REQUERIMENTO Ao chefe da Seo de Segurana e Sade do Trabalhador SEGUR/DRT/MG A empresa, abaixo identificada, solicita : ( ) Registro do Servio Especializado em Engenharia

a de Segurana e em Medicina do Trabalho SESMT. ( ) Atualizao de seu SESMT n ___________, registrado em: ___/___/_____ Razo Social: CNPJ: Endereo: Bairro: CEP: Atividade desenvolvida:
NOME

CNAE: Cidade: FONE:

MEMBROS DO SESMT CPF: FUNO HORRIO DE TRABALHO

Anexar cpia de ficha de registro de empregado de todos os membros do SESMT, alm de comprovante de capacitao, conforme abaixo, de acordo com a funo: Tcnico de Segurana do Trabalho: Cpia de registro de Tcnico de Segurana do Trabalho no MTE Engenheiro de Segurana do Trabalho: cpia de carteira de engenheiro ou arquiteto em que conste a especializao em Engenharia de Segurana no Trabalho, registrada pelo CREA/MG. Mdico do Trabalho: cpia de carteira de mdico em que conste a especializao em Medicina do Trabalho, registrada pelo CRM/MG. Enfermeiro do Trabalho: cpia de carteira de enfermeiro em que conste a especializao em Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG. Auxiliar de Enfermagem do Trabalho: cpia de carteira de auxiliar de enfermagem do trabalho em que conste a formao como Auxiliar de Enfermagem do Trabalho, registrada pelo COREN/MG. VER VERSO
A empresa mantm empregados nos seguintes estabelecimentos em Minas Gerais:

ESTABELECIMENTO 1:

Contato com:

Fone:

CNPJ:

Atividade desenvolvida:

Endereo: Bairro: Cidade: Contratante (se for o caso): Nmero de empregados: Grau de risco da atividade desenvolvida: Turnos de trabalho:
ESTABELECIMENTO 2: Contato com: Fone:

CEP:

CNPJ:

Atividade desenvolvida:

Endereo: Bairro: Cidade: Contratante (se for o caso): Nmero de empregados: Grau de risco da atividade desenvolvida: Turnos de trabalho:
ESTABELECIMENTO 3: Contato com: Fone:

CEP:

CNPJ:

Atividade desenvolvida:

Endereo: Bairro: Cidade: Contratante (se for o caso): Nmero de empregados: Grau de risco da atividade desenvolvida: Turnos de trabalho:

CEP:

TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL TOTAL

DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 1: DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 2: DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 3: DE EMPREGADOS NO GRAU DE RISCO 4: DE EMPREGADOS EM MINAS GERAIS: ____________________________________, ____/____/_____ __________________________________________________ ASSINATURA DO RESPONSVEL PELAS INFORMAES IDENTIFICAO: