Rapport Prise D'otages Volet a-B-C 2012-06-22

Rapport dEnqute-analyse Prise dotages du 29 avril 2011 au programme des dlinquants sexuels adultes de lunit D-2
Version finale 26-06-2012
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Table des matires

1 2 3 Introduction................................................................................................................................................................................................... 4 Mthodes ...................................................................................................................................................................................................... 9 Description de lvnement (voir le schma danalyse en annexe 4) ............................................................................................................ 11 3.1 Volet A : Ce qui conduit la prise dotages (de ladmission du patient jusquau moment o le patient dit au md quil est pris en otage) 11
3.2 Volet B : Gestion de la prise dotages ( partir du moment o le patient dit au md quil est pris en otage jusquau retour du mode de fonctionnement normal de lunit) .................................................................................................................................................................. 13 3.3 4 Volet C : Les interventions auprs des travailleurs dans la priode immdiatement aprs et dans les jours suivants la prise dotages. 23
Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures prventives .......................................................................... 28 4.1 4.2 4.3 Volet A ................................................................................................................................................................................................. 28 Volet B ................................................................................................................................................................................................100 Volet C ................................................................................................................................................................................................156
Synthse .....................................................................................................................................................................................................162 5.1 5.2 5.3 5.4 Les causes immdiates : Volet A ..........................................................................................................................................................162 Les causes fondamentales : volet A .....................................................................................................................................................163 Les causes : volet B..............................................................................................................................................................................164 Les causes : volet C..............................................................................................................................................................................165
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Recommandations ......................................................................................................................................................................................165 6.1 6.2 6.3 Volet A : ..............................................................................................................................................................................................165 Volet B : ..............................................................................................................................................................................................170 Volet C : ..............................................................................................................................................................................................176
Rfrences..................................................................................................................................................................................................178
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1 Introduction
Ce document prsente lenqute-analyse de lvnement prise dotages qui sest droul le vendredi 29 avril 2011 lunit D-2 de lInstitut Philippe-Pinel de Montral (IPPM). Les rsultats de cette enqute sont prsents en trois volets. Le volet A prsente lanalyse de ce qui a conduit la prise dotages, cest--dire de ladmission du patient jusquau moment o le patient dit au mdecin quil est pris en otage. Le volet B prsente lanalyse de la gestion de la prise dotages, cest--dire partir du moment o le patient dit au mdecin quil est pris en otage jusquau retour au mode de fonctionnement normal de lunit. Le volet C prsente lanalyse de la gestion post-crise, cest--dire les actions visant soutenir les victimes de la prise dotages.
Lenqute-analyse des vnements accidentels (EAEA) est une mthode reconnue de prvention en sant et scurit du travail (1,2). Lobjectif du processus dEAEA est didentifier les causes la source dun vnement survenu un ou des travailleurs. Cela, afin de les liminer ou de les contrler de faon rduire le risque quun mme vnement se reproduise. Cette mthode de la sant et scurit du travail (SST) sapplique aussi dans un contexte de prestation scuritaire des soins lorsquun usager au sens de la Loi sur la Sant et les Services sociaux (LSSS) est concern par lvnement (3,4). Le but de cette dmarche est lamlioration continue de la prestation de service et de travail (3,5). Cette mthode vise identifier les anomalies du processus de travail afin de les modifier par des mesures correctives et prventives. LEAEA ne recherche pas de coupables mais des causes corriger. Par exemple, on ne cherche pas savoir qui avait dcid de la localisation inadquate (dans le contexte actuel) du bouton panique. Si cette localisation est un facteur empchant lutilisation du bouton en situation critique, on recherchera plutt, avec les utilisateurs, en fonction de lactivit de travail, la localisation la plus adquate. En ce sens, LEAEA est une dmarche qui rpond la notion de culture juste
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utilise dans le domaine de la gestion des risques1, notion dveloppe notamment dans laronautique o on a valu seulement 10% les actions ayant caus des vnements malencontreux qui pouvaient tre juges rprhensibles. La mthode dEAEA utilise ici identifie : des causes immdiates, cest--dire les anomalies directement responsables de lvnement; des causes fondamentales, cest--dire des facteurs ayant contribu la prsence des causes immdiates.
Ainsi, lEAEA identifie : des mesures correctives, cest--dire, des actions qui corrigent les causes immdiates lorigine de lvnement accidentel des mesures prventives, cest--dire des actions portant sur les causes fondamentales.
Voir annexe A du Guide de gestion intgre de la qualit de lAQESSS
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Par ailleurs, on utilise ici le modle danalyse de lactivit de travail dit de lapproche globale symbolis par le schma suivant.
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Les mesures correctives et les mesures prventives qui rsultent de lanalyse des faits la source de lvnement sont prsentes sous forme de recommandations. Ces recommandations devront, par la suite, tre valides en regard des critres de faisabilit et dacceptabilit pour tre incluses dans un plan daction ou de suivi. La faisabilit fait rfrence la capacit, notamment technique et financire, de mise en uvre dune recommandation. Par exemple, pour rduire le risque de chute dans le travail en hauteur sur un chantier de construction, linstallation de garde-corps et lutilisation de harnais de scurit sont techniquement faisables aujourdhui. Lacceptabilit fait rfrence au ralisme, notamment en termes de consentement des travailleurs et des superviseurs la mise en uvre de ces actions de prvention. Toujours dans lexemple du travail en hauteur, bien quune rglementation existe, la CSST fait tout de mme des campagnes de sensibilisation pour rendre acceptable la mise en uvre de ces actions.
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Les mesures correctives et prventives nont pas toutes le mme degr defficacit rduire le risque. La figure qui suit, tire de Prusse (1995), illustre le degr defficacit en fonction des types de facteurs touchs par les actions de prvention.
DEGR DEFFICACIT Plus grande efficacit Matriel Milieu
FACTEURS TOUCHS PAR LES ACTIONS DE PRVENTION
Organisation
Tche
Moins grande efficacit
Individu
Toujours dans lexemple du travail en hauteur, il est plus efficace davoir un garde-corps que de compter seulement sur lusage de harnais de scurit, dont lutilisation dpend de la volont de lindividu et qui, de plus, nempche pas vraiment la chute. Normalement, dans un milieu de travail, selon le modle de la pyramide de Bird (annexe1), lEAEA devrait porter sur tous les accidents ou incidents. Ainsi, les EAEA nont pas toutes la mme ampleur. Par exemple, le rsultat dune enqute sur le bris dune vitre dune salle commune laide dune boule de Ptanque pourrait tre prsent sur une page alors que cette enqute sur une prise dotages requiert un document plus volumineux. On peut considrer la prsente enqute comme une enqute extraordinaire .
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2 Mthodes
Une quipe denquteurs a t constitue. Elle est compose de : Daniel Daigneault, criminologue, reprsentant du SPGQ Genevive Lahaie, conseillre en ressource humaine, responsable du service de sant et scurit du travail Steve Marcotte, sociothrapeute, reprsentant du SCFP local 2960 Antonella Orsini, adjointe au directeur des services professionnels Pierre Poulin, conseiller, Association paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur affaires sociales, ASSTSAS Yves Proulx, conseiller, Association paritaire pour la sant et la scurit du travail du secteur affaires sociales, ASSTSAS
Pour mener lanalyse des faits, lquipe denquteurs a procd par : a. Une analyse documentaire exhaustive. La liste des documents est prsente lannexe 2. i. Les dpositions ii. Des documents de procdures ou normes iii. Des documents de rfrence
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iv. Des photos (les photos retenues pour ce rapport portent les numros 17.1 17.8 et sont prsentes lannexe 5)
b. Des visites des lieux : units, couloirs, contrle central, secteur loisirs, etc.
c. Des entrevues avec les acteurs impliqus dans lvnement. La liste des personnes rencontres en entrevue est prsente lannexe 3. Il est noter que les noms de toutes les personnes impliques ont t remplacs par des noms fictifs.
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3 Description de lvnement (voir le schma danalyse en annexe 4)

