MECNICA RESPIRAT ORIA II

Editores

J.M. Pino Garca F. Garca Ro

Coordinador

J. L. Izquierdo Alonso

PRESENTACIN

Dr. Jos Luis Izquierdo Alonso Servicio de Neumologa Hospital Universitario Guadalajara

Cuando Leonardo Da Vinci compar los pulmones con un fuelle, defini un modelo que sigue siendo vlido cinco siglos ms tarde. De este modo, la parte mecnica del sistema respiratorio puede dividirse en un componente muscular que acta como bomba, un sistema de conduccin que genera una resistencia al paso del aire, y el propio parnquima pulmonar como fuelle. Las pruebas de funcin pulmonar constituyen una herramienta fundamental para evaluar el comportamiento mecnico de este sistema, tanto en condiciones normales como en el diagnstico y manejo clnico de los pacientes con trastornos que afecten al sistema respiratorio. El grado de utilidad de las diferentes pruebas de funcin pulmonar variar notablemente dependiendo de la complejidad de cada proceso. En todos los casos, el estudio de la mecnica pulmonar debe ser siempre un complemento de la clnica, de manera que, aunque algunas pruebas como la espirometra pueden realizarse de forma rutinaria en amplias poblaciones, la realizacin de las tcnicas descritas en esta monografa es ms compleja, por lo que habitualmente deber plantearse de forma individualizada. A lo largo de esta obra se describen de forma detallada los aspectos tericos, los sistemas de medida y los aspectos clnicos ms relevantes de los volmenes, las resistencias y la elasticidad pulmonar. De forma deliberada se ha creado un cierto solapamiento que permite mantener un adecuado nivel de continuidad entre los diferentes temas. Este formato, unido al slido conocimiento que los autores muestran sobre la materia, ha permitido alcanzar el objetivo de hacer una obra completa y comprensible sobre un tema que pudiera parecer rido para los que no son especialistas en la materia.

NDICE

Mecnica respiratoria II (Volmenes pulmonares estticos, resistencias y distensibilidad pulmonar) Captulo 1. Volmenes pulmonares ............................................................................
Pilar de Lucas Ramos, Jose Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro, Soledad Lpez Martn. Hospital General Universitario Gregorio Maran.

9 29 43 63 81 101 121

Captulo 2. Resistencias pulmonares: aspectos tericos ............................................

Luis Puente-Maestu, Yolanda Martnez Abad. Hospital General Universitario Gregorio Maran.

Captulo 3. Distensibilidad pulmonar ........................................................................

Pablo V. Romero Colomer. Hospital Universitario de Bellvitge.

Captulo 4. Sistemas de medidas de los volmenes pulmonares estticos ................

Nicols Gonzlez Mangado. Fundacin Jimnez Daz - UTE.

Captulo 5. Mtodos de medicin de las resistencias del sistema respiratorio ..........

Pablo V. Romero Colomer. Hospital Universitario de Bellvitge.

Captulo 6. Mtodos de medida de la distensibilidad pulmonar ................................

Guillermo Muiz Albaiceta. Hospital Universitario Central de Asturias.

Captulo 7. Volmenes pulmonares estticos, resistencias y distensibilidad pulmonar en la patologa obstructiva. Estructura-funcin ......................................
Carlos Almonacid Snchez, Jos Luis izquierdo Alonso. Hospital Universitario de Guadalajara.

Captulo 8. Volmenes pulmonares estticos, resistencias y distensibilidad pulmonar en la patologa restrictiva ........................................................................
Germn Peces-Barba Romero. Fundacin Jimnez Daz-UTE.

137

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:36

Pgina 9

CAPTULO 1

VOLMENES PULMONARES
PILAR DE LUCAS RAMOS JOSE MIGUEL RODRGUEZ GONZLEZ-MORO SOLEDAD LPEZ MARTN Servicio de Neumologa HGU Gregorio Maran Dr. Esquerdo 46, 28007 Madrid Correo electrnico: pdr01m@saludalia.com

INTRODUCCIN El aparato ventilatorio traco-pulmonar puede considerarse como un sistema elstico formado por dos estructuras en serie, que ejercen fuerzas opuestas: la caja torcica y los pulmones. En condiciones normales, el espacio pleural tiene un carcter virtual, encontrndose pared torcica y pulmones en ntima aposicin, por lo que existe una estrecha correspondencia en sus volmenes. Aunque las caractersticas elsticas del pulmn y sus determinantes sean el objeto de otro captulo, no se puede hablar de los volmenes pulmonares sin mencionar esta circunstancia, dado que el volumen pulmonar de reposo, la capacidad residual funcional, representa el punto de equilibrio entre las fuerzas elsticas de ambos componentes del sistema (1,2). Es a partir de este volumen de equilibrio desde donde ha de arrancar el anlisis del resto de volmenes pulmonares, tanto estticos como dinmicos, y de las subdivisiones de los mismos. Cuando, como consecuencia de la contraccin de los msculos respiratorios, se produce un cambio de volumen en la caja torcica, este va a ir seguido de un cambio de volumen en los pulmones. Por otra parte, no slo el volumen esttico de reposo est determinado por las caractersticas elsticas del pulmn y de la pared torcica, sino que el volumen de gas pulmonar depende en todo momento de estas, tanto como de la actividad de los msculos inspiratorios y espiratorios.Aparte de las caractersticas mecnicas, otros factores van a modular la magnitud de los volmenes pulmonares. Estos factores pueden ser fisiolgicos: edad, posicin corporal, factores tnicos y antropomtricos, o patolgicos: cambios en la morfologa y caractersticas del trax, alteraciones de los msculos respiratorios o enfermedades pleuro-pulmonares (3-6).(Tabla I). Puesto que el impacto que las diferentes enfermedades del sistema traco-pulmonar sobre los volmenes pulmonares ser desarrollado en otros captulos de esta obra, dedicaremos este a describir los diferentes volmenes pulmonares y sus determinantes: la morfologa funcional de la caja torcica y la mecnica traco-pulmonar, as como los factores fisiolgicos que modifican aquellos.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:36

Pgina 10

VOLMENES PULMONARES

10
Msculos respiratorios Elasticidad de la pared torcica Elasticidad pulmonar Interaccin traco-pulmonar Edad Peso y Talla Sexo Raza Posicin corporal Sueo Ejercicio Entrenamiento Altitud

DETERMINANTES DE LOS VOLMENES

FACTORES DE VARIABILIDAD

Tabla I. Mecanismos fisiolgicos que determinan los volmenes pulmonares y factores responsables de la variabilidad fisiolgica de los mismos.

