SOLICITUD DE ENSAYOS QUMICO TOXICOLGICOS

Editado por Carlos Ivn Roque

Revisado por:
Aprobado por: Dra. Alba Ruth Blanco
F-LQT-025-R01V01
BORRADOR 01
En revisin

Cualquier correccin o nota de ampliacin en este documento es vlida slo con la firma de la persona autorizada que la efecta.
FECHA DE EMISIN
2012.07.05
Emitido por: UGC-Roque
DIRECCIN DE MEDICINA FORENSE
LABORATORIOS CRIMINALSTICOS Y DE CIENCIAS FORENSES
LABORATORIO QUMICO TOXICOLGICO
Edificio Martnez Boqun, Bario Guacerique, Comayagela. Telfono 2225-2126/5851 FAX 22255857
Pgina 1 de 2

PARA PROCESAMIENTO PARA ALMACENAMIENTO Solicitud N:
1. Datos generales
1.1. Cdigo del solicitante:

1.2. Nombre del solicitante:
__________________________
Procedencia: Clnica F. Patologa F.
Otra:
______________________________________
Ciudad: T S LC
Otra:
______________________________________
Muestras recolectadas por:
Solicitante Otra persona:
______________________________________
1.3. Muestras correspondientes a:
Nombre(s)*


Apellido(s)*


*Escriba en letra de molde mayscula y en la medida posible una letra en cada casilla.
Edad: _______ Sexo: M F Otro: _______________________
Ofendido Imputado Otro ____________________________
1.4. Causa o delito relacionado:
Homicidio Suicidio Accidental Natural Sexual Lesiones
En estudio __________________
Para investigaciones toxicolgicas complejas utilice la hoja de solicitud F-LQT-026
1.5. Causa preliminar de muerte (PF)
Asfixia mecnica Pendiente de investigacin Indeterminada
Intoxicacin en estudio Hecho de trnsito Suicida
Fecha de solicitud Fechas y horas Da Mes Ao Hora
__________________________ Muerte/Hecho
Da Mes Ao Recoleccin de muestras

2. Muestras remitidas
Indique qu especmenes remite y cuntos de cada uno. Marque el smbolo correspondiente al tipo de recipiente, material y aditivo utilizados, as
como la capacidad del dispositivo. Asegrese de enviar las muestras apropiadas para las pruebas que solicita.

Espcimen
Cantidad
de
muestras
Dispositivos de recoleccin Observaciones
Recipiente Material Aditivo(s)/color de tapn Capacidad
T
u
b
o

F
r
a
s
c
o

O
t
r
o

p
l

s
t
i
c
o

v
i
d
r
i
o

o
t
r
o

Sin
aditivos
Fluoruro y
oxalato EDTA Heparina
(ml)

Tapn
rojo
Tapn
gris
Tapn
morado
Tapn
verde

Sangre


P V O


E venosa E cardaca E Otro
Sangre


P V O


E venosa E cardaca E Otro
Orina


P V O


Humor vtreo

P V


Contenido gstrico


P V O


______________


P V O


______________


P V O


______________


P V O


______________


Recipiente Material
Descripcin Observaciones
F
r
a
s
c
o

S
o
b
r
e

B
o
l
s
a

O
t
r
o

P
l

s
t
i
c
o

V
i
d
r
i
o

P
a
p
e
l

O
t
r
o

Cabello



P V Pl O

Hisopado nasal



P V Pl O
______________

Otras muestras:






V M G R
V M G R
V M G R
V M G R
V M G R
V M G R
V M G R
V M G R

SOLICITUD DE ENSAYOS QUMICO TOXICOLGICOS
Editado por Carlos Ivn Roque
Revisado por:
Aprobado por: Dra. Alba Ruth Blanco
F-LQT-025-R01V01
BORRADOR 01
En revisin

Cualquier correccin o nota de ampliacin en este documento es vlida slo con la firma de la persona autorizada que la efecta.
FECHA DE EMISIN
2012.07.05
Emitido por: UGC-Roque
DIRECCIN DE MEDICINA FORENSE
LABORATORIOS CRIMINALSTICOS Y DE CIENCIAS FORENSES
LABORATORIO QUMICO TOXICOLGICO
Edificio Martnez Boqun, Bario Guacerique, Comayagela. Telfono 2225-2126/5851 FAX 22255857
Pgina 2 de 2

3. Pruebas solicitadas
Seleccione las pruebas que requiere del laboratorio. Algunas pruebas pueden no estar disponibles para los laboratorios regionales de San Pedro
Sula y La Ceiba. Para solicitar otras pruebas comunquese con el Laboratorio Qumico Toxicolgico respectivo.
Alcohol
1

Drogas de abuso
2


Fsforo voltil/fosfina y aluminio
3

Colinesterasa, organofosforados y carbamatos
Organoclorados
Paraquat/Diquat
Carboxihemoglobina
Nitritos y nitratos (Residuos de deflagracin)
Cocana clorhidrato en hisopado nasal
E Otras drogas (confirmar previamente factibilidad)
_________________________________________________
_________________________________________________
E Otros venenos/sustancias (confirmar previamente factibilidad)
____________________________________________________
____________________________________________________

4. Historia mdico legal y datos relevantes
Detalle aspectos relevantes que orienten el estudio toxicolgico.




La persona recibi asistencia mdica: S (especificar a continuacin en qu consisti) No



Hallazgos histopatolgicos y/o de la autopsia relevantes para el estudio toxicolgico:



Adjunta protocolo de autopsia o expediente clnico: S No
Notas y observaciones: __________________________________________________________________________________________
Firma y sello del solicitante: __________________________________________________________________________
Para uso oficial de Laboratorios Criminalsticos y de Ciencias Forenses
Fecha de recepcin de solicitud: ver sello ______ de ________ de 201_____ Solicitud aceptada: S No
Firma y sello de receptor(a)

NOTIFICACIN DE RECHAZO
Documentacin no conforme Indicios remitidos no conformes
No conformidad(es)
C C C C C C
Detalles y acciones correctivas




Descripcin de no conformidades
1. Documentacin incompleta o incongruente
2. Embalaje daado /alterado
3. Derrame o fugas del contenido

4. Insuficiente cantidad de muestra
5. Muestra inapropiada para lo solicitado
6. Prdida o dao en la etiqueta

7. Identificacin errnea
8. Preservacin/embalaje inadecuado
9. Otros (especificar)
Rechazo emitido por: Receptor(a) de Control de Evidencias Receptor(a) de seccin pericial Perito asignado al caso
Firma y sello de quien rechaza Firma y sello de tcnico de Control de Evidencias


1
Esta prueba incluye la deteccin de alcohol etlico, metanol, alcohol isoproplico y acetona
2
Incluye la deteccin de: acetaminofn; anfetamina; metanfetamina; barbitricos; benzodiacepinas; cocana; metadona; opiceos; fenciclidina;
cannabinoides; y antidepresivos tricclicos
3
Para confirmacin de ingesta de fosfuro de aluminio