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O Doente com Catter Venoso Central

O Doente com Catter Venoso Central

Actualizado em Tera, 30 Novembro 1999 00:00 Escrito por Nursing n 223 Domingo, 05 Agosto 2007 14:43 Artigo cedido pela Revista Nursing
"Os CVC tm sido cada vez mais utilizados no cuidar de doentes que necessitam de intervenes teraputicas complexas."

Autor: L. M. Rodrigues Mendes, Enfermeiro Servio: Cirurgia 1 A Hospital de So Teotnio Viseu RESUMO Os Catteres Venosos Centrais (CVC) permitem uma terapia adequada em doentes que necessitem de intervenes teraputicas complexas especialmente em emergncia, unidades de cuidados intensivos, ps-operatrios imediatos de cirurgias complexas, ou patologias que requerem medidas teraputicas prolongadas. No entanto, alm da correcta colocao do CVC, no menos importante a segurana e eficincia na sua utilizao e manipulao, situao em que a Enfermagem tem um papel fundamental. ao Enfermeiro, que estando mais tempo com o doente, lhe cabe um papel preponderante na vigilncia da segurana do doente e do CVC e na avaliao da eficincia do seu funcionamento. Assim, exige-se ao Enfermeiro que preste cuidados de qualidade ao doente com CVC, para assegurar o seu correcto funcionamento e despistar possveis complicaes que possam ocorrer.

ABSTRACT The Central Venous Catheters (CVC) allows a therapy adjusted for patients needing complex therapeutical interventions especially in emergency, intensive care units, immediate postoperative cares of complex surgeries, or diseases requiring long term therapeutics. If the correct placement of a CVC has a significative importance, it is also important the security and efficiency in its use, situation where Nursing has a vital role. Nurses, by spending more time with patients, have a preponderant role in monitoring the security of patients and the CVC and in the evaluation in his efficiency. Thus, is demanded to the Nurses quality cares, to patients with CVC, to assure its correct function and foil possible complications that can occur.

INTRODUO A cateterizao de uma veia central comeou em 1929 quando Forssman, introduzindo um tubo esterilizado numa veia do seu brao, descreveu as vantagens deste mtodo na Medicina. Porm, s desde o final dos anos 50 se tem desenvolvido a tcnica de cateterismo central como procedimento na prtica clnica, originando um avano nos materiais utilizados, promovendo igualmente uma contnua melhoria nas opes teraputicas ao dispor dos doentes (Motsch, 2002). Os CVC tm sido cada vez mais utilizados no cuidar de doentes que necessitam de intervenes teraputicas complexas. Contudo, se por um lado esta tcnica facilita a prtica de procedimentos teraputicos, por outro, apresenta-se tambm como um problema nas Unidades de Sade (Machado, 1995). Sendo um recurso privilegiado mas no isento de complicaes, o enfermeiro tem um papel importante na sua manipulao no sentido de prestar cuidados de forma criteriosa para no ser um agente facilitador de algumas complicaes (Martins, 2001). Este trabalho aborda os cuidados inerentes ao CVC mais comum, e que vulgarmente utilizado para a administrao de medicao e fluidos e/ou avaliao da Presso Venosa Central, (e no daqueles que so especficos de algumas unidades como o catter totalmente implantado - Implantofix, o catter de Schwan-Ganz, e os CVC utilizados em Hemodilise), quer desde o momento em que decidida a sua colocao, passando pela sua manipulao, realizao dos pensos, despiste de complicaes e sua remoo.

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Colocao de um Catter Venoso Central A colocao de um CVC um procedimento mdico e efectua-se quando um catter intravenoso perifrico no suficiente para a escolha teraputica pretendida, ou quando necessrio um acesso venoso rpido de grande calibre para situaes de emergncia (Quadro 1).