3.1 Volet A : Ce qui conduit la prise dotages (de ladmission du patient jusquau moment o le patient dit au md quil est pris en otage) Mr Levac est admis lIPPM pour une cinquime hospitalisation le mardi 2 novembre 2010. Cette admission est la troisime au programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux. Le samedi 16 avril 2011 vers 20h45, Mr Levac rvle Viviane, infirmire rgulire de soir, quil a des fantaisies sexuelles son gard, mais quil ne les a jamais rvles aux professionnels. Cette information est communique par tlphone 21h30 son psychiatre traitant, le Dr Dumont. Il prescrit immdiatement une surveillance troite (SE) et pas de rencontre seul avec femme . Le lundi suivant, 18 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie dun membre du personnel, Paul, sociothrapeute. Dr Dumont explique au patient que son manque de transparence est incompatible avec le traitement. Il lui prescrit une semaine de rflexion compte tenu de ses perceptions, de sa perplexit et de ses antcdents , cela en mesure ultime dencadrement (MUE) avec des sorties trois fois soixante minutes par jour. Pour lapplication de la MUE, le lundi 18 avril 2011, Mr Levac est transfr de la chambre 221-BA (double) la chambre 215 (chambre individuelle). On effectue une fouille de son ct de la chambre dont le rsultat est ngatif. Il ny a pas de fouille du patient ni de ses effets personnels quil transporte dans sa nouvelle chambre. Pendant ses heures de sortie, Mr Levac est en contact avec tous les patients de lunit et peut accder la petite cour lorsque cette activit a lieu. Le vendredi 22 avril 2011, Paul, sociothrapeute est entr dans la chambre de Mr Levac pour discuter du devoir que Mr Levac doit faire concernant les avantages et inconvnients de sa pratique masturbatoire lorsquil voit Viviane. Le sociothrapeute, lors de cette intervention ne relve rien danormal dans la chambre du patient sauf une photo prsentant une jeune femme (ressemblant Viviane) en tenue lgre dans une pose suggestive colle sur son tlviseur. Il lui retire cette photo. la suite de la semaine de rflexion, le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie de Sylvain, criminologue, Vincent, criminologue et Michel, sociothrapeute. Le but de la rencontre est dannoncer Mr Levac quil est exclu du programme,
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quil sera retourn au pnitencier et quentre-temps, il demeure en MUE. La prescription de MUE est reconduite idem la prcdente . Une note dobservation consigne dans le rapport des soins le mercredi 27 avril 2011 22h15 par le sociothrapeute, Bernard indique que le patient en veut un peu au Dr Dumont parce quil a limpression quil la laiss tomb, tout en mentionnant quil nen veut ni linfirmire (Viviane) ni lauteur de cette note (Bernard) de ce qui lui arrive. Mr Levac a demand voir Dr Dumont faisant inscrire, une date indtermine, son nom sur une liste prvue cet effet dans la console. Le vendredi 29 avril 2011 8h45, Viviane, infirmire qui est en temps supplmentaire, apporte Mr Levac sa mdication (aspirine) en compagnie de Marie-Jose, sociothrapeute. Lobservation de linfirmire est que le patient est tonique, quil se glisse rapidement dans louverture de la porte. Marie-Jose, quant elle, a observ quil stait lanc vers la porte avec force. Elle en a fait mention au rapport quotidien du matin auquel assistait, entre autres, Dr Dumont. Vers 9h00, Dr Dumont demande quon aille chercher Mr Levac sa chambre. Le psychiatre prsume que le patient veut connatre sa date de dpart et faire allger ses mesures restrictives. Claude, sociothrapeute, est all chercher Mr Levac sa chambre. Claude a suivi le patient dans une partie du corridor. Le patient se rend de lui-mme la porte qui mne au bureau du psychiatre (D-237). Il est pris en charge par le psychiatre. Michel, sociothrapeute demande au Dr Dumont sil veut quil assiste la rencontre. Dr Dumont dcline loffre et fait entrer Mr Levac dans le bureau. Mr Levac avait en sa possession des lacets et des armes quil avait dissimuls, soit : une arme feu qui savre par la suite factice, une roche dans un bas, une arme blanche artisanale de type couteau. De plus, selon le rapport denqute de la sret du Qubec : Suite aux vnements, le suspect a t transport au centre hospitalier de Laval, o il aurait t opr au rectum. Une lame de scie ainsi quun couteau auraient t retrouvs. Lorsque le mdecin se lve pour mettre fin lentrevue, Mr Levac dit au mdecin quil sagit dune prise dotages en le menaant de larme feu. Dr Dumont cherche le bouton panique mais il nest pas accessible. Mr Levac attache la main droite du mdecin sa chaise avec un lacet. Mr Levac demande au Dr Dumont de tlphoner la console et de faire venir Viviane, linfirmire. Dr Dumont refuse. Mr Levac menace de le tuer en plaant larme feu sur la tempe du mdecin et de se tuer par la suite. (La suite de la prise dotages est dcrite et discute dans lautre partie du rapport).
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3.2 Volet B : Gestion de la prise dotages ( partir du moment o le patient dit au md quil est pris en otage jusquau retour du mode de fonctionnement normal de lunit)
BUREAU : Vers 9h le 29 avril le Dr Dumont rencontre le patient, Mr Levac son bureau. Au moment de mettre fin lentrevue vers 9h15 le patient Mr Levac annonce au docteur Dumont quil fait une prise dotages. Le Dr Dumont observe larme feu cache sous une feuille de papier (des notes personnelles). Lintrieur du local dentrevue nest pas visible de la console, mais il y a une fentre dans la porte du local. Le bureau du Dr Dumont est coll au mur, il ny a donc pas de barrire physique entre lui et le patient. Le patient Mr Levac attache le poignet droit du Dr Dumont avec un lacet. La main gauche reste libre pour faire des appels la console. Le Dr Dumont ngocie avec le patient Mr Levac, il lui dit quil nest pas trop tard pour revenir en arrire. Le patient demande au Dr Dumont de faire venir linfirmire Vivianne. Le docteur nobtempre pas la demande et le patient lui colle larme feu sur la tempe et lui dit quil va le tuer et se tuer par la suite. Le Dr Dumont pense activer le bouton panique mais il nest pas l ou il pense. En ralit le bouton panique nest pas accessible. Dr Dumont appelle la console et demande linfirmire Vivianne de se rendre au bureau. Le patient avise linfirmire Vivianne quil sagit dune prise dotages, quil possde un 9 mm, quil tirera une balle dans la tte du Dr Dumont si elle fait quoi que ce soit. Linfirmire Vivianne voit un morceau de mtal dans la poche du pantalon du patient ainsi que quelque chose dans ses mains cach par les feuilles de papier. Le patient Mr Levac attache, Vivianne, linfirmire les mains devant avec un lacet de faon lgre. Le patient Mr Levac demande faire venir son criminologue Sylvain mais celui-ci est absent. Le patient demande de faire venir lautre criminologue Vincent. Quand,Vincent, le criminologue arrive, le patient lui dit quil fait une squestration et quil a une arme qui contient 6 balles. Le criminologue Vincent voit larme blanche et larme feu. Le patient Mr Levac attache les mains de, Vincent, criminologue derrire le dos avec un lacet. Il va faire asseoir, Vincent, le criminologue ct de, Vivianne, linfirmire. Vincent, le criminologue sinstalle de dos afin que ses mains soient accessibles pour, Vivianne, linfirmire. Le patient Mr Levac demande ce que, Marie-Jose, sociothrapeute vienne dans le bureau mais le Dr Dumont lui fait comprendre quil avait assez dotages. Il demande au Dr Dumont de faire venir, Isabelle, lassistante-coordonnatrice. Cette dernire se rend dans le bureau et le patient Mr Levac lui mentionne quil fait une prise dotages. Elle qui na jamais vu darme feu auparavant pense que larme est relle et probable. Le patient Mr Levac demande Isabelle de tlphoner la console pour
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faire entrer les patients en chambre, de mettre le patient Mr Dupont en isolement et les intervenants dans la pharmacie. Il lui dit : si tu appelles quelquun je vais tuer le mdecin. Celle-ci refuse de le faire partir du bureau et demande dexcuter les demandes partir de la console de faon ce que ce soit plus crdible. Le patient Mr Levac accepte en lui faisant promettre de ne contacter personne incluant la scurit. Le patient verrouille la porte du bureau aprs le dpart, dIsabelle, lassistantecoordonnatrice . Le patient Mr Levac se positionne dans le coin du local derrire la porte, il regarde par la fentre et de son point de vue, il voit une petite partie de la console, la porte dentre du secteur des patients et laccs lescalier. CONSOLE : Isabelle, lassistante-coordonnatrice se rend a la console. 9h29 elle annonce la prise dotages Dr. Beaulieu et Josiane, la commis qui sont prsents. Isabelle, lassistante-coordonnatrice appelle immdiatement le 606 au CPU. Lassistantecoordonnatrice prend lintercom et ordonne aux sociothrapeutes Claude, Marie-Jose et Michel dentrer tous les patients en chambre. Sans dlai les patients entrent en chambre. Au retour la console, les sociothrapeutes Claude, Marie-Jose et Michel sont aviss de la prise dotages. Michel, sociothrapeute propose dintervenir, de prendre la place des otages et de fournir son vhicule. Toutefois lassistante-coordonnateur Isabelle lui interdit dintervenir. loccasion, il faudra que les intervenants prsents dans la console contiennent Michel afin de sassurer quil nintervienne pas. COMIT DURGENCE: 9h29 Franois, le chef dquipe du CPU reoit un appel d Isabelle via le 606. Lassistante lui dit : il y a une prise dotages, il est arm, il va les tuer, ne venez pas toute vitesse, ne passer pas par lescalier, prenez lascenseur du D1 . Franois avise Georges, le chef de la scurit, de la prise dotages en cour par walkie. 9h30 les deux AGI assigns aux urgences Marcel et Rock sont dpchs au D2. Leur chef dquipe Franois leur indique de passer par lascenseur du D1 pour se rendre la console du D2, et de ne pas tre vus par le patient Mr Levac. ce moment-l, ils ne savent pas o se situe exactement la prise dotages. Ils ont en leur possession les clefs de lunit (trousseau durgence). Marcel et Rock, les agents dinterventions savent quils ne doivent pas se prcipiter dans la prise dotages, quils sont l en support lquipe et lvacuation si ncessaire. Ils savent aussi que ce sera la Sret du Qubec de prendre en charge la gestion de la prise dotages. Si ncessaire, ils sont prts intervenir. Lorsquils prendront position dans la console, ils pensent ne pas avoir t vus par Mr Levac. leur arrive dans la console, la tension est palpable.
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D-1 : Les deux agents du CPU vont emprunter lascenseur du D-1 pour monter au D-2. Ils informent la sociothrapeute qui ferme la porte de la cuisine, quil y a une prise dotages. Diane, linfirmire de lunit D-1 voit les agents du CPU se prcipiter vers lunit D-2 via lascenseur. La cl de la porte de la cuisine qui active lascenseur se brise dans la serrure. Diane, linfirmire qui ne connait pas le motif du dplacement des AGI, Marcel et Rock, via lascenseur du D-1, se demande si les agents du CPU sont arrivs au D-2. Elle avise la commis quelle va aller vrifier au D-2. Elle a accs au D-2 par lescalier car la porte dentre a t dverrouille lors de lappel durgence. Elle monte silencieusement et aperoit lquipe debout entass sur le mur de la pharmacie. Marie-Jose, la sociothrapeute, lui fait signes dun mouvement de bras de cesser sa progression et de redescendre. De retour au D-1 il y a confirmation quil y a une prise dotages au D-2.Pedro, un sociothrapeute, applique des mesures exceptionnelles tels que : fermeture des lumires, demeurer en retrait des portes et fentres pour viter de devenir une cible. COMIT DURGENCE: 9h30 le chef dquipe du CPU Franois ferme le secteur loisir et rcupre 3 AGI. Il met en place un primtre de scurit, cest-dire fermer la circulation entre le CPU et le secteur des loisirs. Il poste un AGI, Mario, dans le corridor des D. On lui demande de fermer le primtre. Mario a les cls de la cour moyenne afin de pouvoir schapper au besoin. Il ny a pas de contrle spcifique au niveau des units E et F. Dailleurs on rapporte que quelques personnes circulent dont un patient suite un rendez-vous chez le dentiste. 9h31 le chef de la scurit Georges avise la DSI-DP Johanne de la prise dotages. 9h31 ladjoint la scurit Ren rencontre Pierre le directeur gnral et la DSI-DP Johanne a la salle multimdia 9h33 le chef de la scurit Georges se rend par la suite au CPU et contacte lassistante-coordonnatrice Isabelle du D2 pour confirmer la prise dotages afin davoir les dtails exacts. 9h35 le chef de scurit Georges appelle le 911 et demande la SQ. 9h35 le chef de la scurit Georges avise le chef dquipe du contrle central que la SQ est en route.
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9h41 le chef de la scurit Georges, Pierre, le directeur gnral et ladjointe la DSI-DP Claudette se rendent la console du D2. Tous les dplacements se font via lascenseur du D1. Claudette, ladjointe la DSI-DP, contacte Johanne la DSI-DP qui est au COMIT DURGENCE afin de donner de linformation sur ce qui se passe dans lunit. CONSOLE : 9h45 Pierre le DG, Claudette adjointe DSI-DP et Georges le chef de la scurit arrivent au D2 et demandent au CPU dappeler les ambulances. Ils prennent linformation sur les lments entourant la prise dotages : le nom du suspect, lidentit des trois otages et entre autres de la prsence dune arme de style 9mm. Pierre, le DG, demande Julien, DST, de se prsenter au D2 avec les plans de lunit. Il demande Lucie, responsable des relations de travail, dorganiser le support psychologique aux victimes. COMIT DURGENCE: 9h45 Ren, ladjoint la scurit, appelle le 911 et demande des ambulances. 9h45 Les conjoints des victimes sont contacts par lemployeur afin de les aviser quune situation tait en cours Pinel sans mentionner la prise dotages et quils seront recontacts. Il ny a pas de liste de personnes contacter en cas durgence. On sest bas sur le numro de tlphone la maison ou sur les connaissances informelles des gens linterne. Lucie a trouv difficile lintervention auprs de la conjointe de Vincent parce quelle ne pouvait pas rpondre ses questions et voit clairement lanxit que cela cre chez elle. Olivia donne la consigne Zo de contacter la conjointe du Dr Dumont. Zo lui donne linformation exacte sur ce qui se passe lIPPM. Zo lui fait des mises jour rgulires et dautres personnes lon galement contacte pour lui donner de linformation. Un transport a t organis pour que la conjointe puisse se rendre lIPPM compte tenu dun problme de sant physique. 9h57 Demande quil y ait des rafraichissements pour le personnel qui sera dirig au parloir. Tel que stipul dans le contrat du SCC, Zo a contact le bureau Maisonneuve pour les informer de la prise dotages en cour. Par la suite, le SCC souhaitait avoir de linformation aux trente minutes. Cette transmission fut difficile par manque dinformation. Des intervenants du SCC ont appel directement lunit D2 pour avoir de linformation.
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CONSOLE : Isabelle, lassistante-coordonnatrice, prend linitiative de gagner du temps et simule que certains patients refusent dentrer en chambre en utilisant lintercom pour que le patient Mr Levac entende. Elle rpte voix haute les demandes formules par Mr Levac ainsi tout le monde peut suivre plus facilement les propos tenus par celui-ci. Pierre, DG, fait des suggestions lassistante-coordonnatrice et Georges, le chef de la scurit, lui confirme que les interventions sont adquates et quelle fait bien de gagner du temps. Cest elle qui devient linterlocutrice entre lIPPM et le patient Mr Levac qui est dans le bureau o se droule la prise dotages. COMIT DURGENCE: le chef dquipe du CPU reoit un appel de la SQ. Il le transfre Georges, chef de la scurit. En route vers le D2, le DST Julien se fait arrter par les AGI du CPU qui font le contrle du primtre. Il se fera de nouveau arrter par Mario qui soccupe de laccs au D. Mario, AGI, explique quil ntait pas inform des dplacements autoriss lintrieur du primtre. De plus, il devait informer les gens qui circulaient quil y avait une prise dotages en cours. Il mentionnera Julien, DST, de prendre lascenseur du D1 pour aller au D2. Certaines personnes ont pass devant le corridor des D malgr les objections de Mario, AGI. CONSOLE : 9h59 Julien, DST arrive sur lunit avec les plans. BUREAU : Le patient, Mr Levac, voit par la fentre du bureau ce qui se passe sur lunit. Il fait en sorte que les intervenants dans la console voient son arme feu. Linfirmire, Vivianne, russi se dtacher discrtement et tente de dtacher les mains de Vincent,criminologue . Elle russi aprs 15 minutes. Vincent , criminologue, veut intervenir mais il attend le moment propice pour le faire. Pendant ce temps le patient, Mr Levac, a divers propos : il mentionne avoir dj fait des prises dotages et avoir de lexprience; que de tuer trois personnes ne changerait rien son dossier; que sil voit des agents de scurit, il va les tuer. Le pt Mr Levac fait appeler le Dr Dumont quelques reprises afin de savoir o en sont ses demandes. COMIT DURGENCE: Arrive des ambulances, la premire 10h02, 10h10 (vhicule division opration) 10h19, 10h41 (vhicule division opration) et 11h00. CONSOLE : 10h10 On demande aux gens non ncessaires, dvacuer la console. Josiane, la commis et Claude un sociothrapeute , Claudette ladjointe la DSI-DP , Pierre DG, Ren adjoint au chef de la scurit , vont quitter par lascenseur. Josiane et Claude sont
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dirigs au parloir accompagns par Claudette. Ren Ladjoint la scurit et Pierre, DG, se rendent la salle multimdia afin dlaborer la stratgie dintervention avec la SQ. Demeurent sur lunit : Isabelle, assistante-coordonnatrice, Michel et Marie-Jose, sociothrapeutes , Marcel et Rock, AGI, Georges, chef de la scurit . La communication avec le comit durgence est possible par walkietalkie, mais les travailleurs de lunit nont pas dinformation ni consignes du comit durgence. D1 : Le personnel de lunit D-1 sinterroge et est inquiet lors de dplacement via lascenseur, car il ne sont pas aviss des mouvements et des personnes qui y transitent. COMIT DURGENCE: 10H13 Appel de la SQ reu par Ren, ladjoint au chef de la scurit, pour les informer quils sont prsentement en dplacement vers lIPPM. Ren, ladjoint au chef de la scurit, les informe des lments connus de la prise dotages en cours. CONSOLE : 10H16 Le patient Mr Levac tlphone la console et demande de ne pas aviser la SQ. Linterlocutrice ne confirme rien. Le patient Mr Levac demande que le patient Mr Dupont, (son ex co-chambreur) soit mis en isolement. Isabelle lassistantecoordonnatrice utilise ce nom lintercom pour simuler la non collaboration du patient Mr Dupont. COMIT DURGENCE: 10h19 arrive du premier vhicule de la SQ, suivi de 15 autres. Rparti 10h19-10h21-10h24-10h27-10h2910h30-10h35-10h48-10h53. Franois, le chef dquipe du CPU, reoit un autre appel de la SQ et quitte le CPU afin de se rendre au A1056 car il ne sait pas qui transfrer lappel. BUREAU : Le patient Mr Levac va ordonner aux trois otages de sasseoir sur des chaises quil a disposes au centre, une ct de lautre. Il se positionne derrire eux. 10h23 Il contacte la console et demande du scotchtape et des kleenex. Linterlocutrice ne donnera pas suite ses demandes. Il cherche dans le bureau et trouve du tape. CONSOLE : 10H24: Suite la demande rpte du patient Mr Levac concernant la mise en isolement du patient Mr Dupont, et ayant puis les lments de diversion, on laisse croire au patient quon doit aller chercher la scurit pour la mise en isolement de ce patient rcalcitrant. Le patient Mr Levac accepte. Isabelle, lassistante-coordonnatrice, sort de la console et prend lescalier pour quitter lunit. Le dpart dIsabelle augmente linquitude des gens restant dans la console car la personne ayant le lien privilgi
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avec le patient (interlocutrice) ny est plus. Isabelle confie aux enquteurs quelle a dcid de profiter de loccasion pour aller chercher elle-mme la SQ. Elle nous dit quelle a crois Jacques du SCFP, ce dernier la dirige au CPU. Claudette, adj. DSI-DP, qui retournait au D2, croise Isabelle au CPU et laccompagne au comit durgence afin quelle puisse parler aux policiers. BUREAU : Le patient, Mr Levac, va demander au Dr Dumont de tlphoner au D-1 afin de parler Isabelle. Le patient la cherchait et voulait quelle revienne lunit. Le patient Mr Levac commence bander les yeux du Dr Dumont laide dun sac de poubelle et du scotchtape. Le Dr Dumont demande si cest ncessaire. Le patient va rpondre cest pour pas que vous voyez ce qui va se passer . 10h35 Le patient dpose quelque chose sur le bureau et cest ce moment-l que Vincent, le criminologue, va prendre sa chaise afin de charger Mr Levac. Il y aura un corps corps entre le patient Mr Levac et Vincent qui doit le repousser au moins trois fois. Il doit retenir une main du patient qui tient larme blanche. Le Dr Dumont demande deux reprises Vivianne, linfirmire, de dverrouiller la porte. Vivianne russi dverrouiller la porte. Elle doit son tour repousser larme blanche que le patient Mr Levac dirige vers elle. Elle doit retenir larme blanche deux mains. 10h35 Dr Dumont russi sortir du bureau et cri dintervenir. CONSOLE : 10h35 bruits de chaises. Michel, sociothrapeute, Marcel et Rock, AGI, se prcipitent dans le bureau. Marie-Jose qui occupe le poste a la console, effectue 3 appels : elle appelle au 200 et mentionne que a vient de sauter, venez . Elle veut parler Georges, chef de la scurit, mais elle aurait t transfre trois reprises. Puisque lattente est trop longue, elle choisit dutiliser le walkie-talkie pour demander au CPU de monter. Par la suite, elle effectue un appel 222. BUREAU : Michel, sociothrapeute, Marcel et Rock, AGI, arrivent dans le bureau. Michel voit larme blanche. Dune main contrle la main qui tient larme blanche, frappe le visage du patient Mr Levac avec lautre coude, suivi de lapplication dune guillotine. Le patient Mr Levac est amen au sol par lquipe dintervention. COMIT DURGENCE: Mario, AGI, de sa position prs de lentre des D entend crier et des bruits de bousculade. Du tlphone du corridor fait un appel au CPU pour intervenir. Il ouvre la porte du D2 avec la cl et tous les agents se prcipitent en haut. son arriv lunit, Mario croise Vincent. Il a un moment dhsitation car il nest pas certain de lidentit du patient Mr Levac.
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BUREAU : Le patient est alors maitris et contentionn aux quatre membres. Mario doit demander Michel de lcher prise. Une fouille par palpation est alors effectue. Lors de lintervention, le bureau dentrevue est encombr de plusieurs chaises (photo). 10h35 Georges, le chef de la scurit informe sur le walkie-talkie que le patient est maitris. Louis, AGI, effectue galement la mme annonce. UNIT D-2 : Entre-temps Georges, le chef de la scurit, enlve le bandeau du Dr Dumont. Laccs au bureau o se trouve le patient Mr Levac est limite car Vincent, criminologue, tente de revenir avec un hockey cosom dans la pice o se trouve le patient Mr Levac. Marie-Jose amne le Dr Dumont dans la console et le dtache. Viviane est galement dirige vers la console. Michel, un employ en colre tente de revenir dans le bureau. Deux consignes sont envoyes simultanment. La premire de transfrer le patient Mr Levac lisolement et la deuxime de diriger les victimes et les employs de lunit vers le parloir. On priorise alors de faire sortir les victimes en premier. Lquipe du CPU prend en charge le patient. Jacques va dire Marie-Jose quil va la remplacer la console. Au moment o elle va sortir de la console pour aller dbarrer la porte de lisolement, lquipe transfre le patient du bureau la salle disolement. Marie-Jose se retrouve ainsi face au patient et cest ce moment-l que Claudette, adj. DSI-DP, demande Marie-Jose de quitter lunit et daller au parloir. Le Dr Dumont reste plusieurs minutes dans la console avant dtre dirig vers le parloir. Le patient Mr Levac est transfr lisolement et une fouille nu visuelle est effectue sur le patient. On le contentionne au lit aux quatre membres. Les premiers soins sont donns au patient par le personnel durgence Sant. Ces derniers vont senqurir de ltat du personnel sur place. Par la suite, le patient qui se plaint de douleur est examin par le md gnraliste de lIPPM. Le patient est transfr en ambulance la Cit de la sant, escort par la SQ. On retrouve dans le bureau o est survenue la prise dotages, une arme blanche faonne, aiguise sous forme de couteau, une roche dans un bas et une arme feu qui savre factice.
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10H45 FIN DES OPRATIONS Prise en charge du dpartement D2 par ladjointe la DSI/DP qui va coordonner la continuit du service avec laide dintervenant prsent sur les lieux. Martin, sociothrapeute, Jacques et Brad, 2 agents syndicaux (sociothrapeutes) et Karl, infirmier, et ce, en attendant lquipe de remplacement. Cette coordination a ncessit de retourner plusieurs membres du personnel qui voulaient venir lunit pour toutes sortes de motifs (aider, luncher avec les collgues, curiosit, voyeurisme ou vengeance). Georges, chef de la scurit assigne Mario, AGI, a la surveillance du bureau afin quil interdise laccs au bureau jusqu' larrive des enquteurs de la SQ. Certains exhibits tels que les lacets ont t jets dans les poubelles. Ils seront rcuprs par le chef de la scurit. Par la suite, la SQ prendra possession de larme blanche, de larme feu factice et de la roche dans le bas. La chambre de Mr Levac est fouille. (Voir photo) Rcupration des exhibits par le chef de la scurit. Des morceaux de la fentre, sont rcuprs par les services techniques pour fin denqute (voir photos). Le maintien du calme et de lordre pour les patients confins en chambre a t assur. Des interventions ont t effectues pour rassurer les patients et ils ont reu une bote lunch pour le dner et le service de cantine leur chambre. Dans laprs-midi, il y aura une fouille complte des autres chambres de lunit D-2 et de la cour extrieure. Rien na t trouv. Quelques personnes tentent daller au D2 afin davoir plus dinformation et voir ce qui ce passe mais on leur demande de quitter lunit.
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COMMUNICATION : Tous les secteurs de lhpital ont pu suivre le droulement de la prise dotages par la frquence de communication gnrale sur walkie-talkie. La frquence durgence na pas t utilise pour la gestion de la crise. Le syndicat a t avis de la prise dotages par Valrie, adjointe la direction des programmes. Toutes les units ont t informes dun incident par lotus notes. Il y a eu 3 messages, toutefois aucune consigne spcifique na t donne aux units. 10h27 : On informe dune situation durgence exceptionnelle lunit D2, que le protocole des mesures durgences a t dploy et quil y a prsence dambulances et de la sret du Qubec sur les lieux. On conseille de demeurer dans les units respectives. 10h34 : la situation est sous contrle, le patient est maitris. 10h48 : toutes les restrictions de dplacement sont leves.
Dans les premiers moments de la prise dotages les familles et les proches ont t contacts pour les informer de la situation. Les contacts ont t faits partir dinformations contenues aux dossiers des employs et des connaissances personnelles dune commis aux ressources humaines ayant dj travaill au D2. 12h00 : les cadres ont t rencontrs par la direction afin de leur transmettre de linformation pour diffusion auprs du personnel. 12h27 : le porte-parole de la SQ, seule instance responsable des communications lexterne durant lvnement, a fait une dclaration aux mdias. Tout au long de la journe monsieur Georges prenait des notes personnelles et la fin de la journe a fait un rapport oprationnel.
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Monsieur Julien a pris des photos de la chambre du patient, des objets qui sy trouvaient, des traces laisses par la tentative dvasion et du bureau du mdecin. De plus, il a prpar un document crit sur son implication dans lvnement et sur la rencontre avec son personnel. titre informatif, tout au long de la prise dotages. Le CPU a continu de rpondre aux appels de routine.
Paramtre organisationnel On souligne lquipe denqute que le patient pouvait voir le centre de prvention des urgences par la fentre extrieure du bureau dentrevue. Mr Levac pouvait surveiller toute la circulation. Actuellement lquipement disponible pour lquipe dintervention : bouclier, contention, walkie ligne durgence.
3.3
Volet C : Les interventions auprs des travailleurs dans la priode immdiatement aprs et dans les jours suivants la prise dotages.
[Extrait volet B] Les conjoints des victimes sont contacts par lemployeur afin de les aviser quune situation tait en cours Pinel sans mentionner la prise dotages et quils seront recontacts. Il ny a pas de liste de personnes contacter en cas durgence. On sest bas sur le numro de tlphone la maison ou sur les connaissances informelles des gens linterne. Lucie a trouv difficile lintervention auprs de la conjointe de Vincent parce quelle ne pouvait pas rpondre ses questions et voit clairement lanxit que cela cre chez elle. Olivia donne la consigne Zo de contacter la conjointe du Dr Dumont. Zo lui donne linformation exacte sur ce qui se passe lIPPM. Zo lui fait des mises jour rgulires et dautres personnes lon galement contacte pour lui donner de linformation. Un transport a t organis pour que la conjointe puisse se rendre lIPPM compte tenu dun problme de sant physique.
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9h45 Lucie, la demande de Johanne, contacte la firme Homewood solutions humaines (PAE) et rserve le parloir pour accueillir le personnel et la firme. 10h10 Josianne, commis de lunit et Claude, sociothrapeute, sont dirigs au parloir par Claudette, adjointe la DSI-DP. la fin de la prise dotages, vers 10h45, le reste du personnel du D-2 est dirig vers le parloir. La commis dunit D1 et une sociothrapeute du F1, proche des victimes, se prsentent aussi au parloir. Linfirmire du D1 se dirige au parloir pour porter assistance, mais devra tre traite comme une victime. la demande de Johanne, le personnel est accueilli par Luc, conseiller en dveloppement organisationnel, Valrie, adjointe la DP, Lucie, conseillre en ressources humaines, prsente en remplacement de la responsable du service de sant. Des reprsentants du syndicat SCFP, Hector et Alice, se sont aussi prsents. Jean, sociothrapeute qui se prsente de sa propre initiative, va senqurir de ltat de chaque victime et en fera un bilan Lucie. Au parloir, on constate une atmosphre chaotique : beaucoup de personnes sont prsentes, il y a trop de va-et-vient, certaines victimes sortent, des gens se prsentent spontanment sans invitation pour offrir leur aide et il y a aussi beaucoup de curieux. Certaines victimes indiquent aux enquteurs quelles ne savaient pas qui taient les gens de ladministration de lIPPM prsents au parloir. Un premier reprsentant de la firme Homewood solutions humaines arrive sur les lieux. Il y a eu une rencontre pralable entre Lucie et lintervenant de la firme. Il va sentretenir avec les employs prsents. Des ambulanciers sont aussi sur les lieux afin de sassurer de ltat des victimes. La conjointe de Vincent qui a t avise plus tt quun vnement tait en cours, vient le rejoindre au parloir. Vincent est dirig dans le petit local adjacent au parloir parce que sa pression artrielle est leve. Le reprsentant de la firme va rencontrer Vincent en priv. Par la suite, Vincent est transfr par ambulance lhpital. Vincent dcrit aux enquteurs que lintervention du reprsentant de la firme a t approprie. Lucie dcide de dplacer les victimes du D2 au A-1064 pour un dbriefing avec la firme. Elle explique aux enquteurs que les dplacements des victimes au A-1064 ont t difficiles et dlicats. Durant le trajet, des victimes sarrtaient frquemment pour
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parler au personnel les entourant. Au A-1064, Lucie a mis une affiche indiquant de ne pas dranger la runion en cours. Malgr laffiche, des personnes qui ntaient pas des victimes avaient toutes sortes de raison douvrir la porte et dinterrompre la rencontre. Lucie a finalement d se poster devant la porte de la rencontre pour empcher les gens dentrer. Une intervenante supplmentaire de la firme Homewood solutions humaines arrive et coanime la rencontre. Une victime quitte la salle plusieurs reprises en raison de son malaise en lien avec le droulement de la rencontre. Lintervenante de la firme laccompagne dans ses alles et venues. Puisque les victimes taient seules, en attente des reprsentants de la firme, le directeur gnral et le directeur des ressources humaines vont accompagner les victimes au A-1064. Le directeur gnral sest adress au groupe et les a remercis de leur grand professionnalisme. Le directeur des ressources humaines a offert son support aux victimes. Certaines victimes mentionnent aux enquteurs que ce ntait pas le moment propice. Une des victimes mentionne aux enquteurs que la firme a donn trop dinformation thorique sur ce type de situation. Sa proccupation tait plutt une fixation sur le sang qui est sur la chemise dun des otages, elle nentend que des bribes de linformation. Un autre mentionne de laisser parler les victimes. Latmosphre est tendue. Cependant, trois personnes restent au parloir, la commis, linfirmire du D1 et la socio du F1. Linfirmire du D1 est reconduite au A-1064 par un reprsentant syndical, parce quelle en fait la demande et elle est trs affecte par la situation. Plusieurs victimes se sont plaintes que la firme ne connaissait pas le milieu et quils ont commenc poser beaucoup de questions gnrales sur le fonctionnement de lIPPM et quils ntaient pas dans un mode coute. De plus, les gens se sont questionns sur les motifs dentre et de sortie de lintervenante de la firme. Les gens mentionnent avoir aim les interventions de lintervenante, mais moins apprci celles de lintervenant. Les 2 AGI impliqus (prsents dans la console au moment de la prise dotages) ntaient pas prsents au A-1064 pour le dbut de la rencontre avec la firme, car ils sont retourns leur poste de travail. Lemployeur et des reprsentants syndicaux ont d les convaincre davoir un support psychologique et de quitter. Lorsquils acceptent davoir un suivi psychologique, comme la rencontre au A-1064 est dbute, on dcidera quils seront rencontrs en individuel par les intervenants de la firme. Les autres employs du CPU impliqus dans le dnouement de la prise dotages nont pas t invits se joindre un groupe de support.
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Lucie soccupe de diriger vers la SQ les victimes de la prise dotages afin quils fassent leur dposition. Pour ceux qui ntaient pas en tat, on leur offre daller leur rsidence dans la semaine suivante afin de prendre leur dposition et la remettre la SQ. Une offre de soutien individuel par les professionnels de la firme sera aussi offerte entre 12h et 16h. Dans le droulement de la rencontre, les intervenants de la firme demandent chacun de dcrire lvnement selon leur perception. Une des victimes exprime lquipe denqute que dentendre les diffrents scnarios envisags par chacun la agresse une deuxime fois, car ces diffrentes vocations lui ont sembl plus dramatiques que ce quelle a vcu. Certaines personnes sont rencontres par les policiers pour recueillir leur dposition. On a interrompu une entrevue avec les policiers pour sassurer que tous participent au dbriefing. Le mdecin a trouv plus aidant la rencontre informelle quil aura par la suite avec des collgues que le dbriefing avec la firme Homewood solutions humaines. Le syndicat SCFP et lemployeur offriront un service de raccompagnement la maison. Le syndicat SCFP a pris des plages de rendezvous individuel avec un mdecin pour les diffrentes victimes qui en ressentaient le besoin. Dans les jours suivant la prise dotages, des contacts tlphoniques ou rfrences des ressources mdicales ont t faits pour supporter les victimes la fois par lemployeur et le syndicat SCFP. Le 6 mai, il y a eu trois rencontres de planifies avec une intervenante de la firme Homewood solutions humaines qui connat lIPPM, qui tait dj venue pour un vnement antrieur. Une rencontre programme de 11h00 11h45 visait les otages. Elle tait anime par une psychologue de la firme Homewood solutions humaines. Deux des trois otages se sont prsents. La deuxime rencontre de 11h45 13h15 a runi huit des dix personnes invites. Les personnes invites comprennent les otages, les autres employs de lunit D2 et les AGI prsents la console lors de la prise dotages. Elle tait anime par la mme psychologue. Une troisime rencontre a eu lieu au restaurant linitiative et linvitation de lemployeur sans la prsence dintervenants extrieurs.
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Lensemble de lquipe du D2 et leur gestionnaire taient invits y participer. Vingt-cinq personnes taient invites, dix-huit se sont prsentes. Le 17 mai, une rencontre de dbriefing a t organise pour le personnel de lunit D1. La rencontre sest tenue au A-1056 de lIPPM et elle tait anime par la mme intervenante que les rencontres du 6 mai. Quinze personnes taient invites. Le 6 juin, une rencontre de reconnaissance envers le personnel ayant pris le relais lunit D-2 a t organise linitiative de la direction sans la prsence dintervenants extrieurs. Vingt-trois personnes ont t invites et dix-sept se sont prsentes. Le chef de la scurit et ladjoint la scurit ont organis deux rencontres avec lquipe du CPU quelques semaines aprs la prise dotages. Le 17 mai, ils ont rencontr les employs du CPU temps complet de jour de 13h 16h. Neuf personnes ont t invites et neuf se sont prsentes. Le 19 mai ils ont rencontr les employs temps complet de soir. Six personnes ont t invites et six se sont prsentes. Les agents ont apprci la rencontre toutefois ils dplorent quils aient eu insister pour que la rencontre soit organise.
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4 Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures prventives

