ESTUDIO DEL ESPUTO

DR. LUIS H. MIRCIN

Estudio del esputo

Las secreciones traqueobronquiales son una mezcla inconstante de plasma, agua, electrolitos y mucina. En la medida que atraviezan las vas respiratorias superiores o inferiores se contaminan con la exfoliaciones celulares, secreciones nasales y de las glndulas salivales y flora bacteriana normal de cavidad oral. A toda esta mezcla se le denomina esputo. Las glndulas mucosas y el epitelio de superficie son las principales fuentes de las secreciones traqueobronquiales. Con el adecuado estmulo inmunolgico los mastocitos, eosinfilos y clulas plasmticas pueden contribuir a las secreciones. El esputo posee parte de las propiedades de los lquidos y de los slidos, su consistencia depende de la estructura molecular de las glucoprotenas y del grado de hidratacin.

Estudio del esputo

Cerca del 95% del esputo est compuesto por agua y un 5% son slidos. stos son carbohidratos, protenas, lpidos y DNA. La cantidad de slidos aumenta con el incremento de la inflamacin. El DNA proviene de los restos de leucocitos, macrfagos y clulas del epitelio bronquial. Las vas respiratorias bajas se mantienen virtualmente estriles debido a dos sistemas: macrfago alveolar y al mucociliar. El sistema mucociliar proporciona un mtodo mecnico para eliminar los organismos inhalados y una actividad antimicrobiana en las secreciones del moco. Los macrfagos alveolares constituyen la clula efectora primaria (90%) de la respuesta inmune. Cuando son activados por un patgeno liberan diversos mediadores qumicos, y sus principales mecanismos microbicidas incluyen la generacin de perxido de hidrogeno, proteasas, lisozimas y anin superxido.

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La actividad antimicrobiana del esputo est constituda por muchos factores. Las lisozimas y las Inmunoglobulinas secretoras constituyen las principales secreciones. Los anticuerpos especficos de las vas respiratorias son a predominio de dmeros de IgA.

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Toma de muestras Con mucha frecuencia las muestras de esputo se encuentran contaminadas con saliva, secreciones nasofarngeas y bacterias o partculas de alimentos. Sugerencias: Preenjuague de la boca. Obtencin de muestra en las primeras horas de la maana. Importante es informar adecuadamente al paciente lo que se desea de l. Si el paciente es peditrico se proponen alternativas: Frotis nasofarngeo. Placa-tos. Tos y frotis farngeo. En pacientes no cooperadores se sugiere inducir la tos y/o aspiracin transtraqueal: en stas previamente debe evaluarse el estudio costobeneficio.

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Examen macroscpico Consistencia y aspecto. Puede ser lquido (seroso), mucoide, purulento, sanguinolento, etc. En edema pulmonar se describe como seroso, espumoso y teido de sangre. La mayora de esputos normales se describen como acuoso y claro, y cualquier opacidad procede del material celular en suspensin. Pueden observarse espirales de Curschmann, clculos, tapones de Dittrich, material caseoso, moldes bronquiales o restos de alimentos.

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Color Depende del contenido. Un color amarillo indica que contiene pus y clulas epiteliales, como pasa en procesos neumnicos. Un color verde puede hacer sospechar la presencia de Pseudomonas aeruginosa. Aunque una muestra que se ha mantenido ms de 24 horas podra tener color verde debido a la degradacin de los neutrfilos y liberacin de la enzima verdoperoxidasa. Un esputo de color rojo xido puede hallarse en neumona neumoccica o gangrena pulmonar, en cambio un esputo de color rojo brillante hace sospechar de hemorragia reciente causada por insuficiencia cardiaca aguda, infarto pulmonar una neoplasia que ha invadido un vaso sanguneo.

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Olor Generalmente no tiene olor, pero si hubiera una descomposicin bacteriana pueden presentarse diferentes olores. Las enfermedades supurativas: abscesos pulmonares, tuberculosis cavitarias o gangrena producen olores ptridos. Otras observaciones Masas caseosas: Fragmentos de tejido pulmonar necrtico, observado en cuadros de gangrena pulmonar o tuberculosis. Moldes bronquiales : Formados por compuestos de fibrina de color gris o blanco. Se expulsan a modo de cuerpo extrao. Se observaban en la fase de consolidacin de la neumona.

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Broncolitos (clculos de pulmn): Formados por calcificacin de tejido infectado o necrtico en el interior de una cavidad o bronquio. Es frecuente en histoplasmosis. Menos frecuente en casos de tuberculosis, carcinomas papilares, sarcoidosis y microlitiasis idioptica. Debe hacerse un estudio histolgico de estas formaciones.

Tapones de Dittrich: Se observa en bronquitis ptrida y en la bronquiectasia. Aparecen como cuerpos amarillentos o caseosos de color gris del tamao de una cabeza de alfiler al de una lenteja. Estn compuestos de restos celulares, cristales de cido graso, glbulos de grasa y bacterias.

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Cuerpos extraos : Durante ataques violentos de tos. Parsitos : Poco comn. Se han descrito casos de Ascaris lumbricoides, Echinococcus granulosus y Toxocara canis. En Japn se menciona Paragonimus westermanii.

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Examen microscpico Observacin en fresco Observacin con tincin: Gram, Wright, violeta cristal, Ziehl-Neelsen, Papanicolau, PAS. La presencia de eosinfilos no es patognomnico de asma bronquial. Presencia elevada de eritrocitos puede indicar un proceso hemorrgico o exudativo. Se observan cuerpos acelulares (azules) en tinciones PAP y PAS, stos con mayor frecuencia se asocian con enfermedad pulmonar obstructiva, y se observa adems presencia de moco. No se asocian con neoplasias o fibrosis pulmonar. El uso de KOH permite observar fibras de elastina, cuando estn en agregados indican neumona necrosante.

FLORA MICROBIANA
Boca y orofaringe

Bacterias - Streptococcus viridans, estrep. Beta no grupo A

3+

- Strep. grupo A, S. pneumoniae, Staph. aureus 2+ - Estaf. Coag. neg.,Neisseria, Haemophilus influenzae - Otros: Haemophilus, Actinomyces, Enterobacteriaceae, Moraxella catarrhalis.

FLORA MICROBIANA
Boca y orofaringe
Bacteria: - Capnocytophaga 2+ - Cardiobacterium hominis,Corynebacterium 2+ - Eikenella corrodens, Kingella, Mycoplasma 1+ - Lactobacillus, Treponema, Veillonella 2+ - Peptostreptococcus, Fusobacterium 3+ - Porphyromonas 2+ - Bacteroides

2+

FLORA MICROBIANA
Nasofaringe

Bacterias: Frecuencia: - Staphylococcus aureus 1+ - Estafilococos coagulasa negativos 3+ - Streptococcus viridans 2+ - Streptococcus pneumoniae, Neisseria, Haemophilus 1+

Calidad de la muestra de esputo

Esta tcnica se basa sobre la cantidad relativa de clulas epiteliales escamosas y leucocitos polimorfonucleares presentes en las coloraciones de Gram directas de muestras de esputo.

Sistema de Bartlett
N PMN/campo 100X < 10
10 25 > 25 +1

Grado
0 +1 +2

Presencia de mucus N cel.epit/ campo 100X 10 25

-1 -2

> 25 La muestra es adecuada si la suma es 1 mayor.

Sistema Murray-Washington

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 5 cel.epit/100X > 25 > 25 > 25 10 25 < 10 < 10 10 25 > 25 > 25 PMN/100X

> 25

Slo las muestras del Grupo 5 son adecuadas para estudio.

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Micobacterias Tipos de muestra respiratoria a utilizar: Primera hora de la maana. Esputo inducido. Lavado bronquial. Aspirado transtraqueal. Aspirado gstrico.

Auramina-Rodamina tie bacilos no viables.

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Enfermedades micticas Hongos patgenos: - Actinomyces. - Nocardia. - Cryptococcus neoformans. Uso de Tinta china. - Histoplasma capsulatum. - Coccidioides inmitis. - Blastomyces dematitidis. - Candida albicans. - Aspergillus fumigatus.