Quadro 1 Indicaes para a colocao de um CVC - Administrao de grande volume de soros, hemoderivados e/ou medicao, rapidamente; - Administrao de solues intravenosas em situao de colapso do sistema venoso perifrico (choque); - Administrao de medicao txica ou irritante para o sistema venoso perifrico (ex.: cardiotnicos, catecolaminas, quimioterapia); - Administrao de solues de alta osmolaridade (> 800 mOsm/l); - Administrao de terapias prolongadas que requerem um acesso venoso duradouro (ex.: nutrio parentrica; quimioterapia); - Medio da Presso Venosa Central durante ou aps uma medida teraputica ou cirrgica.

Geralmente, se o uso dos CVC de curta durao, so escolhidos CVC de poliuretano que tm uma viabilidade de utilizao de trinta dias. Este material temperatura normal do organismo fica mais suave e mais flexvel, reduzindo o risco de irritao da parede venosa. Para outras aplicaes de longa durao so geralmente aplicados catteres de silicone por possurem grandes capacidades mecnicas e de biocompatibilidade (Motsch, 2002). A escolha do local insero do CVC est dependente de que executa o procedimento. Os locais da possvel puno so: Veia Jugular (interna e externa); Veia Subclvia; Veia Baslica; Veia Femural.

Habitualmente escolhido o lado direito do corpo, por apresentar menos complicaes, e existem critrios a observar na seleco do local a puncionar, que so: experincia do executor; estado geral do doente e em particular do sistema venoso; uso a que se destina; situao em que colocado (Motsch, 2002).

a) Actuao de Enfermagem no procedimento A preparao psicolgica do doente extremamente importante. O enfermeiro, sempre que possvel, deve explicar ao doente o que um CVC, a sua necessidade, e alguns aspectos sobre o procedimento de colocao. Aps preparao do material (Quadro 2), pode ser necessrio efectuar a tricotomia da regio onde ir ser colocado o CVC. A tricotomia deve efectuar-se antes do procedimento com tesoura ou mquina elctrica e nunca com lmina, devido ao risco acrescido de colonizao de pequenas escoriaes acidentais.

Quadro 2 Material necessrio para colocao do CVC - Catter (a escolher pelo mdico); - Frasco de Soro Fisiolgico 0,9% 500 ml com sistema, torneira e prolongador preenchido; - Frasco de Soro Fisiolgico 0,9% 100 ml - Campos esterilizados (3); - Bata esterilizada (1); - Luvas esterilizadas (a escolher pelo mdico); - Mscara (1); - Compressas esterilizadas; - Kit de Pequena Cirurgia (1); - Fio de sutura seda 2/0 ou 3/0 (a escolher pelo mdico);
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- Lmina de Bisturi n. 22 ou 23 (1); - Seringas de 20 ml (3); - Agulhas IM (3) e Agulhas EV (3); - Lidocana a 1%; - Heparina; - Iodopovidona; - Penso estril (1).

O doente deve ser posicionado em decbito dorsal sem almofada, em ligeira posio de Trendlemburg, (na zona do pescoo e ombros a presso dos lquidos nas veias centrais menor que a presso atmosfrica), com o pescoo em hiperextenso e a cabea voltada para o lado contrrio ao da puno (puno da veia subclvia ou jugular). Pode ser necessrio colocar uma toalha dobrada em rolo na regio interescapular para projectar os ombros e a regio da clavcula, facilitando a colocao do CVC. Durante o procedimento, alm de colaborar com o mdico, o enfermeiro deve ter ateno a alteraes que possam surgir no doente, como alteraes da simetria torcica, sinais de dificuldade respiratria, cianose, dor torcica (podem ser evidncias de possvel embolia gasosa ou pneumotrax), e taquicardia (presena do CVC na aurcula). Idealmente o doente dever ser monitorizado, com vigilncia para o traado electrocardiogrfico, frequncia cardaca e saturao perifrica de oxignio, para facilitar a observao de alguma alterao que deve ser comunicada ao mdico que executa o procedimento. Aps a introduo do CVC necessrio comprovar o refluxo de sangue, com o Soro Fisiolgico 0,9% previamente preparado, colaborar na heparinizao, fixao e realizao de um penso oclusivo (com tcnica assptica cirrgica). Deve ser efectuada nova colheita de informao junto do doente sobre sintomas de dor, dificuldade respiratria e visualizar a simetria torcica. Posteriormente, o doente deve realizar uma radiografia, para confirmao da posio do CVC.