4.1 Volet A
Faits significatifs Anomalie O/N Pourquoi Questions Hypothses Acteurs (membres du personnel) Commis Josiane, commis lIPPM depuis janvier 2011 et au D-2 depuis fvrier 2011. Prsente lors de la prise dotages. Franois, chef dquipe au CPU, lIPPM depuis 24. Louis, AGI, lIPPM depuis 18 ans. Mario, AGI, lIPPM depuis 11 ans. Marcel, AGI lIPPM depuis 4 ans. Recommandations Mesures correctives ou prventives
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AGI/Scurit
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Pourquoi Questions Hypothses
Recommandations Mesures correctives ou prventives
Rock, AGI lIPPM depuis 4 ans. Infirmire Viviane, infirmire rgulire de soir depuis 3 ans lunit D-2. Prsente dans lunit en temps supplmentaire sur le quart de jour au moment de lvnement. Otage. Diane, infirmire au D1-D2 lIPPM depuis 4 ans. sociothrapeut es Paul, sociothrapeute, rembauch lIPPM depuis 2009. lunit D-2 depuis fvrier 2010. Absent lors de la prise dotages. Michel, sociothrapeute : lIPPM depuis 1999, la scurit dabord puis au mirador, 2 ans comme agent dintervention de nuit, depuis mars 2010, sociothrapeute au D-2. Prsent lors de la prise dotages. Bernard, sociothrapeute lIPPM depuis
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Faits significatifs
Anomalie O/N
novembre 1980 et au D-2 depuis juin 1986. Absent lors de la prise dotages. Marie-Jose, sociothrapeute lIPPM depuis juin 2001 et au D-2 depuis mars 2011. Prsente lors de la prise dotages. Claude, sociothrapeute de 30 ans dexprience avec les agresseurs sexuels, remplaant au D-2 depuis 2000. Prsent lors de la prise dotages. Yves, sociothrapeute lIPPM depuis mai 2001 et au D-2 depuis novembre 2004, de soir au D2, personne de rfrence pour Mr Levac. Absent lors de la prise dotages. Edmond, sociothrapeute lIPPM. Absent lors de la prise dotages. Pedro, sociothrapeute lIPPM depuis 28 ans.
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Jean, sociothrapeute lIPPM depuis 26 ans. Martin, sociothrapeute lIPPM depuis 30 ans. Claudine, sociothrapeute lIPPM depuis 4 ans. Criminologues Sylvain : lIPPM depuis 2000. Responsable des admissions au programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux depuis lt 2008. Absent au moment de la prise dotages. Vincent, criminologue lIPPM depuis novembre 2002 et au programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux depuis le 1er septembre 2009. Otage. Simon, travaill lIPPM dans le
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Faits significatifs
Anomalie O/N
programme des dlinquants sexuels durant 26 ans. Mdecin Dr. Dumont, psychiatre au programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux depuis 20 ans. Otage. Dr. Beaulieu, psychiatre au D2. Reprsentant syndicaux Alice, prsidente SCFP 2960, infirmire. Brad, vice-prsident SCFP 2960, sociothrapeute. Hector, reprsentant sant et scurit du travail SCFP 2960, infirmier. Jacques, agent de griefs SCFP 2960, sociothrapeute.
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Cadres
Claudette, adjointe la DSI-DP lIPPM depuis 4 ans. Georges, chef de la scurit lIPPM depuis 1 an. Isabelle, assistante-coordonnatrice du D2 lIPPM depuis 4 ans. Johanne, DSI-DP lIPPM depuis 4 ans. Julien, Directeur des services techniques, lIPPM depuis 25 ans. Luc, Conseiller en ressources humaines, lIPPM depuis 10 ans. Lucie, Conseillre en ressources humaines, secteur relations de travail, lIPPM depuis 2 ans Olivia, adjointe au DG, lIPPM depuis 3 ans.
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Pierre, DG, lIPPM depuis 4 ans. Ren, chef adjoint la scurit lIPPM depuis 14 ans. Valrie, adjointe la DP, lIPPM depuis 3 ans. Yolande, coordonnatrice du D1-D2 lIPPM depuis 3 ans. Zo, adjointe au DSP lIPPM depuis 7 mois.
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Pourquoi Questions hypothses
Usager
Mr Levac (dtenu du service correctionnel du Canada (SCC) admis au programme de
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Faits significatifs
Anomalie O/N
traitement des dlinquants sexuels) Mr Dupont, patient au D2 Mr Renaud, patient des B 5e Diagnostic : hospitalisation Paraphilie non spcifie. Trouble de lIPPM personnalit antisociale. Statut judiciaire : ladmission, le 2 novembre 2006, statut de dlinquant dangereux depuis 2003 et sentence fdrale de 23 ans-12 jours pour : vols main arme (7); tentatives de meurtre; complots(4); squestrations (16); usage darme feu; port darme (2); dguisement dans un dessin criminel (3); vols (3); introduction par effraction; possession de bien vol; tentative dvasion; libert illgale;
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Faits significatifs
Anomalie O/N
agressions sexuelles (3). 1er terme fdral en 1983, sentence de 12 ans.
5e hospitalisation lIPPM Antcdents juvniles : vols rptition. (suite) vasions des Centres Jeunesses.
Modus operandi, selon le rapport criminologique de 2006 : Squestration, ligotage, bande les yeux, viol (par demande de fellation). Rsum : Le vendredi 14 janvier 2011 vers 16h30, lagent de libration conditionnelle (ALC) du bureau Maisonneuve du SCC assign lunit D-2, a communiqu avec la commis du D-2. Elle linforme du fait quavant son admission LIPPM, Mr Levac a verbalis un autre
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Faits significatifs
Anomalie O/N
dtenu son intention de svader lors dune sortie mdicale. Le samedi 16 avril 2011 vers 20h45, Mr Levac 5e rvle Viviane, infirmire rgulire de soir hospitalisation quil a des fantaisies sexuelles son gard, lIPPM mais quil ne les a jamais rvles aux (suite) professionnels. Cette information est communique par tlphone 21h30 son psychiatre traitant, Dr Dumont qui prescrit immdiatement une surveillance troite (SE) et pas de rencontre seul avec femme . Le lundi suivant, 18 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie dun membre du personnel, Paul, sociothrapeute. Dr Dumont explique au patient que son manque de transparence est incompatible avec le traitement. Il lui prescrit une semaine de rflexion compte tenu de ses perceptions, de sa perplexit et de ses
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Faits significatifs
Anomalie O/N
antcdents , cela en mesure ultime dencadrement (MUE) avec des sorties trois fois soixante minutes par jour. la suite de la semaine de rflexion, le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac 5 hospitalisation en compagnie de Sylvain, criminologue, Vincent, criminologue et Michel, lIPPM sociothrapeute. Le but de la rencontre est (suite) dannoncer Mr Levac quil est exclu du programme, quil sera retourn au pnitencier et quentre-temps, il demeure en MUE. La prescription de MUE est reconduite idem la prcdente .
e
Il ny a pas de rapport officiel au dossier concernant la prise dotages.
Faire une mise jour du dossier, un addendum la note de dpart relatant la prise dotages (MP-1)
Le rsum de dossier ne mentionne pas la prise dotages, car il a t dict le 26 avril 2011 et il ny a pas eu de mise jour.
4e
Admission, le 28 aot 2006 au programme de
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Faits significatifs
Anomalie O/N
hospitalisation traitement des dlinquants sexuels. lIPPM Note de dpart (21 dcembre 2006) : dbut de sjour conformiste, aprs quelques semaines devient mfiant envers le personnel. A dvelopp une relation conflictuelle avec une stagiaire. Il a formul des menaces graves de lagresser ventuellement sil en avait loccasion. Insultes et menaces de sen prendre aux membres du personnel. Frappe 4e dans la fentre de sa chambre et celle de hospitalisation lisolement et fait dclencher lalarme de bris lIPPM de verre. Rpte ses menaces et exige dtre (suite) transfr au pnitencier le plus rapidement sinon il passerait un membre du personnel. Processus de dpart : Compte tenu du comportement de Mr Levac, le mercredi 20 dcembre 2006 23h05, il y a
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Faits significatifs
Anomalie O/N
ordonnance du Psychiatre de garde : MU lisolement ad rvaluation. Le jeudi 21 dcembre 2006, djeuner et mdication en prsence du CPU. Vers 8h30, il y a ordonnance tlphonique de son psychiatre traitant, Dr Dumont, de procder un transfert au pnitencier pour Mr Levac. 9h15, les archives avisent que Mr Levac sera transfr vers 12h30. Le dpart a lieu 12h35. Mr Levac est accompagn de deux membres du CPU, un garde et la coordonnatrice. 4e hospitalisation lIPPM (suite) La note de dpart du 21 dcembre 2006 a t signe par Simon, criminologuesexologue. Le rsum du dossier a t dict par Dr Dumont le 27 dcembre 2006. la suite dune fouille de sa chambre aprs son dpart, Mr Levac a t souponn (parce que ce ntait pas une chambre seule et O
Nous navons aucune information provenant dune enqute sur la provenance de cette lame ou sa confection.
Dans tous les cas, appliquer une procdure denqute (enqute accident; gestion des risques), qui devrait prvoir de garder les objets impliqus et une photo montrant
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Recommandations Mesures correctives ou prventives clairement chaque objet avec un repre de dimension. (MP-2)
quelle avait aussi t occupe par dautres dtenus) davoir cach une lame artisanale dans la planche de lit. Un morceau du lit tait coup. Ltagre de rangement avait t dcolle du mur. Cela avait t dissimul avec un calfeutrant artisanal fabriqu possiblement de papier de toilette et de pte dents. 3e Du 26 mai 1994 au 3 juin 1994, une semaine hospitalisation au programme de traitement des dlinquants lIPPM sexuels. Il a demand de quitter. Il prfre simpliquer ailleurs dans le traitement de sa dlinquance sexuelle. La fin brve du sjour sur lunit de traitement des dlinquants sexuels ne rsulte pas dun problme dadaptation au traitement proprement parler . Donc le psychiatre traitant prescrit le mardi 31 mai 1994 plan de chambre ad retour au
Le dpart sest fait selon une procdure scuritaire.
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Faits significatifs
Anomalie O/N
pnitencier une demi-heure sortie b.i.d. selon tat rsident et disponibilit du personnel. Sortie en prsence de deux membres du personnel aptes intervenir . Dpart le vendredi 3 juin 1994. 2e Du 22 novembre 1989 au 24 novembre hospitalisation 1989 : valuation psychiatrique dans le cadre lIPPM dun rapport prsentenciel. Lvaluation du contenu mental ne permet pas de mettre en vidence de symptmes dune maladie psychiatrique ou bien dun registre anxieux ou bien dun registre psychotique ou bien affectif (pisode dpressif ou de manie). Trouble svre de la personnalit mixte avec traits borderline, narcissique et antisociaux. 1e Du 12 octobre 1976 au 26 mai 1977 : hospitalisation valuation psychiatrique lunit des adolescents, la demande de la cour : pas de
Est-ce en raison de lapplication stricte du protocole ou dune valuation du potentiel de dangerosit du patient?
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Faits significatifs
Anomalie O/N
lIPPM
trouble psychiatrique, diagnostic de trouble de la personnalit probable. Il est impliqu dans certains programmes ddis aux dlinquants sexuels depuis 2001. Comportement conformiste en tablissement au cours des dernires annes. Il espre, aprs avoir complt son traitement, pouvoir obtenir une cote scuritaire minimum et avoir accs une maison de transition. Lors de lvaluation de Mr Levac effectue par Sylvain, criminologue, le 23 janvier 2009 au pnitencier de La Macaza, en vue dune admission au programme pour les agresseurs sexuels de lIPPM, on apprend que Mr Levac est responsable du comit des dtenus, ce qui lamne jouer le rle de mdiateur. Par ses propos, il semble dmontrer un N Tout ce qui prcde dcrit une personne qui rpond aux critres pour ladmission au programme pour les agresseurs sexuels adultes.
En rsum
En rsum (suite)
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Faits significatifs
Anomalie O/N
changement dattitude et souhaite dvelopper des alternatives pour un ventuel largissement dans la communaut. Suite une rvaluation, Le SCC attribue une cote scuritaire mdium en date du 7 mars 2011 Idem quau moment de ladmission. Depuis 1994, Mr Levac affirme avoir recours des fantaisies sexuelles dviantes (viol et agression sexuelle) lors de ses pratiques masturbatoires. Sentiment de rage envers le systme, les politiciens, les anglophones et les femmes.
Analyse de la motivation
Analyse de la motivation de Mr Levac faire une prise dotages
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Durant la prise dotages, il a exprim quil veut se faire transfrer au pnitencier de Vancouver.
H-1: Il ne veut pas retourner au pnitencier de La Macaza. Cette hypothse est peu plausible : Il connat suffisamment le SCC pour savoir quil ne russira pas se faire transfrer la suite dune prise dotages.
Analyse de la motivation
La premire personne quil demande au Dr Dumont de faire venir dans le bureau est linfirmire, objet de ses
H-2a: Il veut violer Viviane, linfirmire de soir.
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Faits significatifs
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(suite)
fantaisies sexuelles.
Il est peu plausible que cela ait t la motivation premire de toute cette action. Avant de recevoir sa mdication 45 minutes avant la prise dotages, il ne savait pas que Viviane travaillait ce matin-l alors quil est vident que toute sa prparation tait dj en uvre.
Analyse de la
un certain moment durant la prise dotages, ses actions (il commence
H-2b : Dans le droulement de la prise
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Faits significatifs
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motivation (suite)
bander les yeux du Dr Dumont) ressemblent son modus operandi lors des deux squestrations avec viol quil a dj commises.
dotages, voyant que ses demandes ntaient pas excutes, il avait peut-tre dcid ce moment de satisfaire son fantasme.
Le SCC a dj inform lIPPM que Mr Levac avait verbalis lintention de svader. Vers 1984, il a coup les barreaux de sa cellule et tenter de svader en coupant la clture avec des codtenus. En 1987, on a saisi dans sa cellule des articles pouvant servir une vasion.
H-3 : Il veut svader Cest lhypothse la plus plausible compte tenu des gestes poss.
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Faits significatifs
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Analyse de la motivation (suite)
Il sait officiellement, depuis le 26 avril 2011 quil retourne au pnitencier. Il considre probablement cette ventualit depuis le 18 avril 2011, (annonce par Dr Dumont du dbut de la semaine de rflexion). Pendant la prise dotages, Mr Levac dit au Dr Dumont quil avait eu lintention de svader durant la nuit. Effectivement, dans sa chambre, le grillage de la fentre a t bris (photo 17.7) et un trou a t fait dans le plafond (photo 17.5).
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Faits significatifs
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Le mercredi 27 avril, il a exprim Bernard, sociothrapeute, quil en veut un peu au Dr Dumont.
H-4 : il veut se venger du Dr Dumont. Plausible.
La prise dotages est un exercice de pouvoir et de contrle.
H-5 : Il est la recherche de pouvoir, de contrle et de notorit. Gagner de la notorit peut reprsenter des bnfices dans ses relations avec ses futurs codtenus.
Mr Levac possde des armes
Comment a-t-il pu se procurer ces armes?
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Faits significatifs
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Comment a-til pu se procurer ces armes?
Des lacets (semblables ceux disponibles la cantine) dj prpars avec nuds coulants o Ils nont pas t vus dans le droulement de cette enqute; pas de photo; O
Les lacets comme plusieurs autres objets pertinents sont disparus depuis lvnement, notamment saisis par la police? Des lacets de 27 pouces sont disponibles la cantine. Dautre part, les cordons de pantalon et chandail ouat sont interdits. Dans la politique et procdures de contrle des effets personnels des patients, il existe
MP-2
o Selon, Mr Levac, il dispose dun nombre suffisant de lacets pour attacher cinq personnes.
Sensibiliser le personnel la politique existante concernant le contrle
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Faits significatifs
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Pourquoi Questions hypothses dj une liste des effets dfendus dans les chambres qui prvoit quil ne peut y avoir dans la chambre de lacets supplmentaires au nombre de chaussure. Cela semble mconnu du personnel.
Recommandations Mesures correctives ou prventives des effets personnels des patients. (MP-3)
Introduire une procdure dchange de lacets pour en limiter le nombre disponible au nombre de chaussures. (MC-1)
Une arme feu que Mr Levac, dans le droulement de lvnement, dit tre un 9 mm avec six balles, mais qui savre par la suite factice; o Pas vu dans le droulement de cette enqute; pas de photo; serait fabrique partir de barres de savon, de peinture, de ruban O Arme saisie par la police. Fouille des objets personnels MP-2 Revoir la procdure de fouille des objets personnels
Comment a-til pu se procurer ces armes? (suite)
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Faits significatifs
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Recommandations Mesures correctives ou prventives ladmission afin de vrifier si les articles lectroniques ou autres objets pouvant servir de contenant sont intacts et fonctionnels. (MP-4) Formation spcifique sur les mthodes de fouille des effets personnels ladmission et lors des retours de sortie. (MP-5)
noir. o Patient dit au Dr Dumont avoir entr cette arme dans sa radio lors de ladmission. o Mr Levac a dj fabriqu un pen gun de calibre 22, saisi le 23 dcembre 1992 au pnitencier de Port-Cartier.
ladmission? La fabrication de larme lIPPM requiert davoir accs des barres de savon, de la peinture, autres matires colorantes (feutres, cire chaussure, ruban noir, autres?). Laccs des barres de savon nest pas anormal. Mais comment avoir accs de la peinture? En la subtilisant latelier dart. Mr Levac a dj particip aux ateliers dart (loisirs). En la troquant avec un autre patient qui fait de la
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Pourquoi Questions hypothses peinture numro, par exemple.
Comment a-t- il pu se procurer ces armes? (suite) Mr Levac dispose de temps
Une arme blanche artisanale en forme de couteau (photo 17.4) o Fabrication ncessite laccs du temps, du mtal et des outils. Temps : Entre le lundi 18 avril 2011 et le vendredi 29 avril 2011, Mr Levac est en MUE avec sortie trois fois soixante minutes par jour. Personne nest entr dans sa chambre pendant cette priode sauf le vendredi 22 avril 2011 o Paul, sociothrapeute est entr pour discuter avec Mr Levac. Il ne relve rien danormal dans la chambre du patient (sans toutefois avoir fait une inspection formelle) sauf une photo de jeune femme (ressemblant Vivianne) en tenue lgre O
Saisie par les policiers. Comment Mr Levac a-til eu accs du temps, du mtal et des outils?
MP-2
La MUE est-elle pertinente pour une clientle nonpsychiatrique?
Il y a eu au moins deux
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Rviser le processus dapplication du protocole de retour escorte des patients radis vers les pnitenciers fdraux et escorte des patients prsentant des risques scuritaires la section 2.11 du document Politique et procdures scuritaires (document No. 20 de la liste en annexe 2) afin que dans chaque cas, le dpart se droule le mme jour que lannonce du retour au pnitencier.
Mr Levac dispose de temps
dans une pose suggestive colle sur son tlviseur. Il lui retire cette photo. Le mardi 26 avril 2011, Mr Levac apprend quil sera retourn au pnitencier sans connatre la date du dpart. Le vendredi 29 avril 2011, cette date ntait pas encore dtermine. Pendant la prise dotages, Mr Levac a dit Vincent, criminologue que la veille, il a song tuer Bernard, sociothrapeute.
prises dotage prcdentes qui ont t commises par des dtenus qui on a appris quils retournaient au pnitencier.
Ny a-t-il pas un risque scuritaire (autant pour lui que pour son entourage) laisser un patient du SCC tous ses effets personnels lorsquil est en MUE?
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Recommandations Mesures correctives ou prventives (MC-2)
o Pas ou peu de vrification scuritaire de sa chambre pendant toute cette priode. o Peu dinformation consigne sur son emploi du temps dans sa chambre. o Mr Levac, parce quil na prsent aucun comportement problmatique ou perturbateur, a donc dispos damplement de temps et de contacts avec dautres patients, tant sur lunit que dans la petite cour.
Pour les patients du SCC en attente de retour au pnitencier, appliquer la politique et procdure Chambre effets contrls (restrictive) et chambre scuritaire (MC-3) Voir aussi MP-23. Pour les patients du SCC en MUE, effectuer une vrification scuritaire de la chambre chaque jour. (MC-4) Mieux documenter les
Inefficacit de la dtection sonore.
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Recommandations Mesures correctives ou prventives observations lors des tournes la chambre aux 30 minutes (MP6)
o Un test effectu par Yves, sociothrapeute et Martin, sociothrapeute a montr que le bruit caus en frappant le plafond avec la barre de mtal (photo 17.3) ntait pas dtectable de la console ni mme de la chambre d ct.
Amliorer la dtection sonore (MC-5)
Do viennent ces objets de mtal et ces
Mtal et outils : o Larme blanche artisanale en forme de couteau (photo 17.4) a
Do viennent ces objets de mtal et ces outils?
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outils?
t confectionne partir dun morceau du cadre de la fentre de sa chambre (Photos 17.3 et 17.2) qui a t arrach puis dcoup sur 18,8 cm;
o La pice de mtal arrache du cadre de la fentre (Photo 17.3) mesure 75 cm. Elle a probablement servi sa tentative dvasion la nuit prcdant la prise dotages. Il a bris le grillage de sa fentre (photo 17.7) et fait un trou dans son plafond (photo 17.5).
Selon les hypothses qui suivent, Mr Levac peut se les tre procurs lui-mme ou par lentremise dautres patients. Il est en contact avec des patients qui sortent de lunit et qui sortent lextrieur lIPPM.
Do viennent ces objets de mtal et
o Pour arracher la pice de mtal du cadre de la fentre, Mr Levac a d
Il est toujours possible prsentement pour quiconque trouve le
Remplacer les vis
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Recommandations Mesures correctives ou prventives retenant le cadre de fentre par des vis plus scuritaires que les actuelles. (MC-6)
outils? (Suite)
dvisser quatre vis. Un test effectu par Yves, sociothrapeute a montr quen utilisant, comme un tournevis une des tiges de mtal retrouves (voir photo 17.1 D et F) dans la chambre de Mr Levac, il lui a t possible de dvisser une vis du cadre de la fentre.
moyen de se procurer un tournevis ou den bricoler un, de dvisser quatre vis, et ainsi pouvoir arracher du cadre de la fentre une barre de mtal de 75 cm de long pouvant servir darme.
o Deux des quatre vis enleves du cadre de la fentre ont t retrouves. Ce sont des vis deux trous, dites scuritaires. (voir photo 17.1 C).
O sont les deux autres vis? Les vis ne sont pas identiques sur les diffrentes units.
MP-2
Do viennent
o Dcoupage : un test effectu par les enquteurs a permis avec une
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ces objets de mtal et outils? (Suite)
lime ongles (de mtal de 24 cm) de dcouper 2 mm en 6 minutes sur la pice de mtal arrache de la fentre (photo 17.3). Le faonnage du couteau artisanal (photo 17.4) aurait donc ncessit environ 9h1/2 de travail avec un outil semblable.
o Dautres pices de mtal ont t retrouves dans la chambre de Mr Levac : tige de mtal dun couteur, tige dun duo-Tang ? , morceau de cartable? Support dtagre? De classeur? Pice de plafond suspendu? (voir photo 17.1 A, B, E) Do viennent
Do viennent ces objets de mtal?
Mr Levac, tait responsable des plantes de la salle
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ces objets de mtal et outils? (Suite) o Les pices A et B de la photo 17.1 semblent avoir t faonnes pour servir de scie mtal artisanale. Georges, chef de la scurit, indique quelles taient semblables celle retrouve dans la chambre dun patient dune autre unit. Celui-ci avait russi scier des objets de mtal.
commune. Il peut avoir eu accs au plafond suspendu (structure de mtal). O Il ny a eu aucune enqute sur la provenance de la scie mtal artisanale retrouve dans la chambre de ce patient. MP-2
Do viennent
o Un test a t effectu par les enquteurs avec cette mme scie mtal artisanale. Ils ont russi dcouper 4 mm en 6 minutes sur la pice de mtal arrache de la fentre (photo 17.3). Le
Recyclage : selon les units, certains patients ont la tche daller porter au grand bac situ
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faonnage du couteau artisanal (photo 17.4) aurait donc ncessit environ 4h 42 min avec un outil semblable.
lextrieur de lunit le recyclage recueilli dans la console. Cette tche est souvent effectue sans supervision directe du personnel. Les grands bacs de recyclage ne sont, pour la plupart, pas sous supervision visuelle directe. Recyclage : un test effectu par les enquteurs a permis de retrouver plusieurs objets de mtal dans les grands bacs
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recyclage : canettes de liqueur, de jus de fruit, jus de tomate; Les enquteurs ont demand quelques personnes, titre dexemple, sils disposeraient une chemise suspendue au recyclage : la rponse gnrale est positive. Une chemise suspendue comporte deux grandes lames de mtal. Les poubelles communes des Sassurer quaucun patient nait accs aux bacs de recyclage. (MC-7)
Do viennent
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units peuvent contenir des objets jets par dautres patients, par exemple des couteurs avec armature de mtal comme la pice retrouve dans la chambre de Mr Levac (17.1 E). Accs aux ateliers, notamment latelier dhorticulture et la friperie. Il a t rapport aux enquteurs que ni les plantes ni les sacs provenant de la friperie ne sont
Dautres objets de mtal ont dj t retrouvs sur les units.
Do viennent
Amliorer la vigilance au poste de contrle des ateliers en inspectant
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Recommandations Mesures correctives ou prventives notamment les plantes et les sacs provenant de la friperie. (MP-7)
contrls au dtecteur de mtal. Des patients euxmmes, ont indiqu un enquteur la possibilit de cacher des objets, par exemple des pices de mtal dans les plantes puisquils sont au courant que ces objets ne sont pas contrls Les patients qui reviennent de la friperie ne passent pas au dtecteur de mtal
Contrler au dtecteur de mtal tous les patients qui reviennent du secteur des ateliers. (MP-8)
Do viennent
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Empcher lentre de mtal en provenance de lextrieur par un systme de contrle similaire ce qui se fait dans les aroports. (MC-8)
Des objets de mtal peuvent aussi tre entrs en provenance de lextrieur de lIPPM
Mr Levac disposait dans sa chambre de plusieurs objets interdits. Des listes de vrification existent : o Voir document No. 26 o Mnage hebdomadaire de chambre o Liste des effets personnels permis (projet en cours lunit A-1) O
Plusieurs des critres du document No.26 portent facilement diffrentes interprtations.
Do viennent
Projet de vrification alatoire (tableau de vrification et entretien prventif des environnements);(voir document No. 26, annexe 2) / projet de liste darticles
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Recommandations Mesures correctives ou prventives personnels autoriss. Sassurer que les listes soient construites avec des critres observables et vrifiables. (MP-9)
Depuis la prise dotages, un AGI a affirm aux enquteurs avoir chang sa faon de procder aux fouilles. O
MP-5 Sensibilisation de tous les membres du personnel au potentiel de fabrication darme avec des objets divers. (MP-10) Instaurer une pratique de vrification de la qualit des fouilles par
Do viennent
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Recommandations Mesures correctives ou prventives des tests alatoires (MP-11)
Do viennent ces objets de mtal et outils? (Suite)
Selon le rapport denqute de la sret du Qubec : Suite aux vnements, le suspect a t transport au centre hospitalier de Laval, o il aurait t opr au rectum. Une lame de scie ainsi quun couteau auraient t retrouvs. o Il ny a pas de fouille des cavits corporelles des dtenus au dpart du pnitencier vers LIPPM. o Examen physique ladmission par linterniste : pas de particularit. o Le 15 novembre 2010 (13 jours aprs son admission), Mr Levac obtient de son psychiatre traitant une prescription de crme rectale; le 29 dcembre 2010, on cesse
Mr Levac peut, son admission, avoir entr de la mme manire un morceau de mtal, par exemple une lime ongle. Le SCC a une procdure de dtection vis--vis des cavits corporelles ladmission des dtenus au pnitencier mais pas leur dpart. Pour ce faire ils effectuent une dtection avec la Garrett .
Revoir la procdure dadmission afin de prvoir une mesure de dtection des cavits corporelles comme au SCC. (MC9)
Linconfort rectal de Mr Levac justifiant la prescription pourrait
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lergozinc HC pour le mettre en prn; o Disponibilit de vaseline (voir photo 17.1 H); la vaseline est disponible la cantine. o Prsence de pellicule plastique dans la chambre de Mr Levac la suite de lvnement (voir photo 17.1 I)
tre secondaire linsertion et lexpulsion dun objet du rectum. Est-il ncessaire davoir de la vaseline disponible pour les patients? quel usage? Dans un contexte semblable (dtenu qui arrive du SCC) devraiton tre plus vigilant quant aux causes possibles de lsions rectales. La pellicule plastique et la vaseline auraient pu servir linsertion Rviser la liste des produits disponibles la cantine ainsi que les quantits en regard du potentiel de dangerosit (MP-12)
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Pourquoi Questions hypothses dobjet dans le rectum.
Provenances possibles : Un coupe-ongles a t retrouv dans la chambre de Mr Levac (voir photo 17.1 J) : il peut avoir servi faonner le tournevis , initier les encoches sur des tiges de mtal pouvant servir de scie. Actuellement, procdures diffrentes sur les units : o remisage en tout temps la console; o accs non supervis; le patient peut lavoir sa chambre. Un test effectu par les enquteurs montre quun coordonnateur croit quIl Les patients peuvent sen procurer via liste de cantine. Par un patient de lextrieur. Un coupe-ongles en commun disponible dans la console.
Clarifier la procdure concernant les coupeongles. (MP-13)
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est maintenant permis davoir un coupeongles sa chambre. Par ailleurs, un assistant-coordonnateur du mme bloc prtend le contraire. La commis dune des deux units de ce bloc est davis que les coupe-ongles doivent tre entreposs dans la console. Une pice de porcelaine est trouve dans la chambre de Mr Levac (voir photo 17.1 G). Cette pice de porcelaine ne provient pas du lavabo de sa chambre ni dautres lavabos de lunit comme le corrobore le Bon de travail Correctif No. 201101845 (document No. 42). Peut servir doutil daiguisage, de dcoupe ou darme si un bord est tranchant, ce qui est gnralement le cas lorsquon casse de la porcelaine. Do provient cette pice? Rparation effectue sans sassurer de la
Remplacer tous les lavabos et toilettes de porcelaine par des quipements en acier inoxydable lors de bris. (MC-10)
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Pourquoi Questions hypothses prsence de tous les morceaux briss, sans enqute.
MP-2 Sensibiliser le personnel technique ainsi que les entrepreneurs extrieurs limportance de rcuprer tous les objets la suite dune rparation. Se donner une modalit de vrification de cette tape finale du travail. (MP-14) MP-10
Saisie par la police. Comment a-t-il pu se
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Une roche dans un bas o M.Levac a eu accs la petite cour quatre reprises depuis la premire mesure restrictive (priode de rflexion). : les 19-2126 et 28 avril. Deux sorties ont eu lieu dans la petite cour aprs lannonce du retour au SCC. o Tous les autres patients, y compris les patients du SCC, ont accs la grande cour et au jardin dans le cadre dactivit dunit. O
procurer une roche? Par lui-mme durant ses sorties dans la cour. Par un autre patient qui a eu accs la cour. Par un patient qui peut sortir de lIPPM.
MP-2 Mesure dj en place : Au printemps, une inspection visuelle annuelle est effectue incluant une inspection au dtecteur de mtal. Sensibiliser tout le personnel qui frquente les petites cours, la grande cour et le jardin la dtection continuelle dobjets potentiellement
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Faits significatifs
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Recommandations Mesures correctives ou prventives dangereux (roche, pice de mtal, vis, etc.) (MP-15) MP-10
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Environnement Bureau dentrevue Porte qui se barre de lintrieur. O Limiter lintervention en provenance de lextrieur. Depuis lvnement, les serrures ont t retires de tous les bureaux dentrevue. Depuis lvnement, les bureaux dentrevue ont t ramnags de faon scuritaire. Depuis lvnement, les boutons-paniques ont t installs sous tous les bureaux de travail. Depuis lvnement, les bureaux ont t dsencombrs.
Positionnement du professionnel loign de la porte et positionnement du patient prs de la porte.
Ne permet pas la fuite pour le professionnel.
Bouton panique difficilement accessible par le professionnel de sa position dentrevue. (Voir photo 17.8)
Ne permet pas dappeler laide.
Le bureau est encombr de plusieurs chaises. (Voir photo 17.8)
Cela a nui lintervention
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Selon lvaluation du risque scuritaire du client (voir MC-12), assurer une surveillance visuelle continue ou rgulire partir de lextrieur du bureau par la prsence dun intervenant. De plus, valuer la possibilit dinstaller un systme de surveillance par camra. (MC-11) Lors de rnovation ou de nouvelle construction, prendre ces facteurs en considration pour la localisation et
Aucune surveillance visuelle des bureaux dentrevue partir de la console. Dans la situation tudie ici, le psychiatre tait seul avec Mr Levac.
Une surveillance visuelle aurait pu limiter le nombre dotages un seul.
Bureau sans surveillance visuelle et avec un seul accs.
Ne permet pas la surveillance visuelle de lentrevue. Ne favorise pas la fuite.
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Recommandations Mesures correctives ou prventives lamnagement des locaux dentrevue. (MP-16)
quipements Tlphone pour appel interne et externe Bouton panique N N Localisation a t discute prcdemment. Pas de rflexion sur les objets pouvant servir darmes ou dautres fins. Corrig depuis. Les quipes doivent tre en mode de rvaluation continue devant la prsence dans les bureaux dentrevue dobjets pouvant servir de projectile, darme ou
Plusieurs objets pouvant servir de projectiles, darmes ou dautres fins sont prsents dans les bureaux dentrevue. Mr Levac a cherch et trouv du ruban gomm.
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Recommandations Mesures correctives ou prventives dautres fins. (MP-17)
MomentTemps Le mardi 26 avril 2011, Mr Levac est inform quil est exclu du programme et quil sera retourn au pnitencier une date indtermine. Entre-temps, il demeure en MUE. La prescription de MUE est reconduite idem la prcdente . Le rsum de dossier : a t dict le mardi 26 avril 2011 10h32; transcrit le mercredi 27 avril 10h25; ntait pas sign au moment de la prise dotages. Le patient ne prsentant aucun problme particulier durant sa MUE, son dpart vers le pnitencier nest pas prcipit. valuation du potentiel de dangerosit base principalement sur les observations et comportements court terme. lunit D-2, la pratique informelle porte
MC-2
Selon une archiviste responsable
Revoir et prciser le processus de dpart, en conformit avec le contrat entre le
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Faits significatifs
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Recommandations Mesures correctives ou prventives SCC et lIPPM, et en informer toutes les personnes concernes. (MP18)
dorganiser les transferts de patients, aucune date de dpart navait encore t prvue.
croire que les dparts seffectuent les mercredi et vendredi. Au Service des archives, il ny a aucune rgle cet gard. Les dparts peuvent seffectuer tous moments. La pratique informelle laisse croire aussi que le dpart ne peut seffectuer si le rsum de dossier nest pas sign. Selon le service des archives, il ny aucune rgle cet effet. Les dparts peuvent se faire en tout temps.
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DROULEMENT (tche) 1 Suite une valuation effectue le 23 janvier 2009 ltablissement de La Macaza par Sylvain, criminologue, Mr Levac est accept au programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux. Le 02 novembre 2010 : Admission de Mr Levac au programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux . Lquipe de professionnels reoit plusieurs commentaires de la part de lquipe de base : certains sont craintifs cause de larme artisanale qui avait t trouve dans sa chambre lors de la dernire hospitalisation (2006). Certains considrent Le rapport dvaluation produit en fvrier 2009 par Sylvain, criminologue, ne rapporte pas tous les lments ncessaires et pertinents la prise de dcision en ce qui concerne ladmission du patient : antcdents judiciaires, les hospitalisations antrieures, les programmes thrapeutiques effectus, incidents
Se donner une structure du rapport dvaluation en vue dune admission au programme de traitement des agresseurs sexuels inspir des facteurs de la grille dvaluation HCR-20 et SVR-20. (MP-19)
Droulement
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(suite)
que ce patient ne rpond pas aux critres dadmission. Un processus de clivage semblait sinstaller au sein de lquipe.
disciplinaires, etc. Est-ce que les critres dadmission sont connus de tous les membres de lquipe? Est-ce que la comprhension des critres dadmission est la mme pour tous? Y-a-t-il eu suffisamment de discussions cliniques formelles en quipe interdisciplinaire au sujet de ce patient? Prvoir des discussions cliniques en quipe interdisciplinaire pour prsenter de faon structure lhistoire de cas des nouvelles admissions. (MP-20)
Le vendredi 14 janvier 2011 vers 16h30, lagent de libration conditionnelle (ALC) du bureau Maisonneuve du SCC assign lunit D-2, a communiqu avec la commis
Informer le SCC que
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Faits significatifs
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Recommandations Mesures correctives ou prventives toute information doit tre communique aux professionnels (md, criminologue) ou les gestionnaires de lunit. De soir et de fin de semaine, le SCC doit communiquer avec le coordonnateur en poste, qui se doit de communiquer avec le personnel clinique rgulier de lunit. (MP-21)
Droulement (suite)
du D-2. Elle linforme du fait quavant son admission LIPPM, Mr Levac a verbalis un autre dtenu son intention de svader lors dune sortie mdicale. Par la suite, 17h00, la mme ALC contacte la coordonnatrice de soir pour lui transmettre la mme information.
Transmission des informations la commis du D-2 plutt qu la coordonnatrice de soir.
Lquipe a ragi de faon scuritaire par : Vers 16h50, on a procd un transfert de chambre vers une chambre situ du ct de la cour intrieure avec ses effets personnels. Le patient ainsi que ses effets personnels nont pas t fouills. une fouille de son ancienne chambre sest rvle ngative. Psychiatre traitant est avis. Celui-ci ne O Il y a une confusion sur ce qui constitue des motifs raisonnables deffectuer une fouille. Linterprtation gnrale est souvent exprime comme ceci : on na plus le droit de
Formation de tout le personnel sur les
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Recommandations Mesures correctives ou prventives droits des patients et du personnel notamment en ce qui concerne la politique et procdure de fouille (MP-22); voir aussi MP-27 et MP28.
prvoit pas dautres mesures scuritaires malgr le questionnement de lquipe cet effet. Droulement (suite) Le samedi 15 janvier 2011 8h40, discussion tlphonique entre lquipe et Dr Dumont. Lquipe souhaite que Mr Levac soit en MUE. Dr Dumont refuse. Le lundi 17 janvier 2011, rencontre du patient par Dr Dumont, en compagnie de Sylvain, sociothrapeute et dun autre sociothrapeute (non-identifi). Concernant le plan dvasion, Suite aux informations obtenues du patient, Dr Dumont prescrit une fouille de chambre. Compte tenu labsence de demande de consultation mdicale extrieure depuis son admission,
fouiller les patients et leurs effets personnels .
Compte tenu de lappel du SCC et des antcdents significatifs du patient, naurait-il pas t pertinent dinstaurer une mesure scuritaire temporaire pour la fin de semaine afin de rassurer le personnel.
Intgrer la Politique et Procdure scuritaire le document Lignes directrices sur lvaluation et la gestion du risque de prises dotage et de
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Faits significatifs
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Recommandations Mesures correctives ou prventives squestrations des fins dagression sexuelle (SCC, 2001) comme rfrence pour lvaluation du risque scuritaire cibl, prvu la section 2.11. (MC-12)
Dr Dumont juge quil ny a pas dindication pour ajouter dautres mesures scuritaires.
Droulement (suite) 4
Le samedi 16 avril 2011, Mr Levac rvle Viviane quil a des fantaisies sexuelles son gard quil na pas rvles aux professionnels. Celle-ci en informe Dr Dumont par tlphone qui prescrit immdiatement une SE (surveillance troite) et pas de rencontre seul avec femmes. Le lundi, 18 avril 2011, Dr Dumont rencontre Mr Levac en compagnie de Paul, sociothrapeute. Le mdecin explique au
On ne sait pas sur quels
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Faits significatifs
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patient que son manque de transparence est incompatible avec le traitement. Compte tenu de ses perceptions, de sa perplexit et de ses antcdents , il lui prescrit une semaine de rflexion en mesure ultime dencadrement (MUE) avec trois sorties de soixante minutes par jour. Pour lapplication de la MUE, le lundi 18 avril 2011, Mr Levac est transfr de la chambre 221-BA (double) la chambre 215 (chambre individuelle). Il y a fouille de son ct de la chambre dont le rsultat est ngatif. Il ny a pas de fouille du patient ni de ses effets personnels quil transporte dans sa nouvelle chambre.
critres sera valu le rsultat de la rflexion. On fournit au patient, une semaine de tranquillit pendant laquelle il a pu se confectionner des armes et prparer la prise dotages. Le fait que la fouille de la chambre se soit rvle ngative laisse un faux sentiment de scurit. Compte tenu de ce que lon a retrouv suite la prise dotages, il est probable quil avait sur lui ou dans ses effets
MP-22
Droulement (suite)
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Faits significatifs
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Pourquoi Questions hypothses personnels des armes ou des outils.
En MUE, le patient a accs aux autres patients trois heures par jour sur lunit ainsi qu la petite cour (deux fois entre le 18 avril 2011 et le 26 avril 2011; deux fois entre le 26 avril 2011 et le 29 avril 2011; et deux demandes infructueuses : il tente de ngocier ses heures de sortie pour quelles correspondent avec les sorties la petite cour.
MC-3
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Faits significatifs
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Pourquoi Questions hypothses Il peut ainsi : se procurer une roche ou dautres objets cachs dans la petite cour; obtenir des objets utiles la fabrication darmes par change ou intimidation.
Droulement (suite)
Le mardi 26 avril 2011, Dr Dumont accompagn sa demande par Sylvain et Vincent, criminologues et Michel, sociothrapeute rencontre Mr Levac. Dr Dumont annonce Mr Levac quil est exclu du programme et quil sera retourn au pnitencier. MUE renouvel sans autre restriction. Le patient est retourn sa
Lvaluation du potentiel de dangerosit de Mr Levac est base principalement sur les observations et comportements
MC-12
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Faits significatifs
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chambre.
court terme. Les mesures de contrle dictes par larticle 8 (documents 23 et 24), pour les patients psychiatriques, soit dappliquer les mesures les moins restrictives possibles, sont difficiles appliquer aux dtenus, particulirement lors de lattente dun retour au pnitencier.
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Dfinir une nouvelle catgorie de mesures de contrle adapte aux risques particuliers que prsentent les patients provenant de milieux carcraux. (MP-23)
Mr Levac est en MUE sa chambre depuis le 18 avril 2011 jusquau matin du 29 avril 2011. Quelques observations sont notes concernant ses occupations pendant les priodes en chambre, essentiellement lcoute de la tl. Selon les notes, une seule personne est entre dans la chambre, le 22 avril 2011. Il ny a eu aucune inspection de ltat des lieux physiques durant cette priode. Le 27 avril 2011, Mr Levac dit un intervenant quil en veut un peu au Dr Dumont
La vigilance dcoulant de la mesure de contrle prescrite nest pas adapte aux risques que prsente ce patient. Si un risque scuritaire (vasion, prise dotages, autres) est envisag avec un dtenu dont ltat mental est stable, a-t-on une mesure de contrle approprie? La vigilance est guide par des critres dapprciation du danger utiliss pour les clients psychiatriques, notamment labsence
Mr Levac a dit au Dr Dumont, pendant la prise dotages, avoir bris le grillage de la
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Faits significatifs
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fentre et fait un trou dans le plafond de sa chambre dans la nuit du 28 avril 2011 au 29 avril 2011 dans le but de svader.
de comportements perturbateurs.
Mr Levac est donc dj pass lacte.
Le 29 avril 2011, vers 8h45, Viviane, infirmire apporte la mdication Mr Levac en compagnie de Marie-Jose, sociothrapeute. Elle observe que le patient est tonique et quil se glisse dans lespace entre la porte et le mur. Marie-Jose de son ct rapporte que Mr Levac sest lanc vers elle et quelle a d le repousser. Elles en ont fait mention au rapport quotidien du matin.
Comment se fait-il que ces informations cliniques nont pas t prises en considration lors du rapport du matin?
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Rappeler que la pratique prvoit une valuation clinique avant la sortie du patient tel que prvu la MUE. (MP-24)
Le 29 avril 2011, vers 9h00, Dr Dumont demande quon fasse venir Mr Levac. Le psychiatre prsume que le patient veut connatre sa date de dpart et faire allger ses mesures restrictives. Claude, sociothrapeute, est all chercher Mr Levac sa chambre. Claude a suivi le patient dans une partie du corridor. Le patient se rend de luimme la porte qui mne au bureau du psychiatre (D-237). Il est pris en charge par Dr Dumont. Michel, sociothrapeute demande au psychiatre sil veut quil assiste la rencontre. Dr Dumont dcline loffre et fait entrer Mr Levac dans le bureau.
Aucun retour na t fait avec le patient concernant les vnements de 8h45 avant sa sortie de chambre.
Pourquoi Dr Dumont rencontre-t-il Mr Levac seul, cette fois, alors que pour lannonce de dpart du 26 avril, il sest fait accompagner de trois personnes?
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Pourquoi Questions hypothses Pourquoi Dr Dumont na-t-il pas attendu Sylvain, criminologue?
Recommandations Mesures correctives ou prventives Si une rencontre est effectue seul, application de MC11.
Dr Dumont et Sylvain, criminologue, staient pralablement entendus pour rencontrer Mr Levac ensemble. Cependant Sylvain, criminologue a d remplacer Edmond, sociothrapeute, pour accompagner un patient latelier Quatre-saisons . 9 Lorsque le psychiatre se lve pour mettre fin lentrevue, Mr Levac lui dit quil sagit dune prise dotages en le menaant dune arme feu.
Il a russi dissimuler des armes.
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Organisation Lunit D-2 reoit deux types de clientle : hors programme (cas psychiatriques : 8 lits); programme pour les agresseurs sexuels adultes provenant des pnitenciers fdraux (capacit de 12 lits). o On observe un changement de la clientle depuis le dbut de ce programme. On y accueille des dlinquants ayant des antcdents plus violents quauparavant. O thiquement, est-ce un contexte thrapeutique adquat pour des patients psychiatriques? Quels sont les critres pour diriger des patients psychiatriques vers cette unit? Il y a possibilit dintimidation de la clientle psychiatrique par les dtenus. La scurit des lieux est compromise par la possibilit dentrer des objets interdits par la
Demander au comit dthique dtudier la question et de formuler un avis sur le sujet du mlange de la clientle psychiatrique avec la clientle carcrale au D-2 (MP-25)
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Faits significatifs
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Pourquoi Questions hypothses clientle psychiatrique qui peut sortir de lunit ou de lIPPM.
Est-ce que lIPPM dispose de lencadrement scuritaire pour accueillir ce type de clientle? Comment est valu le risque ladmission? Mesure prventive mise en place depuis lvnement : Mise sur pied dun comit dadmission pour la clientle du programme des dlinquants sexuels. Formulaire (document no. 27) dvaluation du risque
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Faits significatifs
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Recommandations Mesures correctives ou prventives complter pour prsentation au comit. Le mandat, le processus et les balises du comit dadmission pour la clientle du programme des dlinquants sexuels sont clarifier. (MP-26)
Il y a une confusion dans la comprhension de la Politique et procdure fouille des patients, du personnel et des visiteurs (document No.25) par tous les employs. Notamment : des membres de la scurit ont dit aux enquteurs quils nont plus le
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Diffuser tout le personnel une information prcise concernant lapplication de la Politique de fouille, particulirement la notion de motif raisonnable. la suite de ces diffusions, sassurer que ces notions soient bien intgres notamment par une tourne paritaire sur les units. (MP-27)
droit de fouiller les patients; Michel, sociothrapeute, explique aux enquteurs que sa perception est quil na aucune autorisation pour les fouilles sur la personne; certains croient quil est ncessaire davoir une prescription mdicale pour effectuer une fouille; des membres du personnel des units disent que si on retrouve des objets interdits, cest que le contrle central na pas fait son travail. Dautre part, des membres de la scurit ont dit aux enquteurs que le personnel des units nest pas conscient de tout ce qui est intercept au contrle central. La formation concernant lexcution Cette perception et ce manque de confiance mutuelle a aliment la possibilit que la possession dune arme feu par Mr Levac soit fonde.
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Recommandations Mesures correctives ou prventives laborer une documentation crite et audiovisuelle pour soutenir la formation sur les mthodes de fouille (MP-28) MP-9
de chacun des types de fouille nest pas uniformise par lexistence dune mthode crite ou audiovisuelle. cet gard, dans une discussion avec des enquteurs, un agent et un responsable de la scurit corroborent quon ne peut pas garantir la rigueur des fouilles effectues.
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Recommandations Mesures correctives ou prventives Dfinir des activits de sensibilisation rgulires pour favoriser le maintien de la vigilance de tous. (MP-29)
Un agent explique aux enquteurs que depuis la prise dotages, il effectue la fouille diffremment, avec plus de vigilance, plus de minutie.
Pour toute personne, la perception du danger volue, notamment en regard des expriences (schma descriptif du comportement humain en face du danger, Hale et Prusse, 1978, dans Prusse, Michel, Le coffre outils de la prvention des accidents en milieu de travail, Sansectra 1995, 302 pages. A-t-on consult des experts pour linstallation des arches de dtection de mtal?
Larche de dtection de mtal de la postcure ne peut tre utilise efficacement depuis le moment mme de son installation. Lexplication semble tre la prsence de mtal dans le sol qui fausse la
Obtenir du support spcialis pour linstallation et lutilisation des arches dtecteur
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Recommandations Mesures correctives ou prventives de mtal. (MP-30)
dtection.
Les assistants et les coordonnateurs dunit nont pas de formation spcifique concernant la scurit. Le travail de coordination est complexe, particulirement pour ceux qui nont pas une exprience dintervenant ou professionnels dans lunit.
Cette question a dj t souleve dans le document Interface Scurit/clinique Louise Jalbert, mars 2008 .
Plan dencadrement (avec des lments scuritaires prciser : les lments essentiels matriser ds le dbut de lentre en poste et les lments qui seront acquis en cours demploi) des nouveaux cadres, spcifique lunit o ils sont assigns. (MP-31)
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Il y a des risques en ce qui a trait la scurit parce que certains dtenus obtenaient le privilge de circulation dirige dans certaines circonstances, notamment : Retour du parloir seul; visite chez le barbier, laumnier; crmonies religieuses (autochtone); aller la cantine; autres.
O Doit-on laisser des dtenus sans surveillance directe lextrieur de lunit? Rvision de la politique de circulation dirige pour les patients du SCC (MP-33); en cours.
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4.2
Volet B
Dans ce document, nous avons choisi de dfinir et de diviser le primtre de scurit en trois zones en sinspirant du Guide pour la gestion des risques relis la prsence de tireur actif produit conjointement par le SPVM et lAgence de la sant de Montral. Zone chaude : Zone de danger maximum, zone non scuritaire Zone tide : Zone scurise, rserve pour les intervenants impliqus dans lintervention, la cellule de ngociation et leur PC, les policiers. Zone qui permet lvacuation ou laccs la zone chaude. Zone froide : Zone pour le centre de coordination du comit durgence, pour lvacuation des victimes, pour linterface avec le reste de ltablissement, etc.
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Mettre en place un seul numro ddi aux urgences. (MP-101)
Protocole Communication
Appel au 606 pour signaler la prise dotages
Appeler le 606 nest pas conforme la procdure des mesures durgence qui mentionne dappeler au 200 (3.5 prise dotages). Est-ce que le systme est configur pour que les appels durgence soient
Ajouter une tiquette aide-mmoire
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identifis et prioris. Estce quun appel durgence sera trait rapidement compte tenu quil sagit dun numro gnral. 200 ou 222 selon l e projet de nouvelle procdure pour les prises dotages ?