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Asma bronquial Generalmente el esputo es blanco y mucoide, no contiene sangre o pus. Eosinfilos. Incrementados en el esputo. Si se asocian con incremento de cristales de Chacott-Leyden suele encontrarse una infeccin broncopulmonar. Cristales de Charcot-Leyden. Derivan de la desintegracin de los eosinfilos. Clulas del epitelio bronquial. Presentes en las exacerbaciones agudas, se acumulan a modo de grandes racimos con citoplasma vacuolado que toman el nombre de cuerpos de Creola. Espirales de Curschmann. Tpicas de la enfermedad. Es una mucosidad de elevada viscosidad. Pueden observarse en bronquitis crnica y otras patologas respiratorias, y en los grandes fumadores.

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Bronquiectasias Es caracterstico el esputo ptrido, color gris verdoso y con volmenes de 50 a 250 ml por da. Al examen microscpico se observan clulas del epitelio bronquial, cristales grasos, bacterias y ocasionalmente tapones de Dittrich.

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Bronquitis Crnica El esputo es espeso, blanco y mucoide. Durante las infecciones intercurrentes se vuelve purulento, color amarillo verdoso. Durante la bronquitis crnica precoz es importante monitorear los histiocitos y monocitos que en el curso de sta desaparecen (en la crisis) y en la remisin reaparecen.

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Absceso pulmonar Si se rompe un bronquio, en el caso de un absceso pulmonar, se produce una expectoracin sbita y violenta de pus, maloliente, de aspecto cremoso y sanguinolento.

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Neumona Tincin Gram del esputo: es importante analizar y valorar el resultado. Aglutinacin con ltex, Coaglutinacin y contrainmunoelectroforesis no ofrecen ventajas respecto del Gram. Sondas DNA, uso de anticuerpos monoclonales estn en estudio. Cocos grampositivos vs. Bacilos gramnegativos.

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Neumoconiosis El esputo es pegajoso y puede presentar el color del polvo inhalado. Antracosilicosis se presentan grnulos negros angulares intra y extracelulares. En Asbestosis la presencia de agujas de asbesto en forma de pesa en agrupaciones es diagnsotica. Se tien de amarillo a pardo oscuro. En Silicosis debe observarse con luz polarizada. Los cristales tienen aspecto afilado, alargado y fragmentario.

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Embolia pulmonar El examen de esputo en un infarto pulmonar secundario a tromboembolismo revela presencia de sangre rojo brillante contra un fondo mucoide muy pegajoso. El color se hace ms oscuro a medida que el infarto se resuelve.

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Cardiopatas En edema agudo el esputo es abundante y rosado y espumoso. En insuficiencia cardiaaca congestiva el esputo es espumoso y color xido. En elesputo en fresco se observan clulas redondas incoloras con grnulos en su interior con un pigmento de color amarillo o marrn que contiene hemosiderina. Esto se puede demostrar con la tincin de ferrocianuro potsico 10% a la que se agrega HCL 0.1 N y con ello se aprecia que la hemosiderina se tie de color azul.

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Proteinosis alveolar pulmonar La muestra tomada por biopsia pulmonar se somete a la tincin de PAS y se observan numerosos macrfagos PASpositivos contra un fondo granular de depsito proteico. Se puede realizar la tincin en muestra de esputo.

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Pneumocystis carinii Las tinciones de metenamina de plata y de Giemsa son recomendables para detectar quistes. Los mtodos para obtener muestras para diagnstico incluyen: esputo, lavado broncoalveolar, lavado bronquial, biopsia con cepillado, biopsias transbronquiales y en algunos biopsias pulmonares abiertas.

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Enfermedad del legionario Se utilizan tinciones de Giemsa, tinciones con plata y uso de anticuerpos fluorescentes. Es un BGN aerobio con caractersticas particulares para su aislamiento por cultivo.

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Infecciones vricas Entre 70 y 90% de infecciones respiratorias son causadas por virus. Sin embargo stas son de buen pronstico. El estudio de estos cuadros se basa en la observacin de cuerpos de inclusin intracelular.

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Examen del esputo para procesos malignos Es el mtodo sencillo ms fiable para diagnstico del carcinoma pulmonar precoz. Se prefiere obtener esputo de la primera hora de la maana de expectoracin profunda. Se solicitan entre tres y cinco muestras. El criterio para aceptar una muestra est en observar presencia de macrfagos alveolares en la observacin microscpica.