Asuhan Keperawatan Miokard Infark Pada Klien Tn. S., di Ruang Cardiologi RSUD Dr Soetomo Surabaya.

Nama Mahasiswa Tempat Praktek Tanggal : Subhan : Cardiologi : 12 14 April 2001

I. Identitas Klien
Nama : Tn. T Tanggal MRS : 09 04 2001

Sumber Informasi : Pasien dan istrinya Jenis Kelamin Alamat : Laki Laki : Sumolawang II/76 C

Umur Keluarga Terdekat Pendidikan Pekerjaan

: 60 Tahun : Ibu : SD : Pensiunan AL

Status Perkawinan : Kawin

II. Status Kesehatan Saat ini : 1. Alasan kunjungan/keluhan utama : Sesak napas , nyeri dada seperti tertikam pada daerah dada dan badan terasa lemah . Saat dikaji Klien : masih mengeluh nyeri dada, sesak napas dan badan terasa lemah. Keringan dingin, Rasa seperti demam, Kalau bergerak rasa nyeri, 2. Faktor pencetus : Waktu tidur malam dan bila terlalu lelah 3. Lama keluhan : 1 bulan sebelum MRS 4. Timbulnya keluhan : bertahap 5. Faktor yang memperberat : Sesak napas bertambah bila tidur / berbaring dan bila melakukan aktivitas. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya : Bangun dan duduk sebentar, karena terasa semakin nyeri maka : Pergi ke IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya. 6. Diagnosa medik : Old Myocard Infark III.Riwayat kesehatan yang lalu 1. Penyakit yang pernah dialami kanak-kanak , panas, batuk, pilek

Pernah dirawat di RSUD Dr Soetom tahun 1992 Operasi : Tidak pernah

2. Alergi : -3. Imunisasi : -4. Kebiasaan 5. Obat-obatan 6. Pola nutrisi : Frekwensi makan : 3 kali sehari Berat badan : 53 kg Tinggi badan : 170 cm Jenis makanan : nasi, sayur, lauk, buah Makanan yang disukai : semua makanan suka Makanan yang tidak diskai : tidak ada Makanan pantang : Tidak Ada Nafsu makan : Normal Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Tidak pernah menimbang berta badan Buang air besar Frekuensi : 1-3 x per hari Waktu : pagi hari dan siang hari Warna : kuning Konsistensi : lembek Buang air kecil Frekuensi : 4-5 x per hari Warna : kuning Bau : amoniak : 21.00 sampai 05.00 Wib : 8 jam Penggunaan pencahar : tidak ada : Merokok kretek dan sudah berhenti sejak tahun 1992 :

7. Pola eliminasi :

8. Pola tidur dan istirahat Waktu tidur (jam) Lama tidur/hari

Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada kebiasaan tidur nyeri dada : memakai bantal lebih dari tiga

kesulitan dalam hal tidur :Sering terbangun saat tidur karena sesak napas dan

9. Pola aktifitas dan latihan Kegiatan dalam pekerjaan : Naik dan turun tangga

Olah raga Jenis : Jalan kaki Freakuensi : tidak tentu Kegiatan di waktu luang : Membaca Kesulitan dalam hal :(X) mudah merasa lelah Jenis pekerjaan : Berat lama 23 tahun Jumlah jam kerja : 07.00 17.00.00 lama : 10 jam Jadwal kerja : teratur Lain-lain (sebutkan) : tidak ada

10. Pola bekerja

IV. Riwayat Keluaga Genogram .

V. Riwayat lingkungan Kebersihan : kurang Bahaya : tidak ada Polusi : jalan besar dan tempat sampah

VI. Aspek Psikososial 1. Pola pikir dan persepsi Alat bantu yang digunakan : kaca mata Kesulitan yang dialami : sering pusing Hal yang amat dipikirkan saat ini : apakah penyakitnya dapat Harapan setelah menjalani perawatan : ingin merubah semua mengganggu kesehatannya. Perubahan yang dirasa setelah sakit : semua kebiasaan dibatasi

