estivessem em tratamento psicolgico ou farmacolgico. Aps a aplicao dos critrios de incluso e excluso, 16 crianas foram consideradas elegveis para participar do estudo, sendo oito para o grupo experimental e oito para o grupo de controle. Os principais motivos para a maioria das excluses foram: participao em outros tipos de tratamento, impossibilidade por parte dos responsveis de participar de alguma das etapas, alm do fato de duas crianas estudarem na rede particular. As crianas tinham entre 5 e 14 anos de idade e estudavam da educao infantil 4 srie.

8.2 VARIVEIS 8.2.1 Variveis dependentes (VD) Escores resultantes da avaliao de comportamentos, aps o tratamento e seguimento (follow-up), atravs dos instrumentos, a saber: escalas de comportamento mudo para pais e professores, escalas para avaliar seguimento e questionrios comportamentais estruturados (CBCL e TRF) (ver quadro 10):
QUADRO 10. APRESENTAO DAS VARIVEIS DEPENDENTES DA CRIANA VARIVEL DEFINIO CONCEITUAL DEFINIO OPERACIONAL Locais de Locais em que a criana Locais em que a criana manifesta o manifestao do manifesta o comportamento do comportamento do mutismo segundo informao mutismo mutismo do responsvel e do professor. Eliciao da fala da criana nas sesses Eliciao da fala da Eliciao da fala da criana com teraputicas, aps a utilizao de tcnicas criana o terapeuta especficas. Freqncia da Freqncia da manifestao do Freqncia da comunicao da criana: se ocorre comunicao comportamento mudo e falando diariamente e na presena de quais pessoas. verbal da criana Freqncia de comportamentos que envolvem Freqncia do Freqncia da manifestao do ansiedade em diferentes locais (casa, escola e comportamento comportamento mudo e falando comunidade). ansioso Freqncia de comportamento inibido / tmido e Freqncia do Freqncia da manifestao do retrado em diferentes locais (casa, escola e comportamento de comportamento tmido e retrado comunidade / locais pblicos). timidez e retrao
1

Dados informados pela prpria Secretaria Municipal de Educao.

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8.2.2 Varivel independente Protocolo de tratamento cognitivo-comportamental realizado atravs das sesses de atendimento s crianas do grupo experimental. As sesses esto descritas detalhadamente no captulo 7. Foram usados parmetros referentes criana. Abaixo (ver quadro 11), esses parmetros esto listados com suas respectivas definies (conceitual e operacional) para formao dos grupos experimental e de controle.

QUADRO 11. APRESENTAO DOS PARMETROS PARA FORMAO DOS GRUPOS GC E GE VARIVEL DEFINIO CONCEITUAL DEFINIO OPERACIONAL Idade da criana calculada em anos e Idade da criana no dia da meses pela data de nascimento Idade da criana registrada no pronturio escolar e entrevista informao do responsvel Segundo informao do responsvel e Sexo da criana Masculino-Feminino registro do pronturio escolar Srie que a criana est cursando Grau de escolaridade Srie que a criana est cursando atualmente, segundo informao do da criana atualmente pronturio escolar Idade em que a criana comeou a Idade de manifestao Idade em que a criana comeou a manifestar o mutismo seletivo segundo do mutismo manifestar o mutismo seletivo informao do responsvel Quantidade de meses ou anos Quantidade de meses ou anos durante Tempo de impacto do durante os quais a criana os quais a criana manifesta os manifesta os sintomas do mutismo sintomas do mutismo seletivo segundo mutismo seletivo informao do responsvel Forma de manifestao dos sintomas do Forma de manifestao dos mutismo seletivo: transitrio ou Tipo de mutismo sintomas do mutismo seletivo: resistente, segundo informaes dos transitrio ou resistente pais e do professor

8.3 ANLISE ESTATSTICA Foram utilizados para a comparao entre os grupos os testes paramtrico t de student, atravs do software SPFS (verso 13). Para comparao dos sujeitos (anlise intra-sujeitos) foram empregados os testes paramtricos t de student pareado e no paramtrico de Wilcoxon, ambos para amostras relacionadas ou dependentes, tambm atravs do software SPFS (verso 13). O nvel de significncia (ou probabilidade de significncia) mnimo adotado foi de 5%.

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8.4 PROCEDIMENTOS Para iniciar o trabalho de avaliao das caractersticas associadas a crianas e familiares com MS, foi solicitado que a Direo das escolas e os responsveis pelas crianas assinassem o Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com as exigncias do Comit de Pesquisa da Secretaria Municipal de Educao e do Conselho Nacional de Sade. O processo de avaliao das caractersticas associadas a crianas e familiares e a validao do protocolo de tratamento cognitivo-comportamental para crianas com MS esto relatados na seguinte seqncia: a) As etapas dessas sesses de avaliao esto descritas da 1 6 sesso no protocolo de tratamento (Seo 6.5) e foram aplicadas por um pesquisador previamente treinado na aplicao dos instrumentos e na avaliao. Vale ressaltar que o processo de diagnstico SM foi realizado em alguns passos: entrevistas estruturadas com pais e professores acerca dos sintomas, avaliao da cognio e desempenho escolar. O CBCL foi completado pelo pai e pela me, separadamente, com exceo de algumas crianas onde a presena de um dos responsveis se tornou invivel. Esta etapa permitiu o levantamento da linha de base que serviu como base de dados do pr-teste para comparao com os resultados ps-teste (aps a interveno); b) foi feita a anlise funcional das crianas atendidas; c) seguindo-se os critrios da amostragem foi realizada a diviso dos grupos de controle e experimental; d) foi solicitada a autorizao para tratamento junto aos responsveis e escola; e) procedeu-se aplicao das sesses de interveno de tratamento no grupo experimental, que est descrito no captulo 7, seo 7.7.

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f) terminada a interveno propriamente dita, as crianas selecionadas, seus respectivos responsveis e professores do grupo de controle e experimental sofreram as aplicaes das avaliaes ps-teste, que constam da 23 25 sesso (ver captulo 7, seo 7.7); g) procedeu-se ao estudo de verificao e anlise dos resultados; nesse estgio, verificou-se se as hipteses haviam sido confirmadas ou no; h) a fase de seguimento (follow-up) ocorreu trs meses e meio aps a aplicao do tratamento para avaliao da manuteno dos resultados ocorridos aps a interveno. Foram utilizados os instrumentos de avaliao do seguimento que consta no (APNDICE O e P); i) as crianas indicadas para o grupo de controle sofreram o mesmo procedimento de interveno teraputica, logo aps terminadas as aplicaes do ps-teste no grupo experimental.

8.5

ESPECIFICAO

DO

PROTOCOLO

DE

TRATAMENTO

COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL 8.5.1 Interveno Segundo Silvares (1998, p.2), d-se o nome de interveno clnica ao processo que sucede ao diagnstico e com ele se entremeia, objetivando alteraes comportamentais e/ou o bem-estar daqueles que buscam auxlio psicolgico. Este termo difere do atendimento psicolgico que, segundo a mesma autora, seria um processo mais amplo que envolve, por exemplo, a triagem, em casos institucionais, e o encaminhamento. Pretende-se que a avaliao inicial seja o mais ecolgico (compreenda todos os nveis de interao da criana com o meio extra-familiar) possvel e que o programa de interveno seja eficaz no sentido de a criana generalizar a fala para locais onde se tem a expectativa de que ela fale (CLINE & BALDWIN, 2004).

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Foram realizados atendimentos individuais com a criana, algumas em conjunto com os pais, professores e seus pares, totalizando 25 sesses. importante ressaltar que o papel dos pais no tratamento de crianas com MS, deve se manter entre as funes de facilitador e de co-terapeuta. Como facilitador ter a funo de auxiliar a transferncia das habilidades das sesses clnicas para o ambiente domstico. Os pais podem contribuir para avaliao das situaes difceis, bem como encorajar e permitir que seus filhos exercitem habilidades e tarefas novas em casa. Como co-terapeutas, eles tm um papel mais ativo, podendo estimular, monitorar e revisar a utilizao das habilidades pelos filhos. Os pais so encorajados a oferecerem reforo aos filhos e a trabalharem com eles no planejamento e no tratamento de seus problemas (STALLARD, 2004). O modelo de interveno utilizado para as crianas portadoras de mutismo seletivo foi baseado nos trabalhos de interveno a crianas e adolescentes ansiosos, realizado por Friedberg e McClure (2004).

8.5.2 Objetivos teraputicos - Eliciar interao verbal com outras crianas e adultos. - Estimular o comportamento verbal na escola. - Aumentar o tempo do comportamento verbal. - Diminuir a ansiedade social frente a situaes de interao sociais corriqueiras. - Auxiliar as crianas a acalmar seus sintomas angustiantes. - Capacit-las com habilidades de enfrentamento e autocontrole em situaes ansiognicas, e de adaptao s novas situaes. - Diminuir comportamentos de apatia e isolamento.

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8.5.3 Formato da interveno Foi utilizado um formato de treinamento misto (SILVARES, 2004), que envolvia sesses individuais, com os pais, professores e em grupo (amigos de classe).

8.5.4 Estrutura das sesses O local para os atendimentos foi o espao escolar, sendo a sala de atendimento designada pelo Diretor da Unidade. As sesses ocorriam ao final da jornada escolar, a fim de que a criana no tivesse o seu aproveitamento escolar comprometido. A estrutura das sesses incluiu seis componentes: registro do humor, reviso da tarefa de casa, estabelecimento da agenda, contedo da sesso, atribuio da tarefa de casa e evocao de feedback da criana. Segundo Friedberg & MacClure (2004), esse tipo de ordem numa sesso auxilia a criana no esclarecimento de suas experincias, freqentemente caticas e confusas, promovendo o autocontrole e a auto-regulao (FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004).

8.5.5 Interveno parental A interveno teraputica foi dividida em quatro etapas, a saber: na primeira fase foi realizada a avaliao com os pais, com a criana e com a escola (1 6 sesso); na segunda fase foram realizadas tcnicas que permitissem estmulo inicial fala, para maior aproveitamento da sesso (7 a 12 sesso); a terceira fase (13 a 21 sesso) dedicou-se ao desenvolvimento do treinamento de habilidades sociais (THS) e resoluo de problemas (segundo Friedberg & MacClure (2004) os ingredientes do THS ajudam crianas inibidas a envolverem-se em interaes sociais e estimulam a agilidade social); a quarta fase visou o desenvolvimento, junto com a criana e professores, de um plano de preveno para recadas,

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e a finalizao da avaliao de ps-interveno com todas as crianas do grupo de controle e experimental (22 a 25 sesso). Um treinamento para pais ocorreu com o objetivo de que os pais reforassem positivamente as aproximaes das crianas com as demais pessoas; ignorassem comportamentos inadequados e estimulassem os filhos a praticarem as habilidades adquiridas durante a interveno (SILVARES, 2004, p. 32). Os pais deveriam reconhecer o efeito de seu prprio comportamento sobre o desenvolvimento e a manuteno dos problemas dos filhos (STALLARD, 2004), para, a partir da, servirem de modelo principalmente para a mudana do comportamento inibido e tmido.

8.5.6 Interveno na escola Foram proporcionadas, atravs de um treinamento inicial para professores, as instrues necessrias para lidar com as crianas atravs da biblioterapia. Esse treinamento para o professor continha indicaes de manejo comportamental e modificaes de algumas variveis escolares para facilitar o processo de mudana no comportamento da criana. A escola tambm proporcionou registros e informaes procedentes dos questionrios e escalas, bem como o espao para a interveno e acompanhamento durante e aps a interveno.

8.6 Descrio das Sesses

1 FASE: AVALIAO COM OS PAIS, ESCOLAS E COM A CRIANA. 1 SESSO 1. A sesso realizada com os pais da criana (DALLEY & POWELL, 1999). 2. O terapeuta d um breve roteiro para os pais de como ocorrer esta sesso.

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3. O terapeuta solicita o preenchimento do Child Behavior Checklist CBCL (ver apndice L), individualmente no consultrio (MARINHO, 2004). 4. O terapeuta solicita que os pais falem sobre o entendimento que eles possuem sobre o problema apresentado com o comportamento do(a) filho(a) (BAPTISTA E SOUZA, 2001). 5. Nessa sesso so coletados os principais dados sobre a histria de vida da criana Coletando informaes com a famlia (ver apndice E) (FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004). 6. O terapeuta solicita, o exame de audiometria, caso a criana no tenha realizado anteriormente esse exame, para verificar possveis danos / prejuzos na audio. 7. O terapeuta d uma explicao de qual o seu papel e de como ser realizada s prximas sesses (BAPTISTA E SOUZA, 2001). 8. Tarefa de casa: os pais so orientados a preencher a escala de comportamento verbal da criana (ver apndice C) para o prximo encontro. Esta tarefa tem por objetivo formar uma linha de base para comparao quando realizado o seguimento. 2 SESSO 1. A sesso realizada com os pais da criana. 2. No incio aplica-se os Inventrios de Depresso e Ansiedade de Beck nos pais. 3. O terapeuta e os pais revem juntos tarefa de casa. 4. O terapeuta faz um cruzamento dos dados no preenchimento do pai e da me, mais as respostas do questionrio: coletando informaes. O objetivo ampliar o conhecimento sobre a percepo que os pais tem do problema da criana e devolver essa percepo para os pais. 5. O terapeuta entrega a biblioterapia para os pais (ver apndice N) e discutem os contedos principais. (DATTILIO et. al. 1999).

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6. Os pais devem compreender os eventos causais e mantenedores dos comportamentosproblema apresentados pela criana (MARINHO, 2004). 7. O terapeuta explica o modelo geral do tratamento da criana e do treinamento de pais. 8. Os pais fazem uma lista de reforadores para a criana (o que mais gosta e o que menos gosta). 9. O terapeuta solicita a meta que os pais desejam alcanar com o trabalho teraputico. 10. Feedback dos pais sobre a sesso. 11. Tarefa de casa: iniciar os passos indicados na biblioterapia.

3 SESSO 1. A sesso realizada com o professor, na prpria escola. 2. O terapeuta solicita o preenchimento do TRF (ver apndice M) Lista de Verificao comportamental para crianas / relatrio para professores, individualmente na escola. 3. O terapeuta aplica o questionrio coletando informaes para avaliao com a escola (ver apndice F). 4. O terapeuta solicita o preenchimento da Escala de Comportamento Verbal da criana. 5. O terapeuta junto com o professor l a biblioterapia (para o professor ver apndice O) sobre mutismo seletivo e avaliam os pontos mais importantes (DATTILIO et. al. 1999). 6. O terapeuta explica o processo do tratamento, enfoca como ser a participao do professor no treinamento, quantas sesses sero necessrias e qual o objetivo. 7. O professor faz uma lista de reforadores para a criana (o que mais gosta e o que menos gosta). 8. O terapeuta solicita meta que o professor deseja alcanar com o trabalho teraputico. 9. Feedback do professor sobre a sesso.

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10. Tarefa de casa: iniciar os passos da biblioterapia e preencher a escala de avaliao do comportamento mudo para o professor (ver apndice B). 4 SESSO 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta realiza a avaliao do humor solicitando a criana que escolha um dos cartes de verificao de humor e que melhor descreve como ela est se sentindo naquele momento. Esta tarefa tem por objetivo fornecer ao terapeuta informaes preliminares sobre emoes e sintomas atuais da criana e, posteriormente auxiliar a criana na monitorao da intensidade de seus sentimentos e distino dos diferentes estados de humor (Friedberg & McClure, 2004). 3. O terapeuta solicita que a criana expresse de alguma forma atravs de desenho, sobre os motivos que o levaram ao tratamento. Essa atividade tem como objetivo tornar comuns criana e ao terapeuta os motivos de sua vinda ao tratamento (MARINHO, 2004). A criana deve ser estimulada a se manifestar verbalmente de alguma forma, atravs de gestos ou escrita. 4. O terapeuta aplica o Inventrio de Habilidades Sociais. Tem por objetivo avaliar as seguintes habilidades: empatia e civilidade, assertividade e enfrentamento, auto-controle e participao ( DEL PRETTE, A. & DEL PRETTE, Z. 2005a). 5. O terapeuta ao final deve brincar com a criana, para diminuir a tenso e estabelecer um relacionamento agradvel com a mesma e informa o dia que voltaro a se encontrar. 5 SESSO 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta relembra com a criana alguns pontos importantes da sesso anterior. 3. O terapeuta realiza a avaliao do humor solicitando a criana que escolha um dos cartes de verificao de humor que est em cima da mesa e que melhor descreve como

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ela est se sentindo naquele momento. Esta tarefa tem por objetivo fornecer ao terapeuta informaes preliminares sobre emoes e sintomas atuais da criana e, posteriormente auxiliar a criana na monitorao da intensidade de seus sentimentos e distino dos diferentes estados de humor (Friedberg & McClure, 2004). 4. O terapeuta aplica o teste de Raven, que tem por objetivo, medir o nvel de inteligncia da criana. 5. O terapeuta conta histria com o ttulo O gato comeu sua lngua? (ver apndice P), com o objetivo de obter informaes sobre fatos relacionados queixa, e sobre os pensamentos e sentimentos experenciados pela criana (MARINHO, 2004). 6. O terapeuta e a criana revem tudo que foi realizado naquela sesso. 6 SESSO 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana, com o auxlio dos cartes. 3. Terapeuta e criana relembram os pontos mais importantes da ltima sesso. 4. Nesta sesso aplicado o Inventrio de Ansiedade Trao-Estado (IDATE- ver apndice J) na criana, com o objetivo de avaliar sentimentos subjetivos conscientemente percebidos de apreenso, tenso e preocupao que variam em intensidade e flutuam no tempo. (SPIELBERGER, 2002, p. 5) 5. O terapeuta solicita que a criana desenhe a famlia representada por animais, descrevendo cada membro e porque havia escolhido aquele animal para represent-lo. Num segundo momento, solicita que a criana desenhe um dia em sua sala de aula. Essa tarefa tem como objetivo obter informaes sobre a dinmica familiar e escolar e sobre a percepo e os sentimentos da criana em relao a sua famlia e ambiente escolar (MARINHO, 2004, p. 157). 6. O terapeuta e a criana revem tudo que foi realizado naquela sesso.

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OBS. Nesta sesso terminam os procedimentos de avaliao e inicia-se a interveno propriamente dita.

2 FASE: ESTIMULAR O COMPORTAMENTO VERBAL. 7 SESSO Contedo principal: eliciar a fala, determinar SUDS (Unidades subjetivas de sofrimento) e iniciar atividade comportamental simples. Tcnicas utilizadas: modelagem, automonitorao e relaxamento. 1. A sesso realizada com a criana, no final da aula. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta estabelece a agenda e explica o contedo da sesso. 4. O terapeuta constri com a criana uma hierarquia de ansiedade e medo (SUDS). Baseado no trabalho de Friedberg & McClure (2004) e Rye e Ullman (1999), a criana relata alguns de seus medos e depois colore o nmero de bales que corresponde a cada medo. 5. O terapeuta conversa com a criana que vai ajud-la a vencer seus medos como na histria O gato comeu sua lngua (ver apndice P ). O terapeuta rel a histria ou solicita que a criana leia e conversam sobre os sentimentos de Lgia (personagem da histria). O terapeuta diz que ensinar vrios passos para que ela fale com as pessoas e que hoje ensinar o relaxamento que a auxiliar em todas as etapas. 6. O terapeuta faz os passos descritos no livro Stallard (2004, p. 152). Segue no apndice 10: Aprendendo a relaxar. 7. Tarefa de casa: exercitar o relaxamento trs vezes ao dia (manh, tarde e noite). 8. O terapeuta solicita o feedback da sesso.

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8 SESSO Objetivo principal: eliciar a fala. Tcnicas utilizadas: desvanecimento do estmulo, modelagem, reforamento positivo, automonitorao. 1. A sesso realizada com a criana e um dos seus pais, depois da escola. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta explica o objetivo principal da sesso: eliciar a fala da criana na presena do terapeuta. 4. A me solicita que a criana responda as questes que esto nos passos da modelagem (ver apndice Q), sem a presena do terapeuta. Num segundo momento a criana repete os passos em tom mais alto. 5. Logo aps, a me faz a mesma seqncia e o terapeuta entra na sala e fica de costas para a criana. Num quarto momento ele se vira e a criana deve continuar seguindo os mesmos passos. 6. O terapeuta solicita feedback da criana de como se sentiu na tarefa. 7. A criana recebe um reforo de sua me (que tenha sido decidido previamente). 8. Pai e criana do um feedback da sesso. 9. Tarefa de casa: Repetir o relaxamento duas vezes por dia e quando sentir medo ou raiva at o prximo encontro. 10. O terapeuta solicita feedback da sesso criana.

9 SESSO Contedo principal: dar continuidade ao treinamento de relaxamento, ensinar controle da respirao e habilidades de enfrentamento em situaes ansiognicas. Tcnicas utilizadas: controle da respirao, relaxamento, exposio gradual, ensaio comportamental.