Manipulao do Catter venoso central A manipulao de um CVC necessria e inevitvel. Sendo uma porta de entrada no organismo o risco de septicemia elevado, e a melhor forma de o prevenir a utilizao de medidas de asspsia em todos os procedimentos a realizar. Cabe tambm ao enfermeiro ensinar o doente, quando possvel, a minimizar este risco. Este ensino passa por informar sobre: necessidade de manter o penso do CVC limpo, seco e ntegro; o cuidado com linhas infusoras, evitando manipulaes ou movimentos bruscos que possam traccionar o CVC e afectar o seu funcionamento, durante o repouso no leito e na deslocao pela enfermaria. Seguidamente faz-se uma abordagem problemtica das conexes e linhas de infuso, administrao de teraputicas intravenosas, colheitas de sangue e heparinizao do CVC.

a) Conexes e linhas de infuso As conexes e as linhas de infuso so importantes num CVC pois servem de ligao e transporte para as teraputicas institudas. Contudo so tambm uma porta de entrada para microrganismos patognicos. Existem duas rotas principais pelas quais as bactrias podem entrar no organismo, atravs dos CVC. A primeira a superfcie externa do CVC em contacto com a pele, e a segunda o lmen do CVC. Se a primeira pode resultar de uma inadequada asspsia, na preparao do doente e manipulao do material na colocao do CVC, a segunda resulta do uso de solues contaminadas, (situao negligencivel devido ao rigoroso controlo de qualidade imposto aos fabricantes), ou de uma asspsia inadequada na preparao das solues a administrar e manipulao das conexes existentes nas linhas de infuso do CVC (Pittet, 2004). Na manipulao dos CVC necessria asspsia, devendo o enfermeiro reduzir ao mximo a manipulao das conexes e linhas infusoras. Quando se torna necessrio, deve lavar e desinfectar as mos e, desinfectar as conexes com lcool a 70%, antes do manuseamento. As conexes devem ser protegidas de modo assptico para prevenir a sua contaminao, a das linhas infusoras e da soluo em infuso. Os conectores sem agulha, (exemplo do Bionecteur), esto associados a uma reduo da incidncia de infeco nos CVC em comparao com tampas normais (Harrison, 1997; Elliott e Tebbs, 1998). As linhas infusoras devem estar bem fixas quando esto a ser utilizadas (Harrison, 1997). No caso de uma linha infusora no ser usada, deve ser lavada com Soro Fisiolgico 0,9%, heparinizada, clampada e protegida de manuseamentos. Devem-se mudar as linhas de infuso e as suas conexes em intervalos regulares, para limitar o perigo de contaminao dessas linhas e das solues a administrar (O'Grady et al, 2002; Pittet, 2004). Este intervalo est dependente do tipo de soluo a administrar, em termos de estabilidade e de tempo de permanncia para essa soluo (Quadro 3). importante verificar com regularidade se as conexes das linhas infusoras com os lmens do catter central se encontram em perfeito estado de conservao. No caso de existir um lmen danificado, este deve ser imediatamente clampado e protegido com um penso, e comunicar a ocorrncia ao mdico.

