Ciruga en Cncer de Cuello Uterino, Qu Hay de Nuevo Despus de Wertheim?

Dr. Sebastin Prado

Resumen
A fines del siglo XIX se comenz a utilizar la histerectoma radical va vaginal como tcnica quirrgica en el cncer de cuello uterino (CCU). Los primeros 500 casos de histerectoma radical fueron publicados en 1912 por Wertheim, con un alto nivel de complicaciones mayores y mortalidad intraoperatoria. Luego aparecieron la radioterapia y la linfadenectoma plvica de rutina, agregadas a la histerectoma radical, con 75% de sobrevida a cinco aos. En 1974, surgi la clasificacin de Piver, que divida las histerectomas extendidas en cinco tipos. Los estudios posteriores han permitido concluir que a mayor ciruga, mayor nmero de complicaciones; que los tumores menores de 2 cm se deben operar mediante una ciruga radical modificada; que, en los tumores entre 2 y 4 cm, el tipo de ciruga probablemente no tiene mayor influencia sobre el pronstico de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida general; y que los tumores mayores de 4 cm, en la mayora de los casos, exigen radioterapia postoperatoria. El ltimo avance en ciruga en CCU es la laparoscopa, ya que la reseccin linftica laparoscpica puede ser de gran utilidad en la exploracin del ganglio centinela y la etapificacin quirrgica en CCU. La ciruga vaginal no ha demostrado ventajas sobre la ciruga abdominal clsica.

Antecedentes histricos
La ciruga en cncer de cuello uterino (CCU) comenz a surgir alrededor de 1870. En ese entonces, se plante que lo ms lgico para tratar el CCU era la extraccin de todo el tero. En 1880, en Praga, se realiza la primera histerectoma radical va vaginal para tratar un CCU. John Clark, en Baltimore, fue el primero en publicar una casustica relativamente grande, con 12 pacientes; slo una de ellas sobrevivi tres aos. Schauta, en 1908, estandariz la tcnica de la histerectoma vaginal radical, con identificacin de ambos urteres y una reseccin de los ligamentos cardinales desde su origen. Wertheim fue el primero en describir la tcnica y public sus primeros 500 casos de histerectoma radical en 1912, con un nivel de complicaciones mayores (31%) y mortalidad intraoperatoria (18%) relativamente alto. En sus primeros casos, l no realizaba linfadenectoma pelviana. Posteriormente, aparece la radioterapia en el tratamiento del CCU y muchos de los cirujanos optaron por abandonar la alternativa quirrgica de tratamiento del CCU. Joe Vincent Meiggs, quien publica un libro sobre tcnicas quirrgicas, agrega, a la histerectoma radical, la linfadenectoma plvica de rutina. Con esto, los resultados quirrgicos se asemejaron a los de la radioterapia, con 75% de sobrevida a cinco aos (publicado en 1954). En una revisin de 30 trabajos, publicados entre 1949 y 1977, con 1698 pacientes, se encontr 15% de ganglios positivos en pelvis, hecho que justifica an ms la linfadenectoma pelviana. No slo a la tcnica quirrgica con linfadenectoma asociada se debi la mejora en la sobrevida de las pacientes; otros adelantos mdicos tambin influyeron. Las tcnicas de reposicin de elementos sanguneos, el manejo hidroelectroltico, junto con la aparicin de los antibiticos, marcaron, probablemente, una gran diferencia.

Clasificacin de la histerectoma extendida

Piver y Rutledge, en 1974, clasificaron las histerectomas extendidas, lo cual unific los trminos. Describieron cinco tipos: Tipo 1: histerectoma extrafascial, sin diseccin de urteres, slo con desplazamiento hacia lateral mediante clamps, extraccin del tejido paracervical ubicado entre el cuello uterino y el clamp, sin necesidad de extraer alguna parte de la vagina.