standardis sur tous les tlphones et les cartes demploys avec les 2 numros durgence : Ex. 222 code blanc 222 code bleu 200 incendie et autres urgence (MP-102)
Protocole Communication Pralable/miseen place
9h29 Au moment du premier appel, Isabelle, lassistante-coordonnatrice du D2, dit a Franois, chef dquipe du CPU : il y a une prise dotages, il est arm, il va les tuer, ne venez pas toute vitesse, ne passez pas par lescalier, prenez lascenseur du D1 . Il avise le chef de la scurit par walkie-talkie. 9h30 Immdiatement Franois envoie deux AGI ce moment l, ils ne savent pas o se situe exactement la prise dotages. Ils ont avec O
En situation durgence, linformation est la clef du succs. Pour la scurit des intervenants, il est ncessaire davoir le maximum dinformation et de dtails sur la nature de la menace :
Dans le protocole prise dotages, dcrire et fournir un guide des informations cruciales obtenir et la priorit davoir ces informations avant toutes interventions. (MP-103)
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Faits significatifs
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eux les cls de lunit (trousseau durgence). 9h33 Georges, le chef de la scurit, se rend par la suite au CPU et contacte Isabelle, lassistante-coordonnatrice du D2, pour confirmer la prise dotages afin davoir les dtails exacts. Protocole Communication Pralable/mise-en place Par walkie-talkie, Franois, le chef du CPU demande au responsable de la scurit en devoir, Georges, de le rappeler immdiatement au 606. Sans dlais, Georges va tlphoner et sera avis de la prise dotages. Il avisera, Johanne, la DSI-DP. N
lieu exact type darme qui sont les victimes, leurs conditions, les demandes du preneur dotages Respecte la procdure 3.5 Prise dotages qui indique de contacter immdiatement le coordonnateur des oprations (le chef de la scurit ou son reprsentant). Suite la modification de la procdure 3.5 Prise dotages rvise le lendemain de lvnement, le Service de la scurit a des actions
En situation de prise dotages le 200 doit tre avis. (MP-104)
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Faits significatifs
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amorcer. Il est donc important de sassurer que linformation sur la prise dotages soit immdiatement relaye au 200. Dans la norme CSA (Gestion de la sant et scurit la rubrique, Prvention des sinistres et planification des mesures et des interventions durgence, on recommande la mise lessaie priodique des plans durgence par le biais dexercice et dactivits semblables.
Instaurer des exercices de simulation de gestion de crise sur une base rgulire. (MP-119)
Protocole Indices de danger
trois reprises, le Dr Dumont appelle la console pour faire venir des intervenants. Josiane, la commis, qui
Dr Dumont le psychiatre navait pas lhabitude de
Lors dun appel tlphonique dun collgue, en prsence
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Faits significatifs
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dun patient , linterlocuteur doit demander la personne qui appelle si tout va bien, si elle peut parler (MP-105)
Avoir un milieu de travail scuritaire.
reoit deux de ces appels, indique dans son tmoignage quelle na dtect aucun signe pouvant faire croire que quelques chose danormale tait en train de se produire. Au 2e appel, le Dr Dumont lui dit que cest encore moi et demande de faire venir Vincent, le criminologue. Ce dernier nous a expliqu que cette demande tait inhabituelle de la part du Dr Dumont, car normalement il lui tlphone directement. Il nexiste pas de code cach lors des appels tlphoniques pour indiquer quon est otage
contacter la commis pour demander un professionnel de se joindre lui. Il allait le chercher lui-mme. Est-ce quil est normal de faire venir trois intervenants dans une rencontre avec un dtenu qui on a dj signifi la fin de traitement? Est-ce quun code simple peut-tre mis en place? Aprs rflexion, plusieurs indices nous laissent croire que cest peu efficace. Il est prfrable de
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Faits significatifs
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miser sur des pratiques scuritaires de bases.
La main de Mr Levac qui tient larme feu est cache sous une feuille de papier. Linfirmire, le criminologue et lassistantecoordonnatrice dclarent navoir rien vu au moment dentrer et de sasseoir dans le bureau. Le pt a dit linfirmire Viviane, de fermer la porte. Tout de suite aprs tre entr, ils vont voir que Mr Levac dissimule sous ses feuilles une arme, et que le Dr Dumont a le poignet droit attach lappuie-bras de la chaise avec un lacet brun.
Il semble anormal de ne pas pouvoir voir les mains dun pt ou quun pt nous dise de fermer la porte. Ce sont des indices quil se passe quelque chose ou quil faut tre plus vigilant! Est-ce que les intervenants ont une pratique systmatique dvaluation des patients avant de sapprocher et dentrer en contact avec eux? Par exemple observer par la fentre avant dentrer. Loutil Apprciation du
Mettre de lemphase et faire des rappels sur les pratiques scuritaires de base telle que lobservation fine (ADA dans Omga). (MP-106) Prendre les moyens pour sassurer que le personnel a intgr et applique les principes de base de scurit : Se protger valuer Prvoir Prendre le temps ncessaire de
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Faits significatifs
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degr dalerte dans Omga est un guide qui peut sappliquer dans ces circonstances. Il dcrit comment procder lobservation systmatique. Dans lenqute, on nous indique que certains travailleurs ne sont pas inclus aux formations et mises jour rgulires des formations touchant la scurit.

