Guia Atencion de Parto HDSRZ

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN RAFAEL E. S. E.
ZARZAL - VALLE GUIA DE ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTO

La atencin Institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la Morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto.
UNIDAD FUNCIONAL DE HOSPITALIZACION JUNIO 2008
HOSPITAL DEPARTAMENTAL SAN RAFAEL E.S.E NIVEL II Ginecologa y Obstetricia GUIA DE ATENCION DEL Copia controlada NO TRABAJO DE PARTO Y Versin 01 PARTO Pgina 2 de 33
PROTOCOLO PARA LA ATENCIN DEL PARTO.

GENERALIDADES Categora de la Gua: Evaluacin, Manejo y Prevencin Especialidad Clnica: Gineco Obstetricia Usuarios: Mdicos, Enfermeras, Estudiantes. CLASIFICACION No Aplica FISIOPATOLOGIA No aplica ETIOLOGIA No aplica EPIDEMIOLOGA De acuerdo con datos preliminares del Departamento Nacional de Estadstica para el periodo enero-junio 2006 ocurrieron un total de 279.049 nacimientos en Colombia, de los cuales 272.814 ocurrieron en las cabeceras municipales, en el Departamento del Valle ocurrieron 15830 nacimientos (271 mortinatos) y en Zarzal 804 nacimientos (9 mortinatos) (Estad. Vitales Valle del Cauca 2006). Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Salud DE PROFAMILIA 2005, el 92 % de los partos de los ltimos cinco aos tuvo lugar en una institucin de salud, la gran mayora (88 %) del sector pblico y el resto del sector privado; el 8 % de los nacimientos ocurrieron en la casa. El 91 % fue atendido por mdicos y enfermeras. El 27 % de los nacimientos fueron por cesrea. En Bogot el ao 2005 ocurrieron 121.428 nacimientos, de los cuales 121.415 ocurrieron en la cabecera municipal Del total de nacimientos ocurridos en Bogot, 120.964 (99.6%), ocurrieron en instituciones de salud; 366 (0.3%) en el domicilio y 91 (0.07%) en otro sitio. En Bogot 73.469 partos fueron espontneos, hubo 41.968 nacimientos por cesrea. (DANE). Segn el Boletn de Estadsticas de la Secretara Distrital de Salud 2003, de los partos de madres residentes en Bogot, 52% correspondieron al rgimen contributivo; 19% al rgimen subsidiado, 18% al vinculado, 0,6%0 particulares y 10% a otro no especificado (Boletn de Estadsticas de la Secretara Distrital de Salud 2003).
Elaborado por: Revisado por: M. Vlez - N. Llanos .- L. Jimnez Unidad Funcional Hospitalizacin Aprobado por: M. Vlez Varela Fecha: 6 de junio de 2008 Divulgacin Unidad funcional, copia en el Servicio y Subdireccin Cientfica
METODO DE DIVULGACION
En Colombia la razn de mortalidad materna desde 1990 al 2005 (cifras preliminares) ha oscilado entre 60 y 105 por 100.000 nacidos vivos, y segn datos del 2007 del Instituto nacional de Salud y de la OPS la tasa es de 104.9 por 100.000 nacidos vivos, lo cual nos dice que ocurren entre 859 y 895 muertes maternas por ao.
Razn por 100.000 n. v.
De acuerdo con la Organizacin Panamericana de la Salud, se calcula que el 95% de estas muertes son evitables. Con un adecuado y oportuno programa de control prenatal y atencin del parto es posible reducir esta tasa a menos de 10 muertes por cada 100.000 nacidos vivos1. De las causas directas de mortalidad materna en Colombia el 35% corresponden a eclampsia, el 25% a complicaciones durante el trabajo de parto y el parto, el 16% a embarazo terminado en aborto, el 9% a otras complicaciones del embarazo, el 8% a complicaciones del puerperio y el 7% a hemorragias.2 Segn el Dane en el 2005 las cinco primeras causas de muerte materna en Colombia segn clasificacin CIE 10 fueron: otras enfermedades maternas clasificables en otra parte, pero que complican el embarazo, el parto y el puerperio. O99 (88) Hipertensin gestacional inducida por el embarazo con proteinuria significativa. O14 (77) Hemorragia posparto. O72 (57)
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UNICEF. Situacin de la infancia..Buen comienzo en la vida.2005. www.unicef.org.co/05-mort.htm. Mortalidad materna en Colombia: evolucin y estado actual. Elena Prada Salas, 2001.