Tipo 2: histerectoma radical (hoy conocida como histerectoma radical modificada), se diseca los urteres en su porcin paracervical, pero no del ligamento pubovesical. La arteria uterina se liga medial al urter. El ligamento terosacro se liga en su porcin media, entre el tero y su insercin sacra. El ligamento cardinal o parametrio se secciona en su porcin media. Se extrae el tercio superior de la vagina. Tipo 3: histerectoma radical; el urter se diseca en su porcin paracervical, del ligamento pubovesical, se separa de la arteria vesical superior, con resguardo de la irrigacin (elemento importante para evitar complicaciones). La arteria uterina se liga desde su origen. El ligamento terosacro se diseca en su insercin sacra. El ligamento cardinal se diseca completamente. Se extrae el tercio superior de la vagina. Tipo 4: ciruga mucho ms radical que la anterior. Se diseca el urter y se extrae completamente del ligamento pubovesical, lo que aumenta las complicaciones de compromiso ureteral. La arteria vesical superior se extrae junto con el ligamento pubovesical y con la pieza quirrgica. Se extirpan tres cuartos superiores de la vagina. Tipo 5: similar a una excenteracin plvica, sin necesidad de extraccin completa de la vejiga, resecando parte de sta y la seccin distal de los urteres.

Diferencias entre Piver 2 y 3: La diferencia es que del ligamento cardinal o parametrial se extraa la mitad, en el caso de Piver 2, con diseccin de la arteria uterina medial al urter, versus el Piver 3, en que se diseca la arteria uterina desde su origen y el parametrio completo. En el caso del ligamento tero-sacro, en el tipo 2, se diseca la mitad medial y, en el tipo 3, se diseca en forma completa. El concepto de vagina en Piver 2 no est muy bien aclarado; lo que importa es disecar la parte superior; en cambio, en el Piver 3, se especifica que es el tercio superior de la vagina. Radicalidad de la Ciruga El gran cambio, despus de Wertheim, ha sido la radicalidad de la ciruga; se comienza a proponer una ciruga acorde al tamao de la enfermedad. En un principio, el concepto de ciruga oncolgica es de tipo Halsteriano: se extrae la masa tumoral y todos los tejidos que la rodean (vasos linfticos, grasa, tejido nervioso). En un comienzo, Wertheim y Meiggs utilizaban este concepto en sus primeras cirugas, las que fueron radicales en la extraccin del tumor primario y los ganglios que lo rodean. Mecanismo de invasin linftica Bizaa, en 1981, publica una extensa revisin de los aspectos quirrgicos del CCU. Plantea que la invasin linftica sera un episodio ms bien emblico y no por contigidad. En sus estudios, nunca encontr vasos linfticos con mbolos tumorales distales, al revisar minuciosamente las piezas de Piver tipo 3. Esto lo llev a plantear que, en los tumores en etapa Ib1, A2a, la ciruga ms adecuada sera la Piver 2 y no la Piver 3. Sus resultados en sobrevida fueron similares, con disminucin de las complicaciones. La incidencia de atona vesical era francamente menor, las fstulas urtero-vaginales y vesico-vaginales eran menos frecuentes, y la frecuencia de constipacin o incontinencia rectal tambin era menor. Algunos autores: Borchardt, Girardi, Benedetti y Banitt, publicaron ciertos argumentos en contra de este tipo de ciruga menor para el CCU. Con meticulosos estudios anatmicos, comprobaron que las metstasis linfticas de ganglios parametriales eran azarosas, en apoyo del concepto de Bizaa. El compromiso distal de parametrios era similar al medio, y se propona la extirpacin completa de los parametrios. Shingleton, en 1995, publica una gran casustica, con 2230 pacientes en etapa I de CCU. Demostr compromiso parametrial slo en 8,7% de los casos, por lo que plantea entonces que la ciruga Piver 2 era una buena alternativa quirrgica, sobre todo en tumores de etapa Ib1 y IIa, con tumores de 2 cm de dimetro o menos. Tinan, en 1996, publica una casustica personal, con una incidencia de compromiso parametrial similar, y concluye lo mismo que Shingleton. Magrina, en 1999, publica una casustica de 56 histerectomas radicales tipo Piver 2 indicadas para CCU tipo Ia y Ib, y concluye que es una excelente alternativa para tumores menores de 2 cm, con 100% de sobrevida a 5 aos y 0% de recurrencia. Aunque los valores no son tan importantes, dado el pequeo nmero de casos, tuvo buen xito. En el caso de tumores mayores de 4 cm, el resultado fue malo; dos de tres pacientes con este tipo de tumor sufrieron recidiva local. Lamentablemente, no contaba con un nmero suficiente de casos entre 2 y 4 cm para obtener resultados con significacin estadstica. Cobens, publica un estudio prospectivo, no aleatorio, con una casustica importante, 842 pacientes, sometidas a