Quadro 3 Recomendaes para perfuso de solues e mudana de linhas infusoras Tempo para a perfuso das solues:
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Sangue/Hemoderivados: 4 horas Solues Lipdicas: 12 horas (em casos excepcionais at 24 horas) Nutrio Parentrica Total: 24 horas Solues electrolticas/teraputica especfica: sem tempo mximo (salvo indicao do Fabricante e/ou Servios Farmacuticos)

Mudana de linhas infusoras (aps incio da perfuso da soluo): Sangue/Hemoderivados: at 12 horas (em casos excepcionais at 24 horas) Solues Lipdicas: at 24 horas Nutrio Parentrica Total: at 24 horas Solues electrolticas/teraputica especfica: at 72 horas (salvo indicao em contrrio do Fabricante e/ou Servios Farmacuticos)

b) Administrao de Teraputicas Intravenosas Existem algumas regras que devem ser observadas na administrao de teraputicas intravenosas pelo CVC. Por exemplo, a nutrio parentrica total deve perfundir num lmen isolado de outras teraputicas, controlando o seu dbito atravs de bomba infusora. Tambm o sangue e os hemoderivados devem perfundir num lmen isolado de outras teraputicas. A administrao de outras solues deve assegurar sempre a permeabilidade e dbito do CVC, para minorar o aparecimento de complicaes relacionadas com a obstruo dos seus lmens. Alm disso, essa administrao deve ser controlada de modo a evitar uma sobrecarga hdrica. Aps cada administrao de medicao deve efectuar-se a lavagem das linhas infusoras com Soro Fisiolgico 0,9%, para evitar incompatibilidades entre frmacos administrados. Na administrao simultnea de vrias teraputicas, deve avaliar-se a sua relao de compatibilidade, para assim se escolher o lmen onde devem perfundir. Existem algumas indicaes sobre que lmens utilizar na administrao de certas teraputicas intravenosas, (Quadro 4), mas para salvaguarda do doente e dos profissionais sempre prefervel contactar os Servios Farmacuticos da Unidade Hospitalar para esclarecer dvidas (Machado, 1995).

Quadro 4 Indicaes de administrao de teraputicas Lmen Proximal Colheitas de Sangue Medicao e Solues electrolticas Nutrio Parentrica (caso de CVC de dois lmens) Nutrio Parentrica Total Medicao e Solues electrolticas Medicao vasoactiva (ex.: aminas) Sangue e Hemoderivados Colides e expansores do plasma Solues electrolticas Monitorizao da Presso Venosa Central

Lmen Mdio Lmen Distal

c) Colheitas de sangue pelo CVC A colheita de sangue pelo CVC implica que haja o bom senso de avaliar se a anlise pedida no vai apresentar posteriormente um falso valor, dadas as perfuses em curso e/ou heparinizao do CVC (Machado, 1995). Por exemplo, o estudo da coagulao implica que a colheita no possa ser efectuada no CVC mas numa veia perifrica (por motivos de traduo de valores mais fiveis). No caso de a colheita s poder ser efectuada no CVC, esta dever ser executada no lmen proximal (caso seja um CVC de dois ou mais lmens) parando as perfuses em curso (caso do lmen em utilizao) e de seguida desinfectando as conexes. Depois deve ser aspirado o contedo directamente do lmen at sair cerca de 20 mililitros (ml) de sangue, que deve ser rejeitado. Em seguida, com nova seringa, aspira-se a quantidade de sangue desejada. Posteriormente deve lavar-se o lmen com Soro Fisiolgico 0,9% e colocar novamente as perfuses em curso (caso do lmen em utilizao) ou heparinizar o lmen, (se no utilizado).