Elaborado por: Revisado por:
M. Vlez - N. Llanos .- L. Jimnez Unidad Funcional Hospitalizacin
Aprobado por: M. Vlez Varela Fecha: 6 de junio de 2008 Divulgacin Unidad funcional, copia en el Servicio y Subdireccin Cientfica
Eclampsia. O15 (55) Sepsis Puerperal. O85 (24) En Bogota ocurrieron 64 muertes maternas, en el 2005 (DANE) En el Valle se reportaron 57 Muertes en el 2006 y 0 Muertes maternas en el Municipio de Zarzal durante los ltimos 5 aos. JUSTIFICACIN La atencin Institucional del parto es una medida de primer orden para disminuir de manera significativa la morbimortalidad materna y perinatal. En este sentido, se hace necesario establecer los parmetros mnimos que garanticen una atencin de calidad, con racionalidad cientfica, para el desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones durante la atencin del parto, con el propsito de dar respuesta a los derechos en salud de las mujeres y sus hijos. En la literatura se han identificado tres retrasos en la atencin materna que aumentan el riesgo de muerte e influyen directamente en los resultados que se obtienen tanto en el estado de la madre como en el del recin nacido. Retraso en reconocer los signos y sntomas de complicaciones, retraso para acudir a la institucin de salud cuando la gestante presenta complicaciones y retraso en la prestacin de los servicios de urgencias en las mismas instituciones de salud3. DEFINICIN Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones, para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiolgicos y dinmicos del trabajo de parto, expulsin del feto vivo o muerto, con 20 o ms semanas de gestacin, alumbramiento y puerperio inmediato. La gestacin comprendida entre la semana 20 y la semana 24 debe ser asistida en forma individualizada en sus distintos procesos inherentes al trabajo de parto, de acuerdo con los recursos y la disponibilidad de un equipo multidisciplinario. OBJETIVOS GENERAL Ofrecer el marco conceptual y tcnico-cientfico para la atencin racional del parto. Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronstico de los mismos a travs de la oportuna y adecuada atencin del parto
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Fecolsog. http://www.fecolsog.org/ShowContent.asp?ContentId=739&ChannelId=329
ESPECFICOS Disminuir las tasas de morbimortalidad maternas y perinatales. Disminuir la frecuencia de encefalopata hipxica perinatal y sus secuelas. Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto. Prevenir las complicaciones del alumbramiento y el puerperio como la hemorragia posparto, la retencin de restos y la infeccin puerperal. Disminuir la variabilidad en la prctica clnica.
POBLACIN OBJETO Las beneficiarias de este protocolo son todas las mujeres gestantes que se encuentran en trabajo de parto y que son atendidas en el Hospital Departamental San Rafael E.S.E Zarzal - Valle. CARACTERSTICAS DE LA ATENCIN La codificacin de ste procedimiento en la resolucin 365 CUPS corresponde al parto asistido manualmente 73.5. 73.5.3.00 asistencia del parto normal con episiorrafia y/o perineorrafia 73.5.9 otras asistencias manuales del parto 73.5.9.10 asistencia del parto espontneo normal (expulsivo) Cdigo SOAT 12101(parto normal incluye episiorrafia y/o perineorrafia) grupo quirrgico 7. FACTORES DE RIESGO Identificacin de factores de riesgo y condiciones patolgicas Biolgicos: Gestante adolescente (<19 aos) Gestante Mayor (>35 aos) Gran multpara (Mas de 4 partos) Historia obsttrica adversa Antecedente de ciruga uterina (cesrea previa o miomectoma) Edad gestacional no confiable o no confirmada Edad gestacional pretrmino o prolongado Paraclnicos o ecografas con hallazgos anormales
Fiebre Hipertensin arterial Edema o Anasarca Disnea Altura uterina mayor de 35 cm o menor de 30 cm Embarazo mltiple Taquicardia o bradicardia fetal Distocia de presentacin Prolapso de cordn Obstrucciones del canal del parto Presencia de condilomas Sangrado genital Ruptura de membranas Lquido amnitico meconiado Psico-sociales Inicio tardo del control prenatal Falta de apoyo social, familiar o del compaero Tensin emocional Alteraciones de la esfera mental. Dificultades para el acceso a los servicios de salud Ausencia de control prenatal. Del Medio Recursos inadecuados para la prestacin del servicio (incluye, adems del talento humano y de los recursos tcnicos institucionales, el funcionamiento adecuado de los sistemas de referencia y contrarreferencia. Comportamentales Alcoholismo. Drogadiccin Tabaquismo
SITUACIONES ESPECIALES EN LOS SERVICIOS DE ADMISIONES O DE URGENCIAS

Ruptura Prematura De Membranas. Se deben usar antibiticos en la RPM antes del trmino del embarazo (<36 semanas) hasta el momento del parto.4 Se debe realizar monitoreo continuo ante la presencia de Meconio Espeso. 5 Embarazo Pretrmino. Se deben usar corticosteriodes ante el parto prematuro.6 Gestaciones 41 Semanas.Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, se debe remitir u hospitalizar para induccin de rutina del trabajo de parto.7 Preeclampsia Y Eclampsia. Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las gestantes con diagnstico de preeclampsia. Se debe iniciar terapia con sulfato de magnesio a las pacientes con eclampsia. 9
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Los antibiticos para la RPM antes de trmino permiten prolongar el embarazo y reducen la morbilidad infecciosa materna e infantil. Una vez que se ha realizado un diagnstico apropiado de RPM se debe comenzar a administrar antibiticos por va parenteral, especialmente si no se presume que el parto tenga lugar en poco tiempo. Se recomienda comenzar Ampicilina 1 g IV cada 6 horas o 500 mg de eritromicina IV VO cada 6 horas. (Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. 2002. NIVEL DE EVIDENCIA 1++. GRADO DE RECOMENDACIN A)
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La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitora electrnica fetal. (OMS, FNUAP, UNICEF, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. 2002. NIVEL DE EVIDENCIA 2++, GRADO DE RECOMENDACIN C).
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El uso de corticosteroides es beneficioso en el caso de mujeres con ruptura prematura de membranas, sospecha de trabajo de parto prematuro o alguna complicacin que requiera el parto prematuro, y cuando el feto se considere viable (24-34 sem). El uso de corticosteroides antes del parto prematuro reduce la mortalidad neonatal, el sndrome de dificultad respiratoria y la hemorragia intraventricular. (Crowley P 2002. Oxford: Update Software. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).Las dosis y esquemas recomendados de corticosteroides son: 12 mg de betametasona por va intramuscular y repetir la misma dosis en 24 horas y dexametasona 6 mg por va intramuscular, cada 12 horas, por 4 dosis. Por ahora no hay datos que apoyen la poltica de repeticin del tratamiento con corticosteroides a intervalos regulares.
