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Radiografia da Bacia
Oferece uma boa avaliao do esqueleto pelviano e permite estudo comparativo dos quadris, deve ser realizada sempre que possvel. A incidncia utilizada a anteroposterior (AP), em decbito dorsal ou em posio ortosttica, esta ltima quando se quer avaliar a esttica da bacia ou realizar uma coxometria. O raio incidente direcionado na linha mediana, logo acima da snfise pbica, e os ps so rodados internamente cerca de 15 a 20 com o objetivo de corrigir o ngulo de anteverso dos colos para possibilitar anlise adequada dos colos e de sua juno com as cabeas femorais. Nesta radiografia, a poro mediana da juno sacrococcgea situa-se no mesmo eixo vertical da snfise pbica, distando 2 a 5 cm dela; os trocnteres maiores no devem estar superpostos aos colos femorais e os trocnteres menores devem ser visveis, mas no salientes (Fig. 1).
A B
Fig. 3: Retroverso acetabular (cross over sign). Note o cruzamento das linhas anterior e posterior do acetbulo bilateralmente denotando uma retroverso acetabular. Seta maior: parede anterior. Seta menor: parede posterior.
Fig 1. A e B: Posicionamento correto de uma radiografia de quadril. Raio centrado na snfise pbica e membros inferiores em rotao interna. C: A juno sacrococcgea encontra-se localizada na linha mdia e os pequenos trocnteres no podem ser proeminentes, o que indicaria rotao externa dos membros. B
Fig. 4. Radiografias da mesma bacia realizadas com diferentes graus de inclinao sacral. A) Inclinao sacral reduzida. Note a pequena distncia entre a juno sacrococcgea(*) e a snfise pbica. Neste caso existe uma subestimao da verso acetabular. Seta branca: parede anterior. Seta preta: parede posterior. B) Inclinao sacral acentuada. Neste caso, a verso acetabular hiperestimada, dando origem a falso positivo de retroverso acetabular. Note o cross over sign criado bilateralmente. Portanto, quando se quer avaliar a verso acetabular, deve-se verificar o posicionamento da juno sacrococcgea.
Quadril AP
Realizada com o mesmo posicionamento da radiografia da bacia, porm com o raio incidente dirigido para a articulao, o que permite uma avaliao mais detalhada das estruturas sseas e da interlinha articular. Nesta incidncia identifica-se apenas a interlinha articular superior do quadril e no a sua poro ntero-superior (zona de carga) que afetada precocemente na artrose, fato que reduz a sensibilidade do mtodo em casos iniciais. A interlinha articular aumenta de medial para lateral, proporcionalmente espessura da cartilagem hialina, que mais espessa em seu segmento mais externo (Fig. 5). A perda do gradiente da interlinha articular um indicativo de osteoartrose. No entanto, no estudo de Lequesne no existia gradiente em 9% dos indivduos normais, e mesmo gradiente inverso em 6% de indivduos assintomticos. Assim, a perda deste gradiente nesta incidncia no suficiente para o diagnstico de artrose, sendo necessria a pesquisa de ostefitos e/ou de modificao do tecido sseo esponjoso subcondral (osteocondensao e cistos subcondrais), e/ou confirmao de reduo da interlinha nas incidncias de falso perfil ou de contra-falso perfil de Lequesne.
A C
Na anlise da cobertura acetabular excessiva global, quando a linha da fossa acetabular toca a linha ilioisquitica denomina-se coxa profunda, e quando a cabea femoral ultrapassa a linha ilioisquitica denomina-se protruso acetabular (Fig. 2). A identificao de uma cobertura acetabular excessiva focal mais complexa. Sabemos que o acetbulo normal apresenta-se antevertido e, portanto, a sua borda anterior projetada medialmente em relao posterior; alm disso, a borda acetabular posterior encontrase projetada prximo ao centro da cabea femoral. Quando houver uma cobertura anterior excessiva (retroverso acetabular), a borda acetabular anterior encontra-se lateralmente borda posterior em seu segmento superior e medialmente a ela no segmento inferior, este entrecruzamento de linhas conhecido como cross-over sign (Fig. 3). J na presena de uma parede posterior proeminente, a borda posterior do acetbulo projetada lateralmente ao centro da cabea femoral (posterior wall sign). Sendo a parede posterior hipoplsica, frequentemente associada retroverso, a borda posterior do acetbulo encontra-se projetada medialmente ao centro da cabea femoral. As referncias acima devem ser avaliadas na radiografia da bacia bem posicionada e no no RX do quadril, pois o raio central focado na articulao conduz a falsos diagnsticos de parede posterior e profundidade acetabular excessivos (Fig. 4).
