CIRUPED, Vol 1, No 2, Diciembre de 2011

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Enterocolitis Necrosante
Mariano Boglione*, Marcelo Barrenechea Servicio Ciruga General, Hospital de Pediatra Profesor Dr. Juan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina
La enterocolitis necrosante (ECN) es una entidad descrita en 1967 y es la causa ms frecuente de ciruga en los pacientes internados en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN)73. Esta entidad hace su aparicin con el desarrollo tecnolgico creciente que acompaa la complejizacin de los cuidados que requiere el paciente crtico neonatal. Podra decirse que la ECN es una enfermedad de la terapia intensiva. Esta enfermedad compromete con mayor frecuencia a recin nacidos (RN) de bajo peso y se caracteriza por presentar un leo intestinal con imgenes radiolgicas de enfisema en las paredes de las vsceras huecas, conocido como neumatosis y un compromiso de la vitalidad intestinal variable en su extensin. Un nmero importante de pacientes requiere intervencin quirrgica33. Se presenta en todo el mundo sin predominancia racial o geogrfica65. La ECN es ms frecuente en RN pretrmino, o con bajo peso para la edad gestacional23. Menos de un 10% de los casos se presentan en nios nacidos a trmino60. La mayora de los nios afectados padecen trastornos respiratorios, malformaciones congnitas u otra entidad que altera la estabilidad del recin nacido28. La incidencia vara de 2 a 3 casos cada 1000 RN vivos, y representa entre el 2% al 8% del total de internaciones en las UCIN36. Existen antecedentes perinatolgicos predisponentes para el desarrollo de la enfermedad, como hipoxia perinatal, hipotermia, apnea, hipotensin, enfermedad pulmonar, cardiopatas congnitas12,21, exsanguinotransfusiones repetidas12,14, alimentacin enteral hiperosmolar, instrumentacin con catteres de los vasos umbilicales60, poliglobulia, alimentacin parenteral total53, y malformaciones digestivas como gastrosquisis59. Localizacin La ECN puede afectar cualquier rea del tracto gastrointestinal pero compromete con mayor frecuencia el sector ileocecal. En la mitad de los pacientes involucra un segmento intestinal continuo y el resto tiene lesiones segmentarias. El 44% presenta compromiso del leon y del colon derecho, el 30% se localiza en el intestino delgado y el 26% en el colon izquierdo. La predileccin por el compromiso ileocecal podra atribuirse a que la vascularizacin de este sector intestinal es dependiente de las ramas terminales de la arteria mesentrica superior, hecho que hace ms vulnerable al intestino ante injurias por hipoxia o hipovolemia. La lesin comienza en la mucosa intestinal. Una vez comprometida la barrera de proteccin, se inician los cambios inflamatorios con la consecuente filtracin de grmenes que invaden la pared intestinal produciendo enfisema en dicha zona dando la tpica imagen radiolgica de la ECN llamada neumatosis intestinal. Avanzada la enfermedad se producen lceras mucosas, necrosis intestinal y perforaciones. La gangrena puede provocar la digestin de un segmento completo del intestino hasta hacerlo desaparecer. En ocasiones existe ascitis y menos frecuentemente peritonitis. La evolucin no siempre es hacia la necrosis y la perforacin. Se pueden encontrar reas con compromiso de la vitalidad, cambios en el color del intestino y lesiones de hemorragia intramural, pero sin llegar a la gangrena. En etapas avanzadas es posible encontrar un plastrn bloqueando una zona de perforacin o necrosis. La presencia de estenosis intestinales se produce como secuela alejada de una lesin isqumica localizada que cicatriz con fibrosis.

Servicio Ciruga General, Hospital de Pediatra Profesor Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina e-mail: boglione@usa.net Recibido: Octubre 2011 Aceptado: Noviembre 2011