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Determinar siempre la edad gestacional por medio de una FUR confiable y/o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica investig si la ecografa rutinaria temprana reduce la cantidad de mujeres que requieran la induccin del parto debida a embarazo prolongado; si el embarazo prolongado puede ser prevenido aconsejando a las mujeres a estimular los pezones desde las 39 semanas hasta el parto y si la induccin rutinaria del parto reduce la morbimortalidad perinatal. Se incluyeron veintisis investigaciones clnicas aleatorizadas. Cuatro estudios trataron acerca de la ecografa rutinaria, dos de la estimulacin de los pezones, diecinueve acerca de la induccin rutinaria versus selectiva y uno acerca del monitoreo fetal. La ecografa rutinaria temprana reduce la incidencia de embarazo postrmino, la estimulacin de los pezones no modifica la incidencia de embarazo postrmino. La induccin rutinaria del parto podra reducir la mortalidad perinatal en un 62%(RR: 0.38 IC95%: 0.14-1.08). Este beneficio se observa cuando la induccin se realiza luego de las 41 semanas de gestacin. La induccin rutinaria del parto no tiene efecto en la incidencia de cesrea. (Crowley P. 2001. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
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La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con preeclampsia reduce el riesgo de eclampsia y muerte materna. El estudio MAGPIE, que incluy 10.141 mujeres con preeclampsia reclutadas en 175 hospitales de 33 pases, demostr que las mujeres con preeclampsia que recibieron sulfato de magnesio tuvieron un riesgo de eclampsia 58% menor que el de las mujeres asignadas a placebo (IC 95%: 40-71); la mortalidad materna tambin fue mas baja entre las mujeres asignadas a sulfato de magnesio (RR: 0.55, IC95%: 0.26-1.14). No hubo una clara diferencia en el riesgo de muerte del nio (RR: 1.02, IC99% 0.92-1.14). No hubo efectos deletreos sobre la madre ni el recin nacido en el corto trmino. (Altman D, Carroli G, Duley L, et al, 2002 (NIVEL DE EVIDENCIA 1+, GRADO DE RECOMENDACIN A).
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La terapia con sulfato de magnesio para mujeres con eclampsia es ms efectiva que otros agentes anticonvulsivantes para prevenir la recurrencia de convulsiones. Una revisin sistemtica incluy tres ECC donde se compar el sulfato de magnesio versus diazepam para la atencin de mujeres con eclampsia. Las variables de resultado fueron muerte y medidas de morbilidad grave en la madre. Se concluy que el sulfato de magnesio, se asocia con una reduccin importante de la recurrencia de las convulsiones, cuando se lo compara con el diazepam. Asimismo tambin se observ una tendencia a la reduccin de la mortalidad. (Duley L, Henderson-Smart D., 1999 NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).La dosis de sulfato de magnesio es un bolo de 4 g en 20 minutos y luego una infusin de 1 g por hora. La dosis puede aumentarse hasta 2 g por hora de acuerdo con la respuesta.
Presentacin De Plvis.Se debe realizar cesrea electiva para la presentacin de plvis.

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Parto Vaginal Despus De Cesrea Previa. Las mujeres con cesrea previa con cicatriz uterina segmentara son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal.
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CUADRO CLINICO ADMISIN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO: Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carn materno; Remisin en caso de no contar con la capacidad resolutiva o corresponder a otro nivel de atencin.12 Confirmar que la gestante est en trabajo de parto.13 La paciente est en trabajo activo si presenta al menos tres contracciones espontneas en 10 minutos y tiene uno de los siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical mayor o igual a 3 cm. (Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2004. NIVEL DEL EVIDENCIA 2++, GRADO DE RECOMENDACIN C).Dado que la decisin de la admisin es crtica, el examen clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si Las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas la gestante se debe hospitalizar.
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Una revisin sistemtica realizada en el ao 2000, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesrea electiva para la presentacin de plvis sobre variables de resultado perinatales, incluy tres ECC que comparaban cesrea electiva versus parto vaginal para la presentacin de plvis. Se concluy de esta revisin que la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal (RR: 0.29, IC95%: 0.10 a 0.86) as como la morbilidad neonatal (RR: 0.33, IC95%: 0.19 a 0.86), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 to 1.61). (Hofmeyr GJ, Hannah ME. 2001. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
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Toda mujer con cesrea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (NIVEL DE EVIDENCIA A).Las mujeres con cicatriz uterina vertical segmentaria que no se extiende al fondo uterino se les debe ofrecer la posibilidad de un parto vaginal. El uso de prostaglandinas para maduracin cervical o la induccin de trabajo de parto en mujeres con cesrea previa debe ser descontinuado (NIVEL DE EVIDENCIA B).En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrfica, el parto vaginal posterior a cesrea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirrgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesrea clsica o fndica. La decisin del parto vaginal posterior a cesrea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la paciente y su decisin debe ser documentada en la historia clnica. (NIVEL DE EVIDENCIA C) (ACOG Practice Bulletin No. 54, 2004) Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery 104 (1); JULY 2004: 203-212
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En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clnica, los resultados de los exmenes paraclnicos y la causa de la remisin, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia
Definicin trabajo de parto y parto normal: Parto es un proceso dinmico y fisiolgico del embarazo en el que intervienen varios factores como: actividad uterina, cambios cervicales y proceso bioqumicos que dan como resultado la expulsin del feto (mayor de 20 semanas) y el alumbramiento.