2. Persepsi diri sembuh/tidak ? kebiasaan yang dapat

3. Suasana hati : cemas, pasrah dengan penyakitnya

Rentang perhatian : sangat rentang 4. Hubungan/komunikasi Bicara : jelas, Bahasa utama : Indonesia Bahasa daerah : Jawa Tempat tinggal : Dengan istri dan 4 orang anak Kehidupan keluarga : 1. Kebiasaan seksual Gangguan kebiasaan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut : ( X) fertilitas (X) Libido (X) ereksi Pemahaman terhadap fungsi seksual : kurang terbuka. adat yang dianut : Jawa pembuatan keputusan : Sendiri, kadang dibantu istri. pola komunikasi : baik keuangan : memadai kesulitan dalam keluarga : tidak ada

Yang dilakukan jika stres : (X) memecahkan masalah (X) lain-lain : marah

2. Pertahanan koping Pengambilan keputusan : (X) sendiri (X) dibantu oleh istri Yang disukai tentang diri sendiri : Tidak banyak mengeluh Yang ingin dirubah dari kehidupan : Pola kebiasaan yang kurang menguntungkan. Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman : membantu dalam pelayanan perawatan 3. Sistem nilai dan kepercayaan Siapa atau apa sumber kekuatan : Tuhan dan keluarga Apakah agama, kepercayaan, Tuhan penting buat anda ? (X) Ya Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekuensi)sebutkan : Pengajian 1 kali seminggu. Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit, sebutkan : sholat lima waktu. 4. Tingkat perkembangan Usia : 60 thn Karakteristik :

VII. PENGKAJIAN FISIK

Kepala, mata, kuping, hidung, dan tenggorokan Kepala :

Bentuk bulat lonjong Keluhan yang berhubungan : pusing Mata : Ukuran pupil : isokor : Reaksi terhadap cahaya : baik, akomodasi : baik, bentuk: simetris, Konjungtiva : tidak anemis, Fungsi penglihatan : terganggu , Tandatanda radang : tidak ada, Pemeriksaan mata terakhir : Lupa , operasi : tidak, Klien memakai kaca mata , lensa kotak : tidak. Hidung : Reaksi alergi : tidak ada , pernah mengalami flu : pernah, bagaimana frekuensinya dalam setahun : 3 X setahun, sinus : - , perdarahan : tidak ada Mulut dan tenggorokan: Gigi geligi : Kesulitan/gangguan pembicaraan : tidak, kesulitan menelan : tidak, pemeriksaan gigi terakhir : tidak pernah. Pernafasan : Suara paru : whezing (-), Ronchi basah (+), pola napas : teratur, Batuk (+), sputum :(-), nyeri : (-), kemampuan melakukan aktifitas : terbatas, Batuk darah : (-), Ro terakhir : MRS, Hasil : ada di dokter. Sirkulasi: Nadi perifer : Cukup, Capilary refilling : Kurang dari 3 detik, Distensi vena jugularis :tidak ada , Suara jantung : aritmia (-), Suara jantung tambahan : (-), Irama jantung (monitor) : (-), Nyeri :(-), Edema : (+), Palpitasi : (-), Baal : (+), Perubahan warna kulit : tidak tampak, Clubbing : (-), Keadaan ektremitas : edem perifer tidak ada , Syncope :kadang , Rasa pusing : (+), Monitoring hemodinamika : CVP: tidak dipasang. Reflek Hepatojugularis (+) Nutrisi: Jenis diet : Tingi kalori, tinggi protein , nafsu Kurang , rasa mual : kadang-kadang, muntah , intake cairan : Peroral 1500 - 2000 cc/24 jam Eliminasi: Pola rutin : b.a.b. penggunaan laksantia : (-), Colostomy : (-), Ileostomy :(-), Konstipasi: (-) Diare : Kurang Lebih Satu Bulan Pola rutin : b.a.k. Inkontinensia : (-), Infeksi : ginjal, Hematuria :(-), Cateter :(-), Urine out put : 500 cc/24 jam