Se centrer sur la personne (MP-107) Sassurer que tous les travailleurs ont la formation et des mises jour rgulires en matire de scurit (Omga et autres). (MP-118) -
En sortant du bureau, Isabelle, assistantecoordonnatrice. se rend la console, fait un appel lintercom, ordonne de rentrer les pts en chambre immdiatement
Cest dans les pratiques Pinel de retourner les patients dans leur chambre lorsquil y a une urgence grer. Il est adquat daviser lquipe le plus tt
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Faits significatifs
Anomalie O/N
Au retour des sociothrapeutes dans la console, les avise de la prise dotages
possible. Lquipe a bien ragi aux commandes dIsabelle.
Diane, linfirmire de lunit D-1, voit les agents du CPU se prcipiter et monter au D-2 via lascenseur. Elle ne connait pas le motif du dplacement des AGI via lascenseur du D-1, se demande si les agents du CPU sont arrivs au D-2. Elle avise la commis quelle va aller vrifier au D-2. Elle monte silencieusement et aperoit lquipe debout entasse sur le mur de la pharmacie.
Le fait que les agents se dplacent par lascenseur est un indice quil y a sans doute une situation particulire. Monter par lescalier sans savoir ce qui se passe, pouvait comporter un risque pour elle ou pour une intervention en cours! Se proccuper de la scurit des autres et vouloir valider ses inquitudes est important, mais il faut le faire partir dune analyse et en respectant des principes
(MP-106) (MP-107)
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Faits significatifs
Anomalie O/N

de bases en scurit. Il est recommand de consulter son quipe avant dentreprendre toute action dans des contextes qui impliquent la scurit. Par exemple, il aurait t prfrable de tlphoner ou de les contacter par walkie-talkie.
10h35 le Dr Dumont sort du bureau et crie dintervenir
Mme sans un visuel, lappel laide doit tre lanc le plus tt possible (cris, bouton panique,..) Dfinir la liste hirarchique qui sapplique. Sassurer que la personne qui
Protocole Comit durgence Rles et
Johanne, la DSI-DP, est la directrice de garde. Elle a pris en charge les oprations au A-1056. Elle convoque le comit durgence.
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Faits significatifs
Anomalie O/N

dirige soit bien identifie pour tous. (MP-108) Considrer la possibilit que le chef des oprations dsign lors dune prise dotages, soit le chef de la scurit ou son reprsentant. (MP-109)
responsabilits
Elle rquisitionne la responsable des relations de travail, ladjointe au DG et, ladjointe la DSI-DP pour lassister. Le DSP viendra la rejoindre. Elle est informe que les appels aux services durgence (SQ) ont t faits. Franois, le chef dquipe du CPU, reoit un autre appel de la SQ et quitte le CPU afin de se rendre au A-1056 car il ne sait pas qui transfrer lappel. En entrevue, Pierre, le directeur gnral indique quil considre quil est responsable de la gestion de la crise. Cest lui qui a t identifi pour tre en interface avec la SQ
Franois, le chef du CPU, devrait pouvoir rester son poste et savoir comment contacter rapidement le responsable du comit durgence au A1056. Il a une ambigit sur linterprtation de la personne en charge de la crise, le dg ou le directeur de garde, ou mme le chef de la scurit. Cette
Tout le monde doit savoir o rejoindre le responsable de la gestion de la crise, donc connaitre les coordonnes du comit durgence au A-1056 ou le
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Faits significatifs
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ambigit peut causer divers problmes au niveau de la transmission de linformation et des dcisions.

coordonnateur des oprations (MP -110) Le numro de tlphone du comit durgence doit tre dans le guide des mesures durgence.
Tel que stipul dans le contrat du SCC, Zo a contact le bureau Maisonneuve pour les informer de la prise dotages en cour. Par la suite, le SCC souhaitait avoir de linformation aux trente minutes. Cette transmission fut difficile par manque dinformation. Des intervenants du SCC ont appel directement lunit D2 pour avoir de linformation.
Le comit durgence dsigne une personne en charge de la communication avec le SCC. (MC-139)
Le manuel des procdures durgence indique dorganiser le comit durgence au A-1056. 9h31 Ren, ladjoint la scurit, rencontre Pierre, DG, et Johanne, DSI-DP, a la salle
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Faits significatifs
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multimdia
Pierre, DG, nous explique que la SQ a exige quun seul reprsentant de lorganisation soit prsent dans leur poste de commandement. Pierre est identifi pour reprsenter lIPPM. Ainsi, on envisageait que la SQ occupe la salle multimdia et que le comit durgence serait dplac dans un autre local.
Techniquement, le reste du comit durgence doit tre dplac pour laisser le A-1056 la SQ. Cela semble problmatique de dmnager de local en pleine crise. Est-ce que le local A-1056 est le bon endroit autant pour la SQ que le comit durgence? Un poste de commandement prs du CPU serait plus stratgique pour eux ? valider avec la SQ.
Interroger la SQ sur leurs prfrences ou leurs exigences pour lemplacement de leur poste de commandement. (MP-111) Dans le plan des mesures durgence, les locaux doivent tre dtermins davance et prendre en considration les besoins de la sret du Qubec. (MP-112)
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Faits significatifs
Anomalie O/N

Sassurer que tous les intervenants cits dans les procdures en situation durgence soient forms sur le rle quils ont jouer et les tches effectuer. (MP-113)
Rles et responsabilits
Les personnes qui peuvent tre responsables en devoir au service de la scurit : Chef de la scurit; 2 adjoints au chef de la scurit Chef dquipe de la scurit Directeur de garde peut tre nimporte quel directeur.
Si le directeur de garde nest pas un directeur clinique dans lorganisation, est-ce la meilleure personne pour tre en interface avec le chef des oprations la SQ ? Une personne plus prs du clinique et de la scurit serait plus en mesure de mener bien les oprations. Est-ce que toutes les personnes de garde au service de la scurit ont toutes les informations pour amorcer la procdure lors dune prise dotages?
MP-(109) MP-(119)
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Faits significatifs
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Protocole Comit durgence Organisation
Le comit durgence doit tre organis au A-1056 (salle multimdia) Il y a un tlphone sur place; Il ny a pas dordinateur; Il ny a pas une liste tlphonique jour des membres du comit durgence; Il ny a pas de walkie-talkie sur place. Le service de scurit en a fourni un la responsable;
Le comit durgence est responsable de toutes les oprations, de la coordination et des communications. Les communications stratgiques et cruciales devraient tre centralises au comit durgence. Une ligne tlphonique devrait tre ddie aux personnes sur la scne de la prise dotages; Une ligne pour les communications diriges entre le comit durgence et vers le reste de
Dans le plan des mesures durgences, dfinir les aspects logistiques mettre en place. (MP-114) Doter le comit durgence de tous les outils de communication ncessaires la gestion de crise : Ordinateur avec accs intranet, lotus note (avec liste dadresses pr-programmes, walkie-talkie avec la frquence durgence, tlphone supplmentaire :
Johanne, DSI-DP, a maintenant un walkietalkie son bureau, mais aucun des autres directeurs pouvant tre de garde en a un.
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Faits significatifs
Anomalie O/N

ltablissement; Une ligne tlphonique rserve pour le lien avec le preneur dotage Une ligne tlphonique pour un lien direct avec les services durgences