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Boglione, Barrenechea, Enterocolitis Necrosante inmunoprotectores22. Debilitada la defensa de la barrera, debido a su propia inmadurez y agravada por la isquemia intestinal, comienzan los cambios inflamatorios en la mucosa29. Existen mediadores que impulsan dicho mecanismo como el factor de activacin plaquetaria, el factor de necrosis tumoral, la interleukina-6, y el amiloide A srico9,17,19,25. Estos marcadores se elevan francamente en los RN prematuros con ECN40,54. Contrariamente, otros mediadores se encuentran reducidos en pacientes que desarrollan ECN: protena inhibidora inter alfa en plasma20 y Bdefensina-2 humana en materia fecal16 . Luego de producida la alteracin circulatoria y habindose colonizado el intestino entra en juego la infeccin microbiana. Se identifican microorganismos nocivos reconocidos y flora normal del intestino neonatal que se transforman en patgenos o invasivos56. El aislamiento de Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli y Clostridium dificcile es documentado frecuentemente46. La infeccin producida, evidentemente ser polimicrobiana, pero es conveniente identificar el germen predominante para instaurar el tratamiento especfico4. Existen agentes farmacolgicos que aumentan los riesgos de producir ECN. Las metilxantinas inhiben la motilidad gastrointestinal permitiendo el sobrecrecimiento bacteriano, que pueden invadir as la mucosa daada77. La vitamina E no aumenta los riesgos de ECN administrada por va parenteral, pero s predispone a la presentacin de la enfermedad cuando se recibe por va oral ya que es administrada en una frmula hiperosmolar. La indometacina bloquea a la prostaglandina sintetasa causando una vasoconstriccin intensa que produce disminucin y enlentecimiento del flujo mesentrico con el consiguiente riesgo de isquemia intestinal34. La incidencia de ECN en hijos de madres adictas a la cocana es alta, debido a los efectos vasoconstrictores de la droga, produciendo reduccin del flujo sanguneo uterino, hipoxemia fetal, insuficiencia placentaria crnica y circulacin esplcnica disminuida49. La ECN se presenta ms frecuentemente en pacientes intervenidos quirrgicamente por otras patologas debido a que aumentan los factores de riesgo. Hay una incidencia muy importante en los RN operados de cardiopatas congnitas complejas que requieren derivacin cardiopulmonar, hipotermia profunda o paro circulatorio con la consecuente cada del flujo vascular a nivel esplcnico35. En la atresia de intestino en cscara de manzana la circulacin intestinal es precaria y cualquier situacin que altere mnimamente la irrigacin visceral puede

Histologa Los hallazgos histolgicos en los primeros das son edema, inflamacin aguda, ulceracin, hemorragia, grmenes y aire en las paredes intestinales, necrosis y peritonitis. En la etapa crnica se identifican inflamacin crnica y cambios de reparacin como regeneracin epitelial, tejido de granulacin, atrofia vellositaria y fibrosis. Fisiopatologa La patogenia de la ECN es motivo de controversia. La etiologa es multifactorial pero existen tres condiciones que desencadenaran la enfermedad: la isquemia intestinal, la colonizacin bacteriana del intestino y la alimentacin enteral con frmulas hiperosmolares2,18. La mayor parte de los RN internados en UCIN tienen uno o ms de los factores de riesgo que comentamos, pero se desconoce el motivo por el cul algunos desarrollan la enfermedad y otros no. La teora ms aceptada indica que el inicio de la enfermedad se provocara por una isquemia selectiva en la circulacin intestinal. Cualquier trastorno que produzca una disminucin del flujo circulatorio esplcnico, aumente la viscosidad de la sangre o altere la oxigenacin, puede desencadenar trombosis plaquetaria en la microcirculacin con consecuencias directas en la vitalidad intestinal. Los prematuros que reciben leche materna tienen menor incidencia de ECN debido a la proteccin inmunolgica que proporcionan elementos como macrfagos, linfocitos T y B y globulinas inmunitarias maternas como la Inmunoglobulina A secretora66. Si bien la ECN puede presentarse en RN que an no recibieron alimentacin enteral, el mayor nmero de casos tiene como antecedente haber recibido frmulas lcteas hiperosmolares. Dicha alimentacin no tiene por s misma una contaminacin bacteriana riesgosa pero favorece la colonizacin, que en un intestino normal no traera complicaciones infecciosas. Pero en el intestino de un recin nacido prematuro con factores de riesgo que comprometen la circulacin visceral puede producirse la penetracin de grmenes en la pared intestinal debido a la alteracin de la barrera de proteccin de la mucosa como consecuencia de la inadecuada irrigacin. Esta barrera es fisiolgica e inmunolgicamente inmadura en los RN de pretrmino28. Hay una escasa secrecin de enzimas gastroduodenopancreticas e insuficiente produccin de moco a nivel enteral agravada por el dficit de lisozimas y otros elementos

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provocar un cuadro de ECN. Otra malformacin congnita en la cual el desarrollo de ECN en el postoperatorio es muy elevada es la gastrosquisis, siendo los motivos muy variados, como los trastornos circulatorios del intestino comprometido y el leo postoperatorio prolongado32. La fisiopatologa expuesta explica en buena medida el desarrollo de la ECN pero no logra establecer por completo la comprensin del mecanismo de produccin de la enfermedad que an permanece confuso. Existen reportes que avalan la administracin de suplementos probiticos enterales para la prevencin de ECN severa en recin nacidos pretrmino5,15,14,69,27,48. Entre los probiticos descriptos se encuentran el Lactobacillus casei, el Lactobacillus acidophilus y el Bifidobacterium. Presentacin clnica En todos los pacientes se encuentran factores de riesgo al indagar los antecedentes. Prcticamente no hay descripciones de ECN en RN de trmino con peso adecuado para la edad gestacional, sin patologa perinatal y sin anomalas asociadas. Por lo tanto, conocer los datos perinatolgicos, nos orientar hacia la sospecha de la enfermedad26. El cuadro clnico puede comenzar en el primer da del nacimiento74, pero lo habitual es que debute en el transcurso de las primeras dos semanas de vida43 (Cuadro 1). Signos y sntomas Gastrointestinales Sistmicos Distensin, tensin Inestabilidad trmica abdominal Letargo Residuo gstrico Dificultad Vmitos respiratoria Peritonismo Afectacin estado Masa abdominal general Eritema pared Acidosis Sangre oculta materia Mala perfusin fecal Shock Hematoquezia Plaquetopenia
Cuadro 1: Signos y sntomas de ECN