Reproduksi Kehamilan :(-), Perdarahan :(-), Pemeriksaan Pap smear terakhir :(-), Hasil:(-), Keputihan : (-), Pemeriksaan sendiri: (-), Prostat : normal, Penggunaan kateter : (-) Neurologis Tingkat kesadaran : compas mentis, Orientasi : baik, Koordinasi : kurang, Pola tingkah laku : masih dalam batas normal, Riwayat epilepsi/kejang/parkinson : (-), Refleks: baik, kekuatan menggenggam: menurun, Pergerakan ekstremitas : terbatas Muskuloskeletal Nyeri : sendi (-), Pola latihan gerak : berkurang, Kekakuan : tidak ada Kulit Warna : Sawo matang , Turgor : Normal , integritas : dalam batas normal. Data Laboratorium GD acak erm kreatinin (0,4Meq/dl ), BUN (10), SGOT (32), SGPT (12), Protein total, BTA Positif, Hb, 10,6 mg/dl Pengobatan NaCl 500 cc/24 jam, Lisinopril 1 X 5 mg, Asa 1 X 100 mg, ISDN 3 X 5 mg, Furosemid 1-0-0 Persepsi klien trhadap penyakitnya Penyakit yang diderita dapat sembuh. Kesan perawat terhadap klien Klien kooperatif disebabkan karena rasa ingin tahu tentang penyakitnya dan keinginan untuk sembuh sangat besar. Klien nampak gelisah karena proses penyakitnya

ANALISA DATA KARATERSTIK DATA Data Subyektif : kalau melakukan aktivitas terasa nyeri dada Data Obyektif : Nadi cepat, ireguler, 100 x/menit, berkeringat, ekspresi meringis, RR 26 kali/menit.
Data subyektif :

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB Ketidak seimbangan Nyeri. suplai dan kebutuhan akan oksigen.

Klien mengeluh nyeri Dada, merasa tidak nyaman, antara

Menurunnya Kontraksi Penurunan Cardiac out put

Klien mengeluh lemah, cepat lelah, sesak napas, Jantung sulit melakukan aktivitas karena lelah, terasa berdebar debar. Sering terbangun pada malam hari karena sesak dan nyeri dada Data Obyektif : Tensi 100/60, Nadi 100 X/menit, ireguler, kulit dingin, Cappilary refill kurang dari 3 detik, CTR 60 % Data Subyektif Klien mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur. Data Obyektif Berkeringat dingin bila merubah posisi dari tidur langsung duduk. Tanda vital setelah bangun dari tempat tidur : tensi : 110/80 mmHg Nadi : 124 x/mnt Resp. :28 x/mnt. Data Subyektif : Pasien mengatakan bahwa ia cemas penyakinya karena kata orang penyakitnya(jantrung) berbahaya , Pasien bertanya tentang perkembangan penyakitnya Data obyektif : Klien sering merenung dan susah tidur, banyak bertanya , Ekpresi wajah cemas, Nadi 100 X/menit Kurangnya Ketidak antara

seimbangan Tidak suplai

toleransi

dan terhadap aktivitas

kebutuhan akan oksigen

informasi Cemas

dengan tentang penyakitnya

KARATERSTIK DATA Data Subyektif Data Obyektif Data Subyektif Data Obyektif Data Subyektif Data Obyektif Data Subyektif Data Obyektif DIAGNOSA KEPERAWATAN : 1. 2. myocard. 3. 4.

KEMUNGKINAN PENYEBAB

MASALAH

Nyeri sehubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan Penurunan Caediac Out Put sehubungan dengan penurunan Kontraksi Tidak toleransi terhadap aktivitas sehubungan dengan ketidak seimbangan Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang penyakit dan

akan oksigen.

antara kebutuhan dan suplai oksigen. perkembangannya.