histerectomas radicales por CCU de etapas Ia1, Ia2 y Ib1. Observ que el compromiso parametrial ocurra en 4% de los casos (ms bajo que lo publicado anteriormente), asociado con tres factores: tumores mayores de 2 cm, invasin tumoral mayor de 10 mm desde la membrana basal y compromiso de ganglios pelvianos. En el estudio estadstico, observ que los casos con compromiso parametrial tenan un tumor de 2,2 cm, en promedio, versus 1,8 cm en los casos sin compromiso parametrial. La profundidad de la invasin tumoral era de 18 mm versus 5 mm, en los casos con parametrios positivos versus negativos, respectivamente. El compromiso de ganglios linfticos pelvianos, 44 versus 5. La posibilidad de compromiso parametrial es muy baja (0,6%) con los tres factores negativos. As concluy que el compromiso parametrial es poco frecuente en etapas Ia y Ib1. En pacientes sin factores de mal pronstico, la ciruga radical modificada Piver 2 no afecta la sobrevida de las pacientes y, en pacientes con algn factor de mal pronstico, es necesario evaluar el beneficio real de una ciruga ms radical, tomando en cuenta las complicaciones asociadas con la ciruga y la radioterapia postoperatoria. Fabio Landoni public, en 2001, el nico estudio prospectivo aleatorio, con 238 pacientes en etapas Ib1 y IIa. Concluy que no haba diferencias significativas en la prdida sangunea ni en los das de hospitalizacin, las necesidades de radioterapia complementaria, la sobrevida libre de enfermedad ni la sobrevida general a 5 aos; pero s demostr diferencias significativas en el tiempo operatorio (son cirugas de distinta magnitud, Piver 2 y Piver 3), en las complicaciones urolgicas tardas y las secundarias a la radioterapia complementaria. Tambin concluy que el factor predictor ms importante en radioterapia complementaria era el tamao tumoral: los tumores mayores de 4 cm tenan 80% de indicacin de radioterapia postoperatoria, con aumento considerable de las complicaciones. Demostr que, entre los dos grupos, no hay diferencias estadsticas en el tipo histolgico ni en la invasin vascular linftica, el compromiso parametrial, el corte a travs del tumor en los parametrios ni en los ganglios linfticos, hecho importante para demostrar que sus datos tenan valor cientfico. Lo ms importante, probablemente, fue haber demostrado que las complicaciones son diferentes. En cuanto a las complicaciones precoces, no hay mayores diferencias (5% versus 4%, Piver 2 versus Piver 3, respectivamente). En las complicaciones tardas hay claras diferencias en el nmero de complicaciones. Entre los casos de Piver tipo 2 irradiadas y de tipo 3 irradiadas, las diferencias eran estadsticamente significativas. La sobrevida libre de enfermedad y la sobrevida general no mostraban diferencias. El tipo de ciruga no tena efecto significativo sobre el pronstico de sobrevida; s lo tenan el tamao tumoral, el compromiso parametrial, el compromiso de vasos linfticos y el compromiso de ganglios linfticos. Conclusiones Se puede concluir que cuanto mayor sea la ciruga, mayor ser el nmero de complicaciones. Los tumores menores de 2 cm se deben operar mediante una ciruga radical modificada. En los tumores entre 2 y 4 cm, el tipo de ciruga (Piver 2 o 3) no ejercera mayor influencia sobre el pronstico de sobrevida libre de enfermedad y sobrevida general, aunque faltan estudios que avalen lo anterior. Los tumores mayores de 4 cm necesitan radioterapia postoperatoria en ms de 80% de los casos. La radioterapia postoperatoria aumenta significativamente el nmero de complicaciones.