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1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta junto com a criana rev a tarefa de casa. 4. O terapeuta estabelece a agenda da sesso, explicando o que iro aprender naquele dia, lembrando sempre a meta a ser alcanada. 5. O terapeuta repete a experincia do relaxamento. 6. O terapeuta utiliza os passos de modelagem e solicita que a criana responda as questes. Num segundo momento, solicita que responda num volume um pouco mais alto. 7. O terapeuta introduz a tcnica do controle de respirao (STALLARD, 2004, p.153). Nesta tcnica utilizaremos a metfora desenvolvida no trabalho de Friedberg & MacClure (2004), utiliza-se dez velas acesas e convida-se a criana a apagar uma vela de cada vez, com suas expiraes. 8. Num segundo momento o terapeuta auxilia a criana, sobre que respostas poderiam ser dadas por elas quando as crianas questionarem a elas o fato de no falarem na escola. Utiliza-se role-playing para esse treinamento, ficando o terapeuta inicialmente no papel da criana e depois no papel de amigos da escola. Pode-se tambm utilizar bonecos na representao. 9. Tarefa de casa: Solicita-se que a criana faa o controle de respirao trs vezes ao dia e quando sentir medo (FRIEDBERG & MAcCLURE, 2004). A criana leva uma folhinha de registro para anotar o dia e hora em que fez a tarefa. 10. O terapeuta solicita feedback da sesso criana.

10 SESSO Contedo principal: eliciar a fala na presena do e com o professor, auxiliar a criana a diferenciar sentimentos de pensamento.

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Tcnicas utilizadas: desvanecimento do estmulo, registro de pensamentos, modelagem, automodelao. 1. A sesso realizada com a criana e o professor, aps o horrio escolar. 2. O terapeuta avalia o humor e sugere que a criana faa uma atividade em que descreve que sentimento possui em diferentes situaes (STALLARD, 2004). 3. O terapeuta explica para a criana de forma ldica a diferena entre pensamentos e sentimentos. Faz uma atividade para treinar essa diferenciao. 4. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 5. O terapeuta estabelece a agenda e diz os objetivos principais. 6. O terapeuta explica que a prxima meta: a criana falar na frente do professor e que inicialmente a criana ir gravar sua voz no gravador e o professor ir entrar na sala e ouvir (LEONARD & DOW, 1995). 7. O terapeuta faz algumas perguntas criana e ela responde. Logo aps, solicita que o professor entre na sala e liga o gravador e os trs escutam a fita. Logo aps, o professor refora a criana. 8. O terapeuta solicita que a criana responda as questes nos passos da modelagem na presena do professor. 9. O professor refora positivamente a criana. 10. A criana indica dois amigos que participaro da prxima sesso. 11. Tarefa de casa: Fazer um dirio de atividades de como se sentiu durante a atividade (STALLARD, 2004) e deve falar com o professor uma vez por dia de aula a criana leva um registro para anotar quando falou e o contedo da fala). 12. Terapeuta solicita feedback da sesso.

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11 SESSO Contedo principal: Eliciar a fala na presena do professor e de amigos de classe. Tcnicas utilizadas: desvanecimento do estmulo, exposio gradual. 1. A sesso realizada com a criana e posteriormente com dois amigos de classe. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos. Explica que na sesso de hoje ela poder colocar em prtica novamente o que aprendeu na sesso passada. 5. O terapeuta solicita que o colega na qual ela fala (interage verbalmente) entre na sala, caso no haja, o terapeuta faz par com a criana. Eles tero que ensaiar com os fantoches uma apresentao sobre um menino(a) que no conseguia fazer amigos e vo encenar para o colega que vai entrar na sala quando iniciarem a apresentao. 6. O terapeuta deixa as crianas brincarem e interagirem aps o teatro. 7. A criana reforada pelo terapeuta. 8. Tarefa de casa: trazer o nome de um outro amigo de classe que ele(a) nunca tenha falado para participar da prxima sesso. 9. O terapeuta solicita Feedback da sesso.

12 SESSO Contedo principal: eliciar e ampliar a fala com amigos de classe, fazer e enviar mensagens, expressar sentimentos positivos, trabalhar em grupo e agradecer. Tcnicas utilizadas: THS. 1. A sesso realizada com a criana e dois amigos de classe. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa.

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4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 5. Utiliza a tcnica que se chama: Minha mensagem para voc, ela foi adaptada do livro (DEL PRETTE, A & DEL PRETTE, Z., 2005a). O terapeuta distribui cartes para todas as crianas de modo que nenhuma receba um carto com seu prprio nome. Pede que cada uma escreva no carto uma mensagem para o colega nele indicado. As mensagens devem ser positivas e otimistas. Depois os cartes so colocados na mesa, cada criana pega o carto com seu nome e l em voz alta a mensagem e agradece pela mensagem. 6. O terapeuta treina esta atividade solicitando que eles escrevam, inicialmente, mensagens para personagens no presentes, tais como: prefeito da Cidade. Diretora da escola... 7. Tarefa de casa: solicita-se que a criana escolha um aluno que nunca falou escreva uma mensagem positiva para ser entregue a ele. OBS. O terapeuta pode auxili-lo fazendo com ele um modelo. 8. O terapeuta solicita o feedback da sesso.

3 FASE: TREINAMENTO DE HABILIDADES SOCIAIS E RESOLUO DE PROBLEMAS (CABALLO, 2002). 13 SESSO Contedo da sesso: auxiliar a criana com o ensino de habilidades de enfrentamento. Tcnicas utilizadas: treinamento de habilidades sociais (THS), ensaio comportamental. 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos.

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5. O terapeuta utiliza a tarefa de casa, dizendo que ele vai ajud-la a vencer todos os seus medos. E hoje vai ensinar o primeiro passo, que responder ao medo. 6. Essa uma tcnica que ajuda crianas a construir pensamentos de enfrentamento que desafiam crenas associadas a seus sentimentos de ansiedade (FRIEDBERG & McCLURE 2004). 7. O terapeuta escreve em uns cartes ou desenha afirmaes de enfrentamento. Logo depois, o terapeuta auxilia a criana a criar as suas prprias afirmaes de enfrentamento para carregar na bolsa ou caderno. 8. O terapeuta pode fazer uma vivncia com fantoches para que a criana internalize melhor a tcnica. A criana escolhe uma situao especfica e cada um escolhe o seu papel: um que enfrenta o medo e o outro que quer ajuda. 9. O terapeuta solicita o nome de dois amigos de classe: um que fale e outro que no consegue falar e diz que eles participaro da prxima sesso. 10. Tarefa de casa: Levar sempre com ele os cartes e usar durante a semana. 11. Feedback da sesso.

14 SESSO Contedo da sesso: identificar situaes e aes associadas aos sentimentos, falar de si, prestar ateno, responder e fazer perguntas. Tcnicas utilizadas: treinamento de habilidades sociais (caixinha de sentimentos). 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos.

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5. O terapeuta desenvolve uma atividade que utilizada por (DEL PRETTE, A. e DEL PRETTE, Z. 2004), chamada Caixinha de Sentimentos (ver apndice S), na qual contam a histria do mito grego de Pandora que tem por objetivo auxiliar a criana na identificao de vrios sentimentos e as reaes que eles geram nas pessoas. 6. Tarefa de casa: identificar numa lista de situaes dadas pelo terapeuta o sentimento que possui nessas situaes. 7. O terapeuta solicita o nome de dois amigos de classe: um que fale e outro que no consegue falar e informa que eles participaro da prxima sesso. 8. Solicitar feedback da sesso.

15 SESSO Contedo principal: identificar sentimentos, nomear sentimentos, controlar sentimentos e conscientizar-se da importncia da amizade. Tcnicas utilizadas: THS. 1. A sesso realizada com a criana e dois amigos de classe. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 5. O terapeuta utiliza uma tcnica adaptada de Del Prette, A. e Del Prette, Z. (2005) chamada Os sentimentos tm cores. Mostra os cartes de verificao de humor para a criana e solicita que elas nomeiem uma cor para o sentimento. Logo depois isso trabalhado com a criana, podendo ser perguntado: os sentimentos tm cores? Qual seria a cor do medo?... Num segundo momento seleciona-se a amizade e pede-se a criana que lhe d uma cor e que faa um desenho com a inscrio amizade. Em seguida o terapeuta

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trabalha algumas caractersticas da amizade evidenciando sua importncia na rede social. No final pergunta-se a criana de quem ela gostaria de ser amiga na escola. 6. Tarefa de casa: brincar na escola com a criana que ela indicou para ser sua amiga. Ao indicar essa tarefa, o terapeuta auxilia a criana na elaborao de estratgias que auxiliem a criana a se aproximar do amigo. 7. Feedback da sesso.

16 SESSO Contedo principal: Fazer pedidos, iniciar conversas com estranhos. Tcnicas utilizadas: THS. A sesso realizada com a criana e dois amigos de classe. 1. O terapeuta avalia o humor da criana. 2. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 3. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 4. O terapeuta utiliza um jogo de memria com o objetivo de estimular a criana a fazer pedido. Inicia-se o jogo e uma das regras a seguinte: quem ganhar faz um pedido para o outro que perdeu. Inicialmente o terapeuta deve ganhar o jogo para servir de modelo nos pedidos e em outras jogadas deve facilitar o jogo para que a criana ganhe e dessa forma exercite o fazer pedido. Os pedidos devem ser de tarefas que possam ser realizadas naquele momento pelos participantes. 5. Logo depois o terapeuta trabalha as diversas situaes em que temos que fazer pequenos pedidos, mostrando sua importncia para o nosso convvio em sociedade. 6. Tarefa de casa: Convidar um amigo para ir a sua casa brincar, que nunca havia convidado antes. 7. Feedback da sesso.

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17 SESSO Contedo principal: Fazer e negar pedidos. Tcnicas utilizadas: THS. 1. A sesso realizada com a criana e dois amigos de classe. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 5. O terapeuta utiliza uma adaptao da tcnica O sim e o No de Del Prette, A. e Del Prette Z., (2005). Tem por objetivo compreender o significado das palavras Sim e No, discriminar situaes em que dizer sim ou no apropriado ou inapropriado e discriminar situaes em que apropriado dizer sim (concordar) ou dizer no (discordar). 6. O terapeuta entrega uma ficha com duas colunas e solicita que a criana preencha colocando situaes em que deve dizer sim ou no. 7. O terapeuta conversa sobre diversas situaes em que temos que dizer sim ou no e porqu, e que s vezes devemos assumir posies contrrias e s vezes no. 8. Tarefa de casa: Anotar na agenda as situaes na semana em que se posicionou a favor ou contra e as situaes respondentes. 9. Feedback da sesso.

18 SESSO Contedo principal: Comunicar desejos. Tcnicas utilizadas: THS. 1. A sesso realizada com a criana e dois amigos de classe. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso.

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5. O terapeuta tem como objetivo fazer a criana refletir sobre a importncia de identificar necessidades e de express-las. Para isso, utiliza a dinmica de completar a seqncia de aes relacionadas (ver apndice U). 6. Logo depois, o terapeuta trabalha as diversas necessidades que podem existir em nossa vida. Relembra s vezes em que teve uma necessidade e no comunicou, e promove novas aes para utilizar a partir de hoje. 7. Tarefa de casa: Comunicar a me, ao professor e a algum estranho uma necessidade. 8. Feedback da sesso.

19 SESSO Contedo principal: Dar opinio, resolver problemas interpessoais. Tcnicas utilizadas: THS, resoluo de problemas. 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 5. Essa tcnica foi adaptada do livro Del Prette, A e Del Prette, Z. (2005). O terapeuta apresenta cinco cartes que falam sobre pequenos problemas que devem ser resolvidos (ver apndice T) e solicita que a criana auxilie numa tomada de deciso. 6. O terapeuta auxilia a criana a percorrer os seguintes passos: identificar e resumir o problema, o objetivo do personagem; listar alternativas possveis; escolher a alternativa com maior probabilidade de solucionar o problema; apresentao para o terapeuta de todos os problemas e as solues a que chegou. 7. Tarefa de casa: identificar pequenos problemas que ocorreram durante a semana e como foram resolvidos (quais solues foram tomadas). 8. Feedback da sesso.

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20 SESSO Contedo principal: Desenvolvimento de valores pessoais e auto-verbalizaes positivas. Tcnicas utilizadas: TH, dramatizao. 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 5. O terapeuta explica que hoje iro utilizar um jogo, para jogar utiliza-se um dado e cada um tem a sua vez. Quem acertar o nmero que vai cair poder fazer pedidos que devem ser realizados. Todos devem participar. 6. O terapeuta explica a importncia dos bons sentimentos e de amarmos si mesmos. 7. O terapeuta comea a trabalhar o trmino da sesso com a criana, dizendo que esto quase chegando ao fim do atendimento teraputico e refora os ganhos realizados at aqui. 8. Tarefa de casa: Escrever auto-verbalizaes positivas e pendurar em alguns pontos da casa e mostrar para seus pais. 9. Feedback da sesso.

21 SESSO Contedo principal: Apresentao de idias em pblico. Tcnicas utilizadas: THS. 1. A sesso realizada com a criana dentro da sala de aula. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso.

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5. O terapeuta e a crianas os amigos que participaram das sesses, apresentam um teatro de fantoches para os amigos da classe sobre a histria de uma menina que tinha medo de falar. 6. A criana recebe reforo positivo dos amigos e professor. 7. O terapeuta relembra sobre o trmino das sesses com a criana, dizendo que esto quase chegando ao fim das sesses e refora os novos comportamentos da criana aps o incio da interveno. 8. Tarefa de casa: anotar no caderno de registro tudo que aprendeu para lidar com seu medo e apresentar na prxima sesso. 9. Feedback da sesso. 22 SESSO 4 FASE: ELABORAO DE UM PLANO DE PREVENO PARA RECADAS E REALIZAO DA AVALIAO PS-INTERVENO (MILAN & MITCHELL, 2002). Contedo principal da sesso: preveno de recadas; avaliao ps-interveno com a criana. Esta sesso poder se subdividir em duas sesses Tcnicas: aplicao de instrumentos utilizados na pr-interveno. 1. A sesso realizada com a criana. 2. O terapeuta avalia o humor da criana. 3. O terapeuta e a criana revem a tarefa de casa. 4. O terapeuta fala da agenda da sesso e dos objetivos para aquela sesso. 5. O terapeuta avalia junto com a criana todo o processo de desenvolvimento das sesses, tudo o que a criana j alcanou e pede para desenhar como ele era antes e como est agora. 6. O terapeuta encoraja a criana a prosseguir sozinha o seu caminho e a utilizar tudo que aprendeu para lidar com seu medo.

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7. O terapeuta solicita feedback de todos os encontros. 8. O terapeuta solicita que a criana faa um desenho para lhe dar.

23 SESSO Contedo principal da sesso: avaliao ps-interveno com professor. Tcnicas: entrevista no-estruturada, aplicao da escala e do TRF. 1. O terapeuta e professor avaliam em conjunto todo os ganhos e as mudanas ocorridas com os atendimentos criana e treinamento de professores. 2. Avaliam as generalizaes ocorridas e como manter as generalizaes. 3. O terapeuta aplica no professor os seguintes instrumentos: escala de avaliao do comportamento mudo e o TRF. 4. Marca a data para o seguimento (aps trs meses). 5. Feedback do trabalho.

24 SESSO Contedo principal da sesso: preveno de recadas, avaliao ps-interveno com pais. Tcnicas: Aplicao da escala, do CBCL e avaliao final. 1. O terapeuta e pais avaliam em conjunto todo os ganhos e as mudanas ocorridas com os atendimentos criana e com o treinamento de pais. 2. Avaliam as generalizaes ocorridas e ensina como manter as generalizaes. 3. O terapeuta faz uma preveno de recadas. 4. O terapeuta aplica os seguintes instrumentos: CBCL, escala de comportamento mudo para os pais. 5. Marcar a data para o seguimento (aps trs meses). A avaliao de seguimento constar da aplicao da avaliao de seguimento para pais e professores. 6. Feedback do trabalho.

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8.7 Protocolo de Treinamento de Pais Por uma questo didtica, optou-se pela diviso do treinamento em mdulos. Segue abaixo os mdulos a serem desenvolvidos durante o atendimento aos das crianas do GE. Os encontros devem ser realizados uma vez por semana por um perodo de at 60 minutos (MAcMAHON, 2000). 1 MDULO PSICOEDUCAO (FRIEDBERG & McCLURE, 2004) 1 etapa: 1. Dar informaes bsicas gerais sobre comportamento de mutismo da criana. Instrulos no reconhecimento de antecedentes e das conseqncias do comportamento da criana. 2. Levantar as expectativas quanto terapia do filho (SILVARES, 2004b). 3. Dar informaes especficas quanto ao mutismo seletivo: etiologia, desenvolvimento e manuteno. 4. Dar um folheto explicativo geral, contendo os primeiros passos para interveno e educando quanto ao papel dos pais biblioterapia (CABALLO, 2002). 5. A educao ocorrer por meio de discusso, leitura e modelagem. 6. Tarefa de casa: escolher dois ou mais comportamentos (geralmente fora de casa ou interagindo com estranhos) para observar durante uma hora por dia.

2 etapa: 1. Avaliar e discutir a tarefa de casa. 2. Especificar os passos e metas do tratamento com a criana. 3. Especificar a conduta do terapeuta no tratamento.

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4. Auxiliar os pais a identificar os determinantes de suas interaes com a criana que mantm o comportamento mudo dela. 5. Explicar a importncia da utilizao dos registros e anotaes nas mudanas do comportamento da criana, ressaltando tanto a frequncia quanto intensidade. 6. Discutir sobre as tarefas de casa da criana e como auxili-la no cumprimento, bem como, explicar a importncia da mesma. 7. Explicar sobre o papel do reforamento, ensinar os pais a reforar o bom comportamento ou a mudana do comportamento para o desejvel. O terapeuta deve explicar os tipos de reforadores que existem, quando devem ser utilizados e de que forma. Evidencia quais comportamentos devem ser reforados e quais os que no devem. 8. Sero utilizados folhetos explicativos e ensaio comportamental para facilitar a aplicao do reforo. 9. Tarefa de casa: estabelecer um sistema de reforamento positivo, utilizando pontos para dois ou trs comportamentos positivos (McMAHON, 2002).

2 MDULO TREINAMENTO E DESENVOLVIMENTO

DE HABILIDADES

PARA AUMENTAR COMPORTAMENTO DESEJVEL DO FILHO (McMAHON, 2002) 3 etapa: 1. Terapeuta e pais revem juntos a tarefa de casa. 2. O terapeuta ensina os pais a darem instrues verbais, dar comandos criana sobre o comportamento desejvel. Os comandos devem ser especficos e deve ocorrer um de cada vez (FRIEDBERG & MacCLURE, 2004).

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3. O terapeuta instrui os pais a ampliarem suas redes sociais e discutirem as conseqncias do comportamento inibido socialmente. Elaboram um plano de ampliao da rede social, escrevendo onde ocorrer, de que forma e quando. 4. O terapeuta transpe essa ampliao para a rede social da criana e juntos com o terapeuta elaboram um plano de interveno para a criana. 5. O terapeuta faz alguns exerccios de comunicao com os pais. 6. Registrar a execuo do plano discutido sobre a ampliao da rede social.

4 etapa: 1. Terapeuta e pais revem juntos tarefa de casa. 2. Terapeuta solicita feedback sobre as principais dificuldades at ento. 3. Terapeuta mostra o quadro de habilidades sociais a serem desenvolvidas na criana e discute as formas em que os pais podero auxiliar. Aps essa discusso, o terapeuta os auxilia para que juntos elaborem um plano de ao para cada habilidade. 4. O terapeuta dedica um tempo para discutir sobre problemas de ajuste pessoal dos pais e crises familiares (CABALLO, 2002). 5. Tarefa de casa: registrar a execuo das habilidades sociais realizadas pela criana.

3 FASE: DESLIGAMENTO 5 etapa: 1. Sero realizados trs encontros para essa finalidade, com intervalos maiores. 2. Terapeuta e pais revem juntos tarefa de casa. 3. Terapeuta avalia o andamento da aplicao do plano de ao das habilidades sociais e discute as dificuldades, auxiliando em novas metas.

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8.8 Resultados e discusso A maior meta do tratamento de crianas com mutismo seletivo tem sido ajud-las a falar em situaes em que previamente no falavam e com pessoas com as quais no conseguiam se comunicar oralmente. Num estudo recente, Kratochwill et. al. (2002) realizaram uma anlise sistemtica sobre a eficcia dos modelos de tratamento. Ao avaliarem os diferentes tratamentos pelos resultados apresentados e pela qualidade metodolgica, chegaram aos seguintes resultados: a maior parte dos estudos conduzidos relatados na literatura sobre MS no apresenta boa qualidade metodolgica e utiliza como modelo um nico caso, dificultando anlises sistemticas. Outras evidncias especficas, baseadas em testes estatsticos no paramtricos de tamanho de efeito, sobre tratamentos com MS, foram: tratamento do MS mais efetivo do que nenhum tratamento; tratamentos direcionados para a mudana do comportamento so mais efetivos que nenhum tratamento; nenhum diferencial de efeito foi encontrado entre os dois modelos comuns de terapia comportamental. Quanto participao dos pais (no treinamento de pais na seo 9.0, ver 9.7) a figura 1 mostra que 75% dos responsveis participaram ativamente de todas as fases do treinamento e 25% participaram apenas do 1 mdulo e no compareceram s outras sesses. Os pais que abandonaram o treinamento, mesmo tendo concordado previamente em participar, alegaram falta de tempo para estar na escola nos dias agendados. Atravs de uma auto-avaliao escrita, das 6 mes que participaram do treinamento de pais, somente 4 apresentaram modificaes em sua forma de lidar com os filhos. As mudanas ocorridas com maior freqncia aps o treinamento de pais foram: pararam de responder perguntas pelos filhos, aumentaram a interao social (freqentar igreja e falar com vizinhos), passaram a interagir mais verbalmente com os filhos, auto-observando-se e monitorando o prprio comportamento na interao com a criana.