VOLMENES Y CAPACIDADES PULMONARES El volumen total de gas pulmonar se denomina capacidad pulmonar total. Esta denominacin, capacidad, en lugar de volumen pulmonar total, nos introduce en la terminologa utilizada para definir los volmenes pulmonares, terminologa que facilita la compresin de la mecnica ventilatoria y dentro de la cual podemos distinguir volmenes y capacidades. Los volmenes son aquellas cantidades de gas pulmonar que ya no se subdividen, mientras que las capacidades pulmonares corresponden a la suma dos o ms volmenes. Existen cuatro volmenes y cuatro capacidades pulmonares (Figura 1) (6). Volmenes pulmonares Los volmenes pulmonares fundamentales son: el volumen corriente, el volumen de reserva inspiratorio, el volumen de reserva espiratorio y el volumen residual. El volumen corriente (VT) es el volumen que entra y sale de pulmn con cada movimiento respiratorio. Se trata de un volumen dinmico que depender de la funcin de los msculos respiratorios y de las condiciones elsticas de pulmn y de la caja torcica, aunque al tratarse de un volumen no forzado esta dependencia esta en relacin con la influencia que estas fuerzas musculares y elsticas ejercen sobre el patrn de la ventilacin. El volumen de reserva inspiratorio (IRV), es la cantidad de aire adicional al volumen corriente que se puede introducir con un esfuerzo inspiratorio mximo y, al igual que el volumen corriente, depende de las caractersticas elsticas del sistema respiratorio y de la funcin de los msculos inspiratorios. El volumen de reserva espiratorio(ERV), es la cantidad de aire que, por debajo del volumen corriente, puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio forzado lento. Est determinado, fundamentalmente, por la funcin de los msculos espiratorios pero, tambin, por las caractersticas elsticas del sistema respiratorio y por el grado de colapsabilidad de la va area. El volumen residual (RV) es la cantidad de aire que permanece en el interior del pulmn una vez que se ha realizado un esfuerzo espiratorio lento forzado. Se trata, por tanto,

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:36

Pgina 11

VOLMENES PULMONARES

11 de una cantidad de aire intrapulmonar no movilizable, independientemente del esfuerzo espiratorio que se realice. Este volumen, que impide la colapsabilidad total del pulmn y asegura el mantenimiento de un intercambio gaseoso estable, est fundamentalmente determinado por las condiciones elsticas del pulmn, pero tambien depende de la funcin de los msculos espiratorios y de la colapsabilidad de la va area.

IRV IC VC TLC ERV ERC RV

VT

Figura 1. Volmenes y capacidades pulmonares. VT: Volumen corriente. ERV: Volumen de reserva espiratorio. IRV: Volumen de reserva inspiratorio. RV: Volumen residual. IC: Capacidad inspiratoria. FRC: Capacidad residual funcional. VC: Capacidad vital. TLC: Capacidad pulmonar total.

Capacidades pulmonares Como ya se ha mencionado, las capacidades del pulmn corresponden a la suma de dos o ms volmenes pulmonares. Se distinguen cuatro capacidades pulmonares: la capacidad residual funcional, la capacidad inspiratoria, la capacidad vital y la capacidad pulmonar total. La capacidad funcional residual (FRC). Es el volumen de gas pulmonar existente al final de una espiracin tranquila, espontnea. Se puede considerar el volumen de reposo del sistema traco-pulmonar y, con el sujeto relajado, es decir en ausencia del tono muscular inspiratorio, representara el punto de equilibrio de las fuerzas elsticas opuestas de caja torcica y pulmones. En condiciones habituales, es decir con el sujeto en respiracin espontnea, no relajado, existe siempre un tono inspiratorio basal, de forma que, la FRC est

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:36

Pgina 12

VOLMENES PULMONARES

12 determinada por las fuerzas elsticas centrpetas pulmonares y las fuerzas de oposicin formadas por la suma de las fuerzas elsticas centrfugas de la caja torcica y la ejercida por la actividad basal de los msculos inspiratorios. La cantidad de gas que constituye la FRC corresponde a la suma del volumen residual y el volumen de reserva espiratorio. En el sujeto relajado, la capacidad residual funcional depende exclusivamente de las fuerzas elsticas traco-pulmonares y se reconoce por las siglas Vr. La capacidad inspiratoria (IC) es el volumen de gas inspirado como consecuencia de una esfuerzo inspiratorio mximo realizado a continuacin de una espiracin tranquila, es decir, cuando el sujeto se encuentra a capacidad funcional residual. Esta capacidad inspiratoria representa, por tanto, la suma del volumen corriente y el volumen de reserva inspiratorio y su magnitud va a depender de las caractersticas elsticas de los pulmones y de la caja torcica y de la fuerza de los msculos inspiratorios. La capacidad vital (VC) es el volumen de aire que puede ser inspirado con un esfuerzo inspiratorio mximo realizado al trmino de una espiracin mxima lenta, es decir, cuando el sujeto se encuentra a volumen residual. Su magnitud es igual a la suma del volumen de reserva espiratorio, el volumen corriente y el volumen de reserva inspiratoria y estar determinada por la fuerza de los msculos respiratorios y por las caractersticas elsticas del pulmn y de la caja torcica. Tal como la hemos definido, esta capacidad vital correspondera a la capacidad vital inspiratoria (IVC), para distinguirla de la denominada capacidad vital lenta (SVC), un concepto ms nuevo, que corresponde a la suma de los mismos volmenes, pero expresado de forma diferente, como la mayor cantidad de aire que puede ser exhalado con un esfuerzo espiratorio lento mximo, al trmino de un esfuerzo inspiratorio mximo. Actualmente se maneja en mayor medida el trmino de capacidad vital forzada (FVC), que se define como la cantidad de aire exhalado con un esfuerzo espiratorio mximo forzado, realizado al trmino de una inspiracin mxima, es decir, desde capacidad pulmonar total. Este trmino si corresponde a un concepto nuevo, ya que su magnitud depende no solo de la fuerza de los msculos espiratorios y de las caractersticas elsticas del sistema, sino tambin y de forma importante, de la colapsabilidad de las vas areas un factor que no interviene o lo hace en un grado mucho menor, en la capacidad vital inspiratoria y en la capacidad vital lenta. Por este motivo, aunque en condiciones de normalidad, apenas existe diferencias entre IVC, SVC y FVC, como veremos ms adelante, en situaciones de enfermedad si que pueden existir variaciones significativas. La capacidad vital representa la mxima capacidad de aire movilizable pulmonar. La capacidad pulmonar total(TLC), la mxima cantidad de aire que pueden contener los pulmones, corresponde a la suma de volumen residual, volumen de reserva inspiratoria, volumen corriente y volumen de reserva inspiratorio, es decir, los cuatro volmenes pulmonares. Se puede entender tambin como la suma de la capacidad de aire movilizable, la VC, y el volumen de aire no movilizable, el RV. Su magnitud depende de las caractersticas elsticas traco-pulmonares as como de las fuerzas musculares inspiratorias. DETERMINANTES DE LOS VOLMENES PULMONARES Los volmenes pulmonares van a estar determinados por los movimientos de la pared torcica torcica, muy dependientes de la anatoma funcional de esta y de la actividad muscular, y los movimientos del pulmn, que siguen los cambios experimentados por la caja torcica y vienen

