DIETAS EN LAS CIRUGIAS

a.Dieta preoperatoria: El periodo de ayuno de 7-8 horas previo a una intervencin quirrgica abdominal bajo anestesia general, puede ir precedido de una dieta normal. No obstante, en ciruga del tracto gastrointestinal, es recomendable restringir la ingesta de alimentos que aportan residuos (dieta sin residuos). En pacientes de ciruga del colon, es preferible una dieta lquida sin residuos. En casos de ciruga abdominal en pacientes con importante prdida de peso y/o a siete das antes de una dieta hiperproteica, recurriendo si es necesario a la utilizacin de suplementos. b. Dieta postoperatoria: Las dietas incluidas en los regmenes postoperatorios habituales son las dietas de progresin, que van desde la dieta lquida, pasando por la semilquida y semiblanda, hasta llegar a la dieta blanda y dieta basal. El ritmo de progresin de una a otra depende del tipo de intervencin y de la respuesta individual.Con el objetivo de evitar deplecciones importantes de nutrientes en el organismo se iniciar, lo antes posible, la alimentacin oral del paciente en el postoperatorio. En general, la ingesta oral de dieta lquida se iniciar en cuanto se haya puesto en funcionamiento el peristaltismo intestinal (ruidos peristlticos y movimiento de gases). Si aparece intolerancia, distensin abdominal o retortijones se interrumpir la alimentacin o se pasar a un nivel inferior de dieta de progresin.Cuando se trate de pacientes con indicacin de nutricin artificial (malnutricin,incapacidad de comer adecuadamente, periodo postoperatorio largo, etc.) se instaurar una nutricin parenteral o enteral. En relacin a la instauracin de nutricin artificial en el postoperatorio de ciruga abdominal y cuando se prev que ste va a ser largo conviene la colocacin de una sonda nasoyeyunal durante la intervencin quirrgica, para la administracin precoz de N.E. Incluso, puede ser beneficiosa la realizacin de una yeyunostoma de alimentacin si las maniobras anteriores no son posibles (Ejemplo: no reconstruccin de la continuidad del tracto digestivo tras ciruga resectiva, o necrosectoma tras pancreatitis aguda necrosante).Entendemos por Nutricin Enteral (NE), la administracin de nutrientes parcial o totalmente digeridos a travs del tubo digestivo, bien por boca o por sonda, para conseguir una nutricin adecuada.Su utilizacin rene una serie de ventajas frente al uso de la Nutricin Parenteral (NP). Adems de ser ms fisiolgica, de mayor sencillez, con menores y menos graves complicaciones y de menor costo, la NE tiene otras importantes ventajas: TRATAMIENTOS NUTRICIONALES: Algunos pacientes con enfermedad de Crohn o con colitis ulcerosa requieren la utilizacin de tratamientos nutricionales especiales. Existen fundamentalmente dos grandes tipos de tratamientos que se utilizan en la enfermedad inflamatoria intestinal, la dieta enteral y la dieta parenteral. En general, este tipo de dietas estn recomendadas en: - Pacientes con prdida de peso y desnutricin - Pacientes con brote moderado-severo de la enfermedad - Aquellos que requieren un aporte nutricional adecuado para la ciruga (pre y post-operatorio)

