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CORRELACION CLINICA Y ANATOMICA DE LA EVALUACION NEUROPSICOLOGICA EN NIOS

S.J. Aguas, M.S. Ampudia, J. Toms, I. Quiles, J. Molina Hospital Universitario Materno Infantil Vall d'Hebron. Barcelona.

La localizacin de funciones a nivel del Sistema Nervioso Central es uno de los pilares fundamentales de la investigacin dentro de la neuropsicologa. Desde tiempos muy remotos varias disciplinas se han interesado en conocer la organizacin de los procesos cognoscitivos y la forma como ellos se alteran en caso de una lesin cerebral (Ardila y Rosselli, 1992). Los estudios en pacientes con lesiones focales han permitido en gran medida establecer la existencia de una asimetra tanto anatmica como funcional de los hemisferios cerebrales. Los conocimientos acerca de la asimetra cerebral y funcional provienen del estudio de pacientes con daos cerebrales evidentes (comisurotomizados, con lesin en uno de los hemisferios cerebrales, o con hemisferectoma) y en personas sanas a travs de mediciones neuropsicolgicas (presentaciones taquistoscpicas, dicticas, didicas y el Test de Wada Amital sdico), mediciones fisiolgicas (Magnetoencefalografas, electroencefalogramas, Potenciales Evocados, electrocorticografas, etc.) y a travs de imagenologa (angiografas digitales, Escanografas, Resonancia Magntica Nuclear, etc.) (Vaca y Montas, 1990). A pesar de la variedad metodolgica y de la gran diversidad de investigaciones realizadas no se ha podido determinar de manera concluyente qu funciones especficas realiza cada uno de los hemisferios cerebrales (Vaca y Montas, 1990). En trminos generales, las investigaciones acerca de la lateralizacin en procesos perceptuales, motores y emocionales, demuestran que el hemisferio izquierdo se especializa en el procesamiento de material verbal tanto por las vas visual y auditiva como tctil, presentando una superioridad de los rganos de los sentidos contralaterales en la ejecucin de dichas tareas. Lo que sugiere que en el hemisferio izquierdo se encuentran lateralizadas las funciones lingsticas en la mayora de las personas, por lo menos en el 90% de los diestros y el 70% de los zurdos. En tanto que el hemisferio derecho participa en las funciones asociadas con el manejo adecuado de las relaciones espaciales, musicales, emocionales y de atencin. Sin embargo, se ha sugerido que el hemisferio cerebral derecho

tambin contribuye en algunos aspectos del lenguaje tales como la comprensin de relaciones lgicas y los aspectos afectivos de la comunicacin (humor). Las funciones mentales complejas que dependen del adecuado funcionamiento de los dos hemisferios se van a ver alteradas luego de una lesin cerebral dependiendo no slo de la lateralizacin de la funcin (izquierda o derecha) sino tambin de una serie de factores inherentes a la lesin y al sujeto que las padece; no obstante, el patrn general de comportamiento en lesiones unilaterales es el presentado en la tabla 1.

TABLA 1 Patrn general de comportamiento En lesiones unilaterales (Modificado de Ardila y Rosselli, 1992) FUNCION Lenguaje oral Lectura Escritura Clculo Msica Praxis Percepcin espacial Memoria Afecto HEMISFERIO DCHO. Aprosodia Alexia espacial Agrafia espacial Acalculia espacial Amusia Apraxia construccional Agnosia topogrfica Amnesia visual Reaccin indiferente Apraxia ideomotriz Autotopagnosia Amnesia verbal Reaccin catastrfica HEMISFERIO IZQ. Afasia Alexia global Agrafia afsica Acalculia primaria

TEORIAS SOBRE LA ORGANIZACION DE LAS FUNCIONES CEREBRALES

A lo largo de la historia han existido bsicamente dos tendencias para explicar la organizacin de las funciones a nivel cerebral: las llamadas "localizacionistas" que pretenden establecer correlaciones puntuales entre las funciones y regiones especficas del cerebro; y la tendencia "holista" que propone un funcionamiento cerebral ms generalizado. Una de las propuestas con mayores seguidores es la efectuada por Luria, basndose en las teoras de Vygostky y en sus propias observaciones. Segn este autor, los procesos mentales humanos son sistemas funcionales complejos, que no estn "localizados" en reas estrictas del cerebro, sino que tienen lugar a travs de la participacin de grupos de estructuras cerebrales que trabajan coordinadamente, cada una de las cuales realiza su aporte particular a la organizacin de este sistema funcional (Luria, 1984). La teora de Luria se situara en un punto intermedio entre las teoras estrictas localizacionistas y la tendencia holstica con respecto a las funciones superiores. De acuerdo con Vygotsky (1965), "para cualquier funcin podemos suponer diferentes clases de relacin entre reas" y, en lugar de la posicin holista "se enfatiza la diferenciacin de zonas, as como en lugar de la posicin localizacionista estricta se enfatiza la actividad integradora" (Manga y Ramos 1991, pg 37). Para Luria son tres las unidades o bloques funcionales bsicos del cerebro, cuya participacin es indispensable para todo tipo de actividad mental. El primero es el "bloque de activacin", compuesto Por estructuras troncoenceflicas, dienceflicas y lmbicas, y encargado del tono cortical o estado ptimo de activacin de la corteza cerebral. En este bloque interviene la formacin reticular, ascendente y descendente, como parte fundamental sobre todo por sus conexiones con la corteza frontal, que se conoce juega un papel importante en el nivel atencional. El segundo bloque funcional es el de recepcin, elaboracin y almacenamiento de la informacin, el cual incluye las regiones posteriores de neocrtex: las zonas visuales (lbulo occipital), auditivas (lbulo temporal) y somestsicas (lbulo parietal). Las zonas de esta segunda unidad incluyen reas primarias de estricta especificidad modal en la mayora de sus clulas hasta reas terciarias de carcter multimodal y sistmico. La tercera unidad la constituye el bloque de programacin y control de la actividad mental, el cual abarca sectores corticales situados por delante de la cisura central (de Rolando). Estos tres sistemas funcionales trabajan concertadamente y, slo al estudiar sus interacciones se puede obtener una comprensin de la naturaleza de los mecanismos cerebrales de la actividad mental. (Luria, 1984).