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:36

Pgina 13

VOLMENES PULMONARES

13 matizados por las caractersticas elsticas del sistema (7). Sobre estas caractersticas mecnicas van a incidir otros factores como son edad, raza, talla, peso, posicin corporal, sueo y ejercicio. Mecnica de la pared torcica Desde un punto de vista funcional la pared torcica se encuentra constituida no solo por la estructuras msculo-esquelticas del trax (columna vertebral, costillas y msculos intercostales y diafragma) sino que incluye tambin la pared anterior abdominal. Es preciso, por tanto, diferenciar pared torcica de caja costal, teniendo en cuenta que todos los componentes de la primera interaccionan entre s de forma armnica. Como consecuencia de la contraccin muscular, la pared torcica, experimenta dos tipos de movimientos, el postural de flexo-extensin de la columna vertebral y los movimientos respiratorios. Los cambios de volumen de la caja torcica, producidos como consecuencia de los movimientos de la pared, vienen determinados por la interaccin entre las fuerzas que generan dichos movimientos, y que son la fuerza de contraccin muscular, y la fuerza elstica de la pared (8). ELASTICIDAD DE LA CAJA TORCICA La pared torcica es una estructura elstica y, como tal, genera una fuerza que viene definida por la magnitud de la presin elstica. La presin elstica de la pared torcica, Pw, es el resultado de dos componentes, actuando en paralelo, la presin elstica de la pared abdominal, Pab, y la presin elstica de la caja costal Pcr. La contribucin de ambos componentes queda definida por la siguiente ecuacin, que fue expresada por Mead(9): Prc = (1-k) Pw + kPab La fuerza elstica del trax, varia en funcin del volumen de este y, por tanto, a lo largo del ciclo respiratorio. Esta variacin afecta tanto al sentido de la fuerza como a la magnitud de la misma. Durante la espiracin, en situacin de reposo y a lo largo de la mayor parte de la inspiracin la fuerza elstica del trax ejerce una tensin centrfuga, que tiende a la expansin del mismo y que va disminuyendo conforme se incrementa el volumen. Entre el 50 y el 50% de la capacidad vital, se alcanza la situacin de reposo de la caja torcica y su presin elstica es neutra, es decir 0 Por encima del 60% de la capacidad vital, la fuerza es ya centrfuga y se opone a la expansin del trax. La medida de la fuerza elstica del trax y sus modificaciones en funcin del volumen del mismo, se lleva a cabo determinando la presin pleural, Ppl, a diferentes volmenes de insuflacin pulmonar, en situacin de relajacin. En estas condiciones, la presin transtorcica, es decir la diferencia existente entre la presin del espacio pleura pleural, Pp, y la de superficie corporal, Pbs, se corresponde con la Psw, Puesto que la presin en la superficie corporal es la presin atmosfrica, que consideramos 0, la Psw es igual y de signo contrario a la presin pleural. Psw = Psb-Ppl; Psb = 0; Ppl = Psw

Las relaciones entre la presin elstica de la pared torcica y el volumen pulmonar se explican en la figura 2, en la cual tambien se representa la relacin del volumen pulmonar con la presin elstica de los pulmones, Psl, y con la presin elstica total del sistema respiratorio, Psr.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 14

VOLMENES PULMONARES

14
TLC

V o ll u u m m e e n n
p p u lu m l o m n o a n r a %
Pulmn

Pared torcica Sistema respiratorio FRC i

r %

- 40 Presin de resorte elstico (cm H2O)

+ 40 cm.

Figura 2.- Mecnica de la ventilacin. Relaciones entre la elasticidad pulmonar y la elasticidad de la caja torcica como determiantes de los volmenes pulmonares. TLC: Capacidad pulmonar total. FRC: Capacidad residual funcional.

MSCULOS RESPIRATORIOS Los msculos respiratorios son morfolgica y funcionalmente msculos esquelticos cuya funcin principal es el desplazamiento rtmico de la pared torcica. Mientras que, en condiciones normales la espiracin se realiza de forma pasiva al relajarse los msculos inspiratorios, la inspiracin exige la contraccin muscular activa de forma rtmica. El diafragma es el principal msculo inspiratorio, pero es necesario considerar tambien los msculos de la caja torcica, fundamentalmente los intercostales y los msculos abdominales accesorios de la respiracin. Debe tenerse en cuenta que el trabajo de los msculos respiratorios se lleva acabo de forma coordinada e interdependiente (10). El diafragma es un msculo anatmicamente singular en el sentido de que sus fibras irradian de una estructura tendinosa central para insertarse perifricamente en estructuras slidas. Dependiendo de la naturaleza de estas estructuras slidas podemos distinguir dos componentes diafragmticos.: (a) la porcin crural que se inserta en la porcin anterolateral de las 3 primeras vrtebras lumbares y sobre la aponeurosis de los ligamentos arquatos. (b) la porcin costal cuyas fibras se insertan sobre el apndice xifoides y los mrgenes superiores de las 6 ltimas costillas. A este nivel las fibras costales estn directamente apuestas