Un lien avec la cellule ngociation; Un lien pour le reste de ltablissement; Un lien avec le preneur dotages Un lien avec les services durgences (MP-115) Nommer une personne responsable de garder jour une liste tlphonique des personnes-cls en situation durgence et den faire la distribution rgulire tous les directeurs. (MP-116)
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Faits significatifs
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Inclure dans les procdures durgence que le responsable du comit durgence sassure et valide que les informations sont transmises sans dlai. (MC-101) Que la procdure durgence prvoit un mcanisme pour garantir que linformation soit transmise et reue par tous dans lordre de priorit suivant (de la zone chaude la zone froide)
Protocole COMIT DURGENCE Communication
La prise dotages est signale 9h29. Ds le dbut, Johanne, la directrice de garde pour le comit durgence aurait donn des directives pour aviser lensemble de ltablissement. 10h27 lensemble de ltablissement reoit un premier courriel avisant quil y a une situation durgence exceptionnelle lunit D2, que le protocole des mesures durgence a t dploy et quil y a prsence dambulances et de la suret du Qubec sur les lieux. On conseille de demeurer dans les units respectives. Une ducatrice du D-1 va apprendre quil ya une prise dotages en cours au D-2 par les 2 AGI du CPU lorsquils empruntent lascenseur pour monter au D-2 N
Le dlai (>45 min) pour aviser et donner des instructions concernant la situation est beaucoup trop long. Parce que la personne assigne la rdaction avait plusieurs tches accomplir. La personne responsable des communications tait absente et on a d rdiger le texte. Est-ce que procder dabord par courriel est le
Le central avise par tlphone le CPU ;
Lunit D-1 ne lira pas ce courriel, car
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Faits significatifs
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Le secteur o se droule la prise dotages, en prenant garde de ne pas alerter le ravisseur, Les personnes lintrieur du primtre; Les autres personnes et secteurs. (MC-102) Prparer des messages types (tlphonique, par walkie-talkie, courriels) pour la trousse des mesures durgences. (MC-137) Prvoir dans la procdure de prise
personne nest assis au poste de la commis, car ils ont mis en place leurs propres mesures de prvention (les lumires sont teintes et on se place pour ne pas tre vu).
moyen le plus efficace?
En situation durgence, tous les moyens pour transmettre linformation cruciale sans dlai sont utiles. Toutefois, le comit durgence aurait d sassurer que sans dlai le personnel de lunit D-1 soit avis de la prise dotages, car ils taient dans le primtre immdiat de lunit D-2. Ils sont en zone tide.
Johanne, directrice de garde, dsigne une personne responsable des communications.
Ce nest pas prvu dans le protocole actuel.
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Faits significatifs
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dotages de dsigner une personne en charge deffectuer les communications lors dune prise dotages. (MC-109) Les consignes en situations durgence, doivent tre exprimes dans un mode directif (ordre). (MC-138)
Elle lui donne la consigne daviser par courriel que les gens ne sortent pas des units. Un courriel sera envoy du bureau de cette personne avec le conseil de demeurer dans leur unit respective.
Linformation transmise aurait d tre devrait tre un ordre que toute circulation est suspendue lintrieur de ltablissement jusqu nouvel ordre tel que formul au point de dpart et non un conseil, cause du risque dtre confront un tireur arm et pour lefficacit et la scurit de tous.
Par tlphone du D-2, Claudette, ladjointe la DSI-DP, contacte Johanne, DSI-DP, au comit durgence afin de donner de linformation sur ce qui se passe dans lunit. Pierre, DG, mentionne qu son dpart du D2, il a laiss Claudette, adj.DSI-DP en charge de
Le personnel de lunit, entre autre la ngociatrice (Linterlocutrice), ne reoit que trs peu dinformation du comit durgence. Ils ne sont pas au courant de larrive de
En situation de crise, les communications et les commandements doivent tre transmis clairement et sans ambigit. (rf : requte alpha omga).
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Faits significatifs
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(MC-105) Prvoir de faire des points dinformation formels lorsquil y a des lments significatifs. (MC-106) Toutes les communications stratgiques devraient tre diriges et contrles au comit durgence. (MC-103)
lunit. Ladjointe DSI-DP, Claudette, accompagne au parloir les intervenants du D2 vacus de lunit.
la SQ ou du moment de leur prise en charge. Il semble que de linformation a circul mais celle-ci na pas t capte par lensemble des gens prsents la console. De plus, il semble que la transmission nait pas t assez claire ou prcise. Qui prend le relais quand ladjointe la DSI-DP part? Il devrait y avoir un canal de communication a double sens entre le comit durgence et la console (interlocuteur avec la patient).
Il y a plusieurs actions qui ont t poses sans
Il ny a pas doutil adapt pour recueillir, analyser,
Prvoir dans le protocole de prise
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Faits significatifs
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dotages la mise en place dun journal de bord au comit durgence. (MC-107) Prvoir une personne pour la gestion et laiguillage des informations en temps rel et la tenue dun journal de bords. (MC-108)
que le comit durgence soit inform : Isabelle, interlocutrice, quitte le D-2; Claudette qui est en charge selon le DG, quitte et accompagne des intervenants au parloir;
contrler les informations. Il y a un dlai dans le flux de transmission des informations au CPU.
Rapport oprationnel de Georges, chef scurit Appel du Mr Levac au D-1 qui cherche Isabelle. Dans la console, le chef de la scurit aurait donn linstruction quaucun assaut naurait lieu sans quil ne lance lordre. Marie-Jose qui est assigne la console, effectue 3 appels : appelle au 200 et mentionne que a vient de sauter, venez . Elle veut parler Georges, chef scurit, mais elle aurait t transfre trois reprises. Est-ce normal dutiliser trois canaux de communication diffrents pour annoncer un lment dinformation critique tel que le passage lacte? Les intervenants dans la zone chaude devraient
tablir un canal de communication double sens entre le chef des oprations et le ngociateur. (MC-110) Les intervenants dans la zone chaude
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Faits significatifs
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doivent utiliser la frquence durgence afin davoir un moyen de communication direct et efficace avec le coordonnateur des oprations. (walkietalkie) (MC-111) (MC-103)
Puisque lattente est trop longue, elle choisit dutiliser le walkie-talkie pour demander au CPU de monter. Par la suite, elle effectue un appel 222. La communication avec le comit durgence est possible par walkie-talkie mais les travailleurs de lunit nont pas dinformation ni consigne du comit durgence Mario,AGI, de sa position prs de lentre des unit D entend crier et des bruits de bousculade. Du tlphone situ au mur du corridor fait un appel au CPU de venir.
tre en lien direct sur la frquence durgence. Le comit durgence et tous les intervenants dans la zone chaude doivent pouvoir tre informs sans dlai des dveloppements.
Le personnel de lunit D-1 sinterroge et est inquiet lors de chaque dplacement via lascenseur car ils ne sont pas informs des mouvements et des personnes qui y transitent.
O Le comit durgence devrait informer les units et secteurs directement affects par la crise des actions
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Faits significatifs
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qui peuvent avoir un impact sur eux. (MP-117)
Le comit durgence nest pas au courant des dplacements de la ngociatrice (interlocutrice)? Le comit durgence nest pas inform que le patient cherche Isabelle, interlocutrice, et quil veut quelle revienne . En absence dinformation sur larrive et sur lintervention ventuelle de la SQ, lassistantecoordonnatrice, Isabelle, confie aux enquteurs quelle a dcid de profiter de loccasion pour aller chercher elle-mme la SQ.
Comment Mr Levac pourrait ragir la perte de contact avec son interlocutrice (ngociateur)? Y a-t-il un risque de provoquer une escalade? Lors dune crise (prise dotages) toutes les informations devraient tre communiques immdiatement au comit durgence. Le comit durgence devrait avoir un portrait complet en temps rel de la situation. Le comit durgence ne
(MC-110) (MC- 103)
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Faits significatifs
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contrle pas ce qui se passe au niveau de la cellule de ngociation qui se situe dans la console. Le comit durgence na jamais su que Mr Levac a tlphon au D-1.
Le patient va tlphoner au D-1 afin de parler Isabelle, interlocutrice. Mr Levac la cherchait et voulait quelle revienne lunit.
Un preneur dotages ne devrait pas pouvoir appeler ailleurs dans ltablissement et lextrieur de IPPM.
tablir un mcanisme pour restreindre les appels du ravisseur uniquement au ngociateur. (MC-112)
SQ
Lappel durgence la SQ a t fait 9h35. Le chef de la scurit avise le contrle central que la SQ est en route.
10H13 Appel de la SQ reu par Ren, ladjoint au chef de la scurit, pour les informer quils
Sachant que la SQ ne sera jamais en mesure dintervenir avant au moins 1h30, lIPPM doit prvoir dans la procdure de prise dotages, une
La procdure de gestion de prise dotages doit prvoir une prise en charge dau moins 1h30 avant le relais
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Faits significatifs
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lquipe dintervention de la SQ. (MC-113)
sont prsentement en dplacement vers lInstitut. 10h19 arrive du premier vhicule de la SQ. Suivi de 15 vhicules. Rparti 10h19-10h2110h24-10h27-10h29-10h30-10h35-10h4810h53.
amorce de ngociation fait par un intervenant de linterne pour au moins cette dure.
10h35, au moment du dnouement, la SQ tait en discussion avec le comit durgence et se prparait prendre la relve. Aprs la prise dotages, les responsables de la SQ expliquent que leur temps de rponse tait excellent dans les circonstances car ils taient dj dans le secteur. En temps normal, le temps raliste de dploiement de lquipe dintervention est denviron 1h30. La procdure actuelle de prise dotages ne prvoit pas une gestion de crise dune dure O
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Faits significatifs
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prolonge.
9h45 le comit durgence demande davoir des ambulances sur place. La prsence dambulances (10h02, 10h19) et de vhicules des oprations (10h10, 10h41) est confirme. Il ny a pas de systme pour tablir les zones de scurit.
Le primtre de scurit peut-tre divis en trois zones : zone chaude : Zone de danger maximum, zone non scuritaire Zone tide : Zone scurise, rserve pour les intervenants impliqus dans lintervention, la cellule de ngociation et leur PC, les policiers. Zone qui permet lvacuation
Adopter la dfinition des zones chaudes, tides et froides dans la dtermination des primtres scuritaires lors dune prise dotages. (MC-114)
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Faits significatifs
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ou laccs la zone chaude. Zone froide : Zone pour le centre de coordination des mesures durgences, pour lvacuation des victimes, pour linterface avec le reste de ltablissement, etc. Rf : document SPVM et Agence de la sant de Montral.
Primtre scuritaire zone chaude
Lors de la prise dotages Georges suppose que les vitres de la console taient pare-balle, donc que la console tait scuritaire.
Est-ce que cette information est valide? Dans laffirmative, elle protge de quel type dimpact? La console est le lieu
Se procurer de linformation sur la rsistance des vitres utilises dans les consoles par rapport un projectile darme feu. (MC-136)
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Faits significatifs
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privilgi pour se rfugier.
Linformation est que Mr Levac possde une arme feu : On demande Marcel et Rock , AGI, de se rendre lunit en passant par lascenseur; Plusieurs autres personnes vont suivre et se prsenter lunit. loccasion, il faudra que les intervenants prsents dans la console contiennent un des intervenants afin de sassurer quil nintervienne pas auprs du preneur dotage.
Lunit D-2 est en zone chaude A- t-on considr le risque de ractions ngatives de lagresseur. Mr Levac pouvait observer quune cellule de ngociation se mettait en place dans la console alors quil avait dit Isabelle, assistante coordonnatrice, de ne pas aviser personne? Au dbut Marcel et Rock, AGI, vont se dplacer dans lunit sans savoir exactement o est lagresseur. Est-ce que lunit est un primtre scuritaire en
En situation de prise dotages vit dentrer dans la zone chaude, il faut viter dtre vu et de provoquer une raction prcipite qui pourrait mettre en danger la scurit des otages et sa propre scurit. (MC-115)
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Faits significatifs
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prsence dune arme feu? A-t-on valu le risque dtre aperus par lagresseur et de recevoir une balle parce quils circulent dans la ligne de tir?
Des membres du comit durgence se prsentent la console du D-2 (DG, Chef de la scurit, adj-DSI-DP; adj chef de la scurit; DST)
Est-ce que toutes ces personnes devaient se prsenter sur les lieux? Cest dans la culture dIPPM de se prcipiter sur les lieux pour prter main forte et porter assistance. Dans le cas dune prise dotages, cela est
(MC-115) Les membres du comit durgence doivent appliquer la procdure prvue. Entre autres, ils doivent se rapporter et sorganiser au A-1056 (comit durgence) et non se prsenter dans le
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contraire aux recommandations. Est-ce quil est stratgique que les gens en autorit soient dans la console? Est-ce que leur prsence aurait pu nuire la ngociation ? Idalement, le fait dtre loin du lieu de la prise dotages donne des arguments au ngociateur pour dire quil na pas lautorit pour prendre ces dcisions et permet de gagner du temps?

primtre risque (zone chaude). (MC-116)
Primtre scuritaire zone chaude
Suite lentretien de Mr Levac avec Isabelle, assistante-coordonnatrice cette dernire quitte le bureau. Mr Levac se positionne dans le coin du local,
Est-ce quon sest interrog sur notre faon de faire nos dplacements ou sur ce que le patient
(MC-115)
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derrire la porte. Il regarde par la fentre de la porte et de son point de vue, il voit une petite partie de la console, la porte dentre du secteur patient et laccs aux escaliers. Le patient avait un visuel sur le local du CPU par la fentre extrieure du bureau dentrevue. zone chaude Claudette, adj. DSI-DP, qui retournait au D2, croise Isabelle devant le CPU et laccompagne au comit durgence afin quelle puisse parler aux policiers.
voyait de nos dplacements. On aurait d fermer les stores du corridor du CPU.
La dcision fut prise dvacuer certaines personnes du D2. . Le retour Claudette au D2 na pas t planifi et estil absolument ncessaire? Le D-2 est zone chaude ,
(MC-115)
zone chaude vacuation
10h10 On procde lvacuation de la console. Josiane commis, Claude sociothrapeute, ladjointe la DSI-DP, DG, adjoint au chef de la scurit, vont quitter par lascenseur.
Devrait-on vacuer les intervenants, dans un lieu scuritaire en prsence dun agresseur arm?
Fournir une ligne directrice sur la faon la plus scuritaire dagir en matire
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A-t-on valu les avantages et les risques de procder une vacuation dans ce contexte? Risque : On se dplace dans la ligne de tir. Risque que lagresseur sen prenne aux otages

dvacuation de la zone chaude . (MP-120)
Demeurent sur lunit : Assistantecoordonnatrice, 2 sociothrapeutes , 2 AGI et le chef de la scurit. Certains intervenants de lunit sont conscients quils sont des cibles. Mr Levac peut observer les dplacements. Ce dernier fait en sorte que les intervenants de la console puissent voir son arme feu par la fentre du bureau.
(MC -115)
Les interactions avec Mr Levac se font par lintermdiaire de lquipe qui se trouve dans la console.
Comment les intervenants dans la console auraient ragi si le preneur dotages tait sorti du bureau et quil aurait donn lordre douvrir la console en menaant de blesser ou de tuer un de
Organiser le poste de commandement de la cellule ngociation en zone tide pour ne pas tre la merci du preneur dotages. (MC-117)
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Faits significatifs
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ses otages. Dans le contexte, refuser douvrir la porte met en pril la scurit des otages et ouvrir la console, augmente le nombre dotages potentiel, donne au preneur dotages la possibilit de prendre le contrle de lunit et de librer les autres patients et donc dventuels complices. tre hors de vue de lagresseur vite la cellule de ngociation dtre la merci de son chantage. La littrature recommande dorganiser
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Faits significatifs
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le poste de commandement hors de la vue de lagresseur et dans un lieu scuris.
zone chaude
Lors des contacts tlphoniques la SQ aurait recommand dvacuer les patients de lunit D-2. Aprs discussion, les arguments voqus pour ne pas vacuer les patients sont que : ils sont en scurit dans leur chambre, quils ne prsentent pas un risque, o seraient-ils relocaliss, cour extrieure, etc.), on dcide de garder les patients dans leur chambre.
Devrait-on vacuer les patients dans un lieu scuritaire en prsence dun agresseur arm? Voici des questions importantes se poser : Est-ce que les patients sont hors de vue de lagresseur. Est-ce quil pourrait y avoir un complice, donc risque de complications si
Lors dune prise dotages, il serait recommand de tenir compte de toutes les contraintes concernant les conditions dvacuation des patients. (MC-118)
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Faits significatifs
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vacuation. En cas dvacuation, il ne faudrait pas circuler la vue de lagresseur. Lvaluation pourrait tre modifie en fonction de changements dans les paramtres (ex. temps, condition mdicale, acting out, dcision des policiers.) A-t-on considr lventualit que Mr Levac aurait pu prendre le contrle de la console ?
Primtre
Franois, le chef dquipe du CPU, met en
Le primtre semble
Lorsquon avise dune
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Faits significatifs
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prise dotages, la procdure devrait prvoir que toute circulation doit tre suspendue jusqu nouvel ordre. (MC-104) (MC-114) Sassurer de faire respecter les primtres scuritaires en positionnant des agents aux endroits stratgiques. (MC-119) Les employs doivent tre dans une position assurant leur scurit et en cas de
scuritaire
place un primtre de scurit, cest--dire fermer la circulation entre le CPU et le secteur des loisirs (corridor D-E-F). Il ny a pas de contrle spcifique au niveau des units E et F. Dailleurs on rapporte que quelques personnes circulent dont un patient qui revient dun rendez-vous chez le dentiste. Il poste Mario, AGI , dans le corridor des D. On lui demande de fermer le primtre. Mario a les cls de la cour moyenne afin de pouvoir schapper au besoin. Il peut aussi quitter par les corridors. Il sera confront diffrentes personnes qui expliquent quils doivent ou veulent passer!
Zone tide
adquat, cependant la directive de ne pas circuler est essentielle lefficacit de la mesure pour le D1, les units E et F. O Il aurait fallu placer un agent pour contrler les accs partir des secteurs E et F. Il correspond la zone tide La position semble adquate car lAGI a une vision sur lescalier du D-2 et il a la possibilit de quitter ou de se rfugier dans la cour moyenne.
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Faits significatifs
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dplacement de lagresseur, doivent tre en mesure dvacuer. (MC-120)
Pedro, sociothrapeute, au D-1 propose au psychiatre, la stagiaire et le criminologue de quitter, ce quils feront 30 minutes plus tard.
La dcision dvacuer certains membres du personnel semble adquate. Au D-1 (en zone tide), on na pas linformation leffet que la circulation dans le corridor est scuritaire ce moment l. Le comit durgence aurait du tre avis et autoriser lvacuation.
(MC-103)
Zone tide
Pedro, sociothrapeute, a propos lassistante-coordonnatrice du D-1 qui ignorait comment ragir, dappliquer les mesures
Cette stratgie ne figure pas au protocole des mesures durgences mais
Dfinir et inclure dans le manuel des
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procdures durgence une stratgie prventive adopter pour les personnes dans les zones chaudes et tides lors dune prise dotages ou en prsence dun tireur actif : fermeture des lumires, absence dactivits, ne pas tre vue (MC-121) Fournir un guide simple avec des conseils et stratgies sur ce quil faut faire et ne pas faire si on est otage. (MC-122)
(D-1)
exceptionnelles telles que : fermeture des lumires, demeurer en retrait des portes et fentres pour viter de devenir une cible. Pedro un snior ltablissement explique lquipe denqute quil a appris ces notions dans le pass.
elle est efficace (Incluse dans le guides des mesures durgences propos par le SPVM et lAgence de la sant MTL). Dailleurs lorsquIsabelle a quitt le D-2, elle-mme a t convaincue que lunit D-1 tait vacue.
Otages - Rles
Vers 9h15 le patient Mr Levac annonce au Dr Dumont quil fait une prise dotages. Mr Levac avise Vivianne, linfirmire, quil sagit dune prise dotages, quil possde un 9 mm, quil tirera une balle dans la tte du Dr.Dumont si elle fait quoi que ce soit. Quand Vincent, criminologue, arrive Mr Levac lui dit quil fait une squestration et quil a
Comment ragir lorsquon est un otage? Comment survivre lors dune prise dotages?
Ex. rfrence Frank Bolz
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une arme qui contient 6 balles. Pendant quelques instants, le criminologue analyse brivement la situation et est dchir lide dintervenir immdiatement ou respecter les demandes. Mr Levac a divers propos : mentionne avoir dj fait des prises dotages et avoir de lexprience; que de tuer trois personnes ne changerait rien son dossier Isabelle,lassistante-coordonnatrice, se rend dans le bureau et Mr Levac lui mentionne quil fait une prise dotages. Elle qui na jamais vu darme feu auparavant pense que larme est relle et probable. Procdures-Otages Le pt fait plusieurs demandes. Une srie pour attirer des travailleurs dans le bureau. Demande 1 : Mr Levac demande au Dr Dumont de faire venir Vivianne, linfirmire, Dr Dumont rsiste et le Mr Levac lui colle le pistolet sur la tempe et O
La procdure 3.5 Prise dotages, ne fournit pas de ligne directrice et ne dfinit pas le comportement et
(MC-122) Dfinir le rle et la stratgie que doit suivre un otage en
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sinspirant de la littrature. (MC-123)
lui dit quil va le tuer et se tuer par la suite; Dr Dumont va acquiescer la demande. Demande 2 : Mr Levac demande au Dr Dumont de faire venir Sylvain, criminologue, mais celui-ci est absent; Demande 3 : Mr Levac demande au Dr Dumont de faire venir Vincent, criminologue ; Le md va acquiescer. Demande 4 : Le patient demande ce que Marie-Jose, sociothrapeute, vienne dans le bureau mais le Dr Dumont lui fait comprendre quil avait assez dotages;
lattitude adopter lorsquon est otage. Est-ce quun otage peut ou devrait refuser de faire venir un autre otage potentiel? Quelles sont les lignes directrices adopter lorsquon est otage? En prsence dun dlinquant sexuel qui fait une prise dotages, une publication du SCC donne certaines recommandations. (Lignes directrices) sur lvaluation et la gestion du risque de prise dotages et de squestrations des fins
Demande 5 : Mr Levac demande au Dr Dumont de faire venir Isabelle, lassistante-coordonnatrice. Il dit quil ne
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veut pas la garder comme otage mais plutt quil a des actions lui faire excuter sur lunit; Le Dr Dumont va acquiescer.
dagressions sexuelles. Rf : Cortoni
Le Dr Dumont va tenter de ngocier avec Mr Levac, il lui dit quil nest pas trop tard pour revenir en arrire.
Mr Levac fait asseoir le criminologue ct de linfirmire. Vincent, criminologue, sinstalle de dos afin que ses mains soient accessibles pour Vivianne, linfirmire. Vivianne russi se dtacher discrtement et va tenter de dtacher les mains de Vincent. Elle russit aprs 15 minutes. Vivianne et Vincent sassurent de ne pas tre observs lorsquils font des manuvres pour se dtacher. N La stratgie de se dtacher semble adquate dans le contexte.
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Le criminologue veut intervenir mais il attend le moment propice pour le faire. Mr Levac fait asseoir les trois otages au centre de la pice et devant lui. Lorsque Mr Levac commence bander les yeux du Dr Dumont, ce dernier demande si cest ncessaire. Mr Levac va rpondre cest pour pas que vous voyez ce qui va se passer . Le criminologue va juger que la situation se dtriore : Il anticipe quil aura les yeux bands et quainsi il lui sera plus difficile de ragir; il anticipe que le risque pour linfirmire augmente (modus oprandi). Au moment o Mr Levac dpose un objet sur le bureau, le criminologue amorce une action pour reprendre le contrle. Il en rsulte un corps corps avec Mr Levac. Les otages doivent repousser ce dernier et sa main qui tient son arme blanche.
Dans Omga, cela correspond au niveau 8 : menace exceptionnelle. Les otages ont choisi de se conformer aux instructions de lagresseur et de ne pas ragir. Lorsquon anticipe que lagresseur risque de passer lacte et de commettre un assaut grave niveau 7, lintervention recommande est de stopper laction avec la force ncessaire. Dans la littrature, on indique quun otage devrait considrer la fuite seulement sil est sur de russir.
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(MC-122 et MC-123)
Lorsquelle est dans le bureau, Mr Levac va demander Isabelle, assistantecoordonnatrice, de faire des appels la console. Elle refuse de tlphoner, dit quelle doit aller sur le plancher, que ce sera plus crdible. Dr Dumont appuie cette demande. Mr Levac accepte et lui fait promettre de ne pas appeler de laide. Il lui dit que si elle ne revient pas, il tuera le md et les autres.
Il semble quil ny ait pas de prjug dfavorable de la part du Mr Levac envers lassistante coordonnatrice. Cela est probablement d au fait quelle nest pas associe aux dcisions dfavorables prisent envers lui et quelle a eu des contacts frquents avec lui depuis les derniers mois.
Ngociation - Rles Protocole COMIT DURGENCE Prise en charge de la cellule ngociation Les intervenants prsents dans la console de lunit sont inquiets, ont limpression que la direction improvise et quelle ne sait pas quoi faire. Ils se sentent laisss eux-mmes. O Il devrait y avoir une distinction entre comit durgence et cellule de ngociation. La personne en charge de la comit durgence ne devrait pas tre la mme que celle qui Que dans le protocole de prise dotages possde une section spcifique sur la mise en place de la cellule de ngociation et de la prise en charge de la ngociation.
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ngocie ( rf : Bolz). Cest le rsultat de labsence dune procdure plus dtaille et complte (entre autres portant sur les lignes directrices sur la prise en charge dune prise dotages.) La cellule de ngociation manque de structure, de coordination et de planification. Avoir un protocole plus complet