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Figura 1 - Nvel de participao dos pais e professores na terapia


Participao na Terapia
6 5 4 3 2 1 0 No Participaram Participaram assiduamente de forma participaram restrita pai professor

Embora no houvesse um treinamento especfico para professores, apenas a utilizao da biblioterapia (APNDICE O), medida que as sesses ocorriam, visto o tratamento ter ocorrido dentro da escola, s trocas de informaes semanais com esses professores foram possveis. Todavia, de todos os professores das crianas do GE, apenas 37,50% (n=3) acompanharam todas as fases do tratamento da criana, participando delas e se comprometendo em avaliar as variveis mantenedoras do comportamento mudo em sala de aula com vistas modificao dessas contingncias com utilizao de reforamento positivo, exposio gradual fala e interao gradual nas atividades; 37,50% (n=3) participaram com restries, alegando falta de tempo e excesso de alunos em sala de aula para acompanhar; e 25% (n=2) dos professores no se engajaram no tratamento da criana, alegando, assim como alguns pais, falta de tempo e, segundo eles, restries por parte da Direo da escola. As sesses ocorreram de acordo com o planejamento metodolgico em 75% (n=6) das crianas. Houve algumas interrupes com 25% (n=2) das crianas cujos responsveis alegaram terem elas ficado doentes. Talvez no por acaso esses eram juntamente os responsveis que abandonaram o treinamento de pais no incio, alegando falta de tempo.

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8.8.1 Sobre as variveis dependentes Nessa pesquisa foram utilizados os critrios precisos do DSM-IV (APA, 1994), mas isto no quer dizer, entretanto, que critrios diagnsticos adicionais amplamente demonstrados e descritos nos trabalhos (na seo 2 ver 2.1) no poderiam ser teis na classificao do MS: a criana falar com menor espontaneidade, a criana falar em um volume menor que o usual, a criana apresentar bom nvel de desenvolvimento cognitivo, apresentar temperamento tmido e ansioso e utilizar estratgias no-verbais para se comunicar. Essas descries adicionais sugerem evidncias que as variaes do comportamento falando que ocorreu nesse estudo, bem como em estudos estrangeiros (FORD, et. al. 1998), provavelmente, devero ser consideradas como caractersticas a serem includas em futuros critrios do DSM. Em essncia o mutismo pode ser uma condio necessria, mas para o diagnstico no deve ser a nica considerada. Avaliar o comportamento mudo importante, mas avaliar as variantes do comportamento falando (falar com menos freqncia, falar sussurrando, falta de espontaneidade) pode ser igualmente importante, especialmente quando se considera a relao do mutismo com a fobia social. Esse estudo mostrou que crianas mudas seletivamente apresentam uma variao do comportamento verbal que depende das pessoas envolvidas e do local (na seo 9.2 ver 9.2.1). Por isso, se faz necessrio avaliar o MS em vrios locais com mais de uma variante. Esse trabalho do ponto de vista estatstico mostrou que houve mudana no local da fala e com a pessoa. O grfico de resultados da escala de pais (ver figura 2) mostra que, na linha de base e no ps-tratamento das crianas do GE, 100% das crianas apresentavam freqncia de comunicao normal em casa. Em contrapartida, no ambiente escolar, esses resultados alcanaram uma mudana: de 0% na linha de base para 27% no ps-tratamento; 22% falavam em baixa freqncia na linha de base e aps o tratamento esse resultado mudou para 78%; e,

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por ltimo, 78% das crianas na linha de base e aps o tratamento 0% no falavam. Em outras palavras, a anlise inter-sujeitos revelou que aps o tratamento houve um aumento da freqncia da fala da criana no ambiente escolar, na percepo dos pais. Para corroborar esses ndices, a tabela 23 mostra que houve uma diferena estatstica significativa entre o GC (p= 1) e o GE (p= 0,008), no ps-tratamento em relao freqncia da fala dentro do espao escolar.

Figura 2 Nvel da freqncia da fala na linha de base na escola

Linha de base

78% Freq. Normal Baixa freq. No fala 22%

0%

TABELA 23: FREQNCIA DE COMUNICAO VERBAL PSIGNIFIGRUPO CONTROLE VALOR CNCIA CASA 1 NS ESCOLA 1 NS RUA 1 NS CASA DE FAMILIARES PRXIMOS AO NCLEO 1 NS LOCAIS PBLICOS 1 NS Nota: O teste aplicado foi o Wilcoxon

GRUPO EXPERIMENTAL CASA ESCOLA RUA CASA DE FAMILIARES PRXIMOS AO NCLEO LOCAIS PBLICOS

PVALOR 1 0,008 0,705 0,317 0,083

SIGNIFICNCIA NS S NS NS NS

Figura 3 Nvel da freqncia da fala aps o tratamento na escola

133

Ps-tratamento

78%

Freq. Normal Baixa freq. No fala

22%

0%

A tabela 24 mostra ainda que, na percepo dos pais, houve tambm mudana estatstica significativa entre os grupos GC (p= 1) e GE (p= 0,025) no ps-tratamento em relao freqncia da fala na escola com amigos; e na freqncia da fala na escola com o professor, com p= 1 para o GC e p= 0,046 para o GE. Ou seja, a freqncia da fala com amigos na escola (ver figura 2 e 3) apresentou uma melhora significativa, com significncia estatstica. Em sntese, os pais perceberam uma mudana significativa na freqncia da fala da criana com amigos de classe e com o professor, o que mostra que o tratamento ampliou as trocas entre pares.

TABELA: 24: FREQNCIA DA COMUNICAO VERBAL LOCAL X PESSOA PSignifi- GRUPO PVALOR cncia EXPERIMENTAL VALOR GRUPO CONTROLE Casa: pai/ me e irmos 1 NS Casa: pai /me e irmos 1 Casa: familiares 1 NS Casa: familiares 0,317 Casa: amigos 1 NS Casa: amigos 0,083 Casa: pessoas estranhas 1 NS Casa: pessoas estranhas 0,317 Casa: professor 1 NS Casa: professor 1 Escola: pai/ me e irmos 0,317 NS Escola: pai me e irmos 0,317 Escola: familiares 0,317 NS Escola: familiares 0,157 Escola: amigos 1 NS Escola: amigos 0,025 Escola: pessoas estranhas 1 NS Escola: pessoas estranhas 1 Escola: professor 1 NS Escola: professor 0,046 Locais pblicos: pai/ me e Locais pblicos: pai/ me e irmos irmos 1 NS 1

Significncia NS NS NS NS NS NS NS S NS S NS

134

Esse resultado tambm evidencia alterao na freqncia do local em que a criana se encontra e a pessoa com quem ela fala. Apesar disso, entretanto, no houve mudana significativa na freqncia da fala em outros locais como rua, locais pblicos e casa de familiares. Esse resultado pode ter sido influenciado pelo pequeno nmero da amostra. A tabela 25 mostra, na percepo dos professores, que a diferena obtida no pstratamento entre os GC (p= 0,564) e GE (p= 0,034) foi significativa em relao emisso de sons orais com outros alunos dentro da classe e a tabela 26 mostra que houve mudana significativa tambm na emisso de sons orais dentro da classe com o professor, com p= 0,317 no GC e p= 0,034 no GE. Ou seja, na percepo dos professores, tambm houve uma mudana significativa na freqncia da fala da criana com os amigos de classe e com o professor. Quanto anlise da percepo dos temperamentos, a tabela 27 mostra, na percepo do professor, uma diferena significativa do ponto de vista estatstico, em duas caractersticas: timidez com GC (p= 0,317) e GE (p= 0,046) e na submisso GC (p= 0,854) e GE (p= 0,041). Esse resultado torna evidente que aps o tratamento as crianas se tornaram menos tmidas e submissas, tendo mais iniciativas pessoais, embora no tenhamos percebido pelos resultados da tabela 27 nenhuma mudana significativa na participao da criana em atividades com o grupo. Na percepo dos pais no houve mudanas significativas nos temperamentos (ver APNDICE A-3).
TABELA 25: COMPORTAMENTO NA SALA DE AULA COM OS AMIGOS DA CLASSE G.C. SIGNIFIG.E. P-VALOR CNCIA P-VALOR EMITE SONS ORAIS 0,564 NS 0,034 EMITE GESTOS CORPORAIS PARA SE COMUNICAR 0,48 NS 0,739 COMUNICA-SE ATRAVS DE OLHARES 0,102 NS 1 PARTICIPA DAS ATIVIDADES 0,68 NS 1 FAZ CONTATO CORPORAL 0,163 NS 0,317 Nota: O teste aplicado foi o wilcoxon.

SIGNIFICNCIA S NS NS NS NS

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TABELA 26: COMPORTAMENTO NA SALA DE AULA COM O PROFESSOR G. C. SIGNIFI- G. E. P-VALOR CNCIA P-VALOR EMITE SONS ORAIS 0,317 NS 0,034 EMITE GESTOS CORPORAIS PARA SE COMUNICAR 0,317 NS 0,655 COMUNICA-SE ATRAVS DE OLHARES 0,334 NS 0,931 UTILIZA AMIGOS DA CLASSE PARA FAZER PEDIDO 0,059 NS 0,167 FAZ CONTATO CORPORAL 0,68 NS 0,854 Nota: O teste aplicado foi o Wilcoxon.

SIGNIFICNCIA S NS NS NS NS

TABELA 27: TEMPERAMENTO NA PERCEPO DO PROFESSOR GRUPO CONTROLE P- SIGNIFIVALOR CNCIA VARIAO BRUSCA DO HUMOR 0,414 NS ANSIOSA 0,705 NS TMIDA 0,317 NS RETRADA 0,334 NS MAL HUMORADA 0,131 NS SUBMISSA 0,854 NS ATREVIDA 0,414 NS TEIMOSA 0,655 NS INFLEXVEL 0,458 NS OPOSITIVA 0,414 NS DESATENTA / DISTRADA 0,739 NS OBSERVADORA 0,234 NS SONHADORA 0,593 NS APTICA 0,785 NS NERVOSA 0,581 NS AGRESSIVA 0,285 NS LDER 0,564 NS IMPULSIVA 0,414 NS TRISTE 0,119 NS ALEGRE 0,577 NS IRRIQUIETA 0,785 NS SENSVEL 0,854 NS Nota: O teste aplicado foi o Wilcoxon

GRUPO EXPERIMENTAL SIGNIFIP-VALOR CNCIA 1 1 0,046 0,083 0,334 0,041 0,102 0,317 0,705 0,655 0,257 0,154 0,33 0,33 1 0,317 0,317 1 0,059 0,221 0,18 0,096 NS NS S NS NS S NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

Avaliando o comportamento geral do aluno na escola, os professores perceberam uma mudana que do ponto de vista estatstico foi considerada significativa: para a varivel no faz nada sem modelo ou ajuda, os valores foram de p= 0,892 no GC e p= 0,046 no GE. Isso que dizer que o tratamento auxiliou as crianas a se tornarem mais autnomas e a terem mais iniciativas sem depender exclusivamente do professor.

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Sobre a incidncia da fala na presena do terapeuta, das 8 crianas do GE, 7 no apresentavam o comportamento da fala com o terapeuta no perodo de avaliao. Aps o incio do tratamento (linha de base), 4 crianas iniciaram a fala depois das sesses 8 e 9 com a utilizao das tcnicas de modelagem e stimulus fading; 2 crianas comearam a falar com o terapeuta quando os amigos foram convidados a participar das sesses (14) e 1 criana iniciou a fala aps a utilizao de reforadores positivos dados pelo terapeuta (elogios e doces). Esses dados evidenciam a importncia da utilizao das tcnicas de modelagem e stimulus fading na eliciao da fala da criana e mostram que o tratamento propiciou a eliciao da fala da criana na presena do terapeuta. A tabela 28 mostra que no houve diferena estatstica significativa quanto freqncia do comportamento ansioso, no relato dos pais e de professores (escala de comportamento mudo) bem como no CBCL e TRF. Trata-se de um resultado intrigante, pois mesmo na linha de base a criana havia sido indicada pelos diferentes agentes sociais como no manifestando esse comportamento, ou melhor, a indicao para comportamento ansioso foi no clnica e se manteve no ps-tratamento. Essa anlise foi discutida (na seo 9.2 ver 9.2.1).

TABELA 28: RESULTADO DA COMPARAO ESTATSTICA ENTRE O GC E O GE NO PSTRATAMENTO

CBCL
GRUPO CONTROLE INTERNALIZANTE EXTERNALIZANTE ANSIEDADE/DEPRESSO RETRAIMENTO/DEPRESSO RESULTADO TESTE 1,366 0,109 2,215 1,427 RESULTADO TESTE 1,667 2,16 1,287 1,391 DO P-VALOR 0,221 0,917 0,069 0,204 DO P-VALOR 0,139 0,068 0,239 0,207 SIGNIFICNCIA NS NS NS NS SIGNIFICNCIA NS NS NS NS

GRUPO EXPERIMENTAL INTERNALIZANTE EXTERNALIZANTE ANSIEDADE/DEPRESSO RETRAIMENTO/DEPRESSO

TRF
GRUPO CONTROLE RESULTADO DO P-VALOR SIGNIFI-

137

INTERNALIZANTE EXTERNALIZANTE ANSIEDADE/DEPRESSO RETRAIMENTO/DEPRESSO

TESTE -0,348 -0,505 -0,904 1,319

0,74 0,631 0,401 0,235

CNCIA NS NS NS NS SIGNIFICNCIA NS NS NS S

GRUPO EXPERIMENTAL INTERNALIZANTE EXTERNALIZANTE ANSIEDADE/DEPRESSO RETRAIMENTO/DEPRESSO Nota: O teste aplicado foi o teste t

RESULTADO DO P-VALOR TESTE 1,337 0,223 1,707 0,132 1,567 0,161 2,703 0,031

Embora o prognstico a longo prazo do MS no seja to conhecido, a persistncia do quadro de mutismo, na maioria das crianas identificadas, sugere que os esforos para identificar e tratar crianas com MS deveriam ser ampliados. E dada eficcia da terapia cognitivo-comportamental no transtorno do MS (na seo 2 ver 2.4), esforos para ampliar a conscincia do tratamento para essas crianas deveriam ser considerados.

8.8.2 Sobre a avaliao de seguimento No estudo de Gutenbrunner et. al. (2001), sobre avaliao de seguimento aps o tratamento ou no, foi relatado que pacientes que haviam sido mudos se descreviam, depois de alguns anos, como sendo menos independentes, menos motivados em relao escola, menos autoconfiantes e menos maduros e saudveis. Por isso, se fazem necessrios estudos para melhor compreenso das diferenas apresentadas num quadro de MS e na identificao potencial de aspectos que possam predizer o curso da doena. Aps trs meses e meio, foi realizada a avaliao de seguimento (follow-up) nas crianas do grupo experimental. Na tabela 29, a comparao dos dados do inter- sujeitos do GE, em relao freqncia da fala evidencia que no houve diferena significativa do ponto de vista estatstico entre o ps-tratamento e a avaliao de seguimento (p= 0,157), em relao escola; e, comparando-se os resultados do seguimento com a linha de base, observa-se que houve

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uma diferena significativa, que corrobora os resultados prvios (p= 0,007). Segundo relato verbal dos pais, algumas mudanas ocorridas se mantiveram e continuam sendo significativas na vida das crianas. Abaixo seguem algumas declaraes: meu filho est falando mais com certas pessoas (declarao feita por trs pais); no fui chamada mais escola para ouvir sobre o comportamento de meu filho, desde o tratamento; est mais comunicativo (declarao de 3 pais); agora pede as coisas (declarao feita por 2 pais); melhorou a aprendizagem; est uma criana normal; pede para ir ao banheiro na escola; pede para beber gua na escola; agora entrou para o catecismo (declarao de 2 pais); quando chega em casa fala o que aconteceu na escola.

TABELA 29: RESULTADOS ESTATSTICOS DA AVALIAO DE SEGUIMENTO FOLLOW-UP X POS FREQNCIA DE COMUNICAO VERBAL GRUPO EXPERIMENTAL P-VALOR SIGNIFICNCIA CASA UM NS ESCOLA 0,157 NS RUA 1 NS CASA DE FAMILIARES PRXIMOS AO NCLEO 0,317 NS LOCAIS PBLICOS 1 NS Nota: O teste aplicado foi o wilcoxon.

FOLLOW-UP X PR FREQNCIA DE COMUNICAO VERBAL GRUPO EXPERIMENTAL CASA ESCOLA RUA CASA DE FAMILIARES PRXIMOS AO NCLEO LOCAIS PBLICOS Nota: O teste aplicado foi o wilcoxon.

P-VALOR 1 0,007 0,655 0,414 0,083

SIGNIFICNCIA NS S NS NS NS

A avaliao de seguimento com o professor foi realizada. Todavia, apenas uma criana ainda mantinha o mesmo professor aps o perodo escolar, tornando-se invivel a aplicao da escala para comparao com a linha de base e ps-tratamento. No deve ser ignorada ainda a necessidade de uma avaliao de seguimento em perodos mais longos, embora esses resultados mostrem que os ganhos comportamentais da

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freqncia da fala, na percepo dos pais, se mantiveram. intrigante saber que no existem muitos estudos de seguimento em pesquisas com crianas portadoras de MS. Segundo Gutenbrunner (2001), num estudo de reviso bibliogrfica sobre formas de tratamento, descobriram-se somente trs estudos comparando crianas tratadas e no tratadas e mais ou menos dez estudos utilizando-se a avaliao de seguimento.

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9 CONCLUSO A proposta primria desta pesquisa foi a de realizar um estudo sobre a estimativa da prevalncia do MS em uma amostragem escolar com crianas de escolas pblicas e particulares, seguida de uma avaliao sobre as caractersticas associadas nas crianas portadoras de MS, para, finalmente, concluir sobre os resultados do tratamento cognitivocomportamental para crianas com MS, atravs de instrumentos pr e ps-interveno. Vrios desafios perpassaram esse trabalho, a saber: a) realizar um estudo que nos pareceu ser pioneiro no Brasil e, por conta desse fato, no se ter possibilidade de realizar comparaes com estudos nacionais; b) utilizar amostra escolar e no clnica no estudo de estimativa da prevalncia do MS, o que implicou inmeros pedidos de autorizaes (Prefeitura, CRS, escolas e pais) e extensas anlises sobre a pesquisa; c) sensibilizar diretores e professores para a importncia do tratamento das crianas portadoras do MS, bem como para a necessidade de uma participao direta e efetiva do professor no trabalho de interveno (tudo isso, quando nos parece que o pas vive uma crise na educao pblica, com profissionais pouco informados e preocupados com o desenvolvimento de seus alunos); d) conseguir o engajamento na avaliao e interveno propriamente ditas dos pais ou responsveis que a princpio no tinham demanda de tratamento para seus filhos, ou mesmo desconheciam o fato de serem eles portadores de uma doena; d) propor uma interveno de tratamento para crianas portadoras de um transtorno conhecido na literatura como altamente resistente a qualquer tipo de interveno; e) utilizar uma abordagem de tratamento (cognitivo-comportamental) com crianas semi-alfabetizadas, quando a literatura da rea indica que os melhores resultados alcanados foram em crianas com nvel de desenvolvimento cognitivo operatrio concreto (acima de 7 anos).

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A estimativa da prevalncia na amostra pblica ficou entre 0,061:0,067 e na amostragem particular ficou entre 0,16:0,17. Embora no apresentassem uma correlao entre si, ambos os resultados foram compatveis com estudos estrangeiros (seo 2 ver 2.3). O estudo de avaliao das caractersticas associadas evidenciou que h uma prevalncia de meninas em relao a meninos (2:1); que no houve necessariamente evento traumtico como fator predisponente na manifestao do comportamento mudo, ao contrrio do temperamento tmido e retrado, que surgiram como caractersticas marcantes na personalidade dessas crianas; a idade de impacto equivale idade de entrada da criana na escola; o local de manifestao do mutismo principalmente o espao escolar; as crianas apresentavam critrios diagnsticos para fobia social, indicando dessa forma a possibilidade de o MS ser um possvel subtipo de fobia social, como indicado na literatura estudada; as crianas apresentaram DI (distrbio internalizante) em detrimento do DE (distrbio externalizante); mais da metade das crianas apresentou inteligncia mediana a superior e demonstrou competncia social abaixo da mdia. O tratamento cognitivo-comportamental mostrou-se eficaz na eliciao da fala com o terapeuta e amigos na escola, bem como na freqncia da fala com os amigos e professores da escola. Aps o tratamento no foi mais notada uma diferena significativa da fala em casa para outros locais, como acontecia antes da interveno. No houve diferena significativa na avaliao do CBCL, escalas de retraimento e ansiedade/depresso, todavia, do ponto de vista estatstico, houve uma diferena no comportamento tmido e submisso da criana no ps- tratamento em relao ao grupo de controle (na seo 9.3 ver 9.3.1). Aps o tratamento as crianas falaram com maior freqncia na escola com professores e com amigos de classe (na seo 9.3 ver 9.3.1). Como recomendam Kratochwill et. al. (2002), vale a pena relembrar que se faz necessrio que futuros pesquisadores em MS realizem suas pesquisas em base-evidncias,

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com controle metodolgico mais rigoroso, facilitando a compreenso e aumentando dados sobre o MS de forma vlida. Faz-se necessrio tambm replicao desse estudo com uma amostragem maior.