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 15

VOLMENES PULMONARES

15 sobre la caja costal. En relacin a su funcin el diafragma puede ser considerado como un cilindro con una doble cpula. Cuando el diafragma se contrae, la zona de aposicin se acorta y la cpula diafragmtica baja, siendo este movimiento de pistn el responsable de la mayor parte del desplazamiento diafragmtico. El descenso del diafragma expande caudalmente la caja torcica, disminuyendo la presin intrapleural con lo que se inicia la inspiracin. Adems se produce una accin sobre las ltimas costillas que sufren un movimiento de rotacin externa y elevacin, dando lugar a una expansin del dimetro de la parte inferior de la caja torcica que tambin tiene consecuencias inspiratorias. Finalmente, hay que considerar que a nivel de la zona de aposicin las costillas estn sometidas a la presin que ejerce la cavidad abdominal y por tanto al contraerse el diafragma y generarse una presin abdominal positiva, son empujadas hacia afuera contribuyendo tambin a la inspiracin. Hay que tener en cuenta que la contraccin diafragmtica ejerce un efecto espiratorio sobre la caja costal superior debido a que la cada de la presin pleural va a determinar un movimiento de retraccin pasiva. Los msculos intercostales constituyen 2 finas capas musculares que ocupan los espacios intercostales. Clsicamente se ha considerado que los intercostales externos tenan una accin inspiratoria, elevando las costillas, mientras que en los internos se distinguen dos partes, la regin paraesternal, con accin inspiratoria, y la intercostal con accin espiratoria. Sin embargo actualmente deben considerarse como una unidad en la que la accin inspiratoria o espiratoria va a depender de la contraccin de otros msculos, en el sentido de que si existe una fijacin craneal de las costillas la accin ser inspiratoria, mientras que si la fijacin es caudal, ser espiratoria. Los escalenos se insertan en las apfisis transversas de la 5 vrtebra cervical y en el borde superior de 1a y 2a costilla. Su accin consiste en la elevacin costal, siendo por tanto inspiratorios y, puesto que existe una actividad rtmica continua, no deben ser considerados como accesorios, sino genuinamente inspiratorios. Los msculos accesorios de la inspiracin son msculos que se extienden entre cabeza y caja costal, entre columna y cintura escapular o entre cintura escapular y caja costal; su contraccin va a ocasionar elevacin de las costillas y por tanto tienen accin inspiratoria. Sin duda el ms importante de estos msculos en el hombre es el esternocleidomastoideo, cuya accin es elevar el esternn y desplazar el dimetro anteroposterior y transversal de la caja torcica. Otros msculos como trapecios, serratos e incluso algn msculo larngeo, pueden tener accin inspiratoria. Aunque los abdominales son msculos espiratorios, pueden asistir a la inspiracin en dos formas. En primer lugar, su contraccin tnica a lo largo del ciclo respiratorio completo cuando el sujeto est en bipedestacin, va a suponer una resistencia al diafragma que permite que este mantenga la longitud ms adecuada para el desarrollo de su actividad. En segundo lugar, al contraerse durante la espiracin van a empujar el diafragma y motivar una reduccin del volumen pulmonar por debajo de la capacidad residual funcional. Al relajarse al final de la espiracin, dan lugar a un descenso pasivo del diafragma, causando un incremento de volumen independiente de la contraccin inspiratoria. DESPLAZAMIENTOS DE LA PARED TORCICA Y CAMBIO DE VOLUMEN Como consecuencia de la contraccin de los msculos respiratorios se va a producir un desplazamiento de diafragma, pared costal y pared abdominal, el cual determina un cambio de volumen en la caja torcica. Las costillas experimentan dos tipos de movimientos de rotacin

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 16

VOLMENES PULMONARES

16 de las articulaciones condro-costales, un movimiento elevador, que incrementa el dimetro antero-posterior del trax, y un movimiento lateral, que incrementa el dimetro lateral. En cuanto al diafragma, se produce un desplazamiento hacia abajo del mismo, el cual , a su vez, determina en un desplazamiento hacia fuera de la pared anterior del abdomen por incremento de presin intraabdominal. Existe una relacin entre los desplazamientos experimentados por caja costal, diafragma y pared abdominal, de forma que, en aquellas circunstancias en que se existe un movimiento paradjico del diafragma, con elevacin durante la inspiracin se produce un mayor desplazamiento anteroposterior de la caja torcica (Figura 3).

AB

AB

Ppl Pab

Ppl Pab

Figura 3. Movimientos de la pared torcica durante la inspiracin: contribucin del desplazamiento de la pared costal y la pared abdominal. T: cavidad torcica. AB: cavidad abdominal. Ppl: presin pleural. En A existe un desplazamiento normal, hacia abajo, del diafragma y como consecuencia la pared abdominal se desplaza hacia delante. En B existe un movimiento paradjico, hacia arriba, del diafragma. Como consecuencia la pared abdominal se desplaza hacia dentro y, recprocamente, se produce un mayor desplazamiento hacia fuera de la pared costal.

El cambio de volumen de la cavidad torcica, va a depender del desplazamiento de la caja costal y del desplazamiento de la pared abdominal que pueden ser considerados como un generador de presin operando en serie. La magnitud de los desplazamientos de la superficie corporal, es decir la caja costal y la pared abdominal, se corresponde con el cambio experimentado en el volumen de la caja torcica y, por ende, en el volumen pulmonar, de forma que: Vw = Vrc + Vab siendo Vw, el volumen de la caja torcica, Vrc, el volumen del desplazamiento costal, y Vav el volumen del desplazamiento abdominal. Como ya se mencion, el desplazamiento

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 17

VOLMENES PULMONARES

17 de la pared anterior del abdomen se produce como consecuencia del descenso del diafragma y, por tanto, refleja el experimentado por el diafragma. De esta forma, se puede asumir, como hace Mead, que el cambio de volumen debido al desplazamiento del diafragma, Vdi, equivale a Vab, si bien esto conduce a una ligera infraestimacin del cambio de volumen. Aunque estudios iniciales de Wade asuman que la contribucin costal y diafragmtica al cambio de volumen torcico era igual, estudios posteriores llevados a cabo por Agostoni pusieron de manifiesto que la contribucin al cambio de volumen por parte del desplazamiento del diafragma es mayor que el del desplazamiento de la caja costa, sobre todo en sedestacin (11). Por otra parte, existe una relacin entre el desplazamiento del componente abdominal y el desplazamiento del componente torcico estn relacionados. Esta relacin fue estudiada por Mead y Konno (12), midiendo de forma simultnea el desplazamiento abdominal y costal en distintos puntos, al mismo nivel de volumen pulmonar y realizando las mediciones a lo largo del espectro de volumen pulmonar. De acuerdo con sus resultados, enunciaron las siguientes reglas: - Para un volumen determinado, la relacin entre el desplazamiento de la pared abdominal y el de la pared torcica, medido en diferentes puntos, es constante. - Las lneas de relacin de isovolumen, entre el desplazamiento de la caja costal y la pared abdominal son rectas, paralelas y equidistantes para incrementos de volumen iguales. - La relacin de desplazamiento de cada parte, para diferentes patrones de comportamiento muscular, pueden obtenerse grficamente, moviendo uno de los componentes y manteniendo el otro fijo, a lo largo de las lneas de iso-volumen (Figura 4).

Vrc

VT

f d a b e c

Vabw
Figura 4. Relacin entre los desplazamientos de la pared costal y la pared abdominal para un determinado volumen pulmonar, de acuerdo con diferentes patrones de contraccin muscular, segn el modelo de Konno-Mead. Se representan las lneas de isoflujo correspondientes a las variaciones de volumen corriente. Vrc: volumen de la caja costal; Vabw: volumen abdominal. VT: volumen corriente. a, b, c, d, e, f: modificacin de los desplazamientos de pare costal en funcin de diferentes patrones de contraccin, asumiendo pared abdominal fija. La lnea discontinua, lnea de relajacin, expresa el comportamiento de ambos desplazamientos en relajacin.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 18

VOLMENES PULMONARES

18 - La contribucin al cambio de volumen de cada componente puede calcularse de acuerdo con la ecuacin anteriormente expresada, de dos variables con un grado de libertad. Aunque los movimientos de flexo-extensin de la columna son de carcter postural, s condicionan una modificacin de los volmenes pulmonares para un determinado nivel de desplazamiento traco-abdominal, introduciendo un tercer grado de libertad en la ecuacin. As, el cambio de volumen observado disminuye conforme se incrementa la flexin torcica y disminuye la distancia crneo-caudal del trax (Figura 5).