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d) Heparinizao do Catter Este tema ainda controverso devido s disparidades nas concentraes de heparina a utilizar encontradas na literatura consultada. Se h autores que apelam para o risco do excesso de heparina no sangue outros, por sua vez, referem que a concentrao utilizada durante a heparinizao insignificante para provocar alteraes no estado do doente (Machado, 1995). H autores que referem que basta apenas a lavagem (flush) com Soro Fisiolgico 0,9% para a manuteno e desobstruo de um CVC (Clemence et al, 1995; Elliott e Tebbs, 1998). Outros recomendam que os lmens no utilizados de um CVC sejam heparinizados com uma soluo de 5 ml de Soro Fisiolgico 0,9%, com uma concentrao de heparina de 10 unidades/ml (Harrison, 1997). Outros ainda, referem a utilizao da mesma soluo, mas com uma concentrao de heparina de 100 unidades/ml (Martins, 2001). Por ltimo, Machado (1995) refere a concentrao adoptada pelo Royal Marsden Hospital (Reino Unido) que recorre ao mesmo volume de Soro Fisiolgico 0,9% anteriormente descrito, mas com uma concentrao de heparina de 1000 unidades/ml. Verificando estas disparidades, uma regra que imperar: quanto maior for a concentrao de heparina, maior deve ser o rigor no volume injectado, volume que deve ser apenas o suficiente para preencher o lmen pretendido (Martins, 2001). O volume a administrar deve respeitar o espao morto dos lmens, espao que no lmen proximal pode variar entre 0,3 a 0,6 ml, no lmen mdio pode variar entre 0,3 a 0,5 ml e no lmen distal pode variar entre 0,4 a 0,7 ml, (valores dependentes da marca e do modelo de CVC). A heparinizao deve ser feita sempre que cessa a utilizao de um lmen sendo repetida semanalmente, de forma a manter o lmen desobstrudo. A lavagem do lmen deve ser feita com 10 ml de Soro Fisiolgico 0,9% e seguidamente introduzir a soluo de soro com heparina, num volume estritamente necessrio ao lmen a heparinizar. Esta soluo deve ser sempre retirada (retirar cerca de 10 ml de sangue) e desperdiada aquando da realizao de nova heparinizao ou antes de nova utilizao desse lmen. Se durante a lavagem, ou nova heparinizao, sentir resistncia e no puder retirar sangue, no deve continuar a tentar lavar, uma vez que essa situao pode estar relacionada com a presena de um trombo, podendo essa tentativa de desobstruo levar deslocao do trombo.

O Penso do Cateter Venoso Central Como j foi referido anteriormente a colocao de um CVC cria uma porta de entrada para microrganismos patognicos. Torna-se ento importante proteger o doente desta agresso, com a utilizao de um penso oclusivo seco. Tambm nesta rea h algumas divergncias. Alguns autores argumentam que o penso semipermevel transparente (membrana de poliuretano) favorece o crescimento bacteriano, por aco de estufa no local de insero do catter, sendo prefervel a aplicao de um penso convencional (compressa protegida com adesivo) (Machado, 1995). Pina e Moreira (1999) salientam que existem estudos que demonstram no existir diferena significativa entre o uso de pensos transparentes semipermeveis e o convencional, quando relacionados com o aparecimento de infeco local. Martins, (2001) refere que algumas investigaes comprovam que existe uma menor taxa de infeco quando se utiliza um penso semitransparente permevel ao vapor (exemplo do Tegaderm ou Opsite). Face controvrsia devem-se observar as seguintes regras: verificar a tolerncia da pele em volta do CVC e respeitar a preferncia do doente (Pina e Moreira, 1999). Na escolha da soluo de desinfeco a utilizar, no local de puno, o uso de cremes antibiticos no recomendado, por estar associado ao aparecimento de infeces por Candida albicans (Larsen e Thurston, 1997; Elliott e Tebbs, 1998; Cunha e Pvoa, 1999), e destruio da proteco antimicrobiana dos CVC mais recentes (Pittet, 2004). Numa comparao e ntre a clorohexidina a 2%, a iodopovidona e o lcool a 70%, foi demonstrado que as duas ltimas solues estavam associadas ao aumento da incidncia de infeces quatro vezes superior, levando a que a clorohexidina a 2% fosse escolhida como anti-sptico de eleio (Clemence et al, 1995; Harrison, 1997; Elliott e Tebbs, 1998; Pittet, 2004). O penso do CVC deve ser feito com tcnica assptica. Durante a sua realizao o doente deve permanecer com a cara voltada para o lado oposto ao da insero do CVC, para facilitar a sua desinfeco. Esta deve efectuar-se desde o local de insero para a periferia, ao longo do CVC com uma s passagem da compressa. Deve observar-se o local de insero do catter e a regio envolvente, pesquisando por sinais inflamatrios ou exsudados. tambm importante verificar a integridade do catter, (se h alguma ruptura ou lmen danificado), e da sua fixao, (pode ser necessrio aplicar tiras adesveis esterilizadas para melhor fixao). Este penso deve ser mudado de dois em dois dias, no caso de um penso convencional, ou pode permanecer at sete dias se for um penso de semipermevel transparente. Porm, deve ser mudado se estiver hmido, com repassado, ou descolado (Pittet, 2004).