14 Las gestantes q u ie n e s n o e s t n e n tra b a jo d e p a rto d e b e n re c ib ir c inn rm a c i n , o fo in s tru c c io n e s d e e g re s o , s ig n o s d e a la rm a y s e r c ita d a s a c o n tro l p re v ia v e rific a c b ie n e s ta r fe ta l (to m a d e m o n ito ria fe ta l y /o E c o g ra salvaguardar siempre el Se debe fa ) acceso fcil de la paciente al servicio de salud, para brindarle una atencin rpida y oportuna.
Elaboracin de la Historia Clnica completa Anamnesis. Identificacin Motivo de consulta Fecha probable del parto Inicio de las contracciones Percepcin de movimientos fetales Expulsin de tapn mucoso y ruptura de membranas. Sangrado. Antecedentes: Patolgicos, quirrgicos, alrgicos, familiares.Ginecolgicos, obsttricos y farmacolgicos. Examen Fsico Valoracin del aspecto general, color de la piel, mucosas e hidratacin Toma de signos vitales Revisin completa por sistemas Valoracin del estado emocional Valoracin obsttrica que analice la actividad uterina, las condiciones del cuello, la posicin, situacin y estacin del feto. Fetocardia Tamao del feto Nmero de fetos Estado de las membranas Pelvimetra clnica Solicitud de exmenes paraclnicos Revisar Serologia, Hemoclasificacin y HIV Solicitar VDRL si el ltimo fue realizado una semana o mas antes del ingreso Hemoclasificacin, si no hay reporte escrito de laboratorio Prueba rpida para HIV15si no hay reporte escrito de laboratorio Monitoria Fetal
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Dicha informacin debe incluir signos para observar, cambios para analizar e indicaciones de regresar al hospital cuando ocurran los cambios (inicio de actividad uterina, sangrado genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fetales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Las pacientes tambin pueden quedarse en observacin; estas pacientes requieren un nuevo examen mdico antes de que dejen el hospital. (Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2004 NIVEL DE EVIDENCIA 2++, GRADO DE RECOMENDACIN C)
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A mujeres que se presentan en trabajo de parto y no tienen prueba de tamizaje para VIH previa durante el embarazo, se debe realizar asesoria y ofrecer una prueba rpida de tamizaje (IIA).Minproteccion Social. Gua para el manejo VIH/SIDA , Bogot 2005
EVOLUCION ATENCIN DEL BORRAMIENTO). PRIMER PERIODO DEL PARTO (DILATACIN Y
Una vez decidida la hospitalizacin, se le explica a la gestante y a su acompaante la situacin y el plan de trabajo. 16 Evaluacin del progreso del trabajo de parto. Una vez diagnosticado el trabajo de parto, su evolucin se evala mediante: La medicin de los cambios en el borramiento y la dilatacin del cuello uterino durante la fase latente. La medicin de la tasa de dilatacin del cuello uterino y del descenso fetal durante la fase activa. La evaluacin del descenso fetal adicional durante el segundo periodo. Se procede a efectuar las siguientes medidas: Tomar signos vitales a la madre por lo menos una vez cada hora: Frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria.
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Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Se deben extremar los esfuerzos para que se haga apoyo emocional a todas las mujeres no slo por alguien cercano a ella sino por personal entrenado para tal fin. Este apoyo debe incluir presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin sistemtica que incluy nueve estudios controlados donde se compar el soporte emocional continuado durante el parto por un familiar o una persona preparada para ello, versus las normas habituales mostr que la presencia continua de una persona sin relacin social con la madre entrenada para dar apoyo emocional, redujo la necesidad de analgsicos en un 16%, la incidencia de cesrea en un 23%, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50%.(Hodnett, 1998. (NIVEL DE EVIDENCIA 1, GRADO DE RECOMENDACIN A). Posteriormente otra revisin sistemtica que incluy 15 ECC mostr que las mujeres quienes tuvieron soporte intraparto continuo tuvieron menos probabilidad de tener analgesia intraparto, parto operatorio o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron mayores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural (Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr G J, Sakala C., 2005. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
Se debe hacer partograma?? (17) a todas las pacientes al inicio de la fase activa del trabajo de parto. En el partograma se deben registrar la dilatacin, borramiento, estacin, estado de las membranas y variedad de posicin. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del partograma deben conducir a un manejo activo del trabajo de parto.18(Las distocias hacen referencia a otras complicaciones Intraparto que sern tratadas en la gua). Los factores causantes de distocia en el primer perodo del parto, pueden dividirse en dos grandes grupos: - Distocia mecnica: en la mayora de los casos hace referencia a la desproporcin cefalo-plvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la prueba de encajamiento y existe la sospecha de desproporcin cefalo-plvica, se debe Valorar y decidir conducta. - Distocia dinmica: En este caso, los factores afectan el mecanismo de la contraccin en presencia de una relacin cefalo-plvica adecuada. Los factores que se deben descartar son: mal control del dolor, hipodinamia uterina, deshidratacin e Infeccin amnitica. El tratamiento que se instaure deber corregir el factor identificado. Si luego de aplicadas las medidas correctivas, no se logra progresin, se debe evaluar y decidir conducta. Evaluar la actividad uterina a travs de la frecuencia, duracin e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma.