Distancia xifoidea-pblica

20

40 60

80

100 % vc

Flexin

Permetro abdominal + Permetro torcico

Figura 5. Impacto de la posicin de flexo-extensin torcica en el desplazamiento traco-abdominal. Las lneas de isovolumen en porcentaje de la capacidad vital (%VC) representan la relacin existente entre la suma de los dimetros anteroposteriores abdominal y torcico y el grado de flexin medido por la distancia entre la snfisis pbica y el apndice xifoides.

La magnitud del desplazamiento de la pared torcica y, por tanto, del cambio de volumen de la caja torcica, depende de la presin que genera el movimiento, la presin muscular, y de la distensibilidad de la pared, de acuerdo con la ecuacin: Vw= P * C w e introduciendo los distintos componentes, costal y abdominal, de acuerdo con los trabajos de Mead y Konno, la contribucin de estos componentes queda definida por la siguiente ecuacin: Vrc = Vab Crc * Prc Cab * Pab

en la que rc es pared costal, ab es pared abdominal anterior, V es volumen, C es distensibilidad y P es presin.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 19

VOLMENES PULMONARES

19 Movimientos pulmonares. Interaccin traco-pulmonar y volmenes pulmonares Los desplazamientos traco-abdominales y los consiguientes cambios de volumen de la caja torcica, generan unos cambios de presin en la cavidad virtual pleural Pl, los cuales, se van a transmitir a los alveolos, dando lugar a un gradiente de presin entre alvolos y boca a favor del cual se produce un flujo de aire y el consiguiente cambio en el volumen alveolar. La fuerza responsable del cambio de volumen pulmonar es, por tanto la Ppl que depende de la contraccin muscular y la elasticidad de la caja torcica, pero el cambio de volumen producido por dicha presin va a estar tambin condicionado por las caractersticas elsticas del pulmn. ELASTICIDAD PULMONAR Y CAMBIO DE VOLUMEN Al igual que ocurre con la caja torcica, el parnquima pulmonar es una estructura elstica y, como tal, est caracterizada por presentar una resistencia a los cambios de forma y por la capacidad de, cuando aquellos se producen como consecuencia de la aplicacin de una fuerza externa, recuperar su forma y posicin originales. Como ocurra con la caja torcica, la magnitud de las fuerzas elsticas pulmonares se mide a travs de la presin que ejercen, es decir la presin elstica pulmonar Psl. La Psl y su comportamiento a los diferentes volmenes pulmonares se puede calcular por su relacin con la presin pleural(13) Se denomina presin transpulmonar, Ptp, al gradiente de presin existente entre la boca, Pb, y la pleura, Ppl, gradiente determinado por las fuerzas elsticas del pulmn y por las fuerzas inelsticas de oposicin al flujo areo. La Ptp se puede desglosar en dos componentes, la diferencia entre la Ppl y la presin alveolar, Pav, y la diferencia entre la Pav y la Pb. El primer componente representa a la Psl. En ausencia de flujo areo, la Pav es igual a la Pb y la presin transpulmonar, Ptp, es igual a La Psl, que puede as ser calculada de acuerdo con las siguientes frmulas. Ptp = Pb - Ppl = (P b- Pav) + (Pav - Ppl) Flujo areo = 0 Pb = Pav Ptp = Psl = Pb - Ppl El cambio de volumen producido en los pulmones como consecuencia de los cambios en la presin pleural, depende de su distensibilidad o compliance Cl, que no es sino la inversa de la elasticidad. Este cambio de volumen corresponde a la siguiente ecuacin: V = Ppl * Cl INTERACCIN TRACO-PULMONAR Y VOLMENES PULMONARES La relacin entre las fuerzas elsticas del trax y del pulmn a lo largo del ciclo respiratorio va a ser el determinante fundamental de los volmenes pulmonares en un momento dado (14). Las fuerzas elsticas del pulmn son de carcter centrpeto, es decir tenderan a colapsarlo. Por otra parte, las fuerzas elsticas de la caja torcica son de carcter centrfugo hasta un 70% de la TLC y, por tanto, ejercen una traccin sobre el pulmn favoreciendo su expansin. Por encima de dicho volumen adquieren tambin carcter centrpeto y se oponen a la expansin pulmonar. La figura 2 explica las relaciones existentes entre las fuerzas elsticas de pulmn y caja torcica y como van a determinar los volmenes pulmonares. El punto en el cual la fuerza elstica centrpeta pulmonar es igual y de signo opuesto a la de la caja torcica representa el punto de equilibrio del sistema y corresponde a la capa-