A continuacin desarrollaremos los aspectos ms importantes de los dos principales tipos de dieta, la enteral y la parenteral. NUTRICIN ENTERAL: Definicin: La nutricin enteral consiste en la administracin de soluciones nutritivas artificiales (tipo batidos). Estas se pueden administrar directamente por va oral (nutricin oro-enteral) o por medio de sondas o de catteres (por ejemplo nutricin por sonda nasogstrica).Es un tipo de nutricin sencilla y segura, que permite la administracin de alimentos con elevado contenido calrico, y que suelen tener pocos efectos secundarios. Indicaciones: En general, la nutricin enteral puede estar indicada: - Como ayuda al tratamiento con corticoides en los pacientes con un brote de la enfermedad inflamatoria intestinal. - Cuando existen algunas complicaciones de la enfermedad, como las estenosis que impiden el paso de alimentos slidos a travs del intestino - En los pacientes con malnutricin.Sin embargo, est contraindicada en otros casos, como por ejemplo cuando existe una obstruccin intestinal completa, una diarrea muy importante o la presencia de fstulas externas. En estos casos hay que valorar otro tipo de aporte diettico, como la nutricin parenteral que abordaremos ms adelante. Productos de nutricin enteral: Cuando un paciente con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn, presenta un episodio de brote, los productos de nutricin enteral recomendados tienen las siguientes caractersticas: - Sin residuos - Absorbible en las primeras porciones del intestino Estas caractersticas las aportan las dietas estndar que dependiendo de la ingesta del paciente pueden administrarse como suplemento o dieta completa. Cuando el paciente presenta un brote severo en la enfermedad de Crohn puede recibir adems de las dietas estndar, dietas elementales cuya composicin est ms degradada y es ms fcil de tolerar(ej: dieta elemental 028).Los productos comerciales que cumplen estos requisitos son los siguientes: Dietas estndar,Dietgrift estndar Grifols,Dietgrift estndar tetrabrick Grifols,Edanec Abbot,Ensure HN Abbot,Ensure Polvo Abbot,Fresubn lquido FreseniusKabi,Isosource mix Novartis,Isosource estndar Novartis,Monogen SHS,Nutridrink Clinical Nutrition,Osmolite HN Abbot,Pentaset bajo en Na Nutricia,Pentaset Low,Energy Nutricia,Pentaset polvo Nutricia,Pentaset soja Nutricia,Pentaset standard Nutricia,Pre-Pentaset Nutricia.

Cuando el paciente ha superado la fase de brote, sta puede haberle causado deficiencias en su estado nutricional (a nivel calrico-proteico y/o vitamnico)es por ello por lo que cuando el paciente se encuentra en fase estable la suplementacin, a travs de una dieta elemental, se adaptar al dficit que presente y no ser tan especfica como cuando el paciente est en fase de brote. VAS DE ADMINISTRACIN 1. Alimentacin por va oral. El soporte nutricional administrado por la boca requiere la colaboracin del paciente, que mantenga una situacin estable y que conserve el reflejo de deglucin.Hay que utilizar preparados que tengan un olor y sabor agradables para evitar el rechazo que puedan originar en el enfermo. En estos casos, podr utilizarse como nutricin completa o como suplemento.Esta va puede resultar til en enfermos con procesos crnicos (enfermedad inflamatoria intestinal, sndrome de malabsorcin, etc.) que llevan un tratamiento hospitalario o ambulatorio, pudiendo administrarse el total de las necesidades diarias mediante estas formulaciones artificiales. 2.Alimentacin por sonda. Es la forma ms utilizada en NE. En general, distinguimos dos tipos de sondaje segn requieran o no intervencin quirrgica para su colocacin. Al mismo tiempo, la colocacin de sondas sin tcnica quirrgica puede realizarse mediante el tradicional mtodo ciego de paso espontneo, o mediante seguimiento visualizado con ecografa, endoscopia o fluoroscopia, sobre todo en los casos de sondaje transpilrico. a. Sondaje sin tcnica quirrgica: Sonda nasogstrica (SNG). Sonda nasoduodenal (SND). Sonda nasoyeyunal (SNY). b. Sondaje con tcnica quirrgica: Faringostoma. Esofagostoma. Gastrostoma. Duodenostoma. Yeyunostoma. 