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La evidencia disponible no permite concluir cul o cules lineas de accin utilizar. Se debe utilizar el partograma que la institucin acuerde. En un experimento clnico controlado (ECC) se asignaron en forma aleatoria pacientes nulparas saludables en fase activa del trabajo de parto a trmino al manejo agresivo del trabajo de parto (n = 344) o a manejo expectante (n = 350). El manejo agresivo incluy el uso de un partograma de una sola lnea, tacto vaginal cada 2 horas y uso de ocitocina si se cruzaba la lnea. El manejo expectante consisti en el uso de un partograma con dos lneas (una lnea de alerta y una lnea de accin paralela a la anterior, cuatro horas a la derecha de la anterior) y tacto vaginal cada 4 horas; si se alcanzaba la lnea de accin se iniciaba ocitocina y se examinaba la paciente cada dos horas. La tasa de cesreas fue significativamente menor en el grupo de manejo agresivo (16% vs 23.4%; RR: 0.68, IC 95%: 0.5 a 0.93), se us significativamente mas ocitocina en el grupo de manejo agresivo, pero no hubo diferencias en el uso de analgesia, episiotoma ni Apgar al minuto y a los 5 minutos. (Pattinson RC, Howarth GR, Mdluli W, et al 2003. NIVEL DE EVIDENCIA 1+). En otro ECC, llevado a cabo en un hospital universitario de Inglaterra, se asignaron aleatoriamente a 928 primigestantes con gestaciones no complicadas en trabajo de parto espontneo a trmino, a tener un registro del progreso de su trabajo de parto en un partograma con lnea de accin a las 2, 3 o 4 horas a la derecha de la lnea de alerta. Si el progreso alcanzaba la lnea de accin se consider trabajo de parto prolongado y se manej siguiendo un protocolo estndar. La tasa de cesreas fue mas baja cuando se us el partograma con una lnea de accin de 4 horas. La diferencia entre el partograma de 3 y 4 horas fue estadsticamente significativa (OR: 1.8 IC95%: 1.1 a 3.2), pero la diferencia entre el partograma de 2 y 4 horas no (OR: 1.4 IC95%: 0.8 a 2.4). Las mujeres en la rama de 2 horas estuvieron ms satisfechas con su trabajo de parto en comparacin con las mujeres en las ramas de 3 y 4 horas. Esto sugiere que las mujeres prefieren el manejo activo y que es posible que los partogramas que favorezcan la accin ms temprana se asocien con mayor tasa de cesreas. (Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. 1998 NIVEL DE EVIDENCIA 1+, GRADO DE RECOMENDACIN A). 18 Se denomina distocia, del griego dis: malo y tocos: parto, el trabajo de parto y/o parto difcil y se caracteriza por un progreso anormalmente lento del parto.
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y postcontraccin.19 Si hay irregularidades en la frecuencia cardiaca fetal (menos de 100 o ms de 180 latidos por minuto), sospeche sufrimiento fetal. Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicacin mdica. Si las membranas estn rotas, se debe restringir el nmero de exmenes vaginales.
No se debe realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de parto para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo.20 No hay beneficios evidentes del uso rutinario de intervenciones como la aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administracin de lquidos endovenosos (Smith H. 2002). En nuestro medio se recomienda la administracin de Lquidos endovenosos. Durante el trabajo de parto debe usarse analgesia para alivio del dolor segn necesidad.21 Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la analgesia combinada espinal-peridural.22
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La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y cada 5 minutos durante el segundo periodo. (OMS, FNUAP, UNICEF, 2002. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN C). No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en embarazos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin sistemtica que incluy 12 ECC compar la eficacia de monitoreo intraparto de rutina con la auscultacin intermitente en embarazos sin factores de riesgo. Se concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la determinacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal,y no se justifica su uso en forma rutinaria. (Thacker SB, Stroup DF. 1998 NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACION A).
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Una revisin sistemtica investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de cesreas y otros indicadores de morbilidad maternal y neonatal, tales como el APGAR menor de 7 a los 5 minutos y admisiones a la unidad de cuidados intensivos neonatal. La revisin incluy 9 ECC que se comparaban la amniotoma rutinaria versus no hacer amniotoma. La amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y 120 minutos, pero hubo una tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR = 1.26; IC: 95% 0.961.66). La probabilidad de un APGAR a los 5 minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana (OR = 0.54; IC 95%: 0.30-0.96); sin embargo, no hubo diferencias respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admisiones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se encontr una asociacin estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el uso de ocitocina (OR = 0.79; IC 95%: 0.67-0.92). Los autores concluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los beneficios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin embargo, el meta-anlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma temprana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. En un experimento grande incluido esta revisin sistemtica se observ una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea por sufrimiento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se debe reservar para mujeres con progreso anormal del trabajo de parto. (Fraser WD, Turcot L, Krauss I, et al 2, 2005. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
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Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros analgsicos y analgesia regional. (Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). 2004, OMS, FNUAP, UNICEF, 2002. NIVEL DE EVIDENCIA 3, GRADO DE RECOMENDACIN C). Meperidina: 1 mg por kg de peso corporal (pero no ms de 100 mg) IM o IV lentamente.-Morfina 0.1 mg por kg de peso corporal IM; el esquema puede repetirse cada 4 horas segn la necesidad.-Clorhidrato de tramadol 50 mg IM.-Prometacina 50 mg IM.