Posteriormente, los estudios de Luria se han visto enriquecidos con los trabajos de otros autores con un enfoque ms de tipo conexionista, que implica la transmisin de informacin entre centros corticales. Al mismo tiempo los avances en las tcnicas de diagnstico por imagen, han permitido ampliar el conocimiento en la participacin de reas corticales y subcorticales en el funcionamiento cognitivo. De igual manera, la neuropsicologa actualmente centra su atencin no slo en las alteraciones presentes en los adultos con lesin cerebral, sino tambin en el desarrollo normal y patolgico en el nio y en los cambios producidos por el envejecimiento (normal y anormal).

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA EN NIOS Contrario a lo que sucede en el adulto donde se puede ser ms preciso en el diagnstico sindrmico, en el nio el perfil neuropsicolgico vara notablemente. El surgimiento de las funciones superiores en el nio guarda estrecha relacin con la maduracin cerebral. Las observaciones sobre el desarrollo normal en el nio han permitido establecer cuadros correlacionales (Tablas 2, 3 y 4) entre los procesos de maduracin cerebral y el desarrollo de las funciones lingsticas y motoras, entre otras, constituyndose en una de las bases fundamentales del conocimiento de la relacin cerebro comportamiento (Ardila y Rosselli, 1992).

TABLA 2 DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA MOTRICIDAD EN EL NIO DE 0 A 6 MESES (Modificado de Ardila y Rosselli, 1992) EDAD Recin nacido FUNCION LENGUAJE MOTORA Y MIELINIZACION Races motoras+++ Races sensitivas++ Lemnisco medio++ Pednculo cerebeloso superior++ Tracto ptico++ Radiacin ptica.

Reflejos: succin, bsqueda, chupeteo, agarre y moro. Llora

6 semanas

Extiende y gira la cabeza cuando est boca arriba. Mira a la cara de la madre. Sigue los objetos con la vista. Sonre. Control voluntario del agarre y chupeteo. Sostiene la cabeza. Busca objetos presentados en su campo visual. Responde al sonido. Se mira las manos.

Tracto ptico++ Radiacin ptica+ Pednculo cerebeloso medio Tracto piramidal+ Races sensitivas+++ Radiacin y tracto ptico+++ Tracto piramidal++ Cngulo+ Tracto frontopntico+ Pednculo cerebeloso medio+ Cuerpo calloso Formacin reticular Lemnisco medio+++ pednculo cerebeloso superior+++ Pednculo cerebeloso medio++ Cuerpo calloso+ Formacin reticular+ Tracto piramidal++ Radiacin acstica + reas de asociacin

3 meses

6 meses

Mueve objetos con las dos manos. Se gira solo. Se sienta por perodos cortos. Se re fuerte, demuestra placer y balbucea. Se re ante el espejo.

TABLA 3

DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA MOTRICIDAD EN EL NIO DE 9 MESES A 2 AOS (Modificado de Ardila y Rosselli 1992)

EDAD 9 meses

FUNCION LENGUAJE

MOTORA

MIELINIZACION Cngulo+++ Formix++ Lo dems igual que a los 6 meses. Lemnisco medio+++ Tracto piramidal+++ Tracto frontopntico+++ Frnix+++ Cuerpo calloso+ reas de asociacin Radiacin acstica++ Radiacin acstica+++ Cuerpo calloso++ reas de asociacin+ Radiaciones talmicas inespecficas+

Se sienta solo. Agarra, con pinza digital. Gateo. Adis con la mano. Dice 'dada','baba'. Imita sonidos. Suelta objetos. Camina de la mano. Reflejo plantar flexor en 50% de los nios. Produce de 2/4 palabras con significado; Entiende varios sustantivos. Da un beso cuando se le pide. Sube y baja escaleras con dos pies por escaln. De pie recoge objetos del suelo. Gira la maneta de la puerta. Se viste parcialmente. Reflejo plantar flexor. Pronuncia frases de 2 palabras. Utiliza yo, t y m. Juegos sencillos. Seala 4 o 5 partes del cuerpo.

12 meses

2 aos

TABLA 4 DESARROLLO DEL LENGUAJE Y LA MOTRICIDAD A PARTIR DE LOS 3 AOS (Modificado de Ardila y Rosselli, 1992) EDAD 3 aos FUNCION LENGUAJE MOTORA Y MIELINIZACION Pednculo cerebeloso medio +++

Sube escaleras con un pie por escaln. Monta en triciclo. Se viste completamente solo. No se ata los zapatos ni se abotona. Utiliza preguntas. Aprende canciones. Copia un crculo y juega con otros nios. Salta. Se ata los cordones de los zapatos. Copia un tringulo. Dice la edad. Repite cuatro dgitos. Denomina colores. Desarrollo motor completo. Lenguaje completo.