ASUHAN KEPERAWATAN
NO . DX PERAWATAN Penurunan Cardiac out put sehubungan menurunnya kontrasi jantung Data Subyektif : Klien mengeluh lemah, dingin keringat Pasien jantung yang stabil. Kriteria : 1. Tekanan Darah Dalam batas mmHg 2. Nadi 80 X /menit 3. Tidak terjadi aritmia 4. Denyut jantung dan irama jantung teratur 5. Cappilary refill kurang dari 3 detik 3. normal. (120/80 2. Monitor dan catat ECG secara continue untuk mengkaji rate, ritme dan setiap perubahan per 2 atau 4 jam atau jika perlu. Buat ECG 12 lead. Kaji dan monitor tanda vital dan parameter hemodinamik per 1 2 jam atau indikasi karena keadan klinik. Rasional : Untuk mengurangi tuntutan rest kebutuhan 02 myocard. Memberikan pasien posisi tidur dengan elevasi kepala tempat tidur 300 Rasional : Siap membantu pengaturan pemberian obat obat IV. Rasional : Mengurangi luasnya infrak Memonitor tetesan dan cairan infues TUJUAN INTERVENSI akan 1. Kaji dan lapor tanda penurunan CO. Rasional : RASIONAL Kejadian mortality dan IMPLEMEMTASI Melakukan pengkajian terhadap tanda tanda penurunan Cardiac out put Melakukan rekaman EKG EVALUASI

mendemostrasikan keadaan

morbidity sehubungan dengan MI yang lebih dari 24 jam pertama. Rasional : Ventrikal vibrilasi sebab utama kematian akibat MI akut terjadi dalm 4 12 jam I dari terjadinya serangan. ECG 12 lead mengidentufikasi lokasi MI. Rasional : Mendeteksi terjadinya disfungsi myocard karena komplikasi. .

Memonitor tensi dan nadi tiap 1 jam

4.

Mempertahankan
0

bed

dengan kepala tempat tidur elevasi 30 selama 24 48 jam pertama 5. Mulai pasang IV line.

6.

Memberi

obat

obatan

dengan perfusi kembali otot otot jantung yang iskhemia. Rasional : Monitor yang tanda tanda komplikasi awal, Contoh : MI yang meluas, cardioganic meluas, cardioganic shock. Heart failure. Miocardial ruptur, yang mungkinterjadi dalam 10 hari dari terjadinya serangan Rasional : Monitor yang hati hati

Memberikan Pengobatan sesuai dengan pesanan dokter Melakukan asukultasi paru

arythemia, nitrat. Beta blocker. 7. Melanjutkan pengkajian dan moitor tanda penurunan CO. Auskultasi suara paru paru dan jantung tiap 4 8 jam.

8.

Tingkatkan

level

aktifitas

diperlukan untuk mendeteksi hipotensi dan distitmia dan melangkah ke level aktifitas berikutnya yang sesuai.

Memberikan klien serta

penjelasan cara

pada

sesuai dengan status klinik.

melakukan

mobilisasi secara bertahap.

1.

Kaji tanda tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan.

Rasional : Level kecemasan berkembang ke panik yang merangsang respon simpatik dengan melepaskan katekolamin. Yang mengkontribusikan peningkatan kebutuhan O2 myocard.

Mengkaji tanda tanda dan ekspresi verbal dari kecemasan

2.

Mulai

melakukan

tindakan

Rasional

Mengurangi

rangsangan

Menyiapkan lingkungan yang nyaman dan memberikan obat sesuai pesanan dokter

untuk mengurangi kecemasan. Beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Memberi obat obatan yang

eksternal yang tidak perlu.

sedatif sesuai pesanan. 3. Temani pasien selama periode kecemasan kekuatan, tenang. 4. Berikan penjelasan yang tinggi gunakan beri suara Rasional merupakan : Pengertian yang dan empati mungkin Berdiskusi dengan pasien dan istrinya pengobatan

meningkatkan kemampuan copyng pasien. Rasional : Memberi informasi sebelum prosedur dan pengobatan meningkatkan komtrol diri dan ketidak pastian. Rasional : Penggunaan support system pasien dapat meningkatkan kenyamanan dan mengurangi kelengangan. Rasional : Menerima ekspresi perasaan membantu kemampuan pasien untuk Mendoromg pasien untuk mengatasi ketidak tentuan pasien dan mengungkapkan perasaannya Memberikan penjelasan kepada klien dan istrinya tentang semua prosedur yang akan dilakukan serta obat yang diberikan