abdomen distendido, tenso y doloroso. Si existe necrosis o perforacin intestinal se encuentra edema y flogosis de la pared abdominal. La presencia de ascitis es frecuente, pero a veces difcil de diagnosticar debido a la distensin abdominal. En algunos casos se palpa un tumor inflamatorio localizado (plastrn), consecuencia de una zona localizada de necrosis o perforacin que se ha bloqueado con las asas intestinales vecinas.

Figura 1: Distensin abdominal.

Estados clnicos
Estado Sospecha Definida Avanzada Signos sistmicos
Inestabilidad trmica Letargia Acidosis Trombocitopenia Hipotensin Apnea CID/neutropenia

Signos abdominales
Distensin Residuo gstrico Hematoquezia Celulitis Masa abdominal Peritonitis Tensin abdominal

Signos radiolgicos
Normal Ileo moderado Dilatacin asas Neumatosis Portograma Ascitis Neumoperitoneo

Cuadro 2. CID: Coagulacin intravascular diseminada.

Los sntomas ms precoces son distensin abdominal (Figura 1), letargia, intolerancia alimentaria, vmitos biliosos y hemorragia digestiva baja41. A medida que progresa la enfermedad van apareciendo nuevos signos y sntomas con distinta traduccin radiolgica (Cuadro 2). En el examen fsico encontramos un recin nacido con compromiso del estado general, con el

Mtodos complementarios La radiologa simple de abdomen es el mtodo complementario ms utilizado para el diagnstico y seguimiento de los pacientes con ECN. Puede observarse inadecuada distribucin del aire y asas intestinales dilatadas que persisten en los controles radiolgicos como imgenes centinela (asa fija) (Figura 2). El hallazgo ms caracterstico de la enfermedad es la neumatosis intestinal, que es la visualizacin radiolgica de aire en la pared intestinal. Se observa como una imagen de miga de pan en las zonas comprometidas (Figura 3). La extensin de la misma es variable pudiendo abarcar grandes sectores de intestino (Figura 4). La ausencia de neumatosis no descarta la presencia de ECN. Deben evaluarse cuidadosamente las radiografas ya que en algunas oportunidades el meconio puede dar una falsa imagen de neumatosis67.

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Figura 2: Asa fija. Figura 3: Rx tangencial. Neumatosis. Figura 4: Neumatosis y edema de pared intestinal. Figura 5a: Portograma areo. Ntese la neumatosis extensa. Figura 5b: Portograma areo. Figura 6: Neumoperitoneo. Vase imagen laminar subdiafragmtica.

El portograma areo es la expresin radiolgica de aire en el rea heptica como consecuencia de la invasin de grmenes en el sistema venoso portal. Sin embargo, no es un indicador de gravedad por s mismo (Figuras 5a y 5b). El neumoperitoneo es el signo ms buscado en el seguimiento radiolgico del paciente (Figura 6). Puede encontrarse una gran cantidad de aire libre dando una imagen de neumoperitoneo en alforja (Figura 7) o pelota (Figura 8), pero si la perforacin es pequea, est bloqueada y no hay demasiado aire intraluminal puede ser dificultosa la certificacin radiolgica de la presencia del aire libre (Figura 9). Las radiografas deben ser realizadas en posicin vertical y de frente para evaluar los niveles hidroareos y especialmente investigar las zonas

subdiafragmticas en busca de neumoperitoneo. Si existen dificultades para movilizar al paciente, las radiografas se toman con el paciente en decbito dorsal, de perfil, con el foco tangencial para ubicar el aire libre por debajo de la pared abdominal (Figura 10). La falta de visualizacin de aire libre no descarta la perforacin intestinal. El intervalo con el que deben efectuarse los controles radiolgicos vara de acuerdo al estado general del paciente y al del abdomen en particular. Ante la sospecha de perforacin inminente se efectan radiografas cada cuatro a seis horas. La presencia de ascitis puede sospecharse radiolgicamente, pero la ecografa abdominal es ms fidedigna para definir la cantidad de lquido libre.