5 aos

Radiaciones talmicas inespecficas +++ Formacin Reticular ++ Cuerpo calloso +++ Areas de asociacin+++

Adulto

Areas de asociacin+++

En estos cuadros podemos observar algunas de las funciones motoras y lingsticas que se van adquiriendo concomitantemente con los procesos de mielinizacin cerebral. Las regiones de la corteza cerebral se mielinizan en etapas diferentes, siendo las reas primarias motoras y sensoriales las primeras en iniciar este proceso, y posteriormente se presenta en las reas de asociacin frontales y parietales, las cuales no logran su desarrollo completo hasta aproximadamente los 15 aos de edad (Ardila y Rosselli 1992). En este sentido cobra igual importancia el concepto de asimetra cerebral en el nio, aunque an no esta claro en que momento se produce esta asimetra. Se han planteado bsicamente dos hiptesis: La hiptesis de que la lateralizacin es constante, es decir que existe cierta preprogramacin, donde la lateralizacin estara fijada desde el nacimiento (Kinsbourne, 1975).

Una segunda hiptesis plantea que la lateralizacin se realiza con el tiempo (Lenneberg, 1967). Para este autor, las funciones inicialmente dependen de los dos hemisferios y, la asimetra, se desarrollara paralelamente con la adquisicin del lenguaje (Rourke, 1986; Montas, 1991). Estudios recientes han demostrado asimetra cerebral en registros electroencefalogrficos en nios de slo unos pocos meses de vida; adems las investigaciones neuropsicolgicas con presentaciones taquistoscpicas y dicticas sealan una superioridad del hemisferio izquierdo en el procesamiento de informacin verbal en nios a partir de los dos aos de edad (Ardila y Rosselli 1992). Como sealan estos autores, se ha demostrado que las asimetras hemisfricas cerebrales no se incrementan con la edad y tienden a permanecer constantes en el tiempo. Sin embargo, la participacin diferencial de los hemisferios en los diversos procesos cognoscitivos puede ser cualitativamente distinta durante el desarrollo. En la actualidad se realizan una serie de estudios dirigidos a conocer las variables que intervienen en el establecimiento de la preferencia manual y la lateralizacin de algunas funciones tales como el lenguaje, los procesos visoespaciales y el afecto. Si bien la mayora de los individuos exhiben un patrn estndar de lateralizacin de las funciones, es decir que existen ms diestros que zurdos con tendencia a una representacin del lenguaje en el hemisferio izquierdo y una especializacin hemisfrica derecha para las habilidades espaciales; existen diferencias individuales tanto en la direccin como en el grado de lateralizacin. Por ejemplo dentro de los zurdos, aproximadamente el 61% tienen el lenguaje en el H. izquierdo, el 20% con representacin bilateral y un 19% en el hemisferio derecho. Existen varias hiptesis sobre los aspectos que pueden intervenir en la determinacin de estas tendencias como son los niveles del esteroide sexual de testosterona durante el periodo prenatal, el estrs al nacer y por supuesto factores de tipo gentico. Una de las hiptesis fundamentales es la propuesta por Geschwind y Cols (Geschwind y Behan 1982; Geschwind y Galaburda, 1985; citados por Grimshaw y Bryden, 1995) quienes plantean una relacin entre la testosterona prenatal y los procesos de lateralizacin basados en los siguientes hallazgos: 1. La zurdera es ms comn en hombres que en mujeres; 2. Los desrdenes en el desarrollo son ms frecuentes en hombres que en mujeres (dislexia, tartamudez y autismo); 3. Las mujeres tienen mayores habilidades verbales, mientras que los hombres superan en tareas espaciales; 4. Los zurdos tienen superioridad en funciones hemisfricas derechas (habilidades espaciales y artsticas); 5. La zurdera es ms comn en sujetos con desrdenes en el desarrollo. La hiptesis plantea que la testosterona acta durante un perodo crtico del desarrollo del cerebro, lentificando el crecimiento de ciertas reas del hemisferio izquierdo, particularmente la regin temporal del lenguaje. Los altos niveles de testosterona pueden

causar suficiente retardo en el crecimiento como para trasladar las funciones del hemisferio izquierdo. Proponen un continuo de lateralizacin, con lateralizacin manual y el lenguaje inicialmente establecidos en el hemisferio izquierdo (presumiblemente a travs de un proceso gentico/desarrollo), y con la exposicin a altos niveles de testosterona cambiara la lateralizacin hacia el hemisferio derecho. Varias modificaciones se han realizado a esta teora inicial que ha generado la produccin de diversas investigaciones en torno a la relacin entre la preferencia manual, los desrdenes en el desarrollo y desrdenes en el sistema inmune, que ha sido vinculado dentro de esta teora. As Grimshaw y Bryden (1995) intentaron establecer la relacin entre los niveles de testosterona prenatal y la lateralizacin del lenguaje, el afecto y la preferencia manual cuando los nios tenan 10 aos de edad. Las nias con altos niveles de testosterona fueron preferentemente diestras y tuvieron mayor lateralizacin del lenguaje (representacin en el hemisferio izquierdo); en tanto que los nios con altos niveles de testosterona en el perodo prenatal, tuvieron mayor especializacin en el hemisferio derecho para el reconocimiento de la emociones. Por tanto los altos niveles de testosterona prenatal estaran asociados con una asimetra ms tpica. Estos resultados son ms consistentes con la teora de Witelson (1991) que afirma que la testosterona prenatal lleva a una mayor lateralizacin de la funcin; y van en direccin opuesta a la hiptesis de Geschwind y Galaburda (1987) que planteaba que el incremento en los niveles de testosterona prenatal podan producir una dominancia anmala. En trminos generales los estudios demuestran que la asimetra cerebral se establece en el nio de forma muy temprana, sin precisar los mecanismos que intervienen en ella. Los interrogantes acerca de este tema no slo van en referencia al momento en que ella se produce, ni de los factores que intervienen en su direccin, sino tambin a conocer la posible relacin entre ciertas patologas (trastornos de aprendizaje, desrdenes inmunes, epilepsia, etc.) y la preferencia manual, el sexo del individuo y la lateralizacin de funciones. Un estudio reciente realizado por Flannery y Liederman (1995), con una muestra de 11578 nios no pudo comprobar la co-ocurrencia de desrdenes en el neurodesarrollo, talentos especiales, preferencia manual no diestra y desrdenes inmunes como un sndrome particular, que apoyaba la teora descrita por Geschwind y Galaburda (1987). Si bien se han encontrado relaciones entre la preferencia manual y ciertos desrdenes generalizados del desarrollo, los estudios realizados en este sentido no permiten obtener datos concluyentes. La revisin de cada uno de estos temas dara para varios artculos. Otra de las fuentes fundamentales del conocimiento de la relacin cerebro-comportamiento