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10 LIMITAES DO ESTUDO E PONTOS FORTES 10.1 Sobre o estudo de prevalncia Embora o tamanho da amostra possa ser considerado uma limitao deste estudo, seu tamanho compatvel com a mdia dos estudos de prevalncia realizados em pases estrangeiros. Vale lembrar que no Brasil no existe nenhum estudo do gnero at os dias atuais, tornando impossvel qualquer comparao com amostras de estudos no pas. Outro fator limitante foi o fato de, no momento da primeira consulta escola, termos de contar com a capacidade mnemnica dos professores e coordenadores para indicar crianas que preenchessem os critrios do DSM-IV para MS.

10.2 Na avaliao do tratamento Pontos fortes: utilizao de instrumentos padronizados e mltiplos informantes, aumentando dessa forma a validade do estudo; resultados de forma geral alinhados com estudos prvios que aplicaram CBCL, TRF com amostragens diversas em crianas com MS; presena em nosso estudo de somente crianas portadoras do MS persistente, evitando-se amostras tendenciosas; amostra de crianas (23 de 24) que no estavam em nenhum tipo de tratamento e que tinham idades equivalentes. Embora o presente estudo tenha gerado informaes substanciais sobre o MS, devemse notar algumas limitaes: a ausncia de grupo de controle no-clnico para comparaes com o grupo clnico (crianas com MS) no estudo de avaliao; o estudo de validao do tratamento ocorreu no universo de escolas pblicas; embora critrios de incluso e excluso permitissem que os grupos de controle e experimental fossem formados de forma criteriosa, esse fato no impediu que variveis intervenientes se manifestassem durante o trabalho teraputico. Seguem abaixo, algumas dessas intercorrncias:

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a) constantes trocas de professores em sala de aula, por motivos gerais: licena sade, licena maternidade, aposentadoria, adequao para atender as demandas internas da escola; b) ausncia de responsveis nos horrios combinados previamente para sesses de tratamento, mesmo que os horrios tivessem sido decididos mutuamente; c) ausncia das crianas nos dias destinados ao tratamento, sem aviso prvio dos responsveis; d) excesso de dias em que no havia aula na escola, por vrios motivos: centro de estudo, falta de gua, enforcamento para eleies; e) baixo nvel de instruo dos pais para um aproveitamento das informaes e solicitaes realizadas pelo terapeuta; f) falta de interesse por parte de alguns profissionais das escolas em colaborar com a pesquisa; g) baixo nmero de crianas com um bom nvel de alfabetizao, embora cursassem sries aps o nvel de alfabetizao.

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___________________. (2004 b). Porque trabalhar com a famlia quando se promove terapia comportamental de uma classe de crianas. Retirado em 01/05/2005, do Centro de estudos em psicologia [on line], http://www.cemp.com.br/artigos.asp?id=50. SCHAEFER, C. E. (1992). Cats got your tongue? A story for children afraid to speak. Washington, DC: Magination Press. SCHAEFER, C. E., & SPASARO, S. A., (1999). Refusal to speak. New Jersey. Ed. Aronson. SILVERMAN, G. & POWERS, D. F. (1970).Elective mutism in children. Medical College of Virginia Quartely. Vol.6, pp. 149-152. SPIELBERGER, C. D. (2002). Idate-C Inventrio de ansiedade trao-estado Formas C-I e C-II. (Traduo e adaptao de BIAGGIO, A.) Rio de Janeiro, Centro Editor de psicologia Aplicada LTDA (CEPA). SPIELBERGER, C. D.; GORSUCH, R. L. & LUSHENE, R.E. (1979). Inventrio de Ansiedade Trao-Estado, IDATE (Traduo e adaptao de BIAGGIO, A & NATALCIO, L.) Rio de Janeiro, CEPA. STALLARD, P. (2004). Bons pensamentos-Bons sentimentos. Porto Alegre, Ed. Artmed. STEIN, M. T. (2001). Selective mutism. Challenging case: developmental delays and regressions. Journal of developmental & behavioral pediatrics. Vol. 22, N 2, pp.123-126. STEINHAUSEN, H. & JUZI, C. (1996). Elective mutism: an analysis of 100 cases. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Vol. 35, pp. 606614. TANCER, N. K. (1992) Elective mutism: a review of the literature. In: LAHEY, B. B. & KAZDIN, A. E. (Org.). Advances in clinical psychology. New York: Oxford Press. Vol. 14, pp. 265-288 WIELNSKA, R. C. (2004). O transtorno obsessivo-compulsivo infantil. In: (Org.) Estudos de caso em psicologia clnica comportamental infantil. Vol. II. So Paulo: Papirus editora, pp. 195-222. WILKINS, R. (1985). A comparison of the elective mutism and emotional disorders in children. British Journal of Psychiatry. Vol. 146, pp. 198-203. WINTGENS, A. & JOHNSON, M. (2003). The selective mutism resource manual. European child & adolescent psychiatry. Vol. 12, pp.151.

153

APNDICES

154

APNDICE A FICHA DE CONSULTA A ESCOLA PARA AVALIAO DE PREENCHIMENTO DOS CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA MUTISMO SELETIVO
DATA DA CONSULTA: ____/____/____ PESQUISADOR: _____________________________

NOME DA ESCOLA: ___________________________________________________________ CRE: ______ N DE ALUNOS DA ESCOLA:____________________________ ENDEREO DA ESCOLA:___________________________________________________ TEL. DA ESCOLA:_____________________OUTROS:_______________________________ NOME DO DIRETOR:____________________________________________________________ COORDENADOR PEDAGOGICO: ___________________________________________________ NOME DO PROFESSOR: ____________________________________________________ NOME DA CRIANA:_____________________________________________________________________ SRIE: ___________________________ D. N.:_________________________

Gostaramos que indicasse se voc conhece alguma criana ou tem algum aluno em sua classe que apresente as caractersticas descritas abaixo. Caso reconhea alguma criana, assinale as caractersticas que melhor se assemelham a esse (a) aluno (a): ( ) Segundo os pais, nunca falou em nenhuma escola ( ) Nunca falou nessa escola ( ) No fala na escola MAIS DE SEIS MESES ( ) Nunca falou com a professora ( ) S fala com a professora em situaes especficas ( ) S falou com a professora uma nica vez ( ) No fala com nenhum colega de turma ( ) S fala com um colega de turma ( ) S fala com alguns colegas de turma ( ) Responde e pergunta atravs de gestos ( ) Os responsveis relatam para a escola que a criana fala em casa normalmente ( ) Fala com algumas pessoas na escola (ex. merendeira, coordenadora, diretora...) ( ) Outros:_______________________________________________________________________

LUGARES DE OCORRNCIA DO MUTISMO SELETIVO NA ESCOLA:


( ) Em qualquer lugar dentro da escola ( ) Sempre na sala de aula ( ) Em certas situaes na sala de aula Especificar quais: _____________________________________________________________ ( ) Durante o intervalo (recreio) na escola Especificar quais: _____________________________________________________________

155

APNDICE B

Autorizao para avaliao e tratamento de crianas portadoras do Mutismo


Seletivo (Consentimento informado - Escola)

Essa pesquisa consiste da aplicao de 07 sesses para avaliao das crianas portadoras do transtorno denominado Mutismo Seletivo, nessas sesses sero realizados encontros com o professor das crianas, bem como com seus responsveis, que estaro respondendo e preenchendo alguns instrumentos. Caso a crianas seja selecionada para compor o grupo experimental, sero realizadas mais 18 sesses que se destinam interveno teraputica e avaliao final. As crianas que ficarem no grupo de controle sero tratadas, assim que terminarmos as sesses de interveno com as do grupo experimental. As sesses sero realizadas duas vezes por semana, no espao escolar em uma sala cedida pela Direo da Escola. A avaliao e treinamento so gratuitos e foram autorizados pela SME (Setor de Pesquisas externas). O tratamento tem por objetivos principais: auxiliar a criana a interagir verbalmente com outras crianas, bem como com adultos dentro da escola, aumentar a frequncia da fala e ampliar a interao social da criana com seus pares. Os pesquisadores se comprometem a manter sigilo total sobre os dados obtidos dos participantes. A Escola_______________________________________________________ autoriza a avaliao e tratamento psicolgico de nosso(a) aluno(a):_______________________________________________________, dentro das dependncias da escola. Declaramos estar ciente do teor cientfico do tratamento, que poder utilizar dados das sesses realizadas, para fins de pesquisa, de acordo com a resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade, nada tendo juridicamente a reclamar. Autorizamos tambm, as gravaes das sesses em fita cassete se necessrio.

Ana Cludia de Azevedo Peixoto CRP: 23819/5 (Coordenadora da Pesquisa)

Rio de Janeiro,_____ de ______________ de 2005.

__________________________________________ (Assinatura da Direo) __________________________________________ (Assinatura da Coordenao Pedaggica)

156

APNDICE C

Autorizao para avaliao e tratamento de crianas portadoras do Mutismo


Seletivo (Consentimento Informado - Responsvel)

Essa pesquisa consiste da aplicao de 07 sesses para avaliao das crianas portadoras do transtorno denominado Mutismo Seletivo, nessas sesses sero realizados encontros com o professor das crianas, bem como com seus responsveis, que estaro respondendo e preenchendo alguns instrumentos. Caso a crianas seja selecionada para compor o grupo experimental, sero realizadas mais 18 sesses que se destinam interveno teraputica e avaliao final. As crianas que ficarem no grupo de controle sero tratadas, assim que terminarmos as sesses de interveno com as do grupo experimental. As sesses sero realizadas duas vezes por semana, no espao escolar em uma sala cedida pela Direo da Escola. A avaliao e treinamento so gratuitos e foram autorizados pela SME (Setor de Pesquisas externas). O tratamento tem por objetivos principais: auxiliar a criana a interagir verbalmente com outras crianas, bem como com adultos dentro da escola, aumentar a frequncia da fala e ampliar a interao social da criana com seus pares. Os pesquisadores se comprometem a manter sigilo total sobre os dados obtidos dos participantes. EU _______________________________________________________, responsvel por: ____________________________________________________, autorizo a avaliao e tratamento psicolgico dentro das dependncias da escola. Declaro estar ciente do teor cientfico do tratamento, que poder utilizar dados das sesses realizadas, para fins de pesquisa, de acordo com a resoluo 196 do Conselho Nacional de Sade, nada tendo juridicamente a reclamar. Autorizamos tambm, as gravaes das sesses em fita cassete se necessrio. Ana Cludia de Azevedo Peixoto CRP: 23819/5 (Coordenadora da Pesquisa)

Rio de Janeiro,_____ de ______________ de 2005.

157

APNDICE D ESCALA DE AVALIAO DO COMPORTAMENTO MUDO INFANTIL PARA O PROFESSOR Instrues ao Professor: A sua colaborao ser muito importante para a avaliao do comportamento desta criana. Quando responder o questionrio, procure comparar o comportamento desta criana com o de uma criana padro, na sua experincia, do mesmo sexo e idade. Preencha TODOS os campos. Se ficar em dvida, marque a sua primeira impresso. Obrigado pela sua ajuda. I. Informaes preliminares: Data do preenchimento:______/______/____ Nome da criana:_______________________________________________________ Escola:_______________________________________________________________ Endereo da escola:_____________________________________________________ D. N.:_____/____/____ Idade:____________ Sexo: M ( ) F ( ) Srie:________ Professor(a):___________________________________ H quanto tempo voc conhece a criana:____________________________________

II.

Assinale APENAS UMA ALTERNATIVA para cada item. No deixe de assinalar nenhum item.

Comportamento na sala de aula com o professor Nenhum Pouco Razovel Muito

Observao 1. Emite sons orais 2. Emite gestos corporais para se comunicar 3. Se comunica atravs de olhares 4. Utiliza amigos da classe para fazer pedidos 5. Faz contato corporal

Comportamento na sala com os alunos de classe Nenhum Pouco Razovel Muito

Observao 1. Emite sons orais 2. Emite gestos corporais para se comunicar 3. Se comunica atravs de olhares 4. Participa das atividades 5. Faz contato corporal

158

Participao em grupo Pouco Razovel Muito

Observao Nenhum 1. Isola-se de todas as crianas 2. Isola-se de algumas crianas 3. Isola-se de adultos 4. Parece no aceitar o grupo 5. participa das aulas extra sala 6. No se relaciona bem com o sexo oposto 7. No se relaciona bem com criana do mesmo sexo 8. Provoca confuses 9.Tem exploso de raiva e comportamento imprevisvel 10. Trabalha de forma independente 11. Esconde-se para no participar

Atitude em relao autoridade Pouco Razovel Muito

Observao Nenhum 1. Submissa 2. Tmida 3. Medrosa 4. Teimosa 5. Desafiadora 6. Excessiva exigncia da ateno do professor

Observao 1. Humor muda drasticamente 2. Ansiosa 3. Tmida 4. Retrada 5. Mal humorada 6. Submissa 7. Atrevida 8. Teimosa 9. Inflexvel 10. Opositiva 11. Desatenta / distrada 12. Observadora 13. Sonhadora 14. Aptica 15. Nervosa

Temperamento Nenhum Pouco Razovel Muito

159

16. Agressiva 17. Lder 18. Impulsiva 19. Triste 20. Alegre 21. Irrequieto (a) 22. Sensvel

Comportamento geral Pouco Razovel Muito

Observao Nenhum 1. Dificuldade em se concentrar nos dever 2. Dificuldade em se concentrar nos jogos 3. Dificuldade em se organizar 4. Dificuldade em iniciar uma tarefa 5. Muitas vezes parece no prestar ateno ao que est sendo dito 6. Persiste nas tarefas por um bom tempo 7. Apresenta autonomia nas tarefas em geral 8. Compreende normas e regras sociais 9. Sabe fazer novos amigos 10. Enfrenta situaes de forma confiante 11. Gosta de desafios 12. No faz nada sem modelo ou ajuda 13. No segue instrues 14. Evita novas situaes 15. Apresenta comportamentos atpicos 16. Apresenta enurese 17. Apresenta encoprese 17. Ri unhas 19. Quando se comunica apresenta uma boa linguagem (comunicao verbal correta) 20. Apresenta dificuldades motoras grossas 21. Apresenta dificuldades motoras finas 22. Apresenta algum tique 23. Apresenta manias (comportamentos atpicos)

160

APNDICE E
ESCALA DE AVALIAO DO COMPORTAMENTO MUDO INFANTIL PARA OS PAIS

Instrues aos Pais:


A sua colaborao ser muito importante para a avaliao do comportamento desta criana. Quando responder o questionrio, procure ser o mais sincero e realista possvel. Preencha TODOS os campos. Se ficar em dvida, marque a sua primeira impresso. Obrigado pela sua ajuda. III. Informaes preliminares: Data do preenchimento: ______/______/____ Nome da criana: _______________________________________________________ D. N: _____/____/____ Idade: ____________ Sexo: M () F () Nome do pai: __________________________________________________________ Profisso: ____________________Escolaridade: ____________ D.N: _____________ Nome da me: ________________________________________________________. Profisso: _____________ Escolaridade: _____________ D.N: _______________. Endereo: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________ N de irmos: ______________________ Ordem de nascimento: ________________ FREQUNCIA DE COMUNICAO VERBAL Assinale APENAS UMA ALTERNATIVA para cada item. No deixe de assinalar nenhum item. Marque um x nos locais que a criana fala e sua respectiva freqncia. Linguagem Em casa Escola Na rua Casa de Locais familiares pblicos prximos ao (bares, ncleo restaurantes, shopping...).

Normal (responde verbalmente ao ser argido ou interrogado) Baixa freqncia (emite poucos sons e exita ao falar) No fala (no emite nenhum tipo de comportamento verbal)

161

- Marque um x nas pessoas com quem fala e nos locais mais freqentes. Pessoas Pai Me Irmos Primo(a)s Av Av Tio(a)s Amigo(a) Familiares prximos ao ncleo Amigos da escola Familiares distantes do ncleo Pessoas estranhas ao convvio social Professor Em casa Igreja Escola Parque Shopping Casa de familiares Outros (especificar)

CARACTERSTICAS DO TEMPERAMENTO DA CRIANA MUDA


Marque para cada item, a coluna que melhor descreve esta criana.

Observao 1. Humor muda drasticamente 2. Ansiosa 3. Tmida 4. Retrada 5. Mal humorada 6. Submissa 7. Atrevida 8. Teimosa 9. Inflexvel 10. Opositiva 11. Desatenta / distrada 12. Observadora 13. Sonhadora 14. Aptica

Nenhum

Pouco

Razovel

Muito

162

15. Nervosa 16. Agressiva 17. Lder 18. Impulsiva 19. Triste 20. Alegre 21. Irrequieta 22. Sensvel 23. Lenta 24. Calma 25. Solitria
OBS:_____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

163

APNDICE F COLETANDO INFORMAES PARA AVALIAO COM A ESCOLA (Adaptado do livro Cline & Baldwin, 2004) Data: / / Preenchido por: Tempo de durao da entrevista: Nome do aluno (a): __________________________________________________ Nome da escola:____________________________________________________ Endereo da escola:___________________________________________________ Tel. da escola:___________________ D.N.: / / Idade:_______ Srie:____________ Nome do professor(es):______________________________________________ N. de crianas em sua sala:_______________ Quantos professores possui?___________________________________ Conceitos obtidos durante os perodos:________________________________ N de faltas at agora (neste ano):____________________________________

Histrico da escola atual

1. Freqenta a escola h quanto tempo? 2. Comportamento da criana na pr-entrada da visita escola: 3. Comportamento da criana durante os primeiros dias de aula na escola: 4. De que forma o mutismo foi notado primeiro? 5. Como ela se comunica? (ex. atravs de gestos, de uma forma estranha, pegando na mo, apontando, escrevendo no caderno, usando linguagem de sinais) 6. Apresente um resumo sobre a interao social: 7. Apresente um resumo sobre o desempenho escolar: 8. Foi realizada alguma interveno inicial para superar, tratar o mutismo? (inclusive dentro da escola)? Quando? Com quem? De que forma? Qual o resultado? 9. Que discusses os pais tiveram com o orientador ou o professor da classe? 10. Existe algum mtodo de correo realizado pela escola? Qual?

11. A criana j sofreu algum? Como reagiu?

164

Escolas prvias / relatos da experincia 1. J esteve em creche ou teve alguma outra experincia pr-escolar? ( ) sim ( ) No 2. Freqentou outra escola? Qual? Quanto tempo? 3. A criana teve acompanhamento de terapeutas da linguagem, visita mdica ou outro tipo de avaliao mdica?

Informaes bsicas

1. Lnguas faladas na famlia que a escola tem conhecimento: 2. Descreva o uso que a criana faz da linguagem: 3. Possui outros irmos ou parentes estudando na mesma escola? Quem? Fala com ele na escola?

Observaes do professor da classe sobre a interao e comunicao da criana

1. Fala com algum na escola? Com quem? 2. Fala de que forma? (ex. de forma normal, sussurra, fala breve) 3. Alguma condio foi empregada pela criana (ex. fala quando no vista por um adulto ou pelo professor)? 4. Na sala de aula ela olha para escutar o professor? Ela j fez contato com os olhos? 5. A criana se engaja em alguma atividade ou jogos com outras crianas? Qual? 6. Quando abordada ela para a sua atividade ou continua? 7. Quando ela fala, existe alguma indicao de dificuldade na linguagem? 8. Nos ltimos 6 - 12 meses, ela falou mais com crianas? Com que freqncia? 9. E com adultos? Com que freqncia?

165

Interao social e progresso educacional

1. Ela joga com outras crianas? 2. Ela cuida de algum na escola? 3. Existe alguma outra criana que ela gosta, protege? 4. Existe alguma outra criana que ela fala ou evita?

5. No parquinho e no tempo do recreio, ela costuma ficar com quem? 6. Existem ajustes especiais que a escola fez para diminuir o impacto de sua recusa em falar? Qual? De que forma? Melhorou? (ex. usar o gravador, escrever).

Interesses especiais

1. Tem preferncia por sentar em um local especial na sala? 2. Qual adulto na escola parece preferir? 3. Como ela demonstra isso? (ex. por sorrisos, por contato com olhos). 4. Existe outra preferncia individual ou interesse que demonstra?

Informaes escolares sobre a famlia

1. A famlia participa dos eventos ou reunies escolares? Com que freqncia? Quem participa? 2. Como a escola v a famlia da criana? 3. Conhece algum fato atpico sobre a vida dos pais? Qual?