1. Sonda nasogstrica: Es la ms utilizada. Consiste en la introduccin de un catter va nasal, hasta el estmago. Los pacientes con estmago anatmica y funcionalmente conservado, con reflejo del vmito intacto, con buen nivel de conciencia y que no precisen reposo pancretico ni sufran enfermedad intestinal alta, toleran habitualmente bien la alimentacin por SNG. Se puede administrar por SNG cualquier tipo de dieta (polimrica, oligomrica o elemental). Tiene adems la ventaja de ofrecer mayor seguridad en la administracin de frmacos que otras vas.Un inconveniente es que facilita el reflujo gastroesofgico y por tanto puede aumentar el

riesgo de aspiracin. Por ello durante la administracin de la NE a travs de SNG la cabecera de la cama del paciente debe permanecer elevada como mnimo 30. 2. Sonda nasoduodenal: En este caso el catter se introduce hasta el duodeno. Indicado en pacientes con vaciamiento gstrico retardado y/o alto riesgo de aspiracin, yen los que se encuentran en el postoperatorio inmediato. 3. Sonda nasoyeyunal: La punta del catter queda a nivel del yeyuno. Al igual que la SND, tiene menor riesgo de reflujo gastroesofgico y de aspiracin bronquial. Tambin es menos susceptible de emigrar con la tos o los movimientos. En pacientes con nuseas y/o vmitos secundarios permite mantener el aporte de nutrientes en intestino asociando bien otra sonda para descompresin gstrica o introduciendo una sonda de doble luz, con aspiracin gstrica y nutricin yeyunal simultneas. Tiene las mismas indicaciones que la SND, con especial indicacin en las patologas que afectan a tramos altos del intestino como es el caso de la pancreatitis aguda grave y estable, en la que se puede conseguir un reposo prcticamente absoluto del pncreas mediante infusin de mezclas oligopeptdicas o incluso estndar en yeyuno, con un ritmo y volumen progresiva y lentamente ascendente. El sondaje de cualquier tipo est favorecido por el peristaltismo normal del paciente, pudiendo ser ms dificultoso en los pacientes graves, tanto por la patologa de base como por el uso de determinados frmacos (relajantes musculares, benzodiacepinas, mrficos, barbitricos, etc.) que disminuyen el peristaltismo gstrico. En stos ltimos se puede intentar el estmulo de la musculatura lisa asociando procinticos como metoclopramida (10-20 mg iv/6-8 h.) o cisapride (10 mg/8h). En todos los casos se comprobar la correcta colocacin de la sonda. En el caso de la SNG puede bastar con la auscultacin en hipogastrio-hipocondrio izquierdo de gorgoteo de aire introducido a travs de una jeringa por la propia sonda. En cualquier caso ante la mnima duda, y en todos los casos de SND y SNY se realizar control radiolgico de la ubicacin final de la sonda, excepto en los casos de colocacin de la sonda por va fluoroscpica, en los que la comprobacin se realiza durante el propio acto de sondaje. 4. Faringostoma: La sonda se coloca directamente en la faringe mediante abordaje del seno piriforme, siendo una tcnica sencilla que se puede realizar incluso con anestesia local. Est indicada en traumatismos faciales, tumores y obstruccin de las fosas nasales y nasofaringe, en ciruga mxilofacial y otorrinolaringolgica. 5. Esofagostoma: Consiste en el abordaje esofgico por la regin anterolateral izquierda del cuello, unos 2 3 cms. por encima de la clavcula. Est indicada en ciruga laringolgica, quedando limitada su utilizacin en ciruga digestiva a neoplasias de la unin faringoesofgica o del esfago alto. 6. Gastrostoma: La realizacin de esta tcnica requiere unas condiciones previas: Estmago no afectado por enfermedad primaria. Vaciamiento normal gstrico y duodenal. Reflujo esofgico mnimo o inexistente. Reflejo de rechazo intacto.