lo constituyen las evaluaciones neuropsicolgicas en nios con lesiones cerebrales. Las lesiones en el Sistema Nervioso Central durante la infancia pueden producir efectos diferentes en el comportamiento, con respecto a lo que ocurre en el adulto, ya que una lesin temprana puede alterar la organizacin fundamental del cerebro (Taylor, 1991). Rasmussen y Milner (1977) demostraron que si en un nio las zonas del lenguaje, que usualmente se encuentran en el hemisferio izquierdo, son lesionadas tempranamente, el lenguaje puede desarrollarse en el hemisferio derecho. Un dao similar a los 5 aos de edad puede llevar a que las zonas del lenguaje se muevan dentro del mismo hemisferio izquierdo. En ambos casos el lenguaje puede ocupar espacios que normalmente sirven para otras funciones. Las alteraciones de las funciones mentales podran manifestarse, en este caso, en otras areas tales como las habilidades espaciales y construccionales. Esto fue corroborado por Strauss y Cols (1990) quienes utilizando el Test de Amital Sdico intracartido verificaron la especializacin del lenguaje en el hemisferio derecho en adultos que presentaban defectos visoespaciales y un lenguaje normal, a consecuencia de una lesin temprana en el hemisferio izquierdo (promedio de edad de 1,33 meses al momento de la lesin).

EVALUACION NEUROPSICOLOGICA: OBJETIVOS A pesar del desconocimiento en muchos aspectos sobre la organizacin de los procesos cognoscitivos en el nio, los objetivos de la evaluacin neuropsicolgica son en esencia similar al de los adultos. La evaluacin que parte de la aplicacin de una serie de pruebas estandarizadas y de la observacin directa del sujeto, pretende establecer: 1. La existencia de alteraciones en las funciones mentales en el nio; donde dependiendo de su edad y de su nivel de desarrollo neurolgico se hablar de: a. Una prdida de una funcin previamente adquirida b. Un bloqueo en el surgimiento de una funcin en va de adquisicin c. Un dficit ya sea por retardo o alteracin en el desarrollo de una funcin 2. Determinar las habilidades presentes en el individuo 3. Evaluar la efectividad de un tratamiento que se ha realizado o realizar como una intervencin quirrgica o un tratamiento farmacolgico, etc. 4. Planear y ofrecer rehabilitacin 5. Realizar un diagnstico Clnico diferencial del comportamiento. (Lopera y Ardila, 1992).

Estos objetivos pueden ser enmarcados dentro de un modelo de evaluacin neuropsicolgica propuesto por Rourke y Cols (1983), donde se plantea la evaluacin neuropsicolgica como parte integral del plan de rehabilitacin y readaptacin del individuo con una lesin cerebral a su medio social (Grfica 1). Este modelo establece la existencia de una serie de etapas que van desde el estudio de la relacin entre la lesin cerebral y las habilidades cognoscitivas en el nio, hasta la formulacin de un plan teraputico prctico y realista.

IMPACTO DE LA LESION La determinacin del impacto de una lesin cerebral en el comportamiento y en las habilidades cognoscitivas en el nio constituye entonces el punto de partida dentro de este modelo de evaluacin neuropsicolgica. Dicho impacto no guarda necesariamente una relacin directa con el tamao de la lesin. En la literatura se ha descrito una amplia serie de casos de pacientes con lesiones neoplsicas extensas en el cerebro, donde las habilidades cognoscitivas del mismo se encuentran conservadas, antes y despus de la extirpacin del tumor. En contraste hemos observado casos de pacientes con lesiones de poca extensin cuyo cuadro clnico compromete ampliamente sus habilidades cognoscitivas y comportamentales, como se observa en algunas epilepsias con foco frontal (Aguas, 1996). Las habilidades cognoscitivas en el nio se vern alteradas despus de una lesin cerebral dependiendo de una serie de factores intrnsecos a la lesin misma, como su etiologa, la edad en la cual aparece, su cronicidad, as como la presencia o ausencia de procesos degenerativos secundarios. Todos estos factores van a variar el perfil neuropsicolgico en el nio y deben ser considerados dentro de la evaluacin neuropsicolgica ya que ayudan al entendimiento de la relacin entre la lesin cerebral y el funcionamiento del nio, como a la orientacin del mismo.