Fig. 5. A e B. Note que o posicionamento da radiografia do quadril o mesmo da radiografia de bacia, porm o raio centrado na articulao coxofemoral e no na snfise pbica. Esta incidncia
(C) permite uma melhor avaliao das estruturas sseas e da interlinha articular superior. Observe que a interlinha articular aumenta de dentro para fora, o que ocorre em cerca de 85% das pessoas normais. Esta incidncia no permite a avaliao das interlinhas articulares anterior e posterior.
Fig. 2: Coxa profunda (A): a fossa acetabular atinge a linha lioisquitica, mas a cabea femoral no. Protruso acetabular (B): a cabea femoral atinge a linha lioisquitica.
Continua
Fig. 9. Perfil de Ducroquet. A e B) Posicionamento para obteno da radiografia, a mobilidade do quadril deve estar preservada. C) Esta incidncia permite uma boa avaliao da transio da cabea com o colo femoral, mas somente em seu segmento anterior. Permite tambm a avaliao da anteverso do colo femoral.
Fig. 6. Falso perfil de Lequesne. A) Posicionamento para obteno da radiografia de falso perfil (ortostase). B) Radiografia normal: interlinha articular aumenta de posterior para anterior. Em uma radiografia bem feita o trocnter maior projetado sobre o colo. C) Reduo da interlinha articular em seu segmento anterosuperior, com perda do gradiente habitual visto na figura B.
Fig. 10. Perfil de Dunn. A e B) Posicionamento para obteno desta incidncia. C) Permite a avaliao da poro anterosuperolateral da transio cabea/colo femoral. D) Impacto tipo Came: modificao morfolgica no contorno anterosuperolateral da transio da cabea/colo femoral com proeminncia ssea nesta regio.
Fig. 7. A) Radiografia de quadril AP: desproporo entre a reduo da interlinha articular e a osteofitose marginal. Observa-se, ainda, aumento da cobertura acetabular. B) Radiografia em falso perfil de Lequesne do mesmo indivduo: aqui fica evidente a acentuada reduo da interlinha articular em seu segmento posterior, proporcional osteofitose marginal.
Pode-se avaliar o quadril contralateral, o chamado contra-perfil de Lequesne, que permite uma boa avaliao da interlinha articular ntero-interna (Fig. 8).
Fig. 8 Contra falso perfil de Lequesne (direita-D) e perfil de Lequesne (esquerda-E). Note os diferentes segmentos da interlinha articular avaliados nestas incidncias. Na primeira avalia-se o segmento anteroinferior (setas brancas), enquanto, na segunda, avalia-se o anterosuperior (setas pretas) e o posteroinferior (cabeas de seta).
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Concluso
A indicao, a forma e a sequncia de uma investigao radiolgica complementar deve ser definida pelo quadro clnico-evolutivo e pelas hipteses diagnsticas. Diante de um quadril doloroso no adulto, o estudo radiogrfico fundamental, devendo-se realizar as incidncias de bacia AP e de falso perfil de Lequesne bilateralmente. Outras incidncias radiogrficas s devero ser utilizadas se houver necessidade de uma resposta especfica, como as incidncias de Ducroquet e Dunn para avaliao da transio cabea-colo femoral na suspeita de impacto femoroacetabular. O RX convencional deve, tambm, ser o mtodo de escolha para acompanhar a evoluo de uma artropatia, pois um mtodo disponvel, reprodutvel, rpido e com excelente relao custo/benefcio. Informaes adicionais sobre alteraes morfolgicas do quadril relacionadas a osteoartrose podero ser encontradas na rea de download cientfico da Di Diagnstico por Imagem (www.di-virtual.com.br).
Referncias Bibliogrficas
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Autores
Fig. 12. Perfil uretral. A e B) Posicionamento para obteno desta incidncia. C) Permite boa avaliao da cabea femoral, mas inadequada para a avaliao da interlinha articular. C
Alpio Gomes Ormond Filho Marco Tlio Gonzalez Carlos Homsi Xavier M.G.R.G. Stump
Mdicos Radiologistas do Grupo de Msculo Esqueltico da DI Diagnstico por Imagem Hospital Alemo Oswaldo Cruz e Hospital do Corao.