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Una revisin analiz los efectos relativos de la analgesia combinada espinal-epidural versus la analgesia epidural durante el trabajo de parto. Se incluyeron 14 ECC. La analgesia combinada mostr un tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analgesia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5.50 minutos (IC 95%: -6.47 a -4.52), aumento de la incidencia de satisfaccin materna (OR 4.69, IC 95%: 1.27 a 17.29) y una aumento en la incidencia de prurito OR 2.79 (IC 95%: CI 1.87 a 4.18). No se encontraron diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a la movilidad maternal, requerimientos de
Al alcanzar una estacin de +2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos o acondicionar el sitio donde ocurri el trabajo de parto para el nacimiento. El parto debe ser atendido por el mdico y asistido por personal de enfermera.
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Se debe suspender la aplicacin de enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde an se haga esta intervencin. Se debe suspender el rasurado durante el parto en los sitios donde an se haga esta intervencin.
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ATENCIN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO (EXPULSIVO) El descenso y posterior encajamiento de la presentacin, son fenmenos relativamente tardos en relacin con la dilatacin cervical; esta circunstancia es particularmente vlida en las primparas ms que en las multparas. Por otro lado, estas ltimas tienden a exhibir mayores velocidades de dilatacin y descenso. Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, as como, la vigilancia estrecha de la fetocardia. Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si el lquido amnitico se encuentra meconiado y si no hay progresin del expulsivo, es necesario evaluar y decidir conducta. El pujo voluntario slo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotoma rutinaria durante el parto en los sitios donde an se haga esta intervencin. 25
analgesia de rescate, incidencia de cefalea post-puncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas ni admisin del recin nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis. (Hughes D, Simmons SW, Brown J, Cyna AM. 2005. Oxford: Update Software. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A). Resolucin 5261 de 1.994, Libro II Titulo I Art. 103
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Una revisin sistemtica mostr que el nico efecto demostrado de esta prctica fue que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia de deposiciones durante el parto que aqullas que no recibieron. La incidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es concluyente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente podra ser aplicada ante el pedido de la paciente. (Cuervo LG, Rodrguez MN, Delgado MB. 1998. NIVEL DE EVIDENCIA 1+, GRADO DE RECOMENDACIN A).
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Existen dos ECC que abordan este tema. Los resultados muestran que no existe beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica. (Garforth S, Garca J., 1989, Keirse MJNC, Renfrew MJ, Neilson JP, Crowther C (eds). 995. NIVELES DE EVIDENCIA 1+, GRADO DE RECOMENDACION A).
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Se debe dar uso restrictivo de la episotoma (Parto instrumentado, Parto pretrmino, Parto en pelvis, Sospecha de macrosoma fetal, Desgarro perineal inminente). Una revisin sistemtica analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo de la episiotoma comparado con el uso rutinario. Se incluyeron 6 ECC y se concluy que el uso rutinario de la episiotoma no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grados y que su uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicaciones en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo
No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el nacimiento, de la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento ni de la aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (Smith H., 2002). No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller). PARTO NORMAL: Expulsin de la cabeza. Pdale a la gestante que jadee o que d solo pequeos pujos acompaando las contracciones a medida que se expulsa la cabeza del beb. Para controlar la expulsin de la cabeza, coloque los dedos de una mano contra la cabeza del beb para mantenerla flexionada. Contine sosteniendo con delicadeza el perineo a medida que la cabeza del beb se expulsa. Una vez que se ha expulsado la cabeza, pdale a la gestante que deje de pujar. Limpie la boca y la nariz del beb. Tantee con los dedos alrededor del cuello del beb para verificar si encuentra el cordn umbilical: Si el cordn umbilical est alrededor del cuello pero est flojo, deslcelo por encima de la cabeza del beb. Si el cordn umbilical est ajustado alrededor del cuello, pincelo dos veces y crtelo antes de desenrollarlo del cuello. Finalizacin del parto: Permita que la cabeza del beb gire espontneamente. Despus de que la cabeza haya girado, coloque una mano a cada lado de la cabeza, dgale a la gestante que puje suavemente con la prxima contraccin. Reduzca la posibilidad de desgarros extrayendo un hombro a la vez. Mueva hacia atrs la cabeza del beb para extraer el hombro anterior. Si hay dificultad en la extraccin de los hombros, sospeche una distocia de hombro. Levante la cabeza del beb hacia delante para extraer el hombro posterior. Sostenga el resto del cuerpo del beb con una mano mientras ste se desliza hacia fuera. Coloque al recin nacido sobre el abdomen de la madre. La atencin del recin nacido debe hacerse de acuerdo con la Norma Tcnica para la Atencin del Recin Nacido (Ministerio de Proteccin Social). En caso de mortinato, remitir con la placenta a patologa para estudio anatomopatolgico. Se debe brindar apoyo psicolgico permanente a la madre.
Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el recin nacido. 26 que respecta a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un aumento del riesgo de trauma perineal anterior. (Carroli G,Belizan J, Stamp G., 1998. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
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Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos positivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses despus del parto y sobre la duracin de la lactancia. Tambin se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos. (Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N.,
Seque al recin nacido por completo, lmpiele los ojos y evale su respiracin. Realice el pinzamiento del Cordn Umbilical. Entregue el recin nacido al pediatra para su valoracin. Tomar sangre del extremo placentario del cordn. Palpe el abdomen para descartar la presencia de otro u otros fetos y proceda con el manejo activo del tercer periodo.