1. ETIOLOGIA DE LA LESION La etiologa se refiere a la causa probable de la alteracin neurolgica. Una lesin particular puede ser el resultado de una anomala vascular, alteraciones durante la gestacin o

concepcin (deficiencias nutricionales, hipoxia perinatal, etc.) defectos congnitos, procesos neoplsicos o metablicos o traumatismos craneoenceflicos. El conocimiento de la etiologa puede darnos una luz con respecto al curso y el pronstico en trminos de la relacin cerebro-comportamiento en un nio particular. No obstante hay que ser muy cautos a la hora de la evaluacin y de la precisin del pronstico en tanto que existen una serie de factores que inciden en la evolucin del nio y que impiden establecer una relacin directa de causa- efecto. Es as como hemos observado casos de nios con lesiones cerebrales tempranas asociadas a asfixias perinatales con grandes deficiencias en las funciones mentales complejas y otros casos con rendimiento adecuado e incluso por encima del esperado para su edad. Estas variaciones las vemos claramente ejemplificadas en el caso de una nia de 6 aos de edad, quien ha sido valorada en el Servicio de Psiquiatra del Hospital Universitario Materno-Infantil Vall d'Hebrn en tres ocasiones como parte del programa de seguimiento de nios alto riesgo (Unidad de Seguimiento Neonatal) de esta Institucin. Como antecedentes, la nia presentaba un bajo peso para la edad gestacional (37 semanas, peso 1300 gr.) y asfixia perinatal grave, con apgar 2/5 al minuto y a los 5 minutos de vida. Fue ingresada en la Unidad de Cuidados Intensivos, donde fue sometida a ventilacin mecnica y alimentacin parenteral durante varios das, permaneciendo ingresada ms de dos meses. En el seguimiento posterior ha presentado un desarrollo psicomotor normal en trminos generales y no refieren alteraciones a nivel comportamental, aunque en los estudios psicolgicos realizados (a los 4, 5 y 6 aos de edad) se observan algunas limitaciones en reas relacionadas con el lenguaje y las funciones viso-perceptivas. Su capacidad intelectual est dentro de lmites normales bajos, por lo que puede esperarse que esta nia presente posteriores dificultades en el aprendizaje escolar. No obstante las deficiencias no son tan limitantes como podra esperarse por sus antecedentes perinatales y neonatales. El seguimiento de los nios de alto riesgo para alteraciones en el desarrollo neuropsicolgico cobra una importancia vital, no slo por la deteccin precoz de las posibles alteraciones y su tratamiento, sino por el hecho de poder ofrecer el soporte familiar necesario dentro de un marco interdisciplinar.

2. NIVEL Y EXTENSION DE LA LESION El nivel y extensin de la lesin hacen referencia a la ubicacin de la lesin a nivel del sistema nervioso, establecindose si las deficiencias son a nivel cortical o subcortical, lo cual vara notablemente el perfil neuropsicolgico del nio. Este aspecto guarda estrecha

relacin con el tipo de patologa cerebral que se presente (traumatismo craneoenceflico, enfermedades neoplsicas, enfermedades infecciosas, enfermedades vasculares, etc.). Por ejemplo en los casos de enfermedades cerebrovasculares por lo general se ponen de manifiesto alteraciones neuropsicolgicas que se asocian con la afeccin de la sustancia gris neocortical, del crtex lmbico, de los ncleos grises de la base o de la sustancia blanca (Junqu y Barroso, 1995), entre otros. La evaluacin neuropsicolgica en estos casos suele ayudar a esclarecer la posible localizacin de la lesin dados los cambios comportamentales, o cognoscitivos que ella comporta, especialmente en la poblacin adulta. Si bien los accidentes cerebrovasculares son poco frecuentes en la poblacin infantil, tuvimos la oportunidad de observar el caso de un nio de 8 aos, quien sufri un accidente cerebro vascular, con posterior hemiparesia del lado derecho y prdida del lenguaje. La Resonancia Nuclear Magntica realizada entonces muestra una lesin vascular isqumica de caractersticas recientes en el territorio de la arteria cerebral media izquierda. En la evaluacin neuropsicolgica realizada 10 das despus del episodio se encuentra un paciente con alteraciones en el lenguaje oral asociadas con una afasia motora eferente, y dificultades en la lecto-escritura y el clculo matemtico (alexia con agrafia y acalculia). As como deficiencias en la memoria verbal inmediata. Las alteraciones presentes en el nio son similares a las descritas en adultos y congruentes con la localizacin y extensin de la lesin. Si bien las enfermedades cerebrovasculares son un modelo de lesin focal en tanto que su localizacin suele ser ms viable por las actuales tcnicas de diagnstico por imagen como la Resonancia Magntica Nuclear (RNM) y la Tomografa Axial Computarizada (TAC); En otras patologas como los traumatismos craneoenceflicos (TCE) la situacin con referencia al nivel y extensin de la lesin vara notablemente ya que suelen estar implicados mecanismos de aceleracion-desaceleracin que pueden producir una lesin enceflica difusa, no visible en imgenes pero que puede alterar el funcionamiento cerebral y producir sintomatologa tanto a nivel neurolgico, como cognoscitivo y comportamental (Bosch, 1992; Ampudia, 1993).