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 20

VOLMENES PULMONARES

20 cidad residual funcional. La inspiracin se produce como consecuencia de la contraccin de los msculos inspiratorios y al nivel del volumen corriente se ve favorecida por las fuerzas elsticas del trax, mientras que debe vencer las fuerzas elsticas del pulmn. Por encima del 70% de la capacidad pulmonar las fuerzas elsticas torcicas tambin se oponen a la expansin pulmonar y, por tanto, el esfuerzo muscular necesario para realizar una inspiracin mxima debe vencer tanto las fuerzas elsticas pulmonares como las torcicas. As, la capacidad pulmonar total representa el volumen mximo alcanzable como consecuencia de la inspiracin, es decir, aquel en el cual un esfuerzo inspiratorio mayor ya no es capaz de vencer la fuerza elstica opuesta por el sistema respiratorio. A volumen corriente, la espiracin se produce de forma espontnea al cesar la contraccin muscular, en virtud de las fuerzas elsticas pulmonares. Esto es as hasta que se alcanza el nivel de capacidad residual funcional. Por debajo de esta, la espiracin exige la contraccin de los msculos espiratorios a fin de generar la presin necesaria para vencer las fuerzas elsticas de la caja torcica. La existencia del volumen residual, que como ya se mencion representa la cantidad de aire que queda en el pulmn despus de un esfuerzo espiratorio mximo, se debe a las caractersticas tenso-activas del fluido de revestimiento alveolar y a las fuerzas elsticas del trax. Las caractersticas elsticas del pulmn dependen de la estructura de la integridad del parnquima pulmonar (15). La destruccin del parnquima pulmonar se asocia a un incremento de la FRC, mientras que los procesos de fibrosis del mismo determinan una reduccin de aquella. As mismo, el incremento de cargas elsticas pulmonares se acompaa de una reduccin en la capacidad inspiratoria y, por ende, en la capacidad vital. Por otra parte, la prdida de elasticidad de la pared torcica se asocia a una reduccin de la FRC pero tambin a una reduccin de la capacidad vital. La interaccin traco-abdominal no solo determina los cambios de volumen pulmonar sino que es la principal responsable de las diferencias regionales de esos cambios de volumen entre las distintas zonas del pulmn. Efectivamente, la presin pleural no tiene una magnitud uniforme en todos los puntos de la cavidad, sino que existe un gradiente desde el vrtice hasta la base del pulmn de manera que es ms negativa en el vrtice, con una diferencia en torno a los 5 cm de H20. Este gradiente que inicialmente se crey que se relacionaba en su totalidad con el efecto de la gravedad, actualmente se sabe que no es as y, aunque sin duda la gravedad juega un papel, est fundamentalmente relacionado con las diferencias existentes entre la morfologa del trax y la morfologa del pulmn. La consecuencia del gradiente de presin pleural es que a un nivel determinado de volumen pulmonar, los alvolos del vrtice estn ms distendidos. Por el contrario, el cambio producido en los volmenes como consecuencia de la actividad de los msculos respiratorios es mayor en los alvolos de la base. As, los alvolos de la base contribuyen menos a mantener la FRC y el RB, pero ms a alcanzar la TLC1 (16). (Figura 6). Impacto de los factores determinantes en los diferentes compartimentos de volumen Los volmenes y capacidades pulmonares, de formar global son el resultado de la interaccin de todas las fuerzas que han sido descritas: muscular, elasticidad torcica y elasticidad pulmonar (17-19). Sin embargo, existen algunas diferencias entre la participacin de uno u otro factor en la magnitud de los diferentes volmenes estticos o dinmicos.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 21

VOLMENES PULMONARES

21
0

RVr
10

VCr

20

FRCr

30

20

40

60

80

100

(% TLCr)
Figura 6. Distribucin regional de la participacin de los volmens pulmonares de las diferentes zonas del pulmn. en la capacidad pulmonar total Distancia: distancia desde el vrtice a la base. RVr: volumen residual regional. FRCr: capacidad residual funcional. VCr: capacidad vital regional.

Aunque inicialmente se pens que los mecanismos de cierre y apertura de la glotis podan jugar un papel en el valor de los volmenes pulmonares extremos, se ha visto que esto no es as. En relacin con los volmenes mximos, los factores limitantes dependen tanto de la fuerza de contraccin muscular, que disminuye en el volumen extremo como de las fuerzas de retraccin elsticas pulmonares y de la pared, que a dichos niveles de volumen son mximas(20). En cuanto a los volmenes respiratorios mnimos, estos estn limitados por el balance entre las fuerza de contraccin de los msculos espiratorios por un lado y la suma de presin elstica del trax con la ejercida por la contraccin de los msculos antagonistas, por otro (15,21). La FRC est fundamentalmente determinada por la retraccin elstica centrpeta del pulmn y la retraccin elstica centrfuga de la pared torcica, con una pequea participacin del tono inspiratorio basal. En el adulto joven sano, la FRC equivale al 50% de a TLC. El valor del RV, adems de por el resorte elstico centrfugo del sistema respiratorio, est en relacin con la fuerza de los msculos espiratorios. Adems, en adultos mayores, se producen fenmenos de atrapamiento areo secundario a la compresin dinmica de las vas areas que incrementan dicho valor as como una contraccin abrupta de los msculos inspiratorios que finaliza la espiracin. La capacidad vital, adems de por el resorte elstico, centrpeto, del sistema respiratorio, est determinada por la fuerza de contraccin de los msculos inspiratorios. La TLC, el volumen mximo pulmonar, va a depender de todos los factores mencionados, pero, en sentido estricto, representa el punto de equilibrio entre la fuerza centrfuga

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 22

VOLMENES PULMONARES

22 mxima generada por los msculos inspiratorios y la fuerza elstica centrpeta del sistema, que a dicho nivel de volumen alcanza su valor mximo, mientras que las fibras musculares, mas cortas a ese nivel de volumen, han perdido su relacin longitud / fuerza ptima y por tanto, su mxima capacidad de generar fuerza. FACTORES MODULADORES DE LOS VOLMENES PULMONARES Aunque, como ya se ha desarrollado, los volmenes pulmonares estn determinados por las caractersticas mecnicas y musculares de la pared torcica, numerosos factores fisiolgicos van a determinar variaciones individuales en la magnitud de dichos volmenes (22,23). Edad El recin nacido presenta una caja torcica muy distensible, mientras que la presin elstica del pulmn es menor que la observada en adultos. Estas circunstancias deberan ir asociadas a una disminucin muy significativa de la FRC, pero esto no se confirma en la prctica, probablemente por incremento de tono de la musculatura inspiratoria y por el patrn ventilatorio rpido que presentan (24,25). De hecho, la capacidad residual funcional relajada, o Vr, es muy baja, en torno al 10% de la TLC, a diferencia de lo que ocurre en los adultos, en los cuales Vr y FRC son prcticamente iguales. Despus de los primeros das tras el nacimiento, la magnitud de los diferentes volmenes pulmonares aumenta hasta los 18-20 aos, de acuerdo con el crecimiento corporal (26). A partir de dicha edad, en los adultos jvenes no se observan modificaciones y en edades ms avanzadas se va produciendo un decremento progresivo. Sin embargo, la evolucin no es igual para los diferentes volmenes pulmonares. As, comparados con los adultos jvenes, los sujetos de mayor edad muestran un incremento en la FRC y sobre todo en el RV. Estos cambios traducen el impacto del envejecimiento en la estructura del parnquima pulmonar y en la colapsabilidad de las vas areas (15,18,19). Factores antropomtricos La magnitud de los volmenes pulmonares depende del peso y, fundamentalmente de la talla (27). En cuanto al peso, se relaciona en forma inversa con FRC, probablemente por accin sobre las fuerzas elsticas de la caja torcica y por el efecto masa ejercido sobre esta, un aspecto que ser comentado al describir el impacto de la obesidad sobre los volmenes pulmonares. Sin embargo, en estados nutricionales normales, no existe relacin entre el peso y el RV, aunque este se encuentra elevado en situaciones de desnutricin severa, probablemente por alteracin en las fuerzas elsticas del pulmn. Mucho ms importante es la relacin existente entre volumen pulmonar y la talla, de manera, que todas las subdivisiones de la TLC estn directamente relacionadas con la altura de sujeto. Sexo A igualdad de peso y talla los volmenes pulmonares son menores en las mujeres que en los hombres. Las razones para estas diferencias no han sido totalmente aclaradas pero probablemente se relacionan con diferencias en el comportamiento elstico traco-pulmonar as como en la fuerza generada consecuencia de la contraccin muscular.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 23