166

APNDICE G COLETANDO INFORMAES PARA AVALIAO COM A FAMLIA (Adaptado do livro Cline & Baldwin, 2004)

Data da entrevista: ___/___/____ Durao da entrevista:_____________ Endereo:__________________________________________________________ Tels.: ________________________ E-mail:______________________________ Nome do pai:______________________________________________________ Profisso: __________________________ Grau de Instruo: ________________ Nome da me: __________________________________________________ Profisso: ____________________________ Grau de instruo: ___________ Tempo de casamento ou unio:___________________________ Rendimento em salrios mnimos:___________________________________ Religio:______________________ N de filhos:____________________ Idade(s):_______________________

Informaes gerais 1. A criana mora com quem? 2. Identifique os membros da famlia em ordem de nascimento: 3. Sempre foi seletivamente muda? ( ) Sim ( ) No

4. Desde quando apresenta esse comportamento?____________ 5. Apresenta esse comportamento em quais situaes (lugares)? 6. Quem teve ou tem uma ligao significativa com a criana? 7. Algum seletivamente mudo, ou j foi, na famlia? ( ) Sim. Quem?_________________________ 8. ( ( ( ( ( ( ) No

Como a rede de comunicao dos pais? ) Participam de algum encontro especial ) Esto engajados em atividades sociais fora de casa ) Se relacionam com vizinhos ) Se relacionam com os pais de outras crianas ) Se relacionam somente com familiares Histria inicial, hbitos e temperamento Marcos do desenvolvimento

1. Histrico pr-natal

167

2. Apresenta algum marco do desenvolvimento que seja visto em comparao com outras crianas da famlia como estando atrasado ou acelerado? Qual? 3. ( ( ( ( ( ( ( ( ( Marque a opo que melhor corresponde o comportamento da criana. ) Dorme sozinho ) Tem quarto prprio ) Divide quarto com pais ) Divide quarto com irmos ) Tem medo da noite ) Mudou-se de casa recentemente ) Muda-se freqentemente ) Nunca se mudou ) Mudou de casa raramente

4. Como reage a novas situaes? 5. Como se prepara para novas experincias? 6. Os pais so separados? H quanto tempo? 7. Como se relacionavam e se relacionam atualmente? 8. Como a rotina da criana? 9. Costuma ter festas em seu aniversrio? Como ela se comporta? 10. Costuma ir a festas que convidada? Como se comporta?

Identificando alguns problemas no passado ou atual 1. Tem hbitos preocupantes/ diferentes do normal? Quais? 2. Algum distrbio alimentar? ( ) Sim ( ) No. 3. Tem preocupaes nervosas? Quais? 4. Est treinada para ir ao banheiro? Desde quando? 5. Tem enurese? 6. Tem encoprese? 7. Possui medos? Quais? 8. Algum medo intenso agora? Qual? O que costuma comer?

168

Traumas e distrbios 1. Usaram alguma ameaa para conseguir que mudasse seu comportamento em algo? ( ) Sim ( ) No. De que forma? 2. Perdeu membros da famlia ou amigos familiares 3. Quem? Como foi a situao? 4. E, especificamente, com o mutismo? 5. Quais os tipos de castigo ou punio oferecido para a criana? 3. Algum trauma parece ter ocorrido? Qual? Quando? 4. Como isso lhe afeta no momento? 5. Alguma internao? Porqu? 6. Como a criana reagiu?

7. Algum comportamento atpico do pai? Qual? 8. Algum comportamento atpico da me? Qual?

Discurso e linguagem 1. Que outras lnguas alm do portugus a criana fala? Desde quando? 2. Quem utiliza essa lngua? 3. Existe algum fato no muito comum sobre: seus balbucios, nos anos em que falou suas primeiras palavras, no incio do desenvolvimento de sua linguagem? 4. Quando comeou a pronunciar as palavras ela o fazia de forma completa ou tinha uma pronuncia no usual ou uma fala no clara? 5. E no momento? Algum problema com a fala / linguagem?

6. Ela teve ou tem um terapeuta da linguagem, fonoaudilogo? Recebeu alguma outra ajuda com a linguagem? 7. Consegue falar com pessoas que freqentam sua casa, mas no so familiares? 8. Ela se comunica de alguma forma no-verbal? (contato com os olhos, uso de gestos, toque, linguagem de sinais)

169

9. Em que situaes? 10. Com quem? Com que propsito?

11. Existiu algum tempo em que ela falou normalmente (ou seja, no apresentou mutismo)?

12. Os pais identificam alguma mudana que pode ter precipitado o mutismo?

13. Quando os pais perceberam que a criana no ficava longe com pessoas fora de um pequeno crculo?

14. Existem eventos que reforam esse comportamento? Quais?

Interao e relaes em casa e fora de casa

1. Ela tem algum comportamento especial com algum adulto ou outra criana da famlia ou outra pessoa? Qual? 2. Em casa ela gosta de brincar aonde? ( ( ( ( ( ) Jardim ) Rua ) Play ) Dentro de casa ) Outro lugar. Especificar:______________

3. Do que ela mais gosta de brincar? 4. Ela tem algum amigo na creche/escola? Quem? 5. E fora da escola? Quem?

6. Em mdia quantas vezes fala em um dia? Escolha uma das opes abaixo: ( ( ( ( ) Nunca - no emite nenhum tipo de comportamento verbal ) Fala pouco - emite poucos sons e exita ao falar ) Fala normal - responde verbalmente ao ser argido ou interrogado ) Fala muito emite muitos sons e no exita ao falar

170

Atitudes e envolvimentos dos pais e da famlia

1. Algum familiar manifestou atitudes particulares para com o mutismo seletivo da criana? Qual? 2. O que fala com os outros em casa? 3. Qual o nvel de voluntariedade e participao que tm no tratamento? 4. A me apresenta alguma doena? Qual? 5. E o pai? Algum da famlia apresenta alguma doena abaixo?

( ( ( ( ( ( (

) mutismo seletivo ) depresso ) ansiedade ) fobia social ) fobias especficas ) transtorno obsessivo-compulsivo ) outro:________________________

Progresso na escola 1. Compare seu comportamento no incio da vida escolar (creche) com o atual: 2. Apresenta problemas ou dificuldades de aprendizagem? Qual? 3. Como sua freqncia escolar? ) Pssima faltou mais que 50 % do permitido ) Abaixo da mdia faltou mais de 25% do permitido ) Dentro da mdia 255 das aulas ) Acima da mdia faltou menos de 25% ) Excelente no h faltas 4. Resiste para ir escola? De que forma? 5. Houve algum evento traumtico na escola? Qual?

( ( ( ( (

Interesses especiais 1. Apresenta algum interesse ou forte preferncia em algo especial na vida? O qu?

171

Informaes mdicas 1. Passou por algum exame? (ex. audiometria, de otite mdia) ( ) Sim ( ) No. Qual?

2. Qual foi o resultado? 3. Alguma doena grave ou do desenvolvimento? Quando? Qual? 4. E, atualmente? 5. Teve alguma doena em que precisou se hospitalizar? Qual? Por quanto tempo? Quando?

172

APNDICE H BAI INVENTRIO DE ANSIEDADE DE BECK

Nome:_________________________Estado Civil:________Idade:______Sexo:______ Ocupao:______________________Escolaridade:_____________________________

Abaixo est uma lista de sintomas comuns de ansiedade. Por favor, leia cuidadosamente cada item da lista. Identifique o quanto voc tem sido incomodado por cada sintoma durante a ltima semana, incluindo hoje, colocando um x no espao correspondente, na mesma linha de cada sintoma.

Absoluta mente no

Levemente No me incomodou muito

Moderadamente Foi muito desagradvel Mas pude suportar

Gravemente Dificilmente pude suportar

1.Dormncia ou formigamento. 2.Sensao de calor. 3.Tremores nas pernas. 4.Incapaz de relaxar. 5.Medo que acontea o pior. 6.Atordoado ou tonto. 7.Palpitao ou acelerao do corao. 8.Sem equilbrio. 9.Aterrorizado. 10.Nervoso. 11.Sensao de sufocao. 12.Tremores nas mos. 13.Trmulo. 14.Medo de perder o controle. 15.Dificuldade de respirar. 16.Medo de morrer. 17.Assustado. 18.Indigesto ou desconforto no abdmen. 19.Sensao de desmaio. 20.Rosto afogueado. 21.Suor (no devido ao calor).

173

APNDICE I BDI INVENTRIO DE DEPRESSO DE BECK Nome:_________________________Estado Civil:________Idade:______Sexo:______ Ocupao:______________________Escolaridade:_____________________________ Este questionrio consiste em 21 grupos de afirmaes. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faa um crculo em torno do nmero (0,1,2 ou 3) prximo afirmao, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que voc tem se sentido na ltima semana, incluindo hoje. Se vrias afirmaes num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faa um crculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmaes, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha. 1 0 No me sinto triste. 1 Eu me sinto triste. Estou sempre triste e no consigo sair disto. 3 Estou to triste ou infeliz que no consigo suportar.
2

5 0 No me sinto especialmente culpado. 1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo. 2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo. 3 Eu me sinto sempre culpado.

2 0 No estou especialmente desanimado quanto ao futuro. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperana e tenho a impresso de que as coisas no podem melhorar. 3 0 No me sinto um fracasso. Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. 2 Quando olho para trs, na minha vida, tudo o que posso ver um monte de fracassos. 3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso.
1

6 0 No acho que esteja sendo punido.


1 2

Acho que posso ser punido.

Creio que vou ser punido. 3 Acho que estou sendo punido.

7 0 No me sinto decepcionado comigo Mesmo. 1 Estou decepcionado comigo mesmo.


2

Estou enojado de mim.

Eu me odeio.

4 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes. 1 No sinto mais prazer nas coisas como antes. 2 No encontro um prazer real em mais nada. 3 Estou insatisfeito ou aborrecido com Tudo.

8 0 No me sinto de qualquer modo pior que os outros. 1 Sou crtico em relao a mim por minhas fraquezas ou erros. 2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. 3 Eu me culpo por tudo de mal que acontece.

174

_________Subtotal da pgina 1 9 0 No tenho quaisquer idias de me matar. 1 Tenho idias de me matar.


2

Gostaria de me matar.

Eu me mataria se tivesse oportunidade.

14 0 No acho que de qualquer modo pareo pior do que antes. 1 Estou preocupado em estar parecendo velho ou sem atrativo. 2 Acho que h mudanas permanentes na minha aparncia, que me fazem parecer sem atrativo. 3 Acredito que pareo feio.

10 0 No choro mais que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava.


2 3

Agora, choro o tempo todo. Costumava ser capaz de chorar, mas agora no consigo, mesmo que o queira.

15 0 Posso trabalhar to bem quanto antes. 1 preciso algum esforo extra para fazer alguma coisa. 2 Tenho que me esforar muito para fazer alguma coisa. 3 No consigo mais fazer qualquer trabalho.

11 0 No sou mais irritado agora do que j fui. 1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava. 2 Agora, eu me sinto irritado o tempo todo.
3

16 0 Consigo dormir to bem como o Habitual. 1 No durmo to bem com costumava.


2 Acordo

No me irrito mais com coisas que costumavam me irritar.

1 a 2 horas mais cedo do que habitualmente e acho difcil voltar a dormir. 3 Acordo vrias horas mais cedo do que costumava e no consigo voltar a dormir. 17 0 No fico mais cansado do que o habitual. 1 Fico cansado mais facilmente do que costumava. 2 Fico cansado em fazer qualquer coisa. 3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa. 18 0 O meu apetite no esta pior do que o habitual. 1 Meu apetite no to bom como costumava ser. 2 Meu apetite muito pior agora.
3

12 0 No perdi o interesse pelas outras pessoas. 1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas. 3 Perdi todo o interesse pelas outras Pessoas. 13 0 Tomo decises to bem quanto antes. Adio as tomadas de decises mais do que costumava. 2 Tenho mais dificuldades de tomar decises do que antes. 3 Absolutamente no consigo mais tomar decises.
1

Absolutamente no tenho mais apetite.

__________Subtotal da pgina 2

175

19 0 No tenho perdido muito peso se que perdi algum recentemente. 1 Perdi mais do que 2 quilos e meio. 2 Perdi mais do que 5 quilos. 3 Perdi mais do que 7 quilos. Estou tentando perder peso de propsito, comendo menos:sim____no___ 20 0 No estou mais preocupado com a Minha sade do que o habitual. 1 Estou preocupado com problemas fsicos, tais como dores, indisposio do estmago ou constipao. 2 Estou muito preocupado com problemas fsicos e difcil pensar em outra coisa. 3 Estou to preocupado com meus problemas fsicos que no consigo pensar em qualquer outra coisa. 21 0 No notei qualquer mudana recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava. 2 Estou muito menos interessado por sexo agora. 3 Perdi completamente o interesse por sexo. ________Subtotal da pgina 3 ________Subtotal da pgina 2 ________Subtotal da pgina 1 ________Escore total.

176

APNDICE J IDATE C Questionrio Como estou me sentindo FORMA C-1 Instrues: Abaixo aparecem vrias frases que meninos e meninas usam para indicar como se sentem. Leia cada frase cuidadosamente e decida como voc se sente agora, neste momento. Ponha um X no quadrinho em frente palavra ou frase que melhor descreve como voc se sente. No h resposta certa ou errada. No gaste tempo demais numa frase. Lembre-se, marque a frase que melhor descrever como voc se sente agora, neste momento. 1- Eu me sinto muito calmo ................................................................................... Eu me sinto calmo ............................................................................................. Eu no me sinto calmo........................................................................................ 2- Eu me sinto muito aborrecido............................................................................ Eu me sinto aborrecido...................................................................................... Eu no me sinto aborrecido................................................................................ 3- Eu me sinto muito contente................................................................................ Eu me sinto contente ......................................................................................... Eu no me sinto contente.................................................................................... 4- Eu me sinto muito nervoso ................................................................................ Eu me sinto nervoso .......................................................................................... Eu no me sinto nervoso .................................................................................... 5- Eu me sinto muito agitado ................................................................................. Eu me sinto agitado ........................................................................................... Eu no me sinto agitado ..................................................................................... 6- Eu me sinto muito assustado ............................................................................. Eu me sinto assustado ....................................................................................... Eu no me sinto assustado ................................................................................. 7- Eu me sinto muito descansado .......................................................................... Eu me sinto descansado .................................................................................... Eu no me sinto descansado .............................................................................. 8- Eu me sinto muito vontade ............................................................................. Eu me sinto vontade ....................................................................................... Eu no me sinto vontade ................................................................................. 9- Eu me sinto muito preocupado ......................................................................... Eu me sinto preocupado ................................................................................... Eu no me sinto preocupado .............................................................................. 10- Eu me sinto muito satisfeito ............................................................................ Eu me sinto satisfeito ......................................................................................

177

Eu no me sinto satisfeito ................................................................................ 11- Eu me sinto muito apavorado ......................................................................... Eu me sinto apavorado ................................................................................... Eu no me sinto apavorado ............................................................................. 12- Eu me sinto muito feliz .................................................................................... Eu me sinto feliz .............................................................................................. Eu no me sinto feliz ....................................................................................... 13- Eu me sinto muito seguro ................................................................................ Eu me sinto seguro .......................................................................................... Eu no me sinto seguro .................................................................................... 14- Eu me sinto muito bem-humorado ................................................................. Eu me sinto bem-humorado ........................................................................... Eu no me sinto bem-humorado ...................................................................... 15- Eu me sinto muito perturbado ........................................................................ Eu me sinto perturbado .................................................................................. Eu no me sinto perturbado ............................................................................. 16- Eu me sinto muito chateado ............................................................................ Eu me sinto chateado ...................................................................................... Eu no me sinto chateado ................................................................................ 17- Eu me sinto muito bem .................................................................................... Eu me sinto bem .............................................................................................. Eu no me sinto bem ....................................................................................... 18- Eu me sinto com muito medo .......................................................................... Eu me sinto com medo .................................................................................... Eu no me sinto com medo .............................................................................. 19- Eu me sinto muito confuso .............................................................................. Eu me sinto confuso ........................................................................................ Eu no me sinto confuso .................................................................................. 20- Eu me sinto muito alegre ................................................................................. Eu me sinto alegre ........................................................................................... Eu no me sinto alegre .....................................................................................

178

Questionrio Como eu geralmente me sinto FORMA C-2 Instrues: Abaixo aparecem vrias frases que meninos e meninas usam para descrever como se sentem. Leia cada frase e decida se verdadeira a respeito de voc quase nunca, s vezes ou mais vezes. Ponha um X no quadrinho enfrente da palavra que parece descrever voc melhor. No h respostas certas ou erradas. No gaste tempo demais em uma frase. Lembrese, escolha a palavra que parece descrever melhor como voc geralmente se sente. 1- Eu fico preocupado de no fazer erros quase nunca s vezes 2- Tenho vontade de chorar quase nunca s vezes 3- Eu me sinto infeliz quase nunca

muitas vezes

muitas vezes

s vezes

muitas vezes

4- Tenho dificuldade de olhar meus problemas quase nunca s vezes 5- Tenho dificuldade de resolver o que que eu quero quase nunca s vezes 6- Eu me preocupo demais quase nunca 7- Eu me aborreo em casa quase nunca 8- Sou tmido quase nunca 9- Eu me sinto perturbado quase nunca

muitas vezes

muitas vezes

s vezes

muitas vezes

s vezes

muitas vezes

s vezes

muitas vezes

s vezes

muitas vezes

10- Fico pensando em coisas sem importncia quase nunca s vezes 11- Eu me preocupo com coisas da escola quase nunca s vezes 12- Tenho dificuldade para resolver o que vou fazer quase nunca s vezes 13- Eu noto que meu corao bate depressa quase nunca s vezes 14- Fico com medo mas no digo a ningum quase nunca s vezes

muitas vezes

muitas vezes

muitas vezes

muitas vezes

muitas vezes

179

15- Eu me preocupo com meus pais quase nunca s vezes 16- Minhas mos ficam suadas quase nunca s vezes 17- Eu fico preocupado com coisas que podem acontecer quase nunca s vezes

muitas vezes

muitas vezes

muitas vezes

18- difcil para mim pegar no sono de noite quando vou para cama quase nunca s vezes muitas vezes 19- Fico com dor na barriga quando estou nervoso quase nunca s vezes 20- Eu me preocupo com o que os outros acham de mim quase nunca s vezes

muitas vezes

muitas vezes

180

APNDICE L CHILD BEHAVIOR CHECKLIST FOR AGES 6-18 CBCL ______________________________________________________________________


LISTA DE VERIFICAO COMPORTAMENTAL PARA CRIANAS/ADOLESCENTES DE 18 ANOS _____________________________________________________________________________________ ID:_______

NOME DA CRIANA: ______________________________________________________________________


Idade______anos Sexo ____Masculino ____Feminino Raa ___________ TIPO DE TRABALHO DOS PAIS. Mesmo que no esteja trabalhando no momento. (Especifique, por favor por exemplo: mecnico de automveis, professora de ensino secundrio, domstica, operrio, vendedor, vigilante). Tipo de trabalho do pai:__________________________ Tipo de trabalho da me:_________________________ Formulrio preenchido por (nome completo): _____________________________ _____________________________ Seu sexo: ____Masculino ____ Feminino

Escolaridade: ________________ ________________ Srie

Data de hoje: ___/___/___

Data de Nascimento: ______/______/_________

No freqenta escola _____

Por favor responda a este formulrio de acordo com o modo como voc v o comportamento da criana mesmo que outras pessoas possam no concordar. Esteja a vontade para escrever quaisquer comentrios adicionais abaixo de cada questo e no espao livre da pgina 2.