3. EDAD DE APARICION DE LA LESION Las alteraciones neuropsicolgicas guardan estrecha relacin con la edad en la cual se presenta la lesin y especficamente con el nivel de desarrollo presente en el nio en el momento de la misma. Estas alteraciones se encuentran ligadas con los conceptos de plasticidad y reorganizacin cerebral que se retomar posteriormente. Sin embargo, en este

punto es importante anotar que las lesiones tempranas pueden producir tanto defectos focales (retardos especficos en el desarrollo psicomotor, como la disfasia, dispraxia, etc.) como globales (retraso mental). Las lesiones de caractersticas focales que aparecen en los nios mayores y adolescentes pueden producir cuadros neuropsicolgicos similares a los observados en adultos. En los nios, al igual que en los adultos, es ms frecuente encontrar afasia como consecuencia de lesiones del hemisferio izquierdo (Ardila y Rosselli, 1992). Autores como Woods y Teuber (1978), consideran que aproximadamente el 70% de los nios con lesiones izquierdas y el 7% de los nios con lesiones derechas presentan afasia. De acuerdo con Kinsbourne (1989), los nios con lesiones unilaterales izquierdas presentan una menor recuperacin. Trauner y cols (1996) encontraron alteraciones en la prosodia lingstica en nios con dao cerebral unilateral temprano (pre o perinatal), independientemente del lado de la lesin. nicamente, en lo referente a la comprensin afectiva el lado de la lesin parece determinar la presencia de alteraciones, observndose slo en nios con lesin hemisfrica derecha. Se ha descrito que la afasia infantil, por lo general, presenta caractersticas de una afasia motriz o global y es usual que se confunda con un cuadro de mutismo (Woods, 1985). Al mismo tiempo se han encontrado con mayor frecuencia alteraciones en la lectura, el deletreo y la memoria auditiva en lesiones unilaterales izquierdas (Aram y Whitaker, 1988). Algunos autores consideran que si el trastorno afsico ocurre a temprana edad la recuperacin suele ser mayor (Ardila y Rosselli, 1992). No obstante en el pronstico el factor edad no juega un papel independiente, interactuando con otras variables como son la etiologa, el tamao de la lesin (Woods, 1985) y por supuesto las caractersticas sociofamiliares que juegan un papel fundamental en el desarrollo. En un estudio longitudinal realizado en el Hospital Universitario Materno Infantil Vall d'Hebrn (Ampudia, 1993), se compararon 35 nios de edades, comprendidas entre los 3 meses y los 13 aos (Edad Media: 7,6 aos), que haban sufrido un traumatismo craneoenceflico grave (TCE) con un grupo de nios sanos apareados por edad y sexo, y de similares caractersticas sociofamiliares. Se encontr lo siguiente: Los nios que tenan menos de 2 aos cuando se produjo el accidente fueron los que tuvieron peores resultados en las evaluaciones neuropsicolgicas realizadas, con dficits sensoriales importantes y un notable retraso en el desarrollo psicomotor. En contraste, los nios que tenan entre 2 y 5 aos en el momento del accidente presentaron un rendimiento similar al de su grupo de comparacin en la ltima evaluacin efectuada dos aos despus del TCE. Cabra

destacar, sin embargo, que en ese momento estaban en un nivel de enseanza muy elemental (prvulos y 1 de EGB) y no se puede predecir el resultado final cuando estos nios deban enfrentarse a tareas de mayor complejidad. Los nios que tenan entre 12 y 14 aos en el momento del accidente mostraron todos psicopatologa despus de la afeccin consistente en dificultades en el aprendizaje, agresividad, tristeza e infantilismo. La sintomatologa de este grupo de nios es similar a lo que se ha descrito en adultos con secuelas de TCE severos.

4. CRONICIDAD DE LA LESION Los resultados de la evaluacin neuropsicolgica sern diferentes segn el momento en el cual sta se realice con respecto a la presentacin de la lesin (fase aguda o crnica). Esta dimensin es muy importante no slo en lo concerniente a la evaluacin sino tambin al pronstico y al tratamiento. En los traumatismos craneoenceflicos severos generalmente se observa un cuadro muy florido de alteraciones neurolgicas y neuropsicolgicas que con el paso del tiempo tienden a disminuir, o incluso, a presentar modificaciones, por lo que se hace necesario realizar evaluaciones peridicas. En el estudio ya referido (Ampudia 1993) se realizaron evaluaciones a los 3 meses, al ao y a los dos aos de haberse producido el accidente. Dicha evaluacin inclua la Escala Wechsler de Inteligencia para Nios en la Edad Escolar (WISC), el Test de Afasia de Boston y la copia de la Figura de Rey, entre otros. Aunque se encontraron diferencias individuales entre los nios con TCE, lo ms sobresaliente como grupo fue que en la 1 evaluacin el CI Manipulativo estaba muy por debajo de lo esperado para su edad y en las dos evaluaciones siguientes hubo una recuperacin en el mismo. Mientras que en el CI Verbal que no estaba tan afectado al principio, disminuy notablemente dadas las dificultades de memoria y atencin que estos nios presentaban.

5. HABILIDADES PREMORBIDAS El funcionamiento cerebral despus de una lesin cerebral depender en gran medida no slo de las variables ya mencionadas sino tambin de las habilidades presentes en el sujeto antes de la presentacin de la misma. En la literatura es ampliamente reconocido el hecho de que una lesin en un individuo con capacidad intelectual alta suele presentar menores complicaciones en trminos de alteracin en sus funciones, que en un sujeto con una capacidad menor y/o con otras patologas neurolgicas.

6. FACTORES PSICOSOCIALES Al mismo tiempo, la interaccin entre lesiones cerebrales y factores psicosociales debe ser tenida en consideracin. Problemas emocionales y conductuales previos pueden ser exacerbados luego de una lesin cerebral. En especial los estudios en nios con traumatismos craneoenceflicos severos sealan que aunque muchos pacientes no tienen historia previa de problemas psiquitricos, si hay un porcentaje significativo de ellos que presentan antecedentes de dificultades de aprendizaje, dficit de atencin y problemas de conducta (Rutter, 1981; Silver y col 1992).