(MC-124)
Protocole Prise en charge de la cellule ngociation
Michel, sociothrapeute, propose dintervenir, de prendre la place des otages et de fournir son vhicule. Toutefois Isabelle, lassistante-coordonnateur, lui interdit dintervenir. loccasion, il faudra
Cela consiste une suggestion impulsive. a ne reprsente pas une intervention planifie. Cest contraire ce qui est prconis lors de prise
Dfinir la stratgie et les comportements adopter lorsquon est tmoin dune prise dotages. (MC-125)
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que les intervenants prsents dans la console contiennent Michel afin de sassurer quil nintervienne pas.
dotages. On est au niveau 8 : menace exceptionnelle dans la grille Omga. Dans une prise dotages les 45 premires minutes sont les plus critiques. Plus le temps avance plus les chances de survie des otages augmentent. Il y a un manque de lignes directrices et dcrits sur quoi faire dans la situation.
Lien avec lagresseur - ngociation
Puisque lagresseur a laiss sortir Isabelle du bureau afin dexcuter ses demandes et quil lui a clairement dit quil lui faisait confiance, elle devient son interlocutrice. Par la suite larrive de Pierre, DG, et de
Aux yeux de lorganisation Isabelle, assistantecoordonnatrice est perue comme la ngociatrice. Est-ce quelle devient la ngociatrice avec le
Former et entraner des personnes jouer le rle de ngociateur ou dencadrement auprs de linterlocuteur.
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(MC-126) Insrer dans la procdure de prise dotages un aidemmoire sur le rle et les stratgies du ngociateur (MC-127)
Georges, chef de la scurit, il est convenu quelle garde le contact avec Mr Levac.
mandat et la stratgie quincombe ce rle ? Pour lquipe denqute elle est plutt une interlocutrice. Il y a une diffrence entre tre interlocutrice et ngociatrice.
Isabelle, assistante-coordonnatrice, prend linitiative de gagner du temps et simule que certains patients refusent dentrer en chambre en utilisant lintercom pour que Mr Levac entende. Elle rpte voix haute, lquipe prsente dans la console, les demandes formules par Mr Levac. Pierre,DG, fait des suggestions lassistante-
Elle a la responsabilit de transiger avec lagresseur mais dans les faits on lui demande de gagner du temps. A-t-elle une ligne directrice de ce quelle doit faire comme ngociatrice? Elle na pas la formation, elle na pas
valuer avec le service de police, la possibilit davoir une assistance distance pour la cellule de ngociation ou le ngociateur. (MC-128)
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coordonnatrice et le chef de la scurit Georges, lui confirme que les interventions sont adquates et quelle fait bien de gagner du temps. Cest elle qui devient linterlocutrice entre la cellule de ngociation (console) et Mr Levac qui est dans le bureau o se droule la prise dotages.
dinformation et elle ne se sent pas appuye. On encourage lassistante dans ces dires mais on ne lui donne pas dinstruction sur quoi dire. Elle ressent le fardeau de la ngociation. Est-ce quil aurait t possible lors des contacts tlphoniques avec la SQ de demander des conseils et assistance sur la faon dinteragir avec le preneur dotage?
Procdures Ngociation
Les autres types de demandes de Mr Levac : dit au DR Dumont quil veut aller Vancouver; veut parler Claude Poirier demande lassistante-coordonnatrice de faire mettre les pts en chambre. De
La procdure 3.5 Prise dotages, ne fournit pas de ligne directrice et ne dfinit pas le
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faire mettre le personnel de lunit dans la pharmacie et de placer Mr Dupont (son ex. co-chambreur) en salle disolement. il a demand Isabelle de promettre de ne contacter personne. MR Levac fait appeler le Dr Dumont quelques reprises afin de savoir o en sont ses demandes. demande que Mr Dupont soit mis en isolement. Ladjointe-coordonnatrice va utiliser ce nom lintercom pour simuler la non collaboration de Mr Dupont. 10H16 il tlphone a la console. Demande de ne pas aviser la SQ. Isabelle ne confirme rien. 10h23 Il contacte la console et demande du scotch tape et des kleenex. La cellule de ngociation ne donnera pas suite ses demandes.
comportement et lattitude adopter pour le personnel impliqu directement dans la prise dotages en attente de la prise en charge par le comit durgence, puis par la SQ. Mr Levac avait demand de mettre tout le monde dans la pharmacie alors quon se retrouve avec Marcel, Rock, Georges, Julien, Claudette, Pierre, Ren, Marie-Jose, Michel, Claude ,Isabelle, Josiane (jusqu 12 personnes se sont retrouvs dans la console). En priorit, il faut se
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proccuper de la scurit des otages avant de poser une action. Quelles sont les lignes directrices adopter lorsquon est en contact avec un preneur dotage?
Suite la demande rpte de Mr Levac concernant la mise en isolement de Mr Dupont, et ayant puis les lments de diversion, on prtend quon doit aller chercher la scurit pour la mise en isolement de ce patient rcalcitrant. Mr Levac accepte. Isabelle, assistante-coordonnatrice, sort de la console et prend lescalier pour quitter lunit. Le dpart dIsabelle augmente linquitude des gens demeurant dans la console car linterlocutrice nest plus l. Isabelle quitte lunit par lescalier, accord donn par le preneur dotage. Ltape
La stratgie adopte fut de gagner du temps en prtextant le manque de collaboration des patients entrer dans leur chambre. Cependant lorsquils furent bout de stratgies, il ny a pas eu dautres scnarios que de prtendre quIsabelle devait aller chercher de laide lextrieur de lunit.
(MC-113) (MC-126) (MC-127) (MC-128)
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suivante na pas t planifie. Elle est dirige au CPU par Jacques du SCFP.
Il faudrait prvoir une vraie stratgie de ngociation pour ainsi traiter les demandes du patient en attente de la SQ. La suite na pas t planifie. Il aurait t stratgique de prvoir quIsabelle maintienne le contact avec Mr Levac, mais partir du comit durgence. Isabelle ne sait pas ou elle doit aller aprs avoir quitt lunit.
Protocole Intervention
10h35 bruits de chaises, Dr Dumont sort du bureau et il crie dintervenir. Michel, sociothrapeute, Marcel et Rock, AGI,
Lintervention plusieurs a permis le contrle rapide
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durgence
arrivent dans le bureau. Michel voit larme blanche, dune main contrle la main qui tient larme blanche, frappe le visage Mr Levac avec lautre coude, et applique une guillotine. Mr Levac est amen au sol par lquipe dintervention. Il est alors matris et contentionn aux quatre membres. Mario, AGI, de sa position prs de lentre des D, entend des cris et des bruits de bousculade. Du tlphone au mur fait un appel au CPU de venir. Il ouvre la porte du D2 avec la cl et tous les agents se prcipitent en haut.
de Mr Levac. Dans le contexte dassaut grave (Omga) la force ncessaire a t utilise.
Les agents nont pas dquipements de protection en particulier.
Dans un contexte de prise dotages avec arme blanche, le groupe dintervention devrait avoir lquipement de
Se munir de lquipement de protection ncessaire lors de prsence darme blanche et
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Faits significatifs
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protection pour rpondre ce type de situation durgence.

dfinir le protocole en consquence : Bouclier; Gants anticoupure/perforation; Casque; Veste anti-coupure; (MC-129) Mettre en place un mcanisme afin que les intervenants dans un scnario de prise dotages aient la photo de lagresseur. (MC-130)
son arriv lunit D2, Mario croise Vincent et a un moment dhsitation, car il nest pas certain de lidentit de Vincent.
10h35 Georges, chef de la scurit, avise sur le walkie-talkie que Mr Dupont est maitris et de la fin de la prise dotages. Louis, AGI, va aussi faire la mme annonce.
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Une fouille par palpation est alors effectue. Mr Levac sera transfr lisolement et une fouille nu visuelle est effectue. On le contentionne au lit aux quatre membres. Les premiers soins au patient sont donns par Claudette et par le personnel durgence Sant. Par la suite, Mr Levac se plaint de douleur et sera examin par le mdecin gnraliste dIPPM. Le patient transfr en ambulance la Cit de la sant, escort par la Police. la rsolution de la crise, lquipe du CPU prend en charge Mr Levac. On va limiter laccs au bureau pour la scurit de tout le monde. Vincent tente de revenir avec un hockey cosom dans le bureau o se trouve encore Mr Levac. Michel en colre tente aussi de revenir. Plus tard, un AGI en colre revient voir le pt de sa propre initiative et sans motif reli au
Malgr le contexte, la prise en charge du patient a t faite de faon professionnelle.
Suite une intervention dans une situation extraordinaire, il est ncessaire dtre sensible et vigilant aux chocs motifs (post-trauma) des personnes impliques, leurs ractions spontanes et aux consquences
Mettre en place un mcanisme pour limiter laccs lunit. (MC-131) Prvoir o rediriger les personnes qui en ont besoin. Prvenir toutes ractions qui
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pourraient entraner une faute professionnelle, entre autres en identifiant les personnes plus affectes. (MC-132)
travail. La prsence de deux intervenants syndicaux, Jacques et Bernard , qui avaient offert leur assistance sur les lieux, a permis de dsamorcer la tension.
potentielles. Il faut avoir les soucis de la scurit (physique, psychologique, lgale) du patient impliqu et des intervenants.
Marie-Jose ouvre la porte de la console Dr Dumont et le dtache. Martine sera aussi dirige vers la console. Deux consignes sont envoyes simultanment, une de transfrer le patient Mr Levac lisolement et lautre de diriger les victimes et les employs de lunit vers le parloir. On priorise alors de faire sortir les victimes en premier. Lquipe du CPU prend en charge Mr Levac.
Il semble normal que les victimes soient dabord diriges vers la console pour se rfugier. Lagresseur est sous contrle dans le bureau. La dcision de prioriser de sortir les victimes a t le meilleur choix dans les circonstances. Le problme rsulte plutt
Prvoir dans le protocole que les responsables sassurent que les victimes potentielles soient repres et vacues du secteur de crise et quelles soient values afin de leur fournir assistance si
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Faits significatifs
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ncessaire. (MC-133)
Marie-Jose quitte la console pour aller dbarrer la porte de lisolement. Lquipe transfre Mr Levac du bureau lisolement. Marie-Jose se retrouve ainsi face Mr Levac et cest ce moment-l que Claudette demande Marie-Jose de quitter lunit et daller au parloir. Dr Dumont reste longtemps dans la console avant dtre dirig vers le parloir.
dune mauvaise valuation de qui est victime. Il faudrait bien repres toutes les victimes potentielles et les vacues du secteur de crise afin de les valuer et de leur fournir assistance (ex. Marie-Jose aurait d tre identifie comme victime potentielle et le Dr Dumont naurait pas d rester aussi longtemps dans la console.) Il aurait t prfrable daviser les gens du motif de remplacement afin que ceux-ci prennent une dcision claire.
Lorsquon a appel les gens pour venir remplacer lquipe du D2, certains mentionnent quils nont pas t aviss de la situation durgence.
Rappel au travail : en situation durgence aviser des contextes particuliers. (MC-134)
Prise en charge du dpartement D2 par ladjointe la DSI/DP qui coordonne la
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Faits significatifs
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continuit du service, avec laide dintervenants prsents sur les lieux : Martin, sociothrapeute, Jacques et Bernard deux agents syndicaux (sociothrapeutes) et Karl, infirmier, en attendant lquipe de remplacement. On sest proccup de maintenir le calme et lordre pour les patients confins leur chambre. On les a rassurs, ils ont eu une boite lunch pour le dner et le service de cantine a leur chambre. Dans laprs-midi, il y aura une fouille complte des autres chambres de lunit D-2 et de la cour extrieure. Rien na t trouv. Dans laprs-midi, plusieurs intervenants sont venus lunit D-2 pour toutes sortes de motifs (aider, luncher avec les collgues, curiosit, voyeurisme ou vengeance). On leur demande de quitter. O (MC-131) (MC-132)
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Dsigner une personne responsable de sassurer que la prise de photos, rcuprations dexhibits et autres vrifications soient faites de faon exhaustive avec lesprit que ces informations seront utiles aux diffrentes enqutes internes afin de mettre en place des mesures correctives. (MC-135)
Post-crise Exhibits/Enqute
Georges, chef de la scurit assigne Mario afin quil interdise laccs au bureau jusqu' larrive des enquteurs de la SQ. Certains exhibits tels que les lacets ont t jets dans les poubelles. Ils seront rcuprs par le chef de la scurit. Par la suite la SQ prendra possession de larme blanche, de larme feu factice et de la roche dans le bas. La chambre de Mr Levac a t fouille. (Voir photo) Rcupration des exhibits par le chef de la scurit. Dautres photos et des morceaux de la fentre seront rcuprs par les services techniques pour fins denqute (voir photos). Par initiative personnelle, des intervenants vont tester si le bruit caus en frappant le plafond est dtectable de la console
Lintervention est adquate pour prserver la chaine de possession (dimension lgale). Cependant, le chef de scurit et des services techniques ont eu une bonne initiative de prendre des photos et de prserver certains items avec lesprit quils pourraient tre utiles une enqute interne. Les initiatives des autres travailleurs ont t utiles notre enqute. Certains exhibits demands par lquipe denqute sont manquants.
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4.3 Volet C
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Fait
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Dsamorage
Larrive des ambulanciers au parloir est approprie.
Sassurer que la procdure post-vnement critique prvoie les lments suivants (soins physiques, soins psychologiques, accompagnement et information) : Offrir les premiers soins physiques (soit par les ambulanciers ou le personnel infirmier interne) Offrir du soutien social et motionnel immdiat (dsamorage : par lquipe de la sance de verbalisation ou toute autre personne reconnue) : Prvoir laccompagnement vers les services hospitaliers ou vers la maison Offrir service dun mdecin Offrir un soutien psychologique par lintermdiaire du PAE Informer des tapes suivantes : o quil y aura une sance de verbalisation dans les 24 72 heures et une analyse factuelle de lvnement o quil y aura un raccompagnement la maison
La rencontre de dbriefing nest pas approprie, car elle doit avoir lieu dans les 24 72 heures aprs lvnement critique.
Beaucoup dintervenants sont prsents. Le lieu est adquat si on a un bon contrle des accs.
Le discours du DG nest pas apprci par les victimes.
Il est important que le DG soit prsent pour signifier le support de lorganisation ses
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Fait
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Plusieurs victimes se sont plaintes que la firme ne connaissait pas le milieu et quils ont dabord commenc poser beaucoup de questions gnrales sur le fonctionnement de lIPPM et quils ntaient pas dans un mode coute.
employs.
Ne pas laisser les victimes seules est adquat. cette tape, les personnes en crise sont peu rceptives aux commentaires des autres. La priorit est dabord de rpondre aux besoins de premiers soins physiques, psychologiques. Il faudrait valuer qui est la meilleure personne pour jouer ce
remise de documents de CSST ou autre document complter dans une enveloppe sil y a lieu informer quun reprsentant de lemployeur les contactera le lendemain pour sassurer de leur tat de sant. (MC-201)
Sassurer que la firme soit bien prpare intervenir lIPPM. (MC-202)
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Fait
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rle dans les circonstances.
Les responsabilits
Le dclenchement du plan de support aux victimes fait par la personne responsable des mesures durgence est appropri.
Revoir et prciser les rles du responsable des mesures durgence et de la responsable du service de sant et scurit du travail : la personne responsable des mesures durgence doit dclencher le plan de support aux victimes la responsable du service de sant et scurit du travail applique le plan de support aux victimes. o Contacte les dlgus syndicaux afin de les aviser de la situation en cours o Mobilise lquipe de la sance de verbalisation ou toute autre personne reconnue pour offrir du soutien social et motionnel o Mobiliser des ressources pour contrler laccs la salle o sont regroupes les victimes
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Fait
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Le lieu Parloir pour accueillir les victimes A-1064 pour rencontre de groupe
Parloir : Lendroit tait appropri parce que : Facilement accessible pour les ambulanciers. Espace vaste, ar Bien clair Par contre : Comme il ny avait pas de contrle des accs, plusieurs personnes, qui ntaient pas sollicites ont pu se prsenter au parloir. Le contexte daccueil des N
Est-ce quil tait souhaitable de regrouper toutes les catgories de victimes dans un mme lieu : otages, travailleurs du D2, travailleurs du D1 ?
Faire appel une firme offrant un service post-crise (MC-203) Prvoir des lieux pour accueillir les victimes qui permettent le contrle et la limite des accs tout en tant un milieu calme et rassurant pour : Les victimes ** o La famille des victimes Les aidants clairement identifis pour jouer ce rle Prvoir que le responsable de laide aux victimes tablisse/dsigne les personnes qui peuvent tre prsentes ou ncessaires Si le parloir est choisi, barrer la porte C101(balcon au deuxime tage) et contrler laccs au parloir par le CR-4 Faire un inventaire des lieux complmentaires pour accueillir les victimes ou faire la sance de dsamorage. Tenir compte dviter de longs dplacements. Ex. : salle de la recherche (MC-204)
Le local A-1064 est appropri pour le dsamorage, car il est isol, calme et il y a des toilettes proximit. Cependant, il est loin du parloir.
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Fait
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victimes au parloir est chaotique. Certaines victimes (employs D1 autres que linfirmire et les membres du CPU autres que ceux prsents la console du D2) nont pas t invites se prsenter au parloir. Une des victimes exprime lquipe denqute que dentendre les diffrents scnarios envisags par chacun la agresse une deuxime fois, car ces diffrentes vocations lui ont sembl plus
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Fait
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dramatiques que ce quelle a vcu.
Contact aux familles
Contacter les familles des otages immdiatement tait appropri.
Les proches des victimes ne doivent pas apprendre par les mdias ce qui se passe autrement que par lorganisation.
Cependant, lemployeur a mentionn aux familles quil se passait un vnement sans ncessairement prciser quil sagissait dune prise dotages. Il ny a pas de liste de personnes contacter
Prvoir dans la procdure quune personne soit responsable daviser la famille des victimes. Cette personne doit savoir quoi dire aux familles, tre capable dvaluer les besoins de la famille (en rconfort, mesure daccompagnement, directive gnrale). Elle doit faire tat de la situation exacte. (MC-205)
Sassurer davoir une liste des personnes contacter en cas durgence, quelle soit jour et accessible en cas durgence. (MC-206)
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Fait
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en cas durgence.
5 Synthse
5.1 Les causes immdiates : Volet A
Mr Levac a dispos de tous les objets ncessaires pour se faonner des armes pendant la MUE. Entre la dcision dexpulser Mr Levac et le dpart effectif (pas encore prvu au moment de la prise dotages), celui-ci dispose damplement de temps pour faonner des armes et planifier son geste. La possibilit de dvisser les vis du cadre de fentre avec un tournevis artisanal. La possibilit daccumuler des lacets en plus grand nombre que le nombre de chaussures. Inefficacit de la dtection sonore percevoir les bruits provenant du faonnage darmes et des destructions du grillage de fentre et du plafond.
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Laccs aux bacs de recyclage qui peuvent contenir des pices de mtal. Il nest pas impossible dentrer du mtal en provenance de lextrieur de lIPPM. Il est possible de faire circuler des objets de mtal entre les diffrents secteurs de lIPPM. La porcelaine brise peut se transformer en objet tranchant ou en outil daiguisage. Labsence de surveillance visuelle a fait en sorte quil y ait plus dun otage. La politique et procdure scuritaire ne suggre pas de critres de rfrence spcifiques aux agresseurs sexuels pour lvaluation du risque scuritaire cibl.
5.2 Les causes fondamentales : volet A

Il existe un faux sentiment de scurit lIPPM. Il ny a pas de procdure de signalement dincidents. Il ny a pas de procdure denqute-analyse des vnements accidentels. Il y a une confusion concernant les droits des patients et les devoirs du personnel en lien avec lapplication de la procdure de fouille. Il ny a pas de distinction dans lvaluation du potentiel de risque entre la clientle des dtenus et la clientle psychiatrique. Autant pour lencadrement que pour les autres membres du personnel, lapprentissage du contexte et des pratiques bas sur la transmission des expriments vers les recrues dans le cadre du travail nest plus adapt au contexte de larrive
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dun grand nombre de recrues sur une unit comme le D-2. Cela a dj t voqu dans le document Interface Scurit/clinique Louise Jalbert, mars 2008 . Il y a un changement fondamental au niveau de lintgration du personnel, autant pour les gestionnaires que les autres. cause de larrive massive de recrues, on ne peut plus compter sur le transfert des connaissances et des pratiques des expriments vers le recrues comme modle de transmission du savoir et du savoir-faire. Depuis la prcdente prise dotages, il y a eu une baisse gnrale de la vigilance par rapport au risque scuritaire. Pour la majorit du personnel du D-2, il y a de fausses croyances concernant le processus de retour au pnitencier. Il y a un manque de vigilance la suite des travaux de rparation.
5.3 Les causes : volet B

La procdure en cas de prise dotages ne prvoyait pas quil y avait un dlai denviron une heure et demie avant larrive de la SQ et que lIPPM doit ngocier et grer la situation durant cette priode. Il y a un manque de connaissance et une absence de ligne directrice sur la faon de se comporter et de ngocier avec un preneur dotage. La procdure ne prvoit pas assez prcisment le rle et les liens de communication entre les diffrents acteurs en cas de prise dotage. Il ny a pas de mcanisme ou de procdure pour signaler que lon est otage. La procdure ne prvoit pas comment agir en prsence dun tireur arm et dun preneur dotages; elle ne dfinit pas les primtres de scurit en consquence et les restrictions de circulation y tant rattache.
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Il y a un manque dinformation, de formation et dentrainement sur ce qui doit tre fait en cas de prise dotages autant pour le personnel que pour le comit durgence. Il y a eu des lacunes de coordination et de communication pendant la gestion de la crise.
5.4 Les causes : volet C