centrales o perifricos con dificultad para deglutir, traumatismo orofarngeo, ciertos estados de alteracin mental y cncer. Las contraindicaciones se reducen a los casos de fstulas gastrointestinales altas, enfermedad de la pared gstrica y obstruccin del tracto de salida gstrico o del intestino distal. Se utilizan dos tcnicas de colocacin: a. Quirrgica: Gastrostoma de Stamm, de Witzell o de Janeway b. Percutnea: Gastrostoma percutnea endoscpica (PEG): No requiere laparotoma, puede realizarse con anestesia local y sedacin ligera. El endoscopio, por transilumionacin, marca el punto donde se debe puncionar el estmago con aguja fina que servir para introducir una gua que extrada por la nariz, permite arrastrar la sonda de gastrostoma hasta que se coloca en el orificio practicado en la pared abdominal. Gastro-yeyunostoma percutnea endoscpica (PEG-J): Es una variante de la anterior en la que la sonda se introduce hasta el yeyuno a travs del orificio de la gastrostoma. Opcionalmente, puede dejarse otra sonda en estmago para descompresin. Gastrostoma percutnea radiolgica: Es una variante de la anterior. La puncin se hace por fluoroscopia previa insuflacin del estmago por aire. 7. Duodenostoma: Suele utilizarse como mtodo alternativo a la yeyunostoma de alimentacin en gastrectomas totales.Tambin se utiliza en los casos de reflujo gastroesofgico, para prevenirlo y tratar las complicaciones. Se puede colocar con la misma tcnica que la gastrostoma, tanto de forma quirrgica como endoscpica o percutnea, pero haciendo progresar la sonda hasta el duodeno. 8. Yeyunostoma quirrgica: Indicada sobre todo en pacientes con carcinoma de estmago, enfermedad pptica ulcerosa grave intervenida, obstruccin del tracto de salida gstrico tras gastroenterostomas y traumatismo gstrico. En general, en todos aquellos casos en que no es posible la colocacin de una PEG-J por patologa gstrica pre-existente o por el estado clnico del paciente. Una ventaja importante de esta tcnica en relacin con la gastrostoma, es la disminucin del reflujo gastroesofgico, con menor riesgo de aspiracin. CLASIFICACIN DE LAS DIETAS ENTERALES GRUPO I: PREPARADOS POLIMRICOS :Son aquellos en los que los nutrientes energticos se encuentran en su forma macromolecular intacta. Son alimentos naturales homogeneizados o mezclas de nutrientes obtenidos de los alimentos mediante distintos procedimientos fsicos en los que, a su vez, generalmente se elimina el residuo. Su utilizacin requiere que el intestino delgado mantenga una cierta capacidad motora, digestiva y absortiva.Tienen osmolaridad moderada y aceptable sabor. Se subdividen en tres apartados: a. Polimricas normoproteicas: El contenido proteico supone el 11-18% del total energtico. Definimos como normoproteicas aquellas frmulas en las que la relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno es mayor de 120. Es el grupo de preparados ms numerosos, por ser ms frecuentes sus indicaciones. En efecto, salvo en casos de requerimientos proteicos muy

aumentados, es sta la proporcin idnea de aporte de nutrientes energticos. Un excesivo aporte proteico en situaciones de ayuno simple o estado catablico moderado puede suponeruna sobrecarga metablica innecesaria y un despilfarro nutricional. Suelen ser presentados de forma lquida, y la densidad calrica es de 1 Kcal/ml. b. Polimricas normoproteicas concentradas: Con las mismas caractersticas que las anteriores, pero su presentacin es lquida y en forma concentrada, es decir, con una dilucin de 1,5 kcal/ml. c. Polimricas hiperproteicas: El contenido proteico supone ms del 18% del total energtico. Son aquellas en las que la relacin kilocalorias no proteicas/g de nitrgeno se ve disminuida entre 75-120. Estn indicadas en situaciones de requerimientos proteicos muy aumentados, o severa depleccin proteica, siempre que las funciones heptica y renal se mantengan. GRUPO II: PREPARADOS MONOMRICOS (PRE-DIGERIDOS) Son aquellos en los que las protenas han sido artificialmente digeridas, es decir,hidrolizadas mediante tcnicas enzimticas industriales, hasta cadenas de 2 a 6 aminocidos(oligopptidos) y/o L-aminocidos libres.Los hidratos de carbono de estos preparados son aportados, lgicamente, en su .forma hidrolizada parcial y las grasas, en un porcentaje variable, como triglicridos de cadena media (MCT), cuya absorcin se mantiene an cuando la actividad lipoltica est muy comprometida o los mecanismos absortivos disminuidos. En su conjunto, son frmulas indicadas en todos aquellos casos en que la capacidad anatmica y/o funcional del intestino delgado se encuentre severamente disminuida, o se requiera un reposo del mismo, aunque cabe decir que su utilizacin es cada vez ms escasa. Se subdividen: a. Preparados peptdicos normoproteicos: contenido proteico entre el 11-18% de la energa total (Kcal no proteicas/g N2 >120) b. Preparados peptdicos hiperproteicos: contenido proteico >18% de la energa total (Kcal no proteicas/g N2 <120). c. Preparados monomricos aportando aminocidos (dietas elementales). GRUPO III: PREPARADOS ESPECIALES Se engloban aqu aquellos preparados que poseen alguna caracterstica distintiva en relacin a sus aplicaciones. La mayoria de ellos son frmulas nutricionales que se apartan de los criterios de equilibrio nutricional en cuanto a contenido de nutrientes energticos y no energticos, para adaptarse a las especiales necesidades metablicas, y por tanto nutricionales, de algunos pacientes, dependiendo de la patologa. Se subdividen: a. Con fibra. Hoy da, numerosas dietas polimricas la contienen, de diferentes tipos y con variadas combinaciones, tanto solubles como insolubles. Dada su creciente presencia entre las dietas estndar, ms bien deben considerarse como una variante de aquellas y no como una dieta especial.