singkat dan jelas untuk semua prosedur dan pengobatan. 5. Ijinkan membantu spiritual 6. Mendorong mengekspresikan menangis. 7. Mulai teknik relaksasi contoh : nafas dalam, visual imergery, musik musik yang lembut. pasien perasaan anggota pasien, keluarga bila

mungkin rujuk ke penasihat

ketergantungannya. Rasional : Untuk mengalihkan pasien dari peristiwa peristiwa yang baru saja terjadi. Memberikan menganjurkan melakukan napas dalam. contoh klien tekhnik dan untuk relaksasi

perasaan, mengijinkan pasien

Gangguan sehubungan

rasa

Mengatasi rasa nyeri : Kriteria : setelah perubahan posisi

Kaji tingkat rasa nyeri klien secara keseluruhan

Untuk mendapatkan kontrol rasa nyeri yang meliputi lokasi, intensitas timbulnya, persepsi klien, terhadap nyeri

Mengkaji tingkat nyeri klien dengan menggunakan skala nyeri 1 10

nyaman : Nyeri

dengan

ketidak

tanda normal

vital

dalam

bats Anjurkan klien untuk melapor pada saat merasa nyeri Support klien untuk Nyeri adalah individual sehingga apa yang dirasakan klien merupakan informasi yang penting. Adanya orang dekat klien yang mau mendengarkan takut keluhannya , akan membantu menurunkan kecemasan dan rasa Anjurkan klien untuk melakukan latihan nafas dalam Kolaborasi Therapi Dengan latihan nafas dalam maka suplai O 2 kejaringan yang nyeri meningkat sehingga mengurangi rasa nyeri Menganjurkan mengungkapkan peasaan Menganjukan timbul nyeri. Mendorong klien untuk mengungkapkan perasaannya klien untuk melaporkan pada perawat kalau

seimbangan antara suplai dan kebutuan oksigen. Do. Klien tidak mau Tanda setelah perubahan posisi: tensi : 110/70 mmHg. nadi : 130 x/mnt resp. 28 x/mnt. Ds. mengeluh merubah tidur Klien nyeri posisi merubah vital posisi tidur akan

tensi 110/70 mmHg Nadi 60-80x/mnt resp. 16-24x/mnt

sehingga enggan

Intoleransi

Kaji hal hal lain yang menyebabkan

Untuk mengetahui respon klien terhadap

aktifitas sehubungan dengan ketidakseimbang an pemasukan antara dan

klien lemah,seperti nyeri dan obat Monitor tingkat intoleransi aktifitas

aktifitas. Untuk mengetahui tingkat aktifitas yang dapat ditolerir oleh klien. Kelemahan dapat disebabkan oleh hal lain seperti nyeri dan obat obatan

Tingkatkan aktifitas klien sesuai kemampuan

Untuk menghindari adanya aktifitas yang berlebihan, sehingga berakibat fatal. Dapat meningkatkan kompensasi jantung terhadap aktifitas

kebutuhan O 2 Do. : berkeringat dingin merubah dari Tanda setelah dari bila posisi tidur vital bangun tempat

Bantu klien untuk merawat diri sendiri dan pemenuhan kebutuhan dasar

Dilakukan dengan maksud untuk memenuhi kebutuhan dasar klien

langsung duduk.

tidur : tensi : 110/80 mmHg Nadi : 124 x/mnt Resp. :28 x/mnt. Ds. :Klien

mengeluh sesak bila bangun dari posisi tidur.

