SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA SISTEMA NICO DE INFORMACIN PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA ESTUDIO DE CASO SOSPECHOSO DE CLERA

NMERO DE FOLIO FECHA DE NOTIFICACIN

DA MES AO

1. DATOS DEL NOTIFICANTE.

1.1. Entidad o Delegacin 1.3. Localidad 1.5. Regin 1.7. Institucin ( ) 1) SSA 2) IMSS 3) ISSSTE 0 0 1 1 5 3 Mxico El Salitre 1.2. Municipio 1.4. Jurisdiccin 1.6. Unidad Mdica 4) DIF 0 0 5) SEDENA 4 8 0 Ixtapan de la Sal Tenancingo 6) OTROS _________________________

Hospital General Ixtapan de la Sal

2. IDENTIFICACIN DEL CASO.

2.1. Sexo ( ) 2.3. Nombre del paciente 1) M
Apellido paterno

2) F

2.2. Edad ____________ aos

Apellido materno

< 1 ao ___ ___ meses

Nombre(s)

2.4. Domicilio Actual (Calle, Nmero). 2.8. Municipio o Delegacin Poltica. No. DE AFILIACIN SEG. POP. No. DE EXPEDIENTE

2.5. Localidad o Colonia. 2.9. Entidad. 2.10. Cd. Postal

2.6. Tipo.

2.7. Unidad de Adscripcin.

2.11. Ocupacin.

3. CARACTERSTICAS CLNICAS.
3.1. Fecha y hora de inicio del padecimiento:
Da Mes Hora Ao

3.2. Consistencia ( 1) Lquida. 2) Pastosa. 3) Normal. 3.3. N en 24 hrs.

Evacuaciones ) 3.4. Duracin en das 3.5. Aspecto ( ) 1) Agua de arroz. 2) Otro: ___________________

Vmito 3.6. Presencia ( 1) Si 2) No 3.7. N en 24 hrs.

3.8. Estado de hidratacin ( 1) Con deshidratacin. 2) Sin deshidratacin. 3) Choque hipovolmico. 3.9. Calambres ( ) 1) Si

2) No

4. PADECIMIENTOS CRNICOS SUBYACENTES:

1) Diabetes Mellitus 5) HAS

)
4) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 7) Ninguna

2) Cardiopata Mixta 3) Cirrosis Heptica 6) Otros _______________________________

5. ATENCIN MDICA:
5.2. Tratamiento ( ) 1) Ambulatorio. 2) Observacin o Urgencias horas. 3) Hospitalario duracin en 4) Renuente. das.

5.1. Fecha en que recibe atencin 5.3. Hidratacin ( ) 1) Vida Suero Oral. 2) Hartmann. 3) Otra 5.4. Antibitico ( 1) Doxiciclina. 2) Eritromicina. 3) Trim-Sulfa. 4) Tetraciclina. 5) Otro )

Da

Mes

Ao

Defuncin
5.5. Fecha en que ocurri
Da Mes Ao

5.6. Lugar donde ocurri ( ) 1) Hogar. 2) Unidad Mdica. 3) Traslado a Unidad Mdica. 4) Unidad Mdica Privada

6. Factores de riesgo.
6.1. Probable fuente de infeccin 6.2. Tipo de alimentos ( ) 6.3. Procedencia del agua ( ) 1 = S 2 = No a) Alimentos ( ) b) Agua ( ) c) Hielo ( ) 1) Pescado o mariscos 2) Alimentos crudos 3) Hortalizas 4) Otros ______________________________ 1) Ro 2) Pozo o noria 3) Pipa 4) Garrafn 5) Agua entubada 6) Otro ____________________________ 6.4. Lugar donde los consumi ( ) 1) Hogar ____________________ 2) Reunin / festejo ____________________ 3) Calle ____________________ 4) Trabajo ____________________ 5) Otros ____________________ 6.5. Fecha de consumo
Da Mes Ao

6.6. Tratamiento del agua para consumo humano y preparacin de alimentos ( 1 )

1) S, especifique _________________________

2) No

7. Laboratorio.
7.1. Toma de muestra de materia fecal ( ) 1) S. 2) No. 7.2. Fecha de la toma:
Da Mes Ao

7.3. Resultado ( ) 1) Cultivo vibrio cholerae 01 Inaba. 2) Cultivo vibrio cholerae 01 Ogawa. 3) Cultivo vibrio cholerae 01 Hikojima. 4) Cultivo vibrio cholerae 01 (sin serotipo). 5) Cultivo vibrio cholerae 0139. 6) Positivo prueba rpida. 7) Negativo 1 = S 2 = No. ( ( ) )

7.4. Fecha de la toma:

Da Mes Ao

7.5. Clasificacin ( ) 1) Caso no hospitalizado. 2) Caso hospitalizado. 3) Portador. 4) Defuncin con atencin mdica. 5) Defuncin sin atencin mdica

8. Actividades de Control

8.1. Bsqueda y tratamiento de contactos 8.3. Manejo sanitario de excretas

8.2. Cloracin de depsitos de agua 8.4. Educacin para la salud

( (

) )

NOMBRE Y CATEGORA DE LA PERSONA QUE NOTIFICA