2005. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
Pinzamiento del cordn umbilical.

Tipos de Pinzamiento del cordn Umbilical Habitual Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento habitual del cordn son: Interrupcin de la palpitacin de las arterias umbilicales Disminucin de la ingurgitacin de la vena umbilical Satisfactoria perfusin de la piel Inmediato Las condiciones clnicas que indican el pinzamiento inmediato del cordn son: Placenta previa o abrupcio, para interrumpir la prdida de sangre del recin nacido Precoz Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento precoz del cordn son: Diferido Las condiciones clnicas que indican el Pinzamiento diferido del cordn son: Prolapso y procidencia del cordn Parto en presentacin de pelvis Ruptura prolongada de membranas
Recin nacidos hijos de madres toxmicas o diabticas, para reducir el riesgo de poliglobulia Isoinmunizacin materno-fetal Miastenia Gravis para disminuir el paso de anticuerpos maternos REALIZAR ENTRE 30 SEGUNDOS Y 1 MINUTO DESPUS DEL NACIMIENTO
REALIZAR ENTRE 1 Y 2 MINUTOS DESPUS DEL NACIMIENTO
REALIZAR INMEDIATAMENTE
REALIZAR CON POSTERIORIDAD A LOS TRES MINUTOS DESPUES DEL NACIMIENTO
NOTA: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones
ATENCIN DEL ALUMBRAMIENTO Es importante tener en cuenta que durante este perodo del parto ocurre el mayor nmero de complicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe vigilarse estrechamente. En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante. 27 El manejo activo28 consiste en lo siguiente: 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descartar la presencia de otro feto y se administra un medicamento terotnico: ocitocina ergometrina si no hay contraindicaciones tales como hipertensin, preeclampsia o eclampsia). 2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin 3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente 2 a 3 minutos despus del parto). 4. Aplicar traccin controlada del cordn para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el tero aplicando contratraccin por encima del pubis para prevenir la inversin uterina.. 5. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente contraccin y 6. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que est bien contrado. Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.). Tambin debe
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El manejo expectante del tercer periodo del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontneamente o ayudada por la gravedad o la estimulacin del pezn. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguridad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cordn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento)
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Una revisin sistemtica analiz los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la prdida sangunea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer periodo del parto. Se incluyeron cinco ECC que comparaban el manejo activo del tercer periodo del parto con el manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asoci con reduccin de los riesgos de prdida sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94.29 a -64.37); hemorragia posparto de mas de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0.46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutes, IC 95%: -10.00 a -9.53). El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vmito y presin arterial aumentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en trminos de prdida sangunea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergometrina.. (Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. 2005. NIVEL DE EVIDENCIA 1++, GRADO DE RECOMENDACIN A).
verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Despus del alumbramiento se contina con una infusin I.V. de 5-10 Unidades de Oxitocina diluidas en 500 o 1.000 c.c. de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se considera normal una prdida de 500 c.c. de sangre luego del parto vaginal normal. Suturar los desgarros de cuello y/o perineales o la episiotoma en forma anatmica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa. Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut para reparar las lesiones perineales.29 No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se recomienda la revisin restrictiva de la revisin uterina (sospecha de retencin de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretrmino). El mdico que atiende el parto debe diligenciar la historia clnica materna y del recin nacido, el certificado de nacido vivo y el carn materno de acuerdo con los recursos ATENCIN DEL PUERPERIO INMEDIATO Este perodo comprende las dos primeras horas posparto. Durante ste, se producen la mayora de hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina, teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital Revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotoma para descartar la formacin de hematomas.
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Una revisin sistemtica incluy 7 ECC que compararon la utilizacin de materiales sintticos versus el catgut para la reparacin del perin. Se analizaron las siguientes variables de desenlace: dolor, cantidad de analgesia utilizada, grado de dispareunia, remocin del material de sutura, necesidad de resuturar la herida y dehiscencia. Los resultados de esta revisin muestran que el uso de cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est asociado con menor dolor y dispareunia. Asimismo el uso de cido poligliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del material. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura en el posparto. (Kettle C, Johanson RB., 1998. NIVEL DE EVIDENCIA 1++. GRADO DE RECOMENDACIN A).
Si no se producen alteraciones en este perodo, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto y all se le instruir y apoyar sobre la lactancia materna a libre demanda. FLUJOGRAMAS
ELABORACION DE HISTORIA CLINICA COMPLETA Revisar carne materno y verificar HIV, VDRL, Hemoclasificacin. Solicitar VDRL, monitoria, HIV rpido IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO Y REALIZAR DIAGNOSTICO Informar a la gestante y a la familia
TRABAJO DE PARTO Hacer partograma. Control signos vitales y fetocardia cada hora Tacto vaginal segn indicacin No se debe realizar Amniotomia rutinaria
Evolucin normal NO SI
CESAREA Ver gua
PARTO Pasar a sala de parto en +2 Permitir contacto piel a piel No se recomienda episiotoma de rutina No realiza Kristeller
ALUMBRAMIENTO Atencin activa con uso de oxitcicos. Diligenciar Historia clnica, Carne materno y cerificado de recin nacido
PUERPERIO INMEDIATO Vigilar sangrado y tono uterino Control signos vitales Autorizar traslado a alojamiento conjunto
Anexo 1. Formas de cuidado beneficiosas (Efectividad demostrada por clara evidencia obtenida de investigaciones clnicas aleatorizadas) a) Cuidados generales Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el sentimiento de que estn siendo controladas. b) Tamizaje y diagnstico Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal c) Problemas durante el embarazo Sulfato de Magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el tratamiento de la eclampsia. Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh (-) cuyo recin nacido no es Rh (-). Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV para prevenir la transmisin al feto. Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colonizadas con estreptococo grupo B. Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin para reducir la mortalidad perinatal. d) Parto Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y parto. Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y parto. Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general. Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal. Oxitcicos para el tratamiento de la hemorragia postparto. Oxitcicos profilcticos en el alumbramiento. Manejo activo versus expectante durante el alumbramiento. e) Problemas durante el parto Uso de suturas reabsorbibles en lugar de suturas no reabsorbibles para reparar la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en lugar de catgut cromado para reparar el trauma perineal. f) Tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas en gel para mejorar la respuesta cervical a la induccin del parto. Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto en lugar de amniotoma sola u ocitocina sola. Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado intraperitoneal) en la cesrea.