Advenimiento de nuevas tcnicas quirrgicas

Las nuevas tcnicas laparoscpicas han cambiado el aspecto tcnico de la ciruga, pero no el concepto definitivo. Con base en el concepto de Meiggs, de que era necesario el tratamiento del cncer primario junto con los ganglios, en la mayora de los centros se abandon la histerectoma vaginal, salvo en algunos centros. Laparoscopa La reseccin linftica laparoscpica determin la reaparicin de las histerectomas radicales vaginales, la traquelectoma, el concepto de ganglio centinela en CCU y la etapificacin quirrgica en CCU. Dargent es el pionero en laparoscopa mundial; en 1987 public una serie de linfadenectoma laparoscpica con histerectoma radical vaginal; sus resultados son semejantes a los de la ciruga clsica. En Alemania lo sigui Mark Possover, Dennis Kerle, Ashim Schneider y Mary Claude Renaud, quien trabaja en Canad. La laparoscopa es una tcnica mnimamente invasiva, con fcil acceso a todas las estructuras; con la ayuda de la magnificacin del laparoscopio se facilita la evaluacin de los ganglios, la que permite la recuperacin ms rpida y

menos dolorosa de las pacientes. Se evita la laparotoma en los casos con evidencia de diseminacin intra abdominal o linftica, y se puede determinar los territorios por irradiar sin necesidad de una gran operacin. Histerectoma radical vaginal Como era necesario extirpar el tumor primario, reaparece la histerectoma radical vaginal, cuya recuperacin es ms rpida, con menor prdida de sangre y un buen acceso a parametrios. Varios trabajos invocan las ventajas de esta tcnica. Schlaerth, en un artculo del GOG, demostr que el nmero de ganglios que se puede extraer es aceptable absolutamente, que los residuos de ganglios que quedan postlaparoscopa no son significativos y que no hay falsos negativos, es decir, ganglios con tumor que quedan despus de la laparoscopa. Possover (GynecolOncol 1998;71:19-28) tuvo resultados muy parecidos, en su casustica personal de 150 casos de linfadenectomas pelvianas y lumboarticas. El acceso a las estructuras es excelente en manos capacitadas. Mary Claude Renaud public en Canad (GynecolOncol2000;79:59-63), una casustica de 102 pacientes sometidas a laparoscopa por CCU, con 10% de ganglios positivos, en pacientes que no fueron seguidas con la ciruga y fueron enviadas al esquema de radioquimioterapia. Si se las hubiera tratado con ciruga abierta, probablemente hubieran tardado un mes en cicatrizar. Problemas y complicaciones de la histerectoma vaginal La histerectoma vaginal no demostr todos los beneficios previstos. La gama de complicaciones mayores era relativamente amplia y variaba entre 5% y 15%, la curva de aprendizaje era lenta, cada mdico necesitaba una experiencia de 20 a 100 casos para disminuir las complicaciones. Las ms habituales ocurran en vejiga, urteres y sangrados difciles de manejar. Los autores concuerdan en que, en la mayora de los casos, las complicaciones se resuelven va vaginal y que el acceso parametrial es adecuado y se logra una buena radicalidad quirrgica. Esto tambin explica el nmero de complicaciones que pueden llegar a ocurrir. Asociacin entre histerectoma vaginal y laparoscopa La asociacin de la histerectoma vaginal con la laparoscopa permiti disminuir las complicaciones. Con esta tcnica se podan realizar resecciones parametriales altas va laparoscopio, con la reseccin de arterias uterinas por laparoscopio. Un manejo ms conservador de los pilares vesicales, con preservacin de la inervacin de la vejiga y disminucin del riesgo de secciones y ligaduras de urteres. La laparoscopa demostr que era una buena tcnica quirrgica, sobre todo para explorar los linfticos pelvianos y lumboarticos en el CCU. La etapificacin del CCU, en etapas precoces y avanzadas, puede cambiar con el advenimiento de la laparoscopa, la que optimiza los resultados que se puede obtener con la radioterapia postoperatoria y disminuye sus complicaciones. La ciruga vaginal no ha demostrado ventajas sobre la ciruga abdominal clsica.

Es el ganglio centinela el prximo paso en el CCU?