Complicaes do Cateter Venoso Central A colocao do CVC no est livre de complicaes, independentemente da experincia de quem executa o procedimento. As complicaes podem ser imediatas, e ocorrer durante o procedimento, ou podem surgir algum tempo aps a insero, sendo inerentes sua introduo, permanncia e utilizao. Se no so observveis sinais ou sintomas de complicaes nos primeiros quinze minutos aps colocao do CVC, no se pode assumir que o procedimento foi livre de incidentes. Muitas complicaes surgem durante o procedimento e os primeiros sinais ou sintomas s so reconhecidos algumas horas ou dias depois (Motsch, 2002). O enfermeiro tem que despistar e/ou prevenir precocemente algumas das complicaes intervindo rapidamente quando detectadas, diminuindo o risco para o doente (Quadro 5).

Quadro 5 Possveis complicaes introduo do CVC Complicaes Motivo Interveno do Enfermeiro

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Torcicas: - Pneumotrax - Hemotrax - Hidrotrax - Enfisema subcutneo

Resulta da puno acidental da pleura com consequente entrada de ar, sangue ou lquidos infundidos, respectivamente, para a pleura. O enfisema subcutneo resulta da infiltrao de ar nos tecidos adjacentes insero do CVC, tambm resultante de um pneumotrax. Resultam de perfurao de artria prxima da veia puncionada e adquire especial importncia em doentes trombocitopnicos. A lacerao e o hematoma subcutneo resultam da perfurao da veia adquirindo especial importncia em doentes trombocitopnicos. A trombose venosa devida a deposio de fibrina ou eroso da parede da veia (frequente na veia femural e rara na veia subclvia). A embolia gasosa resulta da entrada de ar no CVC. Resultam da introduo profunda do mandril e/ou do CVC na aurcula direita sendo a arritmia observvel durante o procedimento, em doentes monitorizados. plexo O traumatismo do plexo braquial pode resultar de leso aquando da puno da veia subclvia. Resultam de lacerao do canal torcico e ducto linftico direito. A migrao e a angulao podem resultar da entrada em tecidos adjacentes ou na entrada de outros vasos (na puno da veia subclvia o CVC pode entrar nas veias jugulares). A compresso do catter resulta quando este encosta na parede da veia sendo tambm chamado de funcionamento posicional. (Este fenmeno pode observar-se imediatamente aps a introduo aquando da verificao de refluxo e influxo do Soro preparado, procedendo-se ligeira mobilizao do CVC para o exterior). Constituindo o CVC uma porta de entrada no organismo a infeco bacteriana pode proliferar em volta do CVC ou entrar por ele (atravs de m asspsia na preparao de teraputicas e/ou manipulao do CVC) e provocar uma septicmia Resulta quando no se consegue aspirar contedo algum de um ou mais lmens do CVC excludo fenmeno de compresso do catter.

Vigiar sinais de dificuldade respiratria, dor torcica, cianose e alteraes na simetria torcica, referindo a sua presena ao mdico. Monitorizao de saturao perifrica de oxignio.

Arteriais: - Lacerao arterial - Fstula artrio-venosa - Hematoma subcutneo Venosas: - Lacerao venosa - Hematoma subcutneo - Trombose venosa - Embolia gasosa

Monitorizao da frequncia cardaca e tenso arterial; Vigiar alteraes no local da puno como hemorragia, hematoma ou equimose. As mesmas descritas nas complicaes Torcicas e Arteriais.