VOLMENES PULMONARES

23 Factores tnicos Los valores de los volmenes pulmonares no son los mismos para todos los grupos raciales, probablemente por factores genticamente determinados, un hecho que es necesario tener en cuenta a la hora de interpretar los resultados obtenidos con las pruebas que se realizan para su medida y que se comentan en otro apartado (28-30). Posicin Los volmenes pulmonares se ven afectados por la posicin corporal, aunque en sujetos normales esta afectacin se refleja fundamentalmente en la FRC, siendo ms escasa la repercusin en TLC y VC (31,32). La FRC, por el contrario, disminuye en decbito supino y este descenso est motivado por dos razones. En primer lugar, el efecto gravitacional ejercido sobre el contenido abdominal hace que este ejerza un cierto grado de compresin sobre la cavidad torcica disminuyendo el volumen de relajacin. Adems, en decbito se va a producir un incremento del volumen sanguneo intra pulmonar que condiciona una aumento de las fuerzas de resorte elstico pulmonares. La consecuencia de estos cambios es que la FRC en decbito es un 20 a 25% ms baja que la que se observa en sedestacin. Las modificaciones en el RV muestran mucha mayor variabilidad, habindose comunicado cambios entre el 0 y el 20% al pasar de sedestacin a decbito. En cuanto a la VC, en decbito supino se produce una disminucin que, en condiciones normales se sita en torno al 7,5%. Este cambio est fundamentalmente determinada por la desviacin del volumen sanguneo desde las piernas al trax (33). Sueo Independientemente de la posicin corporal, el sueo incide sobre los volmenes pulmonares, de manera que se ha observado que tanto en las fases REM como no REM se produce una cada de la FRC en torno al 15% (34,35). Ejercicio En adultos normales la FRC durante el ejercicio presenta valores inferiores a los observados en reposo, por incremento de la actividad de los msculos espiratorios (36,37). En sujetos mayores este comportamiento es variable. En general, no se producen modificaciones en la TLC, mientras que el RV muestra un comportamiento variable, pero sin grandes cambios (38). Entrenamiento Se dispone de estudios transversales y longitudinales llevados a cabo al objeto de estudiar los efectos del entrenamiento fsico sobre los pulmones, la mayora de los cuales han sido realizados en nadadores. Se ha observado que los nios y adolescentes entrenados presentan un aumento de volmenes pulmonares, tanto FRC como FVC y TLC, cuando se comparan con una poblacin de las mismas caractersticas antropomtricas (39). Adems, estudios llevados a cabo a lo largo de largos perodos de actividad deportiva, han puesto de manifiesto un progresivo incremento de los volmenes pulmonares (40,41), el cual persiste aos despus de que la actividad se haya interrumpido (42) Puesto que no se han objetivado cambios significativos en la distensibilidad pulmonar, se ha especulado con un posible incremento en

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 24

VOLMENES PULMONARES

24 el nmero de alvolos. Esta posibilidad se ve apoyada por el hecho de que, en sujetos adultos, no se han observado cambios en los volmenes pulmonares en relacin con el entrenamiento (43). Altitud Mientras que no se observan cambios en los volmenes pulmonares entre el nivel del mar y los 1800 metros (44-45), si que se ha encontrado un incremento de aquellos en sujetos que viven en grandes alturas, por encima de los 3000 m, sin que pueda atribuirse a factores tnicos o de tamao corporal(46,47). El incremento del la TLC se sita en torno al 7%, fundamentalmente a expensas de una mayor FRC y RV, mientras que la FVC muestra cifras menores. Estos cambios en los volmenes afectan sobre todo a nativos de las grandes alturas y a aquellos que se aclimataron a vivir en ellas durante su crecimiento, mientras que los sujetos que se han aclimatado en edades adultas muestran volmenes menores (48-50). Este comportamiento hace pensar que se trata no de un rasgo gentico sino de una adaptacin a la hipoxia durante el crecimiento y que, probablemente, refleja un incremento en el nmero y tamao de los alvolos. RESUMEN Los volmenes pulmonares estn determinados por las caractersticas mecnicas de los pulmones y de la caja torcica as como por la funcin de los msculos respiratorios. En situacin de reposo, la relacin entre las fuerzas elsticas torcicas y pulmonares, determina el volumen de equilibrio, es decir la capacidad residual funcional. La contraccin de los msculos respiratorios origina un desplazamiento de la pared torcica que se traduce en un cambio de volumen de la caja torcica y, por ende, del volumen pulmonar. Este cambio de volumen depende de la fuerza de contraccin muscular pero tambien de la mecnica del sistema. Mientras que los valores pulmonares mximos estn sobre todo condicionados por la distensibilidad pulmonar, los valores mnimos se relacionan ms estrechamente con la distensibilidad torcica. Diferentes factores fisiolgicos, como son la edad, la raza, la posicin corporal, el sueo o el ejercicio determinan cambios en la magnitud de los volmenes pulmonares.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 25

VOLMENES PULMONARES

25

BIBLIOGRAFA
01. Rahn H, Otis, AB, Chadwick IE. The pressure-volume diagram of the thorax ad lung. Am J Physiol 1946; 146:161-178. 02. Gibson GH. Lung volumes and elasticity. Clin Chest Med 2001; 22(4):623-635. 03. Cotes, J. E. Lung Function: Assessment and Application in Medicine, 4th ed. Blackwell Scientific Publications, Oxford. 1979. 04. Roussos CH, Macklem PT. The Thorax. Marcel Dekker Inc, New York; 1985. 05. Nunn JF. Applied respiratory physiology (3 ed). Butterwortths Ed; London 1987. 06. Levitzky MG. Pulmonary Physiology. McGraw-Hill Inc. New York 1990. 07. Green M,, Pride NB. Normal respiratory mechanics, En Respiratory medicine. Scadding, Cumming and Thurlbeck eds. William Heineman Medical Boos SL, Londres, 1981; pp: 113-129. 08. Agostoni E, Dngelo E. Statics of the chest wall. En The Thorax . Roussos CH, Macklem PT eds. Marcel Dekker Inc, New York; 1985.; pp: 259-295. 09. Mead J, Loring SH. Analysis of volume displacement and length changes of the diaphragm during breathing. J Appl physiol, 1982; 53:750-755. 10. De Troyer A., Estenne M. Functional anatomy of the respiratory muscles. Clin. Chest Med., 1988; 9(2):175-193. 11. Mead J, Smith JC, Loring SH. Volumen displacements of the chest wall and their mechanical significance. En The Thorax. Roussos CH, Macklem PT eds. Marcel Dekker Inc, New York; 1985.; pp: 369-392. 12. Konno K, mead J. Measurement of the separate volume changes of rib cage and abdomen during breathing. J Appl Physiol 1967; 22:407-422. 13. Gibson GJ, Pride NB. The assessment of lung elasticity. Br J Dis Chest 1976; 70:173184. 14. Gibson GJ, Pride NB, Davis J. Exponential description of the static pressure-volume curve of normal and diseased lungs. Am Rev Respir Dis 1979; 120:799-811. 15. Leith DE, Mead J. Mechanism determining residual volume of the lungs in normal subjects. J Appl Physiol 1967; 23:221-227. 16. Milic-Emili J, Henderson JAM, Dolovich MB, Trop D, Kaneko K. Regional distribution of inspired gas in the lung. J Appl Physiol 1966; 23:749-761. 17. Gibson GJ, Pride NB, Davis JN. Pulmonary mechanics in patients with respiratory muscle weakness. Am Rev Respir Dis, 1977; 115:389-395. 18. Zapletal A, Paul T, Samanek M. Pulmonary elasticity in children and adolescents. J Appl Physiol 1976; 40:953-961. 19. Saetta M, Turato J. Lung structure and function . En Respiratory Mechanics. European Respiratory Monograph.; 1999 12(4):1-32. 20. Mead J, Milic-Emili J, Turner JM. Factors limiting depth of a maximal inspiration in healthy subjects, J Appl Physiol 1963; 18:295-296. 21. Agostoni E, Torri G. Diaphragm contraction as a limiting factor to maximun expiration. J Appl Physiol 1962; 17:427-428.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 26