Potensial kambuh sehubungan dengan ketidak tahuan mengenai perawatan gagal jantung Do.Klien bertanya mengenai cara untuk mencegah agar penyakitnya tidak kambuh Ds. tidak mengenai makanan tidak dikonsumsi yang boleh Klien tahu

mengurangi kambuh Kriteria : setelah

resiko

untuk

Diskusikan dengan klien mengenai fungsi normal jantung

Diharapkan

dapat

memprmudah

menerangkan penyakitnya Rendah garam untuk mengurangi retensi cairan,rendah lemak untuk mengurangikolesterol, dan berat badan ideal untu mengurangi beban kerjajantung Diharapkan agar klien dapat mengurangi konsumsi makanan tersebut untuk mengurangi resiko kambuh Agar klien dapat menghindari faktor faktor yang meningkatkan resiko kambuhdan keluarga dapat memberikan lingkungan yang mendudkung penyembuhan

dijelaskan

klien

Jelaskan mengenai manfaat diet rendah garam,rendah lemak dan memepertahankan berat yang ideal ( 50 kg ) Diskusi dengan klien mengenai jenis makanan rendahlemak Jelaskan kepada klien dan keluarga mengenai faktor faktor yang dapat meningkatkan resiko kambuh seperti rokok, konsumsi garam yang berlebihan,stress Jelaskan kepada klien bila bebart badan meningkat, odem ekstremitas agar segera memeriksakan diri Menyarankan kepada keluarga agar memanfaatkan sarana kesehatan di masyarakat. rendah garam dan

dapat menjelaskan kembali. Saat kunjungan rumah/chek di rumah sakit tidak terdapat tanda gagal jantung seperti peningkatan berat badan, odem ekstremitas

mengatakan

Berat badan meningka, odem ekstremitas merupakan indikasi penyakit kambuh.s

Untuk memudahkan klien dalam memonitor status kesehatannya

Subyektif

: Klien mengatakan Setelah menghabiskan makan tadi pagi mencret 3 kali sehingga takut untuk makan banyak lagi. Masih merasa lemah, kalau berjaan ke kmar mandi terasa mau jatuh.

Obyektif Analisa Perencanaan Intervensi Evaluasi

: Klien tampak lemah, Nadi 60 X/ menit, Tensi 90/60 : Klien masih mengalami gangguan nutrisi : Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun : Berikan pengertian dan pemahanan Klien yang masih keliru tentang nutrisi dan keadaan sakitnya. Motivasi keluarga untuk selalu menemani pasien. : Pemahaman Klien tentang Nurisi dan keadaan sakitnya masih kurang

Diagnosa Keperawatan : Resiko Penyebaran Infeksi sehubungan dengan Adanya agent infeksi yang aktif didalam tubuh.
Subyektif : Pasien dan keluarga mengatakan mengerti terhadap informasi yang diberikan tentang cara cara mencegah penularan infeksi. Klien mengatakan akan selalu menjaga kebersihan dirinya. Obyektif Analisa Perencanaan I : Klien Dapat mendemostrasikan cara batuk dan cara pembuangan sputum yang baik. : Pasien dan Keluarga telah memahami Informasi yang diberikan : Tindakkan yang bersifat HE tentang penularan dan penyebaran infeksi diakhiri : Tetap Pertahankan Tekhnik dan Prinsip Universal Pre caution dalam perawatan Pasien. : Pasien dan Keluarga Telah memhami Tentang cara mencegah dan mengatasi resiko penularan dan penyebaban infeksi.

Diangosa : Gangguan Nutrisi : Kurang dari Kebutuhan Tubuh Sehubungan dengan Intake yang inadekuat
Subyektif Obyektif Analisa Perencanaan Intervensi Evaluasi : Klien mengatakan tetap berusaha untuk makan banyak walaupun terus mencret, Merasa agak kuat, Tidak terlalu pusing kalau ke kamar mandi. : Klien berjalan kekamar mandi tanpa dibimbing, Nadi 72 X/ menit, Tensi 90/60, ekspresi wajah saat bertemu perawat agak ceriah. : Klien masih mengalami gangguan nutrisi : Pertahankan dan Laksanakan rencana yang telah disusun : Anjurkan keluarga untuk terus memotivasi klien agar banya makan Evaluasi Akhir : Conjungtiva masih anemik, Nadi 76 kal / menit, ensi 90 / 60 mmHg, Tidak mengeluh lemah.