g) Cuidados luego del parto Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin madre-hijo. Apoyo para las madres durante la lactancia. Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas. Lactancia sin restricciones. Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal posparto. Uso de cabergolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en mujeres que no amamantan.
Anexo 2 Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales (Inefectividad o dao demostrada por evidencia clara de estudios aleatorizados) a) Tamizaje y diagnstico Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados perinatales. Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar los resultados perinatales. Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados perinatales. b) Parto Enema de rutina en el trabajo de parto. Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto. Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabelludo durante el trabajo de parto. Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios. Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto. Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto. Episiotoma rutinaria. Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del parto. c) Problemas durante el parto Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal. d) Tcnicas de induccin y parto operatorio Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino. Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del trabajo de parto. Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del trabajo de parto. e) Cuidados luego del nacimiento Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo. Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia. Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia. Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que amamantan. Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia. Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para las mujeres que dan de mamar. Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para las madres que dan de mamar. Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal.
Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor perineal. Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin de la lactancia. Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con supresin de la lactancia. Los Anexos 1 y 2 son adaptados de las 3 referencias siguientes: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 2001; 19: 3-9. Acceso libre en: http://www.clap.opsoms.org/web_2005/BOLETINESYNOVEDADES/BOLETIN19.pdf Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 2000; 18:3 -6. Acceso libre en: http://www.clap.opsoms.org/web_2005/BOLETINESYNOVEDADES/BOLETIN18.pdf Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 1998; 17:3 -7. Acceso libre en: http://www.clap.opsoms.org/web_2005/BOLETINESYNOVEDADES/BOLETIN17.pdf
Anexo 3 Otras recomendaciones durante el trabajo de parto 1. Aliente a la paciente para que cuente con apoyo de una persona de su eleccin durante el trabajo de parto. Proporcione al acompaante un asiento al lado de la mujer. 2. Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, alintela a aplicar las tcnicas aprendidas. 3. Explique a la paciente todos los procedimientos, solicite la autorizacin correspondiente y explique los hallazgos. 4. Cree una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los deseos de la mujer. 5. Aliente a la mujer para que se lave, se bae o duche al inicio del trabajo de parto. Lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. Lvese las manos con jabn antes y despus de cada examen. Asegure la limpieza de las reas destinadas al trabajo de parto y el parto. 6. Aliente a la mujer para que se mueva libremente. Manifieste su apoyo por la posicin que la mujer elige para el trabajo de parto y el parto (deambulacin, sentada, cuclillas, etc.) 7. La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto. 8. Ensele a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el parto. Alintela a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que se relaje con cada respiracin. 9. Si la mujer est muy afectada por el dolor ofrezca soporte fsico, sugiera cambios de posicin o movilizacin, fomente uso de tcnicas respiratorias y si fuere necesario administre analgesia.
Basadas en: OMS, FNUAP, UNICEF, Departamento de Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas. Manejo de las Complicaciones del Embarazo y el Parto: Gua para Obstetrices y Mdicos, OMS. Traducido del original en Ingls por la OPS. 2002. BIBLIOGRAFA ACOG Practice Bulletin No. 54, 2004. Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery 104 (1); JULY 2004: 203-212. Altman D, Carroli G, Duley L, Farrell B, Moodley J, Neilson J, Smith D, Magpie Trial Collaboration Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebocontrolled trial. Lancet. 2002; 359(9321):1877-90. Arias F. Practical Guide to High-Risk Pregnancy and Delivery. Second edition. Mosby Year Book, 1.993. Benson R. Diagnstico y Tratamiento Ginecobsttrico, 1979. Editorial El Manual Moderno S.A. Bowes WA. Aspectos Clnicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina. 1987. pp 469-501. Bulterys M,jameson DJ,O'sullivan MJ.Rapid HIV-1 testing during labor.JAMA 2004:292(2) Carrera JM. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Daxeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, Espaa, 1986. Carroli G,Belizan J, Stamp G. Episiotomy policies in vaginal births. (Cochrane Review) en: The Cochrane Library, Issue 2. Oxford: Update Software, l998. Carroli G, Belizan J. Episiotoma en el parto vaginal (Revisin Cochrane traducida). En: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software. Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 2001; 19: 3-9. Acceso libre en: http://www.clap.opsoms.org/web_2005/BOLETINESYNOVEDADES/BOLETIN19.pdf Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Organizacin Panamericana de la Salud/ Organizacin Mundial de la Salud. Boletn de Salud Perinatal 2000; 18:3 -6. Acceso libre en:
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