I. Por favor enumere os esportes mais gosta de praticar. Por exemplo: natao, futebol, patinao, skate, andar de bicicleta, etc. ______ nenhum

a)________________________ b)________________________ c)________________________ II. Por favor enumere os passatempos, atividades e jogos favoritos do seu filho que no sejam esportes. Por exemplo: selos, bonecas, livros, trabalhos, manuais, cantar, etc. (no incluir ouvir, rdio, ou ver TV) ______ nenhum a)__________________ b)__________________ c)__________________

Sua relao com a criana: ____ me/pai biolgico ____ me/pai adotivo ____ padrasto/madrasta ____ cuidador ____ av/av ____ outro(especifique) _________ Em comparao com outras crianas Em comparao com outras da mesma idade, quanto tempo crianas em que grau aproximadamente pratica cada um? consegue se sair bem em cada um? No Abaixo Dentro Acima da No sei Menos Dentro Mais que a Sei da da mdia que da mdia mdia mdia mdia ____ ____ ____ ____ ___ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ___ ____ ____ ____ Em comparao com outras crianas da mesma idade, quanto tempo aproximadamente pratica cada um? Em comparao com outras crianas em que grau consegue se sair bem em cada um? No Abaixo Dentro Acima da Sei da da mdia mdia mdia ___ ____ ____ ___ ____ ____ ___ ____ ____ ____ ____ ____

No sei Menos Dentro Mais que a que a da mdia mdia mdia ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

181

III. Por favor enumere quaisquer organizaes, clubes, Equipes ou grupos a que seu filho (a) pertena ______ nenhum a)________________________________________________________ b)________________________________________________________ c)________________________________________________________ IV. Por favor enumere quaisquer empregos ou tarefas de seu Filho (a). Por exemplo: lavar a loua, tomar conta das crianas, fazer a cama, etc. (inclui tanto trabalhos pagos como no pagos). ______ nenhum

No Menos Mdio ativo

Mais ativo

___ ___ ___ ___ ___ ___

____ ____ ____

____ ____ ____

a)________________________________________________________ b)________________________________________________________ c)________________________________________________________

Em comparao com outras crianas em que grau consegue desempenh-las bem? No Abaixo Dentro Acima da sei da da mdia mdia mdia ___ ____ ____ ____ ___ ____ ____ ____ ___ ____ ____ ____

V 1. O seu filho(a) tem aproximadamente quantos(as) amigos(as) ntimos(as)? ___ nenhum ____ 1 _____ 2 ou 3 _____ 4 ou mais 2. O seu filho (a) tem atividades com os amigos (as) fora das horas de aula aproximadamente quantas vezes por semana? (no inclua irmos e irms). ___ Menos que 1 ____ 1 ou 2 _____ 3 ou mais ______________________________________________________________________
VI. Em comparao com outras crianas da mesma idade, at que ponto. Pior Prximo da mdia Melhor No tem irmos ou irms

a) Consegue relacionar-se adequadamente com os seus/suas irmos ou irms? b) Consegue relacionar-se adequadamente com as outras crianas? c) Consegue comportar-se adequadamente em relao aos pais? d) Consegue divertir-se e trabalhar sozinho (a) VII. 1. Desempenho em disciplinas escolares:

No freqenta a escola pois:_____________ ____________________________________ Maus Abaixo Dentro Acima resultados da da da mdia mdia mdia

Outras matrias por Exemplo: computao, lngua estrangeira. No inclua educao fsica educao no trnsito, etc

a) Portugus b) Matemtica c) Histria ou Estudos Sociais d) Cincias e)_________________________ f) ________________________ g)_________________________

182

2. O seu filho (a) freqenta algum estabelecimento ou classe de ensino especial? ____ No ___ Sim que tipo de escola ou classe? ________________________________________________________________ 3. O seu filho (a) repetiu alguma ano? ____No _____ Sim qual e porque? ______________________________________________________________________ 4. O seu filho (a) repetiu alguma ano? ____No _____ Sim Descreva-o, por favor: Quando comearam esse problemas? ______________________________________________________________________ Os Problemas mencionados j acabaram? _____No _____ Sim quando? ______________________________________________________________________ O seu filho (a) tem alguma doena, deficincia fsica ou deficincia mental? ____ No ____ Sim Descreva-a por favor: ______________________________________________________________________ Qual a sua maior preocupao em relao ao seu filho ou filha? ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Por favor, descreva os aspectos mais positivos de seu filho ou filha.
__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________

183

Logo abaixo, voc encontrar uma lista de afirmaes que descrevem as crianas. Para cada afirmao que descreva seu/sua filho(a) neste momento ou nos ltimos seis meses, trace um crculo volta do 2 se a afirmao muito verdadeira ou frequentemente verdadeira em relao ao seu aluno (a). Trace um crculo volta do 1 se a afirmao algumas vezes verdadeira em relao ao seu aluno (a). Se a afirmao no verdadeira em relao ao seu aluno (a), trace um crculo volta do 0. Por favor responda a todas as afirmaes o melhor que possa, mesmo que algumas no paream aplicar-se ao seu filho.
0= NO VERDADEIRA 1= ALGUMAS VEZES VERDADEIRA (tanto quanto sabe) 0 1 2 1. Age de maneira muito infantil para a sua idade. 0 1 2 2. Ingere bebida alcolica sem a aprovao dos pais(descreva):__________________ 0 1 2 3. Discute muito 0 1 2 4. No termina o que comeou 012 012 012 012 012 5. H poucas coisas que gosta 6. Faz suas necessidades fora do banheiro 7. vaidoso (a) 8. no consegue concentrar-se, no consegue ficar atento(a) por muito tempo 9. No consegue tirar certos pensamentos da cabea; obsesses (descreva-as):____ _________________________________ 10. No consegue ficar sentado(a) , irrequieto(a) ou hiperativo (a) 11. Agarra-se aos adultos ou muito dependente 12. Reclama de estar muito sozinho(a) 13. Fica confuso (a) ou parece ficar sem saber onde est 14. Chora muito 15. cruel com os animais 16. Manifesta crueldade, intimidao ou maldade para com os outros 17. Sonha acordado (a) ou perde-se em seus pensamentos 18. J tentou se suicidar 19. Requer muita ateno 20. Destri as suas prprias coisas 21. Destri objetos da sua famlia ou de outras crianas 22. desobediente em casa 23. desobediente na escola 24. No come bem 25. No se d bem com outras crianas 26. No parece sentir-se culpado (a) depois de se comportar mal 27. Sente cime com facilidade 2= FREQUENTEMENTE VERDADEIRA

0 1 2 30. Tem medo de ir escola 0 1 2 31. Tem medo de pensar ou fazer alguma coisa m 0 1 2 32. Acha que deve ser perfeito (a) 0 1 2 33. Sente ou queixa-se de que ningum gosta dele (a) 0 1 2 34. Acha que os outros o perseguem 0 1 2 35. Sente-se pior que os outros 0 1 2 36. Tem tendncia a cair muito 0 1 2 37. Mete-se em muitas brigas 0 1 2 38. As pessoas riem dele

012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012 012

0 1 2 39. Anda com crianas que se metem em brigas 0 1 2 40. Ouve sons ou vozes que no esto presentes (descreva-os):________________ 0 1 2 41. impulsivo ou age sem pensar 0 1 2 42. Gosta de estar sozinho (a) 0 1 2 43. Mente 0 1 2 44. Ri as unhas 0 1 2 45. nervoso (a), muito excitado (a) ou tenso (a) 0 1 2 46. Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-os):________________________ 0 1 2 47. Tem pesadelos 0 1 2 48. As outras crianas no gostam dele (a) 0 1 2 49. Tem priso de ventre 0 1 2 50. Tem medo de tudo 012 012 012 012 012 51. Sente tonturas 52. Sente-se muito culpado 53. Come muito 54. Cansa-se muito 55. Tem peso excessivo

0 1 2 28. Quebra as regras em casa, na escola ou em outros lugares 0 1 2 29. Tem medo de determinados animais, situaes ou lugares, sem incluir a escola (descreva-os):_______________________

0 1 2 56. Tem problemas fsicos sem causa conhecida do ponto de vista mdico 0 1 2 a) Sofrimentos ou dores 012 b) Dores de cabea c) Enjo

184

0 1 2 d) Problemas com os olhos (descreva-os) __________________________________ 012 012 012 e) Problemas de pele f) Dores de estmago ou clicas g) Vmitos

0 1 2 85. Tem idias estranhas (descreva-as): ___________________________________ 0 1 2 86. teimoso (a), mal humorado (a) ou Irritado 0 1 2 87. Muda de humor repentinamente (alegre/ Triste). 0 1 2 88. Se aborrece com facilidade 0 1 2 89. desconfiado (a) 0 1 2 90. Fala palavres 0 1 2 91. Fala em se matar 0 1 2 92. Fala ou caminha quando est dormindo (descreva):__________________________ 0 1 2 93. Fala muito 0 1 2 94. Perturba os outros frequentemente 0 1 2 95. Tem crises de raiva/temperamento exaltado 0 1 2 96. Pensa muito em sexo 0 1 2 97. Ameaa as pessoas 0 1 2 98. Chupa o dedo

0 1 2 h) Outros (descreva-os): ______________ 0 1 2 57. Ataca fisicamente outras pessoas 0 1 2 58. Tira coisas do nariz, da pelo ou de outras partes do corpo 0 1 2 59. Brinca com seus rgos sexuais em pblico 0 1 2 60. Brinca muito com seus rgos sexuais 0 1 2 61. Os seus trabalhos escolares so fracos 0 1 2 62. desastrado (a) ou tem falta de coordenao 0 1 2 63.Prefere brincar com crianas mais velhas 0 1 2 64.Prefere brincar com crianas mais novas 0 1 2 65. Recusa-se a falar 0 1 2 66. Repete vrias vezes as mesmas aes, compulses (descreva-as):_____________ ___________________________________ 0 1 2 67. Foge de casa 0 1 2 68. Grita muito 0 1 2 69. reservado (a) e guarda as coisas para si mesmo (a) 0 1 2 70. V coisas que no esto presentes (descreva-as): ______________________ 0 1 2 71. Mostra-se pouco vontade ou facilmente embaraado (a) 0 1 2 72. Provoca incndios 0 1 2 73. Tem problemas sexuais (descreva-os): ___________________________________ 0 1 2 74. Gosta de se exibir, fazer palhaadas 0 1 2 75. tmido (a) ou envergonhado (a) 0 1 2 76. Dorme menos que a maioria das crianas 0 1 2 77. Dorme mais que a maioria das crianas durante o dia e/ou noite (descreva): ___________________________________ 0 1 2 78. Desatento(a) ou distrai-se facilmente 0 1 2 79. Tem problemas de linguagem, ou dificuldades de articulao (descreva-os) ___________________________________ 0 1 2 80. Fica de olhar parado 0 1 2 81. Rouba coisas em casa 0 1 2 82. Rouba coisas fora de casa 0 1 2 83. Acumula coisas que no precisa (descreva-as):___________________________ 0 1 2 84. Tem comportamentos estranhos (descreva-os): _____________________________

0 1 2 99. Fuma, mastiga ou cheira tabaco 0 1 2 100. Tem problemas para dormir (descreva) ___________________________________ 0 1 2 101. Falta escola sem necessidade (mata Aula) 0 1 2 102. pouco ativo(a), move-se com lentido tem falta de energia 0 1 2 103. infeliz, triste ou deprimido (a) 0 1 2 104. Fala alto muito 0 1 2 105. Usa lcool ou drogas sem ser para fins medicinais (descreva-as): _____________ __________________________________ 0 1 2 106. Comete erros de vandalismo 0 1 2 107. Urina-se durante o dia 0 1 2 108. Urina na cama 0 1 2 109. Anda sempre a choramingar

0 1 2 110. Deseja ser do sexo oposto 0 1 2 111. Isola-se, no cria relaes afetivas com os outros 0 1 2 112. Preocupa-se muito 0 1 2 113. Por favor, enuncie quaisquer problema do (a) aluno (a) que no tenham sido mencionados acima. 0 1 2 ___________________________________ 0 1 2 ___________________________________ ___________________________________

185

CHILD BEHAVIOR CHECKLIST FOR AGES 1 5 Por favor responda. Assegure-se de ter respondido todos os itens.

Cdigo_______

Nome completo da criana: ___________ Tipo de trabalho dos pais, mesmo que __________________________________ no estejam trabalhando no momento. Por favor, seja especfico, por exemplo, mecnico de carro, professora do lar, operrio, operador de torno mecnico, vendedor de sapato, sargento do exrcito Nome da me: ______________________ Pai __________________________________ Tipo de Profisso:___________________ Sexo da criana Idade da criana Etnia/ Me ()M ()F ____/___/_____ Raa Tipo de Profisso: ___________________ Data da Avaliao Data de Nascimento _____/____/____ ____/____/_____ Por favor, preencha este formulrio para refletir sua viso do comportamento da criana mesmo se outras pessoas no concordarem. Sinta-se livre para escrever comentrios adicionais ao lado de cada item e no espao dado na pgina 2. Tenha certeza de responder todos os itens. Este formulrio foi preenchido por (escreva seu nome completo): ________ __________________________________ Seu relacionamento com a criana ( ) Me ( ) Pai ( ) Outro (especifique) : ______________ _______________________________

Abaixo tem uma lista de itens que descreve crianas. Para cada item que descreve a criana agora ou nos 2 ltimos meses, por favor, circule o item 2 se o item muito verdadeiro ou frequentemente verdadeiro para a criana. Circule o item 1 se o item levemente verdadeiro ou s vezes verdadeiro para a criana. Se o item no verdadeiro para a criana, circule o 0. Por favor, responda todos os itens como voc puder, mesmo se algum item no se aplicar criana.
0= no verdadeiro 1= levemente verdadeiro ou s vezes (segundo voc sabe) verdadeiro 0 1 2 1. Sente dor (sem causa mdica, no inclui dor de estmago ou cabea) 0 1 2 2. Age de forma infantil para a idade 0 1 2 3. Tem medo de tentar coisas novas 0 1 2 4. Evita olhar as pessoas nos olhos 0 1 2 5. No se concentra, no mantm ateno por muito tempo 0 1 2 6. No fica sentada calmamente, e impacien te ou hiperativa 0 1 2 7. No tolera as coisas fora do lugar 0 1 2 8. No espera; quer tudo imediatamente 0 1 2 9. Mastiga coisas que no so comestveis 0 1 2 10. apegada a adultos ou excessivamente (quando no est doente) 2=muito verdadeiro ou frequentemente verdadeiro

0 1 2 11. Constantemente procura ajuda 0 1 2 12. Tem o intestino preso (quando no est doente) 0 1 2 13. Chora muito 0 1 2 14. cruel com animais 0 1 2 15. Desafiadora 0 1 2 16. Os pedidos devem ser atendidos imediatamente 0 1 2 17. Destri suas prprias coisas 0 1 2 18. Destri coisas pertencentes a sua Famlia ou outras crianas 0 1 2 19. Tem diarria ou intestino solto

186

0 1 2 20. desobediente 0 1 2 21. Fica perturbada por alguma mudana na rotina 0 1 2 22. No quer dormir sozinha 0 1 2 23. No responde quando pessoas falam com ela 0 1 2 24. No come bem (descreva): __________ ___________________________________ 0 1 2 25. No se entende com outras crianas 0 1 2 26. No sabe como se divertir, age como uma pequena adulta 0 1 2 27. No parece sentir-se culpada 0 1 2 28. No quer sair de casa 0 1 2 30. Sente cimes facilmente 0 1 2 31. Come ou bebe coisas que no so alimentos no inclui doces (descreva):______ ___________________________________ 0 1 2 32. Tem medo de certos animais, situaes ou lugares (descreva): ________________ ___________________________________ 012 012 012 012 012 012 012 012 33. Magoa-se facilmente 35. Entra em muitas brigas 36. Mete-se em tudo 37. Fica muito perturbada quando separada dos pais 38. Tem dificuldade para dormir 39. Tem dores de cabea (sem causa Mdica) 40. Bate nos outros 41. Perde o flego

0 1 2 49. Come demais 0 1 2 50. Cansa demais 0 1 2 51. Mostra pnico (muito medo) sem motivo. 0 1 2 52. Quando faz coc reclama que di (sem Causa mdica) 0 1 2 53. Agride fisicamente as pessoas 0 1 2 54. Machuca o nariz,a pele ou outras partes do corpo (descreva): _________________ ___________________________________ 0 1 2 55. Brinca bastante com seu rgo sexual (pipi / vagina) 0 1 2 56. Coordenao motora pobre ou desajeita da 0 1 2 57. Problemas com os olhos (sem causa mdica 0 1 2 58. Seu comportamento no muda com Punio 0 1 2 59. Muda de uma atividade para outra rapidamente 0 1 2 60. Tem feridas na pele ou outros problemas

0 1 2 42. Machuca animais o pessoas sem querer 0 1 2 43. Tem olhar infeliz sem motivo 0 1 2 44. mau humorada 0 1 2 45. Tem enjo (sem causa mdica). 0 1 2 46. Tem tique nervoso (descreva): _______ ___________________________________ 0 1 2 47. nervosa 0 1 2 48. Tem pesadelos

0 1 2 61. Recusa comer 0 1 2 62. Recusa brincar com jogos movimentados 0 1 2 63. Repetidamente balana a cabea ou o corpo 0 1 2 64. Resiste ir para a cama noite 0 1 2 65. Resiste ao treinamento para o uso do banheiro (descreva): _______________ __________________________________ 0 1 2 66. Grita muito 0 1 2 67. Parece no responder a afeto (carinho) 0 1 2 68. Fica facilmente envergonhada 0 1 2 69. Egosta ou no divide 0 1 2 70. Mostra pouco afeto (carinho) pelas pessoas 0 1 2 71. Mostra pouco interesse em coisas ao seu redor 0 1 2 72. Mostra muito pouco medo de machucar-se 0 1 2 73. Muito tmida 0 1 2 74. Dorme muito menos do que a maioria das crianas 0 1 2 75. Suja-se ou brinca com as fezes 0 1 2 76. Problemas na fala (descreva): _______

187

0 1 2 77. Fica area ou parece preocupada 0 1 2 78. Dores de estmago ou clicas (sem causa mdica). 0 1 2 79. Muda rapidamente entre tristeza e Alegria 0 1 2 80. Comportamento estranho (descreva): ___________________________________ 0 1 2 81. Teimosa, emburrada ou irritvel 0 1 2 82. Mudanas repentinas no humor ou Sentimentos 0 1 2 83. Tem muito mau humor 0 1 2 84. Fala ou chora durante o sono 0 1 2 85. Temperamento de birra ou forte 0 1 2 86. Muito preocupada com organizao ou limpeza 0 1 2 87. Muito medrosa ou ansiosa

0 1 2 90. Infeliz, triste ou depressiva 0 1 2 91 Raramente grita 0 1 2 92. Fica nervosa com pessoas ou situaes novas (descreva): ____________________ 0 1 2 93. Vomita (sem causa mdica)

0 1 2 94. Acorda frequentemente noite 0 1 2 95. Foge. 012 012 012 012 96. Quer muita ateno 97. Choraminga 98. Retrada, no se envolve com outros 99. Preocupada

0 1 2 88. No cooperativa 0 1 2 89. No ativa, lenta ou sem energia

0 1 2 100. Por favor, escreva outros problemas que a criana tem e que no foram listados acima 0 1 2 __________________________________ 0 1 2 ___________________________________ 0 1 2 ___________________________________ 0 1 2 ___________________________________

A criana tem alguma doena ou dificuldade (fsica ou mental)? ( ) No ( ) Sim Por favor descreva: ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ O que mais preocupa voc com relao criana? ___________________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Por favor, descreva as melhores coisas sobre a criana: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ __________________________________________________

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APNDICE M TEACHERS REPORT FORM FOR AGES 6-18


ID:

LISTA DE VERIFICAO COMPORTAMENTAL PARA CRIANAS DE 6-18 ANOS DE IDADE RELATRIO PARA PROFESSORES
NOME COMPLETO DA CRIANA:___________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ SEXO: Idade_______________ Menino_____ Raa _______________ Menina_____ DATA DE HOJE: ANIVERSRIO DA CRIANA: (se souber) ___/____/____ ____/_____/_______ ANO DE ESCOLARIDADE :______________ NOME E ENDEREO DA ESCOLA:________________ ________________________ ________________________ TIPO DE TRABALHO DOS PAIS, mesmo que no esteja trabalhando no momento. (Especifique, por favor por exemplo: mecnico de automveis, professora de ensino secundrio, domstica, operrio, vendedor, vigilante. TIPO DE TRABALHO DO PAI:____________________________________ __________________ TIPO DE TRABALHO DA ME:___________________________________ ________________________________________ _______ FORMULRIO PREENCHIDO POR (escreva seu nome completo):____________________ ________________________________________ ________________________________________ Sua funo na escola: ______________________

I. H quanto tempo conhece esta criana? __________meses ______________________________________________________________________ II. Em que grau o/a conhece 1.___No muito bem 2. ____Moderadamente bem 3.____Muito bem. ______________________________________________________ III. Quanto tempo ele/a passa em sua sala por semana? ______________________________________________________________________ IV. De que tipo de aula se trata? (Por favor especifique: Portugus, 5 ano de escolaridade; Matemtica, 7 ano de escolaridade, etc.) ______________________________________________________________________ V. Ele/a j foi encaminhado (a) para classe de ensino especial ou aulas particulares? _____No sei 0. ____No 1. ____ Sim De que tipo e quando? ______________________________________________________________________ VI. Ele/a alguma vez repetiu o ano? ___No sei 0.___No 1.____Sim qual a srie e por que? _______________________________________ ______________________________________________________________________ VII. Desempenho escolar atual Enumere as disciplinas e assinale a coluna que indique o desempenho do aluno: Disciplina 1. Nvel 2. Nvel 3. Nvel 4. Nvel 5. Nvel um Mdio um pouco bastante bastante acima da acima da baixo Pouco mdia mdia baixo 1.____________ 2.____________ 3.____________ 4.____________ 5.____________

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6.____________ Certifique-se de que voc respondeu todos os itens acima.

Por favor, certifique-se que respondeu todos os itens ______________________________________________________________________ VIII. Em 1. 2. 3. Um 4. 5.Um 6. 7. comparao Muito Baspouco Dentro pouco BasMui Com crianas da menos tante menos da menos tante to mesma idade: menos mdia menos mais 1. Em que grau se esfora no seu trabalho? _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____ 2. Em que grau comporta-se adequadamente? _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____ 3. O quanto est aprendendo? _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____ 4. Em que grau ele/a feliz? _____ _____ _____ _____ _____ _____ ____ ______________________________________________________________________ IX. xitos mais recentes em testes (se a informao est disponvel) Nome do teste Disciplina Data Nvel Alcanado

X. Testes de Q.I., aptides ou prontido para aprender (se a informao est disponvel). Nome do teste Data QI ou pontuaes equivalentes

______________________________________________________________________ O seu aluno (a) tem alguma doena, deficincia fsica ou mental? ___No ___Sim Descreva-o por favor: ______________________________________________________________________ Qual a sua maior preocupao em relao ao seu aluno (a)? ______________________________________________________________________ Por favor descreva os aspectos mais positivos do seu aluno (a): ______________________________________________________________________ Por favor, fique vontade para fazer qualquer comentrio sobre os trabalhos escolares de seu aluno (a), seu comportamento ou potencial, utilizando, se necessrio folhas adicionais.