LOCALIZACION DE FUNCIONES EN NEUROPSICOLOGIA INFANTIL Como seal Wilkening G. (1989) la delimitacin de dficits neuropsicolgicos y su correlacin con daos cerebrales estructurales ha sido uno de los mayores logros en el intento por entender cmo funciona el cerebro, incrementando la utilidad de herramientas comportamentales para comprender problemas clnicos. No obstante las investigaciones apuntan en su mayora al conocimiento del cerebro maduro del adulto y poca referencia se tiene con respecto a la situacin en el nio. En un principio se asumi que la integracin entre las estructuras y las funciones en el nio eran similares a las del cerebro del adulto, situacin que se ha visto modificada ante la evidencia de que pueden existir variaciones cuya magnitud an no se ha precisado. Los diversos estudios apuntan a conocer el desarrollo normal en el nio y a intentar descifrar lo que sucede cuando ocurre una lesin, en cuyo caso no slo entran en juego su localizacin sino tambin variables como las ya mencionadas que van a modificar el perfil neuropsicolgico del nio tanto en la determinacin de sus caractersticas (habilidades y deficiencias) como en trminos de su curso, pronstico y tratamiento. Las tcnicas de localizacin de las lesiones en el nio estn ntimamente relacionadas con las investigaciones en torno a las posibilidades de plasticidad y equipotencialidad en el cerebro joven. Al respecto los ejemplos referidos por Wilkening (1989) son muy claros: Los nios que han presentado un dao cerebral unilateral temprano rara vez muestran dficits senso-perceptivos unilaterales a largo plazo (plasticidad de la funcin); por lo tanto, los problemas para identificar los daos sensoriales lateralizados no pueden ser interpretados como una consistente falta de localizacin de la lesin en uno de los hemisferios cerebrales. De igual manera, dado que los desrdenes del lenguaje comnmente son secundarios a lesiones hemisfricas tempranas tanto derechas como izquierdas (ej. equipotencialidad) (Aram y cols, 1985), la presencia de un desorden en el lenguaje no puede ser interpretado

como un fuerte indicativo de una lesin en el hemisferio izquierdo, como se podra sugerir en el adulto. Una adecuada apreciacin de las actuales investigaciones en equipotencialidad y plasticidad cerebral son esenciales para entender tanto las limitaciones como las posibilidades de localizacin de las lesiones durante la infancia.

EQUIPOTENCIALIDAD Y PLASTICIDAD CEREBRAL El trmino de equipotencialidad se refiere a la capacidad de los dos hemisferios cerebrales de asumir las funciones cognoscitivas. Se han estudiado especialmente con la adquisicin del lenguaje, particularmente en pacientes a los que se ha practicado una hemisferectoma por presentar lesiones extensas en un lado del cerebro (por ejemplo tumores cancergenos). Este tipo de intervencin consiste en la extirpacin de uno de los hemisferios cerebrales aunque, en la mayora de los casos, slo se extirpan las regiones corticales, respetando muchas de las estructuras subcorticales. En la bibliografa han aparecido informes de casos, tanto de nios como de adultos, que constituyen una valiosa fuente de informacin sobre el desarrollo de la asimetra funcional cerebral. De ellos se puede deducir que el deterioro guarda una relacin directa con la edad del paciente en el momento de la intervencin quirrgica, mientras que la recuperacin de las funciones lingsticas es inversamente proporcional (Springer y Deutsch 1990). Los estudios de pacientes con hemisferectoma izquierda antes de los seis meses de edad (Dennis y Konhn 1975; Dennis y Withaker, 1977 citados por Wilkening 1989) quienes presentaban un desarrollo cognoscitivo normal, han demostrado que los hemisferios cerebrales no son equipotenciales en el sentido estricto de la palabra. Si bien el lenguaje puede desarrollarse en el hemisferio derecho, la comprensin y produccin tanto escrita como oral presenta sutiles alteraciones. Un patrn similar se observa en pacientes con hemisferectoma derecha antes de los seis meses, donde el hemisferio izquierdo si bien puede asumir ciertos patrones generales de direccionalidad, es incapaz de resolver problemas que requieran complejas decisiones visoespaciales. Es de resaltar, sin embargo, que estas alteraciones encontradas en los pacientes con hemisferectomas tempranas son observadas slo con evaluaciones minuciosas dado que las deficiencias como se mencion suelen ser muy sutiles. Al respecto, Springer y Deutsch (1990) destacan que si la ciruga se realiza lo suficientemente temprano en la niez, el hemisferio que queda, sea izquierdo o derecho, es capaz de hacerse cargo de las funciones que normalmente asumira la parte extirpada. Lo que sera coherente con la idea de que las diferencias hemisfricas aunque estn presentes tempranamente en la infancia, el joven cerebro posee una extraordinaria capacidad para autoreorganizarse frente al dao