Es probable que este concepto sea el ms revolucionario en el cambio de la tcnica quirrgica en el CCU. Est demostrado que el uso del ganglio centinela disminuye la magnitud de la ciruga, el tiempo operatorio y las complicaciones secundarias a las alteraciones del drenaje linftico, en mltiples tipos de cncer (melanoma, mama y vulva). Su utilidad en otros tumores no se ha demostrado en estudios prospectivos aleatorios. En CCU, Dargent es nuevamente pionero y, en 2000, se comienza a cuestionar la necesidad de realizar esta gran reseccin linftica mediante laparoscopa, cuando se poda realizar una tcnica como la del ganglio centinela. Public un estudio (GynecolOncol 2000;79:411-15) de 35 pacientes que fueron inyectadas con azul patente violeta, directamente en el cuello uterino, y sometidas a laparoscopa entre 1 y 120 min despus de la inyeccin, con extirpacin del ganglio centinela (ubicado habitualmente medial a la vena iliaca externa, en el ligamento ancho).

Luego se las someti a linfadenectoma laparoscpica clsica en pelvis. Entre 69 linfadenectomas (una a cada lado de cada paciente, salvo una), en 59 casos pudieron ver el ganglio centinela; el volumen crtico de inyeccin era de 4 cc; la ubicacin ms frecuente era medial a la vena iliaca externa, lateral a la arteria vesical superior y ventral a la arteria uterina; la segunda ubicacin ms frecuente fue en la bifurcacin de la arteria iliaca interna. De los 35 casos (69 linfadenectomas), se obtuvieron 11 disecciones pelvianas, con un ganglio positivo o ms en ocho pacientes. El ganglio centinela fue el ganglio o uno de los ganglios, en todos los casos, y se logr una sensibilidad de 100% en esta pequea casustica. Es probable que la imposibilidad inicial de encontrar el ganglio centinela se haya debido a problemas de la tcnica. El investigador se dio cuenta de que, al aumentar el volumen de inyeccin, no lograba encontrar el ganglio centinela menor; con 4 cc tena slo 8% de falta de identificacin. Por otro lado, l parti inyectando en los fornix vaginales, no en el cuello directamente; cuando inyectaba en el cuello, slo en 10% de los casos no lograba encontrar el ganglio centinela. Nunca hubo un ganglio positivo que no estuviera entre los ganglios centinela. Possover, en una carta al director, publica una pequea casustica de 18 pacientes, en quienes utiliz un radioistopo, el tecnecio 99, para identificar el ganglio centinela y practic la ciruga 24 h despus de la inyeccin del tecnecio. En 16 de las 18 pacientes logr encontrar el ganglio centinela, con una media de dos ganglios centinelas en pelvis y 1,4 ganglios lumboarticos; esto se debi a que l operaba 24 h despus de la inyeccin y el tecnecio ya se haba extendido a la cadena lumboartica. Una sola paciente tuvo metstasis linftica en 4 ganglios de los 22 que se disecaron; uno de esos cuatro fue un ganglio centinela marcado con tecnecio. Si se logra confirmar que la sensibilidad del ganglio centinela es de 100%, en estudios prospectivos aleatorios, con gran nmero de casos, es probable que el manejo del CCU, en etapas precoces, cambie notablemente en los prximos aos.

Tareas futuras
Evaluar lo que sucede con los tumores entre 2 y 4 cm. Necesitan ciruga Piver 2 3? Aun habiendo demostrado Landoni que no es necesario, estimo que hace falta contar con mayor nmero de casos y mayor experiencia en otros centros, para llegar a mejores conclusiones al respecto. Determinar el verdadero papel de la laparoscopa en CCU. Es probable que la etapificacin cumpla un papel ms importante; hasta ahora, la etapificacin es clnica, pero quizs, en las etapas 2 o 3, en que no se sabe si hay o no compromiso ganglionar pelviano o lumboartico, sea til saber si son realmente etapas 4, para tratarlas como tales. La complementacin de la ciruga vaginal es quizs lo menos til, por el riesgo que tiene esa ciruga. La citorreduccin de metstasis linfticas ser otro tema de estudio. De ahora en adelante, el ganglio centinela ser, probablemente, la tarea ms importante.

La edicin y publicacin de esta conferencia han sido posibles gracias a un auspicio sin restricciones de Siemens. Medwave. Ao 3, No. 9, Edicin Octubre 2003. Derechos Reservados.