Cardacas: - Arritmias - Perfurao cardaca

Monitorizao da frequncia cardaca e vigilncia de alteraes do traado electrocardiogrfico referindo-as ao mdico caso estejam presentes. Vigiar alteraes de compromisso neurolgico como parestesias, referindo-as ao mdico.

Neurolgicas: - Traumatismo braquial Linfticas

do

Mecnicas: - Migrao do catter - Angulao do catter - Compresso do catter

Vigiar a presena de cefaleias, edema ou alteraes no estado de conscincia (na puno da veia subclvia podem ser sinais de migrao para a veia jugular com consequente infuso de lquidos em contra-corrente) e referir ao mdico. No caso de compresso do CVC pedir ao doente para mudar de posicionamento ou efectuar manobras como respirar fundo; tossir ou levantar o brao. Deve referir-se ao mdico o funcionamento posicional.

Infeco

Observar normas de asspsia no sentido de diminuir o risco de infeco aquando da manipulao do CVC. Monitorizar temperatura, frequncia cardaca e tenso arterial. Vigiar presena de sinais inflamatrios e exsudados na insero do CVC. Verificar se se trata de funcionamento posicional ou se h mesmo obstruo. No caso de obstruo, tentar efectuar a desobstruo com heparina. Se a desobstruo ineficaz, deve-se clampar e proteger o lmen, alertando o mdico. Aplicar tiras adesveis para fixar o CVC, (caso se detecte m fixao do CVC). Fixar linhas infusoras e colocar prolongadores para permitir a mobilizao, sem traco do CVC.
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Obstruo

Exteriorizao

Pode resultar de m fixao e/ou de traco no CVC, que em casos extremos pode levar sua remoo acidental.

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Remoo Acidental

Pode resultar de m fixao ou, de traco no CVC.

Retirada do Cateter Venoso Central A remoo do CVC efectua-se quando j no se justifica a sua permanncia por fim do tratamento ou bito ou, quando h compromisso da sua funo por dano, obstruo (sem xito na desobstruo), ou infeco (sinais inflamatrios presentes e febre resistente teraputica quando excluda outra causa), e cabe geralmente ao enfermeiro remov-lo, aps indicao mdica. O enfermeiro deve informar o doente e obter a sua colaborao para realizar o procedimento. Devem ser retiradas todas as perfuses e clampados os lmens. O doente dever estar em decbito dorsal e com a cabea voltada para o lado contrrio ao da insero do CVC. Procede-se desinfeco da regio de insero, corte dos pontos de fixao e retirada do CVC de forma suave e num ritmo constante. Durante este movimento deve solicitar-se ao doente que realize a manobra de Valsalva (suspendendo a respirao aps inspirao profunda), enquanto se retira o CVC e aplica presso no ponto de insero at hemostase. Seguidamente procede-se realizao de um penso compressivo vigiando-se o mesmo durante as primeiras vinte e quatro horas para despiste de hemorragia ou sinais de infeco local. Durante todo o processo deve ser utilizada tcnica assptica cirrgica. O enfermeiro deve ter ateno integridade do CVC e retirar uma amostra de 5 centmetros da ponta do CVC para anlise microbiolgica. Caso observe falta de integridade do CVC, deve comunicar imediatamente ao mdico.

CONCLUSO A responsabilidade do cuidar do doente com um CVC do enfermeiro, sendo essencial a prestao de cuidados de qualidade para assegurar o correcto funcionamento do CVC, (garantir a eficcia do tratamento institudo), e despistar possveis complicaes que possam ocorrer. Na bibliografia so inmeras e divergentes as opinies, como se verificou em seces anteriores, porm, e como salienta Machado, (1995), uma regra deve sobressair na nossa prtica: agir, salvaguardando a segurana do doente.

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