La firme et lIPPM ntaient pas bien prpars faire face un retour postvnement de cette ampleur. Runir les diffrentes catgories de victimes dans un mme retour postvnement, la journe mme de lvnement, semble ne pas avoir aid et mme nuire dans un cas.
6 Recommandations
6.1 Volet A :
Mesures correctives : les mesures correctives visent liminer ou contrler les causes immdiates, cest--dire les lments essentiels la survenue de la prise dotages : MC-1 : Procdure dchange de lacets pour en limiter le nombre disponible au nombre de chaussures. MC-2 : Rviser le processus dapplication du protocole de retour escorte des patients radis vers les pnitenciers fdraux et escorte des patients prsentant des risques scuritaires la section 2.11 du document Politique et procdures scuritaires
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(document No. 20 de la liste en annexe 2) afin que dans chaque cas, le dpart se droule le mme jour que lannonce du retour au pnitencier. MC-3 : Pour les patients du SCC en attente de retour au pnitencier, appliquer la politique et procdure Chambre effets contrls (restrictive) et chambre scuritaire . Voir aussi MP-23. MC-4 : Pour les patients du SCC en MUE, effectuer une vrification scuritaire de la chambre chaque jour. MC-5 : Amliorer la dtection sonore. MC-6 : Remplacer les vis retenant le cadre de fentre par des vis plus scuritaires que les actuelles. MC-7 : Sassurer quaucun patient nait accs aux bacs de recyclage. MC-8 : Empcher lentre de mtal en provenance de lextrieur par un systme de contrle similaire ce qui se fait dans les aroports. MC-9 : Revoir la procdure dadmission afin de prvoir une mesure de dtection des cavits corporelles comme au SCC. MC-10 : Remplacer tous les lavabos et toilettes de porcelaine par des quipements en acier inoxydable lors de bris. MC-11 : Selon lvaluation du risque scuritaire du client (voir MC-12), assurer une surveillance visuelle continue ou rgulire partir de lextrieur du bureau par la prsence dun intervenant. De plus, valuer la possibilit dinstaller un systme de surveillance par camra. MC-12 : Pour lvaluation du risque scuritaire cibl, prvu la section 2.11 de la Politique et Procdures scuritaires, la pratique devrait, entre autres, prendre en considration des critres inspirs du document Lignes directrices sur lvaluation et la gestion du risque de prises dotage et de squestrations des fins dagression sexuelle (SCC, 2001).
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Mesures prventives : les mesures prventives visent modifier les causes fondamentales, cest--dire les lments ayant contribu la prsence des causes immdiates de la survenue de la prise dotages : MP-1 Faire une mise jour du dossier, un addendum la note de dpart relatant la prise dotages. MP-2 : Dans tous les cas, appliquer une procdure denqute (enqute accident; gestion des risques), qui devrait prvoir de garder les objets impliqus et une photo montrant clairement chaque objet avec un repre de dimension. MP-3 : Sensibiliser le personnel la politique existante concernant le contrle des effets personnels des patients. MP-4 : Revoir la procdure de fouille des objets personnels ladmission afin de vrifier si les articles lectroniques ou autres objets pouvant servir de contenant sont intacts et fonctionnels. MP-5 : Formation spcifique sur les mthodes de fouille des effets personnels ladmission et lors des retours de sortie. MP-6 : Mieux documenter les observations lors des tournes la chambre aux 30 minutes. MP-7 : Amliorer la vigilance au poste de contrle des ateliers en inspectant notamment les plantes et les sacs provenant de la friperie. MP-8 : Contrler au dtecteur de mtal tous les patients qui reviennent du secteur des loisirs. MP-9 : Projet de vrification alatoire (tableau de vrification et entretien prventif des environnements);(voir document No. 26, annexe 2) / projet de liste darticles personnels autoriss. Sassurer que les listes soient construites avec des critres observables et vrifiables. MP-10 : Sensibilisation de tous les membres du personnel au potentiel de fabrication darme avec des objets divers. MP-11 : Instaurer une pratique de vrification de la qualit des fouilles par des tests alatoires.
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MP-12 : Rviser la liste des produits disponibles la cantine ainsi que les quantits en regard du potentiel de dangerosit. MP-13 : Clarifier la procdure concernant les coupe-ongless. MP-14 : Sensibiliser le personnel technique ainsi que les entrepreneurs extrieurs limportance de rcuprer tous les objets la suite dune rparation. Se donner une modalit de vrification de cette tape finale du travail. MP-15 : Sensibiliser tout le personnel qui frquente les petites cours, la grande cour et le jardin la dtection continuelle dobjets potentiellement dangereux (roche, pice de mtal, vis, etc.). MP-16 : Lors de rnovation ou de nouvelle construction, prendre ces facteurs en considration pour la localisation et lamnagement des locaux dentrevue. MP-17 : Les quipes doivent tre en mode de rvaluation continue devant la prsence dans les bureaux dentrevue dobjets pouvant servir de projectile, darme ou dautres fins. MP-18 : Revoir et prciser le processus de dpart, en conformit avec le contrat entre le SCC et lIPPM, et en informer toutes les personnes concernes. MP-19 : Se donner une structure du rapport dvaluation en vue dune admission au programme de traitement des agresseurs sexuels inspir des facteurs de la grille dvaluation HCR-20 et SVR-20. MP-20 : Prvoir des discussions cliniques en quipe interdisciplinaire pour prsenter de faon structure lhistoire de cas des nouvelles admissions. MP-21 : Informer le SCC que toute information doit tre communique aux professionnels (md, criminologue) ou les gestionnaires de lunit. De soir et de fin de semaine, le SCC doit communiquer avec le coordonnateur en poste, qui se doit de communiquer avec le personnel clinique rgulier de lunit.
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MP-22 : Formation de tout le personnel sur les droits des patients et du personnel notamment en ce qui concerne la politique et procdure de fouille; voir aussi MP-27 et MP-28. MP-23 : Dfinir une nouvelle catgorie de mesures de contrle adapte aux risques particuliers que prsentent les patients provenant de milieux carcraux. MP-24 : Rappeler que la pratique prvoit une valuation clinique avant la sortie du patient tel que prvu la MUE. MP-25 : Demander au comit dthique hospitalire dtudier la question et de formuler un avis sur le sujet du mlange de la clientle psychiatrique avec la clientle carcrale au D-2. MP-26 : Le mandat, le processus et les balises du comit dadmission pour la clientle du programme des dlinquants sexuels sont clarifier. MP-27 : Diffuser tout le personnel une information prcise concernant lapplication de la Politique de fouille, particulirement la notion de motif raisonnable. la suite de ces diffusions, sassurer que ces notions soient bien intgres notamment par une tourne paritaire sur les units. MP-28 : laborer une documentation crite et audiovisuelle pour soutenir la formation sur les mthodes de fouille. MP-29 : Dfinir des activits de sensibilisation rgulires pour favoriser le maintien de la vigilance de tous. MP-30 : Obtenir du support spcialis pour linstallation et lutilisation des arches dtecteur de mtal. MP-31 : Plan dencadrement (avec des lments scuritaires prciser : les lments essentiels matriser ds le dbut de lentre en poste et les lments qui seront acquis en cours demploi) des nouveaux cadres, spcifique lunit o ils sont assigns. MP-32 : laborer un plan dorientation et de dveloppement des nouveaux employs en fonction des besoins spcifiques de lunit D-2.
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MP-33 : Rvision de la politique de circulation dirige pour les patients du SCC; en cours.
6.2 Volet B :
Mesures correctives : MC -101 : Inclure dans les procdures durgence que le responsable du comit durgence sassure et valide que les informations soient transmises sans dlai. MC-102: Que la procdure durgence prvoie un mcanisme pour garantir que linformation soit transmise et reue par tous dans lordre de priorit suivant (de la zone chaude la zone froide) : Le central avise par tlphone le CPU ; Le secteur o se droule la prise dotages, en prenant garde de ne pas alerter le ravisseur (zone chaude) ; Les personnes lintrieur de la zone tide; Les autres personnes et secteurs (zone froide).
MC -103: Toutes les communications stratgiques devraient tre diriges et contrles la cellule de crise. MC-104: lorsquon avise dune prise dotages, la procdure devrait prvoir que toute circulation doit tre suspendue jusqu nouvel ordre. MC-105: En situation de crise, les communications et les commandements doivent tre transmis clairement et sans ambigit. (rf : requte alpha omga). MC-106: Prvoir de faire des points dinformation formels lorsquil y a des lments significatifs.
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MC-107: Prvoir dans le protocole de prise dotages la mise en place dun journal de bord au comit durgence. MC-108 : Prvoir une personne pour la gestion et laiguillage des informations en temps rel et la tenue dun journal de bord. MC-109: Prvoir une personne en charge deffectuer les communications lors dune prise dotages. MC-110 : tablir un canal de communication double sens entre le chef des oprations et le ngociateur. MC-111: Les intervenants dans la zone chaude doivent utiliser la frquence durgence afin davoir un moyen de communication direct et efficace avec le coordonnateur des oprations. (walkie-talkie) MC-112: tablir un mcanisme pour restreindre les appels du ravisseur uniquement au ngociateur. MC-113: La procdure de gestion de prise dotages doit prvoir une prise en charge dau moins 1h30 avant le relais lquipe dintervention de la SQ. MC-114Adopter la dfinition des zones chaudes, tides et froides dans la dtermination des primtres scuritaires lors dune prise dotages. MC-115 : En situation de prise dotages vit dentrer dans la zone chaude, il faut viter dtre vu et de provoquer une raction prcipite qui pourrait mettre en danger la scurit des otages et sa propre scurit. MC-116 : Les membres du comit durgence doivent appliquer la procdure prvue. Entre autres, ils doivent se rapporter et sorganiser au A-1056 (comit durgence) et non se prsenter dans le primtre risque (zone chaude). MC-117: Organiser le poste de commandement de la cellule ngociation en zone tide pour ne pas tre la merci du preneur dotage. MC-118: Dans une prise dotages il serait recommand de tenir compte de toutes les contraintes concernant les conditions dvacuation des patients. MC-119: Sassurer de faire respecter les primtres scuritaires en positionnant des agents aux endroits stratgiques.
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MC-120: Les employs doivent tre dans une position assurant leur scurit et en cas de dplacement de lagresseur, doivent tre en mesure dvacuer. MC-121: Dfinir et inclure dans le manuel des procdures durgence une stratgie prventive adopter pour les personnes dans les zones chaudes et tides lors dune prise dotages ou en prsence dun tireur actif : fermeture des lumires, absence dactivits, ne pas tre vue MC-122: Fournir un guide simple avec des conseils et stratgies sur ce quil faut faire et ne pas faire si on est otage. Ex. rfrence Frank Bolz MC-123: En sinspirant de la littrature et auprs des experts, dfinir le rle et la stratgie que doit suivre un otage. MC-124 : Que dans le protocole de prise dotages possde une section spcifique sur la mise en place de la cellule de ngociation et de la prise en charge de la ngociation. MC -125 : Dfinir la stratgie et les comportements adopter lorsquon est tmoin dune prise dotages. MC-126: Former et entraner des personnes jouer le rle de ngociateur ou dencadrement auprs de linterlocuteur. MC-127: Insrer dans la procdure de prise dotages un aide-mmoire sur le rle et les stratgies du ngociateur MC-128: valuer avec le service de police, la possibilit davoir une assistance distance pour la cellule de ngociation ou le ngociateur. MC-129: Se munir de lquipement de protection ncessaire lors de prsence darme blanche et dfinir le protocole en consquence : Bouclier; Gants anti-coupure/perforation; Casque; Veste anti-coupure; MC-130: Mettre en place un mcanisme afin que les intervenants dans un scnario de prise dotages aient la photo de lagresseur.
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MC-131: Mettre en place un mcanisme pour limiter laccs lunit. MC-132: Prvoir o rediriger les personnes qui en ont besoin. Prvenir toute raction qui pourrait entraner une faute professionnelle, entre autres en identifiant les personnes plus affectes. MC-133: Prvoir dans le protocole que les responsables sassurent que les victimes potentielles soient repres et vacues du secteur de crise et quelles soient values afin de leur fournir assistance si ncessaire. MC-134: Rappel au travail : en situation durgence aviser des contextes particuliers. MC-135: Dsigner une personne responsable de sassurer que la prise de photos, rcuprations dexhibits et autres vrifications soient faites de faon exhaustive avec lesprit que ces informations seront utiles aux diffrentes enqutes internes afin de mettre en place des mesures correctives. MC-136: Se procurer de linformation sur la rsistance des vitres utilises dans les consoles par rapport un projectile darme feu. MC-137: Prparer des messages types (tlphonique, par walkie-talkie, courriels) pour la trousse des mesures durgences. MC-138: Les consignes en situations durgences, doivent tre exprimes dans un mode directif (ordre). MC -139 : Le comit durgence dsigne une personne en charge des communications avec le SCC.
Mesures prventives : MP-101: Mettre en place un seul numro ddi aux urgences. MP-102: Ajouter une tiquette aide-mmoire standardis sur tous les tlphones et les cartes demploys avec les 2 numros durgence : 222 code blanc 222 code bleu 200 incendie et autres urgence
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MP-103: Dans le protocole prise dotages, dcrire et fournir un guide des informations cruciales obtenir et la priorit davoir ces informations avant toutes interventions. MP-104: En situation de prise dotages le 200 doit tre avis. MP-105: Lors dun appel tlphonique dun collgue, en prsence dun patient, linterlocuteur doit demander la personne qui appelle si tout va bien, si elle peut parler MP-106: Mettre de lemphase et faire des rappels sur les pratiques scuritaires de base tel que lobservation fine (ADA dans Omga). MP-107: Prendre les moyens pour sassurer que le personnel a intgr et applique les principes de base de scurit : Se protger valuer Prvoir Prendre le temps ncessaire de Se centrer sur la personne
MP-108 : Dfinir la liste hirarchique qui sapplique. Sassurer que la personne qui dirige soit bien identifie pour tous. MP-109: Considrer la possibilit que le chef des oprations dsign lors dune prise dotages, soit le chef de la scurit ou son reprsentant. MP -110 : Tout le monde doit savoir o rejoindre le responsable de la gestion de la crise, donc connaitre les coordonnes du comit durgence. Le numro de tlphone du comit durgence doit tre dans le guide des mesures durgence. MP-111: Interroger la SQ sur leurs prfrences ou leurs exigences pour lemplacement de leur poste de commandement. MP-112: Dans le plan des mesures durgence, les locaux doivent tre dtermins davance et prendre en considration les besoins de la sret du Qubec.
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MP-113: Sassurer que tous les intervenants cits dans les procdures en situation durgence soient forms sur le rle quils ont jouer et les tches effectuer. MP-114 : Dans le plan des mesures durgences, dfinir les aspects logistiques mettre en place. MP-115: Doter le comit durgence de tous les outils de communication ncessaires la gestion de crise : Ordinateur avec accs intranet, lotus notes (avec liste dadresses pr-programmes, walkie-talkie avec la frquence durgence, tlphone supplmentaire : Un lien avec la cellule ngociation; Un lien pour le reste de ltablissement; Un lien avec le preneur dotage Un lien avec les services durgence
MP-116: Nommer une personne responsable de garder jour une liste tlphonique des personnes-cls en situation durgence et den faire la distribution rgulire tous les directeurs. MP-117: Le comit durgence devrait informer les units et secteurs directement affects par la crise des actions qui peuvent avoir un impact sur eux. MP-118: Sassurer que tous les travailleurs ont la formation et des mises jour rgulires en matire de scurit (Omga et autres) MP-119: Instaurer des exercices de simulation de gestion de crise sur une base rgulire. MP-120 : Fournir une ligne directrice sur la faon la plus scuritaire dagir en matire dvacuation de la zone chaude .
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6.3 Volet C :
MC-201 : Sassurer que la procdure post-vnement critique prvoie les lments suivants (volets: soins physiques, soins psychologiques, accompagnement et information) : Accueil : Offrir les premiers soins physiques (soit par les ambulanciers ou le personnel infirmier interne) Offrir du soutien social et motionnel immdiat (dsamorage : par lquipe de la sance de verbalisation ou toute autre personne reconnue) : Prvoir laccompagnement vers les services hospitaliers ou vers la maison Offrir service dun mdecin Offrir un soutien psychologique par lintermdiaire du PAE Informer des tapes suivantes : quil y aura une sance de verbalisation dans les 24 72 heures et une analyse factuelle de lvnement quil y aura un raccompagnement la maison remise de documents de CSST ou autre document complter dans une enveloppe sil y a lieu informer quun reprsentant de lemployeur les contactera le lendemain pour sassurer de leur tat de sant.
MC-202 : Sassurer que la firme soit bien prpare intervenir lIPPM. MC-203 : Revoir et prciser les rles du responsable des mesures durgence et de la responsable du service de sant et scurit du travail : la personne responsable des mesures durgence doit dclencher le plan de support aux victimes la responsable du service de sant et scurit du travail applique le plan de support aux victimes. o Contacte les dlgus syndicaux afin de les aviser de la situation en cours o Mobilise lquipe de la sance de verbalisation ou toute autre personne reconnue pour offrir du soutien social et motionnel o Mobiliser des ressources pour contrler laccs la salle o sont regroupes les victimes
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Fait appel une firme offrant un service post-crise
MC-204 : Prvoir des lieux pour accueillir les victimes qui permettent le contrle et la limite des accs tout en tant un milieu calme et rassurant pour : Les victimes ** La famille des victimes Les aidants clairement identifis pour jouer ce rle. Prvoir que le responsable de laide aux victimes tablisse/dsigne les personnes qui peuvent tre prsentes ou ncessaires Si le parloir est choisi, barrer la porte C-101(balcon au deuxime tage) et contrler laccs au parloir par le CR-4 Faire un inventaire de lieux complmentaires pour accueillir les victimes ou faire la sance de dsamorage. Tenir compte dviter de longs dplacements. Ex : salle de la recherche
MC-205 : Prvoir dans la procdure quune personne soit responsable daviser la famille des victimes. Cette personne doit savoir quoi dire aux familles, tre capable dvaluer les besoins de la famille (en rconfort, mesure daccompagnement, directive gnrale). Elle doit faire tat de la situation exacte. MC-206 : Sassurer davoir une liste des personnes contacter en cas durgence, quelle soit jour et accessible en cas durgence.
** Rfrence au document de CARE : les victimes sont les personnes qui ont besoin daide, de soutien et de rfrences immdiatement. Il y a des personnes qui sont beaucoup plus touches par lvnement que lon appelle au point dimpact. Puis, il y a dautres personnes touches par lvnement que lon appelle premire onde de choc, deuxime onde de choc et troisime onde de choc. Au plan oprationnel, il sera toujours de la responsabilit de quelquun didentifier les personnes qui ont besoin daide et de limiter laccs qu ces personnes. Dans la mesure du possible et du raisonnable, le but est dessayer de noublier personne.
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7 Rfrences
1-Prusse, Michel, Le coffre outils de la prvention des accidents en milieu de travail, Sansectra 1995, 302 pages. 2-ASSTSAS, Enqute Analyse des vnements Accidentels, Cahier du participant, 2003, 71 pages. 3- AQESSS, Guide de gestion intgre des risques, 2011, 81 pages. 4- Ministre de la sant et des services sociaux, Programme de formation sur le fonctionnement dun comit de gestion des risques Cahier du participant, 2006, 117 pages. 5- AQESSS, Guide de la gestion intgre de la qualit, 2009, 106 pages. 6- Cortoni, Franca, Lignes directrices sur lvaluation et la gestion du risque de prises dotage et de squestrations des fins dagression sexuelle. Pnitencier de Kingston, 06-15-2001. 7- Bolz, Frank et al., The counterterrorism handbook : tactics, procedures and techniques. 2nd edition. CRC press LLC, 2002, 265 pages 8- CARE, Protocole dincident critique. Votre guide de gestion dincidents critiques. 45 pages 9- Projet, 3.5 Procdure prise dotage et tireur actif (document de travail de lIPPM).
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Annexe 1
Tir de : CSST, Prvention au travail, t 2010, page 45.
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Annexe 2
Liste des documents analyss pour lenqute
1) Viviane. Infirmire. Dposition police. a) Viviane (transcription). 2) Michel. Sociothrapeute. Dposition police. 3) Michel. Sociothrapeute .Dposition au SCFP 2960. 4) Josiane. Commis dunit. Dposition police. 5) Claude. Sociothrapeute. Dposition police. 6) Rock. Agent dintervention CPU. Dposition police. 7) Marcel. Agent dintervention CPU. Dposition police. 8) Diane. Infirmire TPR bloc D1, D2. 9) Sylvain. Criminologue. Prcis des faits 10) Yves. Sociothrapeute D2. Compte rendu des vnements. 11) Claudine. Sociothrapeute D2. Compte rendu des vnements. 12) Simone. Infirmiere. Dclaration des vnements. 13) valuation des recommandations dposes au comit de gestion des risques. (Juillet 2011) 14) 3.5 Prise dotages. En vigueur au 29 avril 2011. 15) 3.5 Prise dotages. Mise jour. 16) Prsences journalires du 29 avril 2011. 17) Photos de preuve. 18) Rapport oprationnel du service de la scurit. Prise dotagess survenue le 29 avril 2011.D2. 19) Visite scuritaire des units (secteur administratif) Juin 2011. 20) Politiques et procdures scuritaires. 21) BAUCHE point 20 Services de traitement intensif en dlinquance sexuelle pour les dlinquants incarcrs dans la rgion du Qubec. 22) Programme pour les agresseurs sexuels adultes. (Automne 2010) 23) Mesures rducatives de retrait. a)Tableau Schmatis-mesures restrictives (article 8).
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24) Article 8 Mesures de contrle. 25) Politiques et procdure. (1235-52-25) Fouille des patients, du personnel et des visiteurs. (modifier 2011-05-03) 26) Tableau de vrification et entretien prventif des environnements. 27) Formulaire Dvaluation du risque lors de ladmission dun patient dans le programme de traitement des dlinquants sexuels de LIPPM. 28) Contrle de la gurite dentre 29 avril 2011 29) Organigramme IPPM 30) Vincent, criminologue au D-2. Dposition police 31) Dr Dumont, psychiatre au D-2. Dposition police 32) Isabelle, assistante- coordonnatrice au D-2. Dposition police 33) Note patient 34) Description des services (avec SCC) 35) Note patient : rapport dvaluation en vue dune admission 1. Note dadmission 2. Rsum de dossier 3. Permission de sortie 4. Note volutive 5. Avis de mouvement dun patient (changement de lit) 36) Note dadmission aot 2006 1. valuation criminologique 2. valuation du risque dagression sexuelle (SVR-20) 3. Note de dpart dc 2006 4. Rsum de dossier vol 4 (aot 2006) 5. Note volutive 6. Ordonnances mdicales 37) Rsum de dossier vol 3 (mai 1994) 1. Note dadmission mai 1994 2. Ordonnances mdicales 38) Note dadmission novembre 1989
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1. valuation psychiatrique adjoindre au rapport prsentenciel 2. Ordonnances mdicales 39) Note dadmission octobre 1976 1. Rsum de dossier vol 1 2. Ordonnances 40) Courriel interne : Situation exceptionnelle lunit D-2 2011-04-29 10:27; 10:34; 10:48 41) Communiqu interne. 42) Bons de travail correctifs No201101881; 201101881A et 201101845 43) Sret du Qubec, Rapport denqute 170-110429-005 et mandat darrestation 44) Cortoni, Franca, Lignes directrices sur lvaluation et la gestion du risque de prises dotage et de squestrations des fins dagression sexuelle. Pnitencier de Kingston, 06-15-2001. 45) Interface Scurit/clinique Louise Jalbert, mars 2008 .
46) Politique et procdures portant sur le contrle des effets personnels des patients 47) Politiques et procdure 1235-50-12 : Chambre effets contrls (restrictive) et chambre scuritaire , 2009-06-11
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Annexe 3
: Personnes rencontres en entrevue
1. Julien, directeur du service technique et Georges, chef de la scurit 2. Vincent, criminologue au D-2 3. Yolande, coordonnatrice D-2 4. Viviane. Infirmire au D-2 5. Sylvain. Criminologue au D-2 6. Dr Dumont, psychiatre au D-2. 7. Ren, chef adjoint scurit 8. Isabelle, assistante- coordonnatrice au D-2 9. Michel. Sociothrapeute. Dposition police. 10. Lucie, conseillre en ressources humaines 11. Marie-Jose, sociothrapeute au D-2 12. Claudette, adjointe DSI-DP 13. Georges, chef de la scurit
18 novembre 2011 22 nov 2011 13 dcembre 2011 13 dcembre 2011 21 dcembre 2011 10 jan 2012 12 janvier 2012 12 jan 2012 24 janvier 2012 24 fvrier 2012 24 fvrier 2012 1 mars 2012 2 mars 2012 et 21 mars
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14. Franois, chef dquipe CPU 15. Mario, AGI 16. Marcel. Agent dintervention CPU 17. Yves, sociothrapeute 18. Johanne, DSI-DP 19. Claude. Sociothrapeute 20. Pedro, sociothrapeute, assign D1- liste de rappel 21. Pierre, DG 22. Olivia, adjointe DG
2 mars 2012 2 mars 2012 2 mars 2012 9 mars 2012 21 mars 2012 22 mars 2012 22 mars 2012 28 mai 2012 30 mai 2012
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Annexe 4
Analyse de la prise dotage
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Annexe 5
Photos pertinentes extraites du document 17
I H J C B F A D E G
17.1 Certains objets retrouvs dans la chambre de Mr Levac Voir la lgende.
17.2 Partie du cadre de la fentre do a t arrach le morceau de mtal
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Lgende de la photo 17.1 A-Scie mtal artisanale B-Scie mtal artisanale C-Vis du cadre de la fentre D-Pice de mtal dont lextrmit est faonne pour servir de tournevis E-Pice dcouteurs F-Pice de mtal G-Morceau de porcelaine H-Pot de vaseline I-Papier demballage J-Coupe-ongles
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17.3 Pice de mtal arrache du cadre de la fentre (dpose dans le lavabo)
17.4 Couteau artisanal faonn partir du morceau de cadre de la fentre que Mr Levac avait en sa possession pour la prise dotages
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17.6 Dbris du plafond jonchant le sol de la chambre 17.5 Trou pratiqu dans le plafond de la chambre au-dessus du lavabo probablement en utilisant la pice de mtal arrache du cadre de la fentre
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Bouton panique
17.7 Grillage de la fentre dfonce probablement en utilisant la pice de mtal arrache du cadre de la fentre
17.8 Bureau dentrevues
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Rapport Prise D'otages Volet a-B-C 2012-06-22

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Rapport dEnqute-analyse Prise dotages du 29 avril 2011 au programme des dlinquants sexuels adultes de lunit D-2

Version finale 26-06-2012

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Table des matires

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Voir annexe A du Guide de gestion intgre de la qualit de lAQESSS

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DEGR DEFFICACIT Plus grande efficacit Matriel Milieu

FACTEURS TOUCHS PAR LES ACTIONS DE PRVENTION

Moins grande efficacit

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3 Description de lvnement (voir le schma danalyse en annexe 4)

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4 Analyse des faits et recommandations de mesures correctives et de mesures prventives

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Pourquoi Questions Hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

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Pourquoi Questions Hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

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Pourquoi Questions Hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

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Pourquoi Questions Hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

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Pourquoi Questions Hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

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Pourquoi Questions Hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

Pourquoi Questions hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

Mr Levac (dtenu du service correctionnel du Canada (SCC) admis au programme de

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Pourquoi Questions hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives

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Pourquoi Questions hypothses

Recommandations Mesures correctives ou prventives