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Por favor, certifique-se que respondeu todos os itens ______________________________________________________________________ Logo abaixo, voc encontrar uma lista de afirmaes que descrevem as crianas. Para cada afirmao que descreva seu/sua filho (a) neste momento ou nos ltimos seis meses, trace um crculo volta do 2 se a afirmao muito verdadeira ou frequentemente verdadeira em relao ao seu aluno (a). Trace um crculo volta do 1 se a afirmao algumas vezes verdadeira em relao ao seu aluno (a). Se a afirmao no verdadeira em relao ao seu aluno (a), trace um crculo volta do 0. Por favor responda a todas as afirmaes o melhor que possa, mesmo que algumas no paream aplicar-se ao seu filho.
0= NO VERDADEIRA (tanto quanto sabe) 1= ALGUMAS VEZES VERDADEIRA 2= FREQUENTEMENTE VERDADEIRA

______________________________________________________________________
0 1 2 1. Comporta-se de maneira demasiado infantil para sua idade 0 1 2 2. Faz hum hum ou outros rudos estranhos. 0 1 2 3. Discute muito 0 1 2 4. No consegue terminar o que comeou 0 1 2 5. H poucas coisas que o/a divertem 0 1 2 6. provocador (a) ou responde desafiadoramente ao pessoal da escola 0 1 2 7. vaidoso 0 1 2 8. Tem dificuldades em se concentrar, no consegue estar atento(a) por muito tempo. 0 1 2 9. No consegue tirar certas idias da cabea; obsesses (descreva-as)_______ _________________________________ 0 1 2 10. Tem dificuldade em estar sentado (a) quieto(a), irrequieto(a) ou hiperativo(a) 0 1 2 11. Agarra-se demais aos adultos ou muito dependente 0 1 2 12. Reclama de estar muito sozinho (a) 0 1 2 13. Fica confuso (a) ou parece ficar sem saber onde est 0 1 2 14. Chora muito 0 1 2 15. Mostra-se agitado (a) 0 1 2 16. Manifesta crueldade, intimidao ou Maldade para com os outros 0 1 2 17. Sonha acordado (a) ou perde-se nos seus prprios pensamentos 0 1 2 18. J tentou suicdio 0 1 2 19. Exige muita ateno para si 0 1 2 20. Destri as suas prprias coisas 0 1 2 21. Destri coisas que pertencem a outras Pessoas 0 1 2 22. Tem dificuldade em seguir instruo 0 1 2 23. desobediente na escola 0 1 2 26. No parece sentir-se culpado (a) depois de comportar-se mal 0 1 2 27. Fica ciumento (a) com facilidade 0 1 2 28. Viola regras da escola 0 1 2 29. Tem medo de determinados animais, situaes ou lugares, sem incluir a escola descreva-os:_______________________ 0 1 2 30. Tem medo de ir escola 0 1 2 31. Tem medo de pensar em coisas ms ou de faz-las 0 1 2 32. Acha que deve ser perfeito (a)

0 1 2 33. Sente ou queixa-se que ningum gosta dele 0 1 2 34. Acha que os outros o(a) perseguem 0 1 2 35. Sente-se pior que os outros 0 1 2 36. Tem tendncia a cair muito 0 1 2 37. Mete-se em muitas brigas 0 1 2 38. As pessoas riem dele (a) 0 1 2 39. Anda com outros (as) que se metem em brigas 0 1 2 40. Ouve sons ou vozes que no esto presentes (descreva-os):_____________ 0 1 2 41. impulsivo(a) ou age sem pensar 012 012 012 012 42. Gosta de estar sozinho 43. Mente ou faz trapaas 44. Ri unhas 45. nervoso (a), muito excitado (a) ou Tenso (a) 0 1 2 46. Tem movimentos nervosos/tiques (descreva-os):________________________ 0 1 2 47. Conforma-se excessivamente s regras

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0 1 2 24. Incomoda outros alunos 0 1 2 25. No se d bem com os outros alunos 0 1 2 50. Tem medo de tudo 0 1 2 51. Sente tonturas

0 1 2 48. Os outros alunos no gostam dele (a) 0 1 2 49. Tem dificuldade de aprendizagem

0 1 2 52. Sente-se muito culpado (a) 0 1 2 53. Responde fora de sua vez

0 1 2 54. Cansa-se facilmente 0 1 2 55. Tem peso excessivo 0 1 2 56. Tem problemas fsicos sem causa conhecida pelo mdico: 0 1 2 a. Sofrimento ou dores 0 1 2 b. Dores de cabea 0 1 2 c. Enjo 012 d. Problemas com os olhos (no mencionar se a criana usar culos) (descreva-os): __________________________________ e. Problemas de pele

0 1 2 77. As suas exigncias tem que ser satisfeitas imediatamente, sente-se facilmente frustrado (a) 0 1 2 78. desatento(a), distrai-se com facilidade 0 1 2 79. Tem problemas de fala, ou dificuldades de articulao (descreva-os): ________ ________________________________ 0 1 2 80. Fica de olhar parado 0 1 2 81. Sente-se magoado (a) quando o (a) Criticam 0 1 2 82. Rouba 0 1 2 83. Acumula coisas que no precisa 0 1 2 84. Tem comportamentos estranhos (descreva-os): _____________________________ 0 1 2 85. Tem idias estranhas (descreva-as): ___________________________________ 0 1 2 86. teimoso (a), mal humorado (a) ou Irritvel 0 1 2 87. Muda rapidamente de humor ou sentimentos 0 1 2 88. Se aborrece com facilidade 0 1 2 89. desconfiado (a) 0 1 2 90. Fala palavres 0 1 2 91. Fala em se matar

012

0 1 2 f. Dores de estmago 012 012 012 012 g. Vmitos h. Outros (descreva-os): _______________ 57. Ataca fisicamente outras pessoas 58. Tira coisas do nariz, da pele ou de outras partes do corpo (descreva-os): ________________________________ 59. Dorme na sala de aula 60. Mostra-se aptico ou desmotivado 61. Os seus trabalhos escolares so fracos 62. desastrado (a) ou tem falta de coordenao 63. Prefere estar com crianas mais velhas 64. Prefere estar com crianas mais novas 65. Recusa-se a falar 66. Repete vrias vezes as mesmas aes (descreva-as):_____________________ ________________________________ 67. Perturba a disciplina da sala de aula

012 012 012 012 012 012 012 012

012 012 012 012 012 012 012 012

92. Faz menos do que capaz 93. Fala demais 94. bagunceiro 95. Tem crises de raiva/temperamento exaltado 96. Parece preocupado (a) com sexo 97. Ameaa as pessoas 98. Chega atrasado (a) escola ou s aulas 99. Fuma ou mastiga tabaco

012

0 1 2 68. Grita muito 0 1 2 69. reservado (a) e guarda as coisas para si mesmo (a) 0 1 2 70. V coisas que no esto presentes (descreva-as): ______________________ 0 1 2 71. inibido 0 1 2 72. O seu trabalho desorganizado 0 1 2 73. Comporta-se de modo irresponsvel (descreva): _______________________ 0 1 2 74. Gosta de aparecer 0 1 2 75. tmido (a) ou acanhado (a)

0 1 2 100. No consegue levar a cabo as tarefas que lhe so dadas 0 1 2 101. Falta muito s aulas, ou tem ausncias inexplicadas 0 1 2 102. pouco ativo(a), move-se com lentido tem falta de energia 0 1 2 103. Anda infeliz, triste ou deprimido (a) 0 1 2 104. Fala alto demais 0 1 2 105. Usa drogas (no incluir cigarro) descreva): _____________________________ 0 1 2 106. Mostra-se demasiado ansioso (a) por agradar os outros 0 1 2 107. No gosta da escola 0 1 2 108. Tem receio de cometer erros

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01 2 76. Tem um comportamento explosivo e imprevisvel

0 1 2 109. Anda sempre a choramingar

0 1 2 110. Tem uma aparncia pessoal pouco asseada 0 1 2 111. introvertido (a), no cria relaes afetivas 0 1 2 112. Preocupa-se muito 0 1 2 113. Por favor, enuncie quaisquer problema do (a) aluno (a) que no tenham sido mencionados acima. 0 1 2 ___________________________________ 0 1 2 ___________________________________ 0 1 2 ___________________________________ 0 1 2 ___________________________________

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APNDICE N BIBLIOTERAPIA PARA OS PAIS CONHECENDO E LIDANDO MELHOR O MUTISMO SELETIVO

O mutismo seletivo um transtorno de ansiedade infantil, caracterizado por uma incapacidade que a criana tem em falar em algumas situaes, como por exemplo, na escola. Essas crianas compreendem a linguagem e so capazes de falar com toda normalidade em lugares onde se sentem seguros e confortveis, como exemplo: em casa. O fato de no falar em determinadas situaes no significa que esto querendo chamar ateno ou controlar a situao, mas sim em demonstrar o grau de ansiedade que sofrem e os inibe totalmente de falar. Normalmente eles apresentam dificuldade em olhar nos olhos e tem dificuldade em sorrir. A percepo dessas crianas que esto sendo observadas constantemente, por isso seus movimentos ficam paralisados como esttua cada vez que se olha para elas. O mutismo um transtorno aparentemente raro, sendo encontrada em menos de 1% dos indivduos vistos em contextos de sade mental. Muitas crianas com mutismo seletivo sofrem de fobia social, que traduz-se por um medo persistente em lidar com situaes nas quais devem participar ou interagir socialmente. As crianas que so acometidas do mutismo possuem uma inteligncia preservada. Geralmente, o mutismo surge antes da idade de cinco anos (fase pr-escolar). o grau de persistncia varia de poucos a muitos anos de persistncia. As pesquisas indicam que a doena pode ter uma melhora com o tempo e que algumas vezes pode desaparecer espontaneamente. Em outros casos, os sintomas de ansiedade podem se tornar crnicos chegando a gerar uma fobia social grave, por isso o tratamento indicado. As causas da doena podem ser encontradas em trs pilares: (1) herana gentica, a maioria das crianas que sofrem do mutismo apresentam uma predisposio gentica a experimentar sintomas de ansiedade que exacerbada por condies estressantes ou hostis; (2) traos de temperamento, como: timidez, preocupaes excessivas, evitao social, medo, retrao social, apego e negativismo e (3) interaes familiares, de longe, h um consenso de que o mutismo mantido principalmente, na presena de caractersticas familiares, tais como: relao simbitica, dependente e controladora entre me e filho; mes solitrias, deprimidas, hostis, passivas, que se preocupam em excesso e evitam situaes sociais.

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Alguns comportamentos esto associados com o mutismo, so eles: enurese, encoprese e relutncia em fazer determinadas atividades, como as que envolvem expresso corporal. O tratamento psicolgico mais eficaz para o mutismo considerado o cognitivocomportamental. Este tratamento envolve a famlia, escola e paciente. considerado curto, em relao a outras formas de atendimento, e envolve tcnicas que auxiliam a criana aumentar seu comportamento verbal na presena de professores, alunos e estranhos. Outros transtornos podem se apresentar em conjunto com o mutismo. Abaixo, esto algumas estratgias de encorajamento para as crianas emitirem um comportamento verbal:

A criana no deve ser forada a falar; Elaborar inicialmente formas alternativas de comunicao atravs de smbolos, gestos ou cartes; No permitir que outras pessoas respondam por ela; Solicitar gradualmente a exposio oral da criana; Reforar a criana todas as vezes que houver um aumento no comportamento verbal da criana. O tipo de reforo precisa ser de preferncia da criana (elogios, abraos, doces preferidos...); Elaborar metas para serem alcanadas junto com a criana e elaborar um plano de ao dentro das possibilidades que ela possui; Encoraj-las sempre que possvel, fazer pequenas solicitaes ou cumprimentos a pessoas estranhas. Ex. ir comprar po, comprar jornal...; Evitar que seu filho seja o centro das atenes; Identificar a compatibilidade com algum amigo para jogar e brincar com a criana algumas vezes dentro e fora de casa; Utilizar a dessensibilizao sistemtica. Por exemplo, usar um reforo quando a criana sussurrar uma palavra e gradualmente aumentar a exposio at a criana dizer uma palavra em volume normal para algum estranho; Ampliar gradualmente o nmero de visitas dentro de casa e contatos familiares externos.

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APNDICE O BIBLIOTERAPIA PARA OS PROFESSORES CONHECENDO MELHOR O MUTISMO SELETIVO

O mutismo seletivo um transtorno de ansiedade infantil, caracterizado por uma incapacidade que a criana tem em falar em algumas situaes, como por exemplo, na escola. Essas crianas compreendem a linguagem e so capazes de falar com toda normalidade em lugares onde se sentem seguros e confortveis. O fato de no falar em determinadas situaes no significa que esto querendo chamar ateno ou controlar a situao, mas sim em demonstrar o grau de ansiedade que sofrem estas crianas os inibe totalmente de falar. Normalmente elas apresentam dificuldade em olhar nos olhos e tem dificuldade em sorrir. Na percepo dessas crianas elas esto sendo observadas constantemente, por isso, seus movimentos se tornam paralisados como esttua, cada vez que algum olha para elas. O mutismo um transtorno aparentemente raro, sendo encontrada em menos de 1% dos indivduos vistos em contextos de sade mental. Muitas crianas com mutismo seletivo sofrem de fobia social, que pode ser demonstrada por um medo persistente em lidar com situaes nas quais devem participar ou interagir socialmente. As crianas que so acometidas do mutismo possuem uma inteligncia preservada. Geralmente, o mutismo surge antes da idade de cinco anos (fase pr-escolar). o grau de persistncia varia de poucos a muitos anos de persistncia. A doena pode ter uma melhora com o tempo e algumas vezes pode desaparecer espontaneamente. Em outros casos, os sintomas de ansiedade podem se tornar crnicos chegando a gerar uma fobia social grave, por isso o tratamento indicado. A etiologia encontra suas bases em trs pilares: (1) herana gentica, a maioria das crianas que sofrem do mutismo apresentam uma predisposio gentica a experimentar sintomas de ansiedade que exacerbada por condies estressantes ou hostis; (2) traos de temperamento, como: timidez, preocupaes excessivas, evitao social, medo, retrao social, apego e negativismo e (3) interaes familiares, de longe, h um consenso de que o mutismo mantido principalmente, na presena de caractersticas familiares, tais como: relao simbitica, dependente e controladora entre me e filho; mes solitrias, deprimidas, hostis, passivas, que se preocupam em excesso e evitam situaes sociais.

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Alguns comportamentos esto associados com o mutismo, tais como: enurese, encoprese e relutncia em fazer determinadas atividades, como as que envolvem expresso corporal. O tratamento psicolgico mais eficaz para o mutismo o cognitivo-comportamental. Este tratamento envolve a famlia, escola e paciente. considerado curto, em relao a outras formas de atendimento e envolve tcnicas que auxiliam a criana aumentar seu comportamento verbal na presena de professores, alunos e estranhos e diminuir a comportamento ansioso frente a novas situaes. Outros transtornos podem se apresentar em conjunto com o mutismo. provvel que a escola seja o ambiente mais difcil para a criana interagir verbalmente, j que tanto o professor quanto os alunos, esperam que todos participem da mesma forma e quando isso no acontece, gera uma certa ateno a quem no participa. Isto parece at uma ironia pois gera o que a criana com mutismo menos deseja, que a ateno recaia sobre ela. Ento, no que se refere escola, de extrema importncia que esta tenha uma perspectiva totalmente compreensiva e receptiva, j que o objetivo principal fazer todo o possvel para que essas crianas se sintam confortveis e relaxadas. Algumas estratgias devem ser usadas pelo professor para auxiliar o tratamento, incluem:

Permitir que a criana se comunique, no-verbalmente no incio, para depois utilizar a comunicao oral; No permitir que outros respondam por ela; Solicitar gradualmente a exposio oral da criana; Se possvel colocar as mesas em forma de grupos; Reforar positivamente interaes sociais faladas ou no; O tipo de reforo precisa ser significativo para a criana (elogios escritos, verbal... ); Reforar qualquer tentativa de enfrentamento de situaes interpessoais e ir ampliando progressivamente as exigncias; Encoraj-las sempre que possvel, fazer pequenas solicitaes ou cumprimentos a pessoas estranhas. Ex. pegar ou entregar material fora de sala. Os professores devem sempre que possvel tentar iniciar conversas fora da presena de outras pessoas, devem tentar tambm, no colocar a criana como sendo o centro das atenes, pois isso aumenta a ansiedade da criana; No estabelecer comparaes com outros companheiros; No permitir que os demais colegas o insultem, intimidem ou riem dele(a);

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Estimular e envolver os colegas para que o ajudem e para que participem nas sesses de interveno. Os professores podem utilizar o quadro abaixo como uma referncia para planejar suas atividades com as crianas.

METAS Diminuir a ansiedade Aumentar a comunicao noverbal Aumentando interao social Iniciando e/ou aumentando a comunicao verbal

INTERVENES ESPECFICAS A criana no deve ser forada a falar; A relao com os outros alunos deve ser encorajada; Uma nfase menor na performance verbal deve ser dada. Elaborar inicialmente formas alternativas de comunicao atravs de smbolos, gestos ou cartes; A criana deve ser colocada em situaes com pequenos grupos; O relacionamento entre os amigos deve ser facilitado. Identificar a compatibilidade com algum aluno para jogar e trabalhar com a criana em algumas metas fora da escola; Trabalhar ainda com pequenos grupos; Utilizar atividades que no requeiram habilidade verbal; Utilizar atividades que encorajam habilidades sociais Planejamento estruturado de modificao comportamental: reforamento positivo para comportamentos de comunicao e interao, reforamento eventualmente para linguagem; Utilizar a dessensibilizao sistemtica. Por exemplo, usar um reforo quando a criana sussurrar uma palavra e gradualmente aumentar a exposio at a criana dizer uma palavra em volume normal.

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APNDICE P

HISTRIA: O GATO COMEU SUA LNGUA?

(Adaptao do livro: Cats got your tongue? By Charles E. Schaefere, Ph.D. - 1992)

No caminho para casa ela passava pela escola. Amanh Lgia iniciar no jardim-de-infncia, mas ela no deseja ir. Quando eles viraram na esquina, Lgia viu seu pequeno irmo, Luis, jogando bola com a vov Garcia. Venha jogar Lgia, disse ele. Luis no ia para a escola, ele ficava em casa com a mame. Na manh seguinte. Lgia no queria se alimentar. Ela colocava vagarosamente seu novo vestido e seus duros sapatos pretos. Na mesa da cozinha, ela olhava fixo para seu copo de caf-com-leite. Lgia, coma j!, disse sua me. Voc no pode chegar atrasada ao seu primeiro dia na escola. Com Luis no carrinho de beb, Lgia e sua me caminharam at o bloco da escola. Ligia seguia sua me pelo caminho muito chateada. No ptio da escola, estava cheio de crianas fazendo barulho, jogando queimada e futebol. Lgia no largava as mos de sua me. Ento, a campainha da escola tocou. As crianas comearam a ir para suas classes. Lgia comeou a chorar. Sua professora Maria, a olhou abatida e muito entristecida. Diga tchau para sua me, Lgia. Vamos l, eu serei sua parceira. A professora pegou as mos de Lgia e a levou para dentro de sala. As crianas sentaram ao redor da mesa. Todos eles disseram seu nome, mas Lgia estava com medo. Ela escondia sua face em suas mos. Professora Maria disse: Est bem Lgia voc pode falar quando se sentir melhor. J em casa, ao anoitecer, o pai de Lgia perguntou como ela se sentiu na escola. Bem, disse ela. Ela no teve coragem de dizer para ele como ela estava com medo. Logo saiu e foi jogar bola com seu irmo Luis. Alguns dias depois, a me de Lgia disse para ela, que ela deveria ir sozinha para a escola. Naquela manh Lgia estava com sua bolsa pronta e com um gatinho de pelcia dentro de sua mochila. Depois do caf eles foram juntos para a escola, assim como ela tinha feito com sua me.

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Guardado dentro do espao da bolsa estava seu gatinho. Repentinamente, Ronaldo largou a bola, desembestado. O que voc tem a? Ele perguntou. Lgia no respondeu. O gato comeu sua lngua! O gato comeu sua lngua! O gato comeu sua lngua! Ele gritava enquanto pegava seu gatinho e corria para longe. Lgia correu atrs dele. Ela o agarrou e deu um golpe e fez ele devolver de forma penosa o gatinho de pelcia. Quando a professora Maria separou as crianas, ela perguntou o que havia acontecido. Ronaldo colocou a culpa sobre Lgia. O que voc fez Lgia? Perguntou a professora Maria. Mas Lgia estava chorando. No outro dia, a professora deu um bilhete a Lgia pedindo que seus pais comparecessem a escola. No dia seguinte quando chegaram na escola, os pais de Lgia ficaram esperando no corredor. A professora falou: Eu estou muito preocupada com Lgia, ela no est se ajustando bem com a escola. Ela no fala comigo nem com os colegas da classe, desde que entrou na escola. A professora Maria disse que a orientao pedaggica recomendou que eles a levassem numa psicloga especializada para ajudar Lgia a resolver seu problema. A famlia de Lgia visitou uma psicloga na sexta-feira. Lgia, disse a Dr. Lcia, Voc gostaria que eu a ajudasse a falar com as pessoas que voc gosta? Ela sorriu para Lgia e para seus pais . Ns podemos trabalhar juntas . Lgia no disse coisa alguma. Ligia visitou Dr. Lcia em seu consultrio toda sexta-feira, depois da escola. Dr Lcia leu suas histrias. Lgia fazia pintura sobre as histrias e brincavam. Devagarzinho, Lgia comeou a falar sobre suas pinturas, tanto quanto sobre sua famlia e sobre ela mesma. Por um longo tempo, Lgia. Dr Lcia e o gatinho ficavam brincando com as marionetes. Seu favorito era o rei leo. Lgia, eu aposto que seus pais e sua professora vo adorar se voc fizer um teatro com as marionetes para eles. Voc gostaria de fazer para eles? Lgia sussurrou que sim . Na sexta seguinte depois da escola, Dr Lcia, Lgia e seu gatinho levaram as marionetes para fazer o teatro. Lgia expiava nervosamente sobre a cortina a sua me, seu pai e a professora. Eles olhavam alegre a apresentao da Lgia e, seu pai aproveitava para filmar todos os momentos. Quando a apresentao terminou, sua me, seu pai e a professora Maria aplaudiram fortemente. Eles falaram a Lgia como eles estavam orgulhosos de estarem ali. Dr Lcia deu a ela uma estrela e pendurou em seu vestido. Obrigada, disse ela. Na semana seguinte, Dr Lcia visitou a Lgia e sua professora em sua classe depois da aula. Elas conversaram sobre a apresentao do teatro de marionetes, enquanto jogavam xadrez.