b. Hepatopatas crnicas: Las proteinas se aportan como mezcla de aminocidos, con predominio de cadena ramificada: leucina, isoleucina y valina, y menor aporte de aromticos. Ricas en hidratos de carbono y aporte restringido de electrolitos. c. Nefropatia crnica: Aportan una cantidad de protenas limitada, y en forma de aminocidos esenciales ms histidina. Ricas en hidratos de carbono y con aporte electroltico muy bajo. d. Insuficiencia respiratoria: Invierten la relacin calrica grasas/carbohidratos, con disminucin de stos, para disminuir en lo posible la produccin de CO2 en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crnica. e. Inmunomodulacin o estrs hipermetablico: Se trata de dietas hiperproteicas,con nutrientes especiales (A. Grasos n3, nucletidos, arginina, glutamina etc...),que parecen reportar beneficios en el paciente con elevado estrs metablico y/o inmunocomprometido. f. Peditricos: Especialmente diseadas, tanto en macro como en micronutrientes, para la poblacin infantil. g. Hiperglucemias: Dietas adaptadas al paciente hiperglucmico, bien por diabetes o por hiperglucemia de estrs. h. Obesidad: Frmulas de ayuno modificado. GRUPO IV: SUPLEMENTOS Y MDULOS NUTRICIONALES Los suplementos son frmulas que aportan uno o varios nutrientes pero no en cantidades suficientes para cubrir los mnimos diarios, por lo que no deben ser utilizados como dieta completa. Los mdulos son preparados compuestos por un slo tipo de nutriente o que contiene cantidades mnimas de otros. Existen distintos tipos segn los nutrientes que los componen: a. Mdulos hidrocarbonados: Formados bsicamente por polmeros de glucosa y monosacridos. Aportan tambin electrolitos. b. Mdulos lipdicos: LCT y MCT. Algunos MCT son enriquecidos en cidos grasos esenciales. c. Mdulos proteicos: Pueden aportar aminocidos totales, esenciales o ramificados. Algunos contienen oligoelementos y/o minerales. NUTRICIN PARENTERAL: Definicin: La nutricin parenteral es aquella modalidad de soporte nutricional en la cual las soluciones nutritivas artificiales se administran por va intravenosa. Habitualmente el paciente est hospitalizado durante la administracin de este tipo de nutricin. Tipos de nutricin parenteral: Existen diferentes tipos, aunque podemos distinguir 3 fundamentalmente:

. Sueroterapia: Consiste en la administracin de sueros por va endovenosa. Cubre las necesidades diarias de agua, electrolitos e hidratos de carbono, aunque no aporta los elementos nutricionales suficientes, por lo que no se debe mantener ms de 7 das aproximadamente. . Nutricin parenteral perifrica: Se administra por va endovenosa. Proporciona slo parte de las caloras requeridas diariamente, por lo que no se debe emplear ms de 10 das. . Nutricin parenteral central: Se administra por va endovenosa, pero a diferencia de las dos anteriores, se requiere una vena central para su administracin. Para llegar a la vena central existen diferentes vas de abordaje (a travs del brazo, del cuello o por debajo de la clavcula). Proporciona los elementos energticos suficientes de forma diaria y se puede mantener durante largos periodos de tiempo.