VOLMENES PULMONARES

26 22. Gaultier C, Crapo R. effects of nutrition, growth hormone disturbances, training, altitude and sleep on lun volume. Eur Respir J 1997; 10:2913-2919. 23. Bancalari E, Clausen J. Pathophysiology of changes in absolute lung volumes. Eur Respir J 1998; 12:248-258. 24. Polgar G, Weng TR. The functional development of the respiratory system from the period of gestation to adulthood. Am Revv Respir Dis 1979; 120:625-695. 25. Lopez J, Muller Nl, Bryan MH, Bryan AC. Importance of inspiratory muscle tone in maintenance of FRC in the newborn. J Appl Physiol 1981; 51:830-834. 26. American Thoracic Society-European Respiratory Society. Respiratory mechanics in infants: physiologic evaluation in health and disease. Am Rev Respir Dis 1993; 147:474496. 27. Stocks J, Quanher PH. Reference values for residual volume, functional capacity and total lung capacity. Eur Respir J 1995; 8:492-506. 28. Oscherwitz M, Edlavitch S A., Baker TR, Jarboe T. Differences in pulmonary functions in various racial groups. Am. J. Epidemiol. 1972; 96: 319-327. 29. Rossiter CE, Weill H. Ethnic differences in lung function. Evidence for proportional differences. Int J Epidemiol 1974; 3:56-61. 30. Korotzer B, Ong S, Hansen JE. Ethnic Differences in Pulmonary Function in Healthy Nonsmoking Asian-Americans and European-Americans Am. J. Respir. Crit. Care Med, 2000; 161:1101-1108. 31. Michels A, Decoster K, Derde L. Influence of posture on lung volumes and impedance of respiratory system in healthy smokers and non-smokers, J Appl Physiol 1991; 71:294299. 32. Allen SM, Hunt B, Green M. Fall in vital capacity with posture. Chest 1985; 79:267-271. 33. Estenne M, De Troyer A. Mechanism of the postural dependence of cital capacity in tetraplejic subjects. Am Rev Respir Dis 1987; 135:367-371. 34. Hudgel D, Devadatta P. Decrease in functional residual capacity during sep in normal humans. J Appl Physiol: Respirat Environ Exercise Physiol 1984; 57:1319-1322. 35. Ballard RD, Irvin CG, Martin RJ, Pak J, Pandey R, White DP.I Influence of sleep on lung volume in asthmatic patients and normal subjects. J Appl Physiol 1990; 68:2034-2041. 36. Babb TG, Rodarte JR. Lung volumes during low intensity steady-state cycling. J Lab Pnysiol 1991; 70:934-937. 37. Campbell EJM. An electromyographic study of the role of abdominal muscules in breathing. H Physiol (Lond) 1952; 117:222-223. 38. Johnson BD, Reddan WG, Pegelow DF, Seow KC, Dempsey JA. Flow limitation and regulation of functional residual capacity during exercise in a physically active aging population. Am Rev Respir Dis 1991; 143:960-967. 39. Newman F, Smalley BF, Thompson ML, A comparison between body size and lung function of swinmers and normal school children. H Physiol (Lond)1961; 156:9-10. 40. Zinman R, Gaultier C. maximal static pressures and lung volumens in young female swinmers: one year follow-up. Pediatr Pulmonol 1987; 3:145-148.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 27

VOLMENES PULMONARES

27 41. Erickson BO, Engstrom I, Karlberg P. lundin A, Baltin B, Thoren C. long-term effect of previous swim-training in girls: a 10-year follow-up of the girl-swinmers. Acta Pediatr Scand 1978; 67:285-292. 42. Shepard RJ, Lavallee H. Effects of enhanced physical education on lung volumes of primary school children. J Sports Med Phys Fitness 1996; 36:186-194. 43. Bierstecker MWA.Biertecker PA. Vital capacity in trained and untrained healthy young adults in the Netherlands. Eur J Appl Physiol 1985; 54:46-53. 44. Goldman HI, Becklake MR. Respiratory function tests. Normal values at median altitudes and the prediction of normal results. Am. Rev. Thor Pulm Dis. 1969. 79: 457-467. 45. Cotes JE, Sounders MJ, Adam JER, Anderson HR, may AM. Lung function in costal and highland New Guineans: comparison with Europeans. Thorax 1973; 28:220-230. 46. Frisancho AR. Functional adaptation to high altitude hypoxia. Science 1975; 187:313319. 47. Lenfant C, Sullivan K. Adaptatio to high altitude. N Engl J Med 1971; 284:1298-1309. 48. de Graft AC, Grover RF, Johnson RL, Hammon JW, Miller JM. Diffusing capacity of the lung in Caucasians native to 3100 m. J Appl Physiol 1988; 75:77-85. 49. Greksa LP, Spielvogell H, Paz-Zamora M, Caceres E, Paredes-Fernandez L. Effect of altitude on the lung function of high altitude residents of european ancestry. Am J Phys Antropol 1988; 75:77-85. 50. Lahiri S, de Laney RG, Brody JS. Relative role of environmental and genetic factors in respiratory adaptation to high altitude. Nature 1976; 261:133-135.

C1__9_28.QXD

25/11/2004

17:37

Pgina 28