200

Professora Maria perguntou se ela gostaria de passar a fita de vdeo com sua apresentao para os colegas de sua classe. Lgia sorriu e disse sim. Na segunda-feira, professora Maria passou a fita de vdeo para a classe. Todos aplaudiram de p e Lgia ficou muito orgulhosa e feliz. Sua amiga de classe, Laurinda, apertou a campainha de sua casa de tarde. Ela estava segurando uma caixa com um buraco. Meu gato pequenininho, disse ela. Quando vi sua apresentao hoje de manh, pensei que voc gostaria de ter um gato de verdade. Sua me disse para minha me que estava tudo bem. Lgia e sua nova amiga ficaram brincando com o gatinho de verdade. Depois de alguns dias Lgia comeou a falar mais em sua classe e fazer novos amigos. Agora quando algum novo ou algum estranho se aproxima dela, ela relembra sua apresentao de teatro e como conseguiu. Lgia sente-se muito corajosa agora para falar quando est com medo. Sabe que no incio um pouco difcil, mas depois passa e ela consegue fazer o que deseja.

201

APNDICE Q PASSOS PARA MODELAGEM Por favor, pea para a criana repetir os passos a seguir, SEGUINDO INICIALMENTE, O SEU MODELO:

1. Abra a boca como se estivesse bocejando; 2. Faa simples sons com a boca aberta; 3. Fale A, E, I, O ,U; 4. Fale C, F, G, D, L , M, N, V, P; 5. Fale VA, depois NE, depois SA; 6. Agora fale seu nome todo; 7. Repita o que eu disser: casa, bola, me, jogo, feliz, alegre; 8. Responda essas questes: Que dia da semana hoje? Qual o nome de seu professor(a)? Qual o nome de seu pai? Qual a boneca que mais gosta?

9. Responda a essas perguntas com duas palavras: Qual o nome de sua escola? Diga o nome de duas colegas? Cite duas coisas que tem na sua casa? Cite duas coisas que tem na sua sala de aula?

10. Responda a essas questes? O que voc fez em casa ontem? Quais as atividades que voc faz em sua escola?

11. Agora me faa algumas perguntas.

PARABNS VOC CONSEGUIU RESPONDER!

202

APNDICE R APRENDENDO A RELAXAR (Adaptado do livro Stallard, 2004)

1. Escolha um lugar acolhedor e silencioso. 2. Sente-se em um lugar bem confortvel ou deite-se na sua cama. 3. Escolha um momento que ningum te interrompa. 4. Tencione seus msculos apenas para observar como se sente. Pense num picol bem mole que entra no congelador e que depois de algumas horas fica bem duro. 5. Tencione seus principais msculos, comeando pela cabea, braos e mos, abdmen e trax, pernas e ps. 6. Tencione por cinco segundos, deixe-os como picol bem duro. 7. Agora relaxe-os e deixe-os bem mole, como se estivessem bem derretidos. 8. Repita esses passos duas vezes com o mesmo grupo muscular. 9. No final desfrute esse sentimento agradvel de estar bem relaxado.

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APNDICE S THS: CAIXINHA DE SENTIMENTOS (Adaptado do livro Costa e col., 2004, p. 115) O terapeuta pede para a criana prestar bastante ateno. Mostra uma caixa de papelo fechada, na qual est escrito com letras bem grandes. CAIXINHA DE SENTIMENTOS. Continua perguntando o que ele(a) acha que tem dentro da caixa. Assim que a criana responder ele diz que vai contar uma histria e pede muita ateno. Logo em seguida, narra a histria. Logo em seguida pergunta novamente o que contm aquela caixa que tem nas mos e aguarda a resposta. Diz que, como Pandora, j havia aberto a outra caixa, ele tambm vai abrir aquela que tem em mos. Abrindo-a mostra s crianas que a caixa contm vrios pedaos de papel com nomes de sentimentos. Pede que a criana retire um papel, leia o que est escrito (seno souber ler o terapeuta l para a criana) e solicita que descreva como o corpo se sente quando est com aquele sentimento, que diga uma situao que produz aquele sentimento e indique o que faz nessa situao. O terapeuta tambm pode pedir que a criana represente com o rosto e o corpo como ele(a) fica quando est com determinados sentimentos.

Histria: A Caixa de Pandora

Retirado do livro: Costa, E. C. (Org). Primeiros passos. Em anlise do comportamento e cognio.

H muito tempo, as pessoas acreditavam na existncia de muitos deuses. Existia o deus do mar que se chamava Netuno, o deus da guerra, cujo nome era Marte, a deusa da sabedoria que era chamada de Minerva e assim por diante. Os deuses, segundo se acreditava, viviam em um lugar chamado Olimpo e apareciam frequentemente aos homens. Conta-se que um desses deuses entregou a uma jovem, com o nome de Pandora, uma caixa fechada para ela guardar. Semelhante a esta que eu tenho nas mos. Aquele deus disse que o contedo da caixa no podia ser revelado a ningum e que cabia a ela a tarefa de proteger essa caixa com muito cuidado. Pandora, ento, guardou a caixa e nada disse para suas amigas, nem para seus familiares.

204

Com o passar dos dias, Pandora foi ficando cada vez mais curiosa para saber o que continha quela caixa misteriosa. Ela no se cansava de examinar a caixa. Apertava, balanava, colocava junto aos ouvidos, de um Aldo, de outro e nada ouvia. Acabou por concluir que s poderia descobrir o mistrio d se abrisse a caixa. Mas a recomendao recebida era que a caixa no deveria ser aberta. Pandora foi ficando cada vez mais desesperada, at que, um dia, no resistindo, abriu a caixa. Vocs nem podem imaginar o que aconteceu (pausa). De repente, pularam da caixa umas coisas estranhas, com diferentes cores, difcil de se saber o que eram. Essas coisas se multiplicavam rapidamente e entravam dentro das pessoas. Foi a que todo mundo, todo mundo mesmo, ficou cheio de sentimentos: medo, alegria, surpresa, raiva, amor, dio. Alguns desses sentimentos traziam felicidade, bem estar; outros traziam desconforto e infelicidade. Ela percebeu que faltava um nico sentimento para sair e ento, fechou a caixa impedindo que ele saltasse para fora. Aquele deus logo ficou sabendo o que Pandora havia feito e veio voando e muito zangado. Ao chegar foi logo perguntando: Pandora o que voc fez (voz grossa e alta)?

Pandora tremeu, a boca secou, os olhos se abriram bastante e ela pensou em se esconder, mas viu que isso era impossvel. Ento resolveu enfrentar a situao, porque enganar as pessoas com mentiras isso ela no fazia. Ela respondeu a pergunta do deus. - Olha, de fato eu errei ao abrir a caixa. Minha curiosidade foi muito grande. Mas acho que teve um lado positivo porque todo mundo precisa ter sentimentos. Para compensar minha falta, disponho-me a ajudar as pessoas a identificarem seus sentimentos. Logo de cara todo mundo deve saber que bem l no fundo do nosso crebro existe uma caixinha de sentimento. Alm disso, o ltimo sentimento que no saiu, o da (pausa) esperana. Assim quando todos os sentimentos forem vividos pelas pessoas, nada mais restando eu abro a caixa e deixo sair a esperana. Desse dia em diante todas as pessoas do mundo inteiro possuem diferentes sentimentos e de vez em quando, dependendo das pessoas e das situaes que elas vivem, os sentimentos saem l da caixinha e se reflete no corpo todo delas. Aparecem, principalmente, no olhar de cada um. por isso que adivinhamos nos olhos de cada pessoa, o medo, a raiva, a amizade, o desprezo, a esperana, o amor.

205

APNDICE T

THS: PEQUENOS PROBLEMAS A SEREM RESOLVIDOS

PROBLEMA1. Jos era freqentador habitual de uma loja de doces. Aquela tarde, ele estava com muita fome e resolveu comprar um chocolate. Ao se dirigir vendedora, colocou a mo no bolso e percebeu que havia esquecido o dinheiro em casa. Sua vontade de comer o chocolate parecia ter aumentado. O que Jos pode fazer?

PROBLEMA 2. Renata sabendo que marina estava muito magoada com ela porque pensava que ela havia quebrado o seu estojo. Para complicar a situao, Marina parece que no quer falar com Renata. Em um primeiro momento Renata pensou em deixar tudo como estava mas continuou se sentindo muito incomodada com essa situao. O que Renata pode fazer para resolver esse problema?

PROBLEMA 3. Verinha tem 11 anos e mudou-se recentemente para a atual escola. Ela muito boa em matemtica e Desenho, mas sempre preferiu estudar sozinha. Sua turma bem preparada e seus amigos parecem saber as matrias. Verinha est se sentindo muito s, pois os grupos de trabalho e amizade j estavam formados antes dela chegar. Como Verinha pode fazer para resolver esse problema.

PROBLEMA 4. Marcos um menino que no consegue fazer novos amigos. Ele percebe que os colegas da rua e da escola esto sempre brincando juntos e ele no consegue se enturmar. Como Marcos pode fazer para ter novos amigos?

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APNDICE U

THS: COMPLETAR AES RELACIONADAS S NECESSIDADES

O terapeuta solicita que a criana complete os exerccios de aes relacionadas s necessidades que possui no seu dia-a-dia.

1. Quando estou na sala de aula muito apertado para ir ao banheiro, eu:_________________________________________________________________.

2. Quando vou sozinho ao mercadinho perto da minha casa para comprar refrigerante, eu falo:_______________________________________________________________.

3. Quando perguntam meu nome, eu respondo:_______________________________.

4. Se eu estiver passando na rua e minha colega me chamar, eu falo:_______________________________________________________________.

5. Se estiver na rua e me sentir perdido, eu:__________________________________.

6. Se na sala de aula algum me perturba, eu fao:_____________________________.

207

APNDICE V

IDENTIFIQUE NAS SITUAES RELATADAS ABAIXO QUE SENTIMENTOS POSSUI EM CADA SITUAO:

1. Quando a sua me pede para voc falar com uma pessoa. Como se sente? 2. Quando o professor te faz uma pergunta. Como se sente? 3. Quando est no recreio e no consegue brincar junto com os amigos. Como se sente? 4. Quando chamam a sua ateno porque no fala. Como se sente? 5. Quando ganha um presente. Como se sente? 6. Quando vai ao parque. Como se sente? 7. Quando v um bicho morto. Como se sente? 8. Quando te bateram. Como se sente?

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APNDICE W AVALIAO DE SEGUIMENTO PARA O RESPONSVEL

Instrues:
A sua colaborao ser muito importante para a avaliao do comportamento desta criana. Quando responder o questionrio, procure ser o mais sincero e realista possvel. Preencha TODOS os campos. Se ficar em dvida, marque a sua primeira impresso. Obrigado pela sua ajuda.

IV. Informaes preliminares: Nome do pesquisador: _________________________________________________ Data do preenchimento:______/______/____ Nome da criana avaliada:_______________________________________________ Nome do respondente: _________________________________________________ Situao de parentesco:_________________________________________________ Local em que respondeu o questionrio:_____________________________________

FREQUNCIA DE COMUNICAO VERBAL ATUAL (APS O TRATAMENTO) 1. Assinale APENAS UMA ALTERNATIVA para cada item. No deixe de assinalar nenhum item. Marque um x nos locais que a criana fala e sua respectiva freqncia. Linguagem Em casa Escola Na rua Casa de Locais familiares pblicos prximos ao (bares, ncleo restaurantes, shopping...)

Normal (responde verbalmente ao ser argido ou interrogado) Baixa freqncia (emite poucos sons e exita ao falar) No fala (no emite nenhum tipo de comportamento verbal)

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2. Marque um x nas pessoas com quem fala e nos locais mais freqentes. Pessoas Pai Me Irmos Primo(a)s Av Av Tio(a)s Amigo(a) Familiares prximos ao ncleo Amigos da escola Familiares distantes do ncleo Pessoas estranhas ao convvio social Professor Em Igreja casa Escola Parque Locais pblicos Casa de (shopping,festas...) familiares

3. Descreva abaixo as mudanas observadas aps o tratamento que mantiveram-se at os dias atuais:
___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

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APNDICE X AVALIAO DE SEGUIMENTO PARA O PROFESSOR

Instrues:
A sua colaborao ser muito importante para a avaliao do comportamento desta criana. Quando responder o questionrio, procure ser o mais sincero e realista possvel. Preencha TODOS os campos. Se ficar em dvida, marque a sua primeira impresso. Obrigado pela sua ajuda.

V. Informaes preliminares: Nome do pesquisador: _________________________________________________ Data do preenchimento:______/______/____ Nome da criana avaliada:_______________________________________________ Nome do respondente e cargo______________________________________ Local em que respondeu o questionrio:_____________________________________ Houve mudana do professor no perodo de avaliao: ( )sim ( ) no Indique o nome do professor atual:__________________________________________ H quanto tempo est com o(a) aluno(a):_____________________________________ FREQUNCIA DE COMUNICAO VERBAL ATUAL (APS O TRATAMENTO) 1. Assinale APENAS UMA ALTERNATIVA para cada item. No deixe de assinalar nenhum item.

Comportamento na sala de aula com o professor Nenhum Pouco Razovel Muito

Observao 1. Emite sons orais (fala) 2. Emite gestos corporais para se comunicar 3. Se comunica atravs de olhares 4. Utiliza amigos da classe para fazer pedidos 5. Faz contato corporal

Comportamento na sala com os alunos de classe Nenhum Pouco Razovel Muito

Observao 1. Emite sons orais 2. Emite gestos corporais para se comunicar 3. Se comunica atravs de olhares 4. Faz contato corporal 5. Participa das atividades

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Observao 1. Isola-se de todas as crianas 2. Isola-se de algumas crianas 3. Isola-se de adultos 4. Parece no aceitar o grupo 5. Participa das aulas extra sala

Participao em grupo Nenhum Pouco Razovel Muito

2. Escreva as mudanas observadas aps o tratamento e que se mantm at os dias atuais: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________

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APNDICE Y

TESTE DE SIGNIFICNCIA PARA A IGUALDADE DE DUAS PROPORES. (Baseado no livro: FONSECA E MARTINS, 1996, p. 218 219).

p 1 p2

Zcal =
p3 . (1- p3) . (1/n1) + (1/n2)

p1 p2 n1 n

a estimativa de portadores da doena nas escolas pblicas (0,064%) a estimativa de portadores da doena nas escolas particulares (0,169%) nmero de crianas portadoras da doena nas escolas pblicas (22) nmero de crianas portadoras da doena nas escolas particulares (34) conjunta dos portadores da doena tanto nas escolas publicas

p3 a estimativa

como particulares = -

(p1 + p2) / (n1 + n2).

Ztab a abscissa da curva normal padro, fixado a um nvel de confiana de 99%


(2,57)

Zcal = 3,67 H0 : p1 = p2 , hiptese de proporo de doenas so iguais H1 : p1 p2 , hiptese de proporo de doenas so diferentes Zcal = 3,67 > Ztab = 2,57

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APNDICE Z
RESULTADO DA ANLISE - ESCALA DE PAIS

Temperamento
GRUPO CONTROLE Humor muda drasticamente Ansiosa Tmida Retrada Mal humorada Submissa Atrevida Teimosa Inflexvel Opositiva Desatenta / distrada Observadora Sonhadora Aptica Nervosa Agressiva Lder Impulsiva Triste Alegre Irrequieta Sensvel Lenta Calma Solitria Nota: O teste aplicado foi o Wilcoxon
P-VALOR

Significncia NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

0,317 0,414 0,18 0,066 1 0,785 0,785 0,655 0,564 0,705 0,564 0,785 0,109 0,18 0,059 0,414 1 0,593 0,083 0,18 1 1 0,083 0,414 0,083

GRUPO EXPERIMENTAL Humor muda drasticamente Ansiosa Tmida Retrada Mal humorada Submissa Atrevida Teimosa Inflexvel Opositiva Desatenta / distrada Observadora Sonhadora Aptica Nervosa Agressiva Lder Impulsiva Triste Alegre Irrequieta Sensvel Lenta Calma Solitria

P-VALOR

Significncia NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

1 0,157 0,414 0,063 0,581 0,589 0,739 0,084 0,086 0,317 0,317 0,669 0,257 0,68 0,589 0,317 0,854 0,288 0,739 0,276 0,48 0,915 0,783 0,705 0,705

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APNDICE A1
RESULTADOS DA ANLISE ESTATSTICA ESCALA DE PROFESSORES PARTICIPAO EM GRUPO G.C. P--VALOR SIGNIFICNCIA ISOLA-SE DE TODAS AS CRIANAS 0,705 NS ISOLA-SE DE ALGUMAS CRIANAS 0,783 NS ISOLA-SE DE ADULTOS 0,595 NS PARECE NO ACEITAR O GRUPO 0,083 NS PARTICIPA DAS AULAS EXTRAS NA SALA 0,589 NS NO SE RELACIONA BEM COM O SEXO OPOSTO 0,45 NS NO SE RELACIONA BEM COM CRIANAS DO MESMO SEXO 0,655 NS PROVOCA CONFUSES 0,655 NS TEM EXPLOSO DE RAIVA E COMPORTAMENTO IMPREVISVEL 0,414 NS TRABALHA DE FORMA INDEPENDENTE 0,564 NS ESCONDE-SE PARA NO PARTICIPAR 1 NS NOTA: O TESTE APLICADO FOI O WILCOXON

G.E. PVALOR 0,202 0,066 0,854 0,206 0,395 0,167 0,748 1 1 0,236 0,55

SIGNIFICNCIA NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

SUBMISSA TMIDA MEDROSA TEIMOSA DESAFIADORA EXCESSIVA EXIGNCIA DE ATENO DO PROFESSOR 1 NOTA: O TESTE APLICADO FOI O WILCOXON

ATITUDE EM RELAO AUTORIDADE P-VALOR SIGNIFICNCIA P-VALOR SIGNIFICNCIA 0,258 NS 0,121 NS 0,317 NS 0,083 NS 0,414 NS 0,792 NS 0,593 NS 0,655 NS 1 NS 0,317 NS NS 0,45 NS

COMPORTAMENTO GERAL P-VALOR SIGNIFICNCIA P-VALOR SIGNIFICNCIA DIFICULDADE EM SE CONCENTRAR 0,453 NS 0,75 NS NO DEVER DIFICULDADE EM SE CONCENTRAR NOS JOGOS 0,258 NS 0,389 NS DIFICULDADE EM SE ORGANIZAR 0,45 NS 0,595 NS DIFICULDADE EM INICIAR UMA TAREFA 0,339 NS 0,589 NS MUITAS VEZES PARECE NO PRESTAR ATENO AO QUE EST SENDO DITO 1 NS 0,257 NS PERSISTE NAS TAREFAS POR UM BOM TEMPO 0,18 NS 0,516 NS APRESENTA AUTONOMIA NAS TAREFAS EM GERAL 0,593 NS 0,48 NS COMPREENDE NORMAS E REGRAS SOCIAIS 0,121 NS 0,458 NS SABE FAZER NOVOS AMIGOS 1 NS 0,414 NS

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ENFRENTA SITUAES DE FORMA CONFIANTE 0,18 GOSTA DE DESAFIOS 0,197 NO FAZ NA DA SEM MODELO OU AJUDA 0,892 NO SEGUE INSTRUES 0,389 EVITA NOVAS SITUAES 0,48 APRESENTA COMPORTAMENTOS ATPICOS 0,276 APRESENTA ENURESE 0,317 APRESENTA ENCOPRESE 0,317 QUANDO SE COMUNICA APRESENTA UMA BOA LINGUAGEM 0,408 APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS GROSSAS 0,066 APRESENTA DIFICULDADES MOTORAS FINAS 1 APRESENTA ALGUM TIQUE 0,157 APRESENTA COMPORTAMENTOS ATPICOS 0,564 NOTA: O TESTE APLICADO FOI O WILCOXON

NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS

0,317 0,317 0,046 0,114 0,059 0,783 0,317 1 0,655 0,655 1 0,317 0,317

NS NS S NS NS NS NS NS NS NS NS NS NS