de regiones especficas. Aspecto que se ha interpretado como plasticidad del cerebro inmaduro (Springer y Deutsch, 1990). La plasticidad se refiere al conjunto de modificaciones duraderas a nivel del Sistema Nervioso Central, de tipo primario o secundario y resultante de una variedad de procesos (Morales 1991). Se han sugerido tres mecanismos bsicos mediante los cuales el cerebro puede recuperar una funcin: Inicialmente se pens en una regeneracin, de la cual se sabe es mnima a nivel cerebral; la arborizacin o creacin de nuevas sinapsis que pueden llegar a ser funcionales o disfuncionales, y la reorganizacin de vas ya existentes para suplir los dficits presentes. Desgraciadamente, estos procesos no han sido del todo entendidos. En un estudio de caso recientemente publicado, Levin y cols (1996) encontraron alteraciones en la lectura y el clculo matemtico (dislexia y discalculia) en un paciente de 17 aos quien haba sufrido una lesin hemisfrica derecha temprana. El paciente no presentaba alteraciones en las habilidades visoespaciales, ni evidencia de negligencia visual lateralizada a pesar de su extensa lesin parietal derecha. Los autores proponen una reorganizacin interhemisfrica de las funciones la cual, segn sus observaciones, no es slo posible para las habilidades del lenguaje. Teniendo en cuenta los resultados de un estudio de imagen funcional de Resonancia Magntica (FMRI) establecen la existencia de una transferencia temprana de las habilidades visoespaciales, normalmente asociadas con el rea parietal derecha, a la regin parietal izquierda.

SECUELAS DEL DAO CEREBRAL Un importante tema a considerar en la localizacin de funciones en el nio son los datos que sugieren que la ms pronunciada y consistente secuela de daos cerebrales tempranos son en general la disminucin en el funcionamiento intelectual (Middleton, 1989). An en aquellos estudios que demuestran que el patrn de alteraciones perceptuales y cognoscitivos en lesiones focales adquiridas es similar a lo que se observa en el adulto, hay sobre todo un decremento en las medidas de inteligencia cuando se comparan con los sujetos normales. Esto fue corroborado en el estudio anteriormente citado (Ampudia, 1993) donde se encontraron diferencias estadsticamente significativas en las puntuaciones del Cociente de Inteligencia (CI) entre los nios con TCE y su grupo de comparacin. Si bien el puntaje fue ms bajo en los nios con TCE, la media de ambos grupos estaba dentro de los rangos normales.

De otro lado, Woods (1980), compar nios con lesiones unilaterales tempranas (antes del ao de edad) y tardas (despus del primer ao) con sus hermanos normales. En su estudio encontr que tanto aquellos con lesiones tempranas izquierdas como derechas presentaban un rendimiento ms bajo en tareas verbales y no verbales, con respecto a los normales. Este patrn fue observado tambin en aquellos con lesiones tardas del hemisferio izquierdo, mientras que los sujetos con lesiones tardas del hemisferio derecho presentaban un bajo rendimiento slo en tareas no verbales (Wilkening, 1989).

CONCLUSIONES En trminos generales se puede decir que la localizacin de funciones en la neuropsicologa infantil es difcil y en algunos casos imposible, ya que an no hay un total conocimiento de cmo se localizan en el cerebro normal en desarrollo. En la literatura se hace hincapi en las diferentes formas de expresin de las disfunciones cerebrales entre el nio y el adulto. Parece existir acuerdo en que, el dao cerebral es mucho ms generalizado en el nio y tiende a manifestarse como un fracaso para adquirir nuevas habilidades cognitivas y comportamentales, mientras que en el adulto el dao es ms localizado y, frecuentemente, se expresa por un deterioro de habilidades ya aprendidas. Los estudios en nios con lesiones unilaterales ocurridas despus de los 5 aos, en general, han permitido establecer que existen alteraciones neuropsicolgicas diferentes dependiendo de si la lesin compromete el hemisferio izquierdo o derecho. Al igual que lo que sucede en adultos, las lesiones del hemisferio izquierdo producen con mayor frecuencia afasia y alteraciones en la comprensin y produccin sintctica del lenguaje, as como una reduccin en la memoria verbal. Las lesiones en el hemisferio derecho pueden alterar algunos parmetros del lenguaje, como son la comprensin lexical y la fluidez verbal. As mismo, los dficits espaciales son ms frecuentemente observados en nios con lesiones del hemisferio derecho. Esto no quiere decir que en nios con lesiones unilaterales tempranas (antes de los 5 aos de edad) no puedan presentarse estos patrones de alteracin. No obstante, como ya se mencion, los mecanismos de plasticidad y equipotencialidad cerebral, entre otros, entran a jugar un papel fundamental que impiden en muchas ocasiones realizar correlaciones ms precisas. Adems de la edad es importante tener en cuenta otras variables inherentes al propio nio (dotacin gentica y caractersticas premrbidas), as como a la lesin (extensin, etiologa,

cronicidad, etc.) y a las posibilidades que el medio socio-familiar le puede ofrecer. Variables que deben ser tenidas en cuenta a la hora de realizar una evaluacin neuropsicolgica, que en ningn caso debe de ser entendida como un hecho puntual, sino que debe ser integrada dentro de un proceso de seguimiento de los nios con lesin cerebral. En la revisin efectuada no se han tenido en cuenta varias entidades psicopatolgicas que conllevan alteraciones en las funciones superiores (como los trastornos en el aprendizaje escolar, los dficit de atencin e hiperactividad (DATH), entre otros) y/o trastornos comportamentales, en las cuales la localizacin de funciones en el nio tambin ha sido ampliamente estudiada. El patrn general de comportamiento en estas entidades como en el estudios de pacientes con lesiones cerebrales nos indican que a menudo no se puede lograr una localizacin estructural pero s establecer una relacin topogrfica cerebro-comportamiento que permita un mejor entendimiento del conjunto de alteraciones neuropsicolgicas. La demostracin de patrones conocidos de dficits neuropsicolgicos permite establecer diagnsticos diferenciales cada vez ms precisos y al mismo tiempo promover mtodos de rehabilitacin adecuados para cada cuadro.

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