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Figura 7: Neumoperitoneo. Ntese aire libre debajo de ambos hemidiafragmas. Figura 8: Neumoperitoneo. Ntese gran cantidad de aire centroabdominal. Figura 9: Rx frente. Neumoperitoneo. Ntese la hiperclaridad central por debajo de la silueta cardaca. Figura 10: Rx tangencial. Neumoperitoneo.

Tratamiento mdico Cuando se sospecha la presencia de ECN debe implementarse inmediatamente el sostn hemodinmico, fundamentalmente de la circulacin esplcnica, para disminuir los riesgos de necrosis intestinal. Es importante implementar la descompresin visceral mediante sonda nasogstrica y aspiracin intermitente. Se realizan cultivos de sangre, lquido cefalorraqudeo y orina. La administracin de antibiticos de amplio espectro cubriendo especialmente a los grmenes anaerobios y Gram negativos del tracto gastrointestinal es mandatoria.

Frecuentemente se necesitan transfusiones de glbulos rojos para corregir la anemia, asimismo plasma fresco o concentrados plaquetarios para tratar las alteraciones en la coagulacin. Es habitual que cuando se sospeche ECN gran parte del tratamiento ya est instaurado, porque el paciente seguramente cursa una internacin por prematurez con factores de riesgo aumentados para el desarrollo de la enfermedad y algn foco infeccioso ya medicado. Existen reportes que estadifican a la ECN con el propsito de efectuar trabajos comparativos multicntricos. La clasificacin ms utilizada es la descripta por Bell y colaboradores sobre la base de datos clnicos y radiolgicos11, pero la evaluacin es dificultosa porque la ECN es muy variable en su forma de presentacin.

Absolutas Neumoperitoneo Paracentesis positiva

Indicaciones ciruga Relativas Eritema pared / Peritonitis Masa abdominal fija / Plastrn Asa abdominal fija en Rx seriadas

Cuadro 3: Indicaciones de ciruga en enterocolitis necrosante

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Indicacin de ciruga Aproximadamente la mitad de los RN con ECN son intervenidos quirrgicamente. Lo habitual es que se confirme la presencia de neumoperitoneo como diagnstico de certeza de perforacin o necrosis intestinal para indicar la ciruga. Sin embargo, el punto de mayor controversia es lograr indicar la exploracin quirrgica cuando existe necrosis pero sin perforacin. Sin la certeza de gangrena es arriesgada la operacin porque existe la posibilidad de localizar una extensa zona de intestino comprometido pero sin saber con exactitud que sector resecar o donde realizar una eventual ostoma; adems al ser una enfermedad de evolucin dinmica, sectores que aparecen como normales pueden evolucionar hacia la gangrena ms tarde. Si en la semiologa se observa que la pared abdominal se encuentra edematosa y con flogosis localizada, puede inferirse la presencia de gangrena intestinal. La palpacin de una masa o plastrn abdominal delimitado y fijo es indicacin de exploracin quirrgica pero sin la emergencia de una perforacin evidente. La persistencia de un asa intestinal dilatada, fija y con neumatosis son signos radiolgicos de mala evolucin y de muy probable indicacin quirrgica58. La presencia de aire en el sistema venoso portal, es un signo transitorio que puede observarse tanto radiolgica como ecogrficamente, y sugiere un compromiso extenso del intestino; pero no constituye en s mismo un signo particularmente ominoso. La acidosis metablica persistente y la plaquetopenia por debajo las 100.000 plaquetas por milmetro cbico son parmetros de laboratorio de evolucin desfavorable64. La paracentesis est indicada ante la presencia de lquido libre intrabdominal, porque puede orientar sobre el grado de compromiso visceral, siempre que no exista riesgo de lesionar un intestino dilatado y en contigidad con la pared abdominal. El aspecto macroscpico del material es muy importante porque si el lquido es purulento, turbio, enteral o de color marrn oscuro la necrosis intestinal es muy probable e indica ciruga; mientras que la presencia de material citrino nos orienta a una conducta expectante. Se envan muestras de examen directo para documentar grmenes y se efecta un estudio citoqumico, pero estos resultados no son tan fidedignos como la evaluacin macroscpica del lquido para decidir una conducta quirrgica. La presencia de grmenes constatada mediante

tincin de Gram en el lquido obtenido avala la indicacin de laparotoma exploradora (Cuadro 3). Tratamiento quirrgico De acuerdo al estado general del recin nacido, entrenamiento del personal y equipamiento tcnico, la ciruga se realizar en la Unidad de Neonatologa o en el Quirfano. Previo a la ciruga es conveniente compensar al paciente y estabilizarlo lo mximo posible para efectuar el procedimiento. En oportunidades es necesario drenar el abdomen mediante la colocacin de una lmina para disminuir la distensin abdominal y la elevacin diafragmtica, consecuencia del neumoperitoneo, y poder mejorar los parmetros ventilatorios25,39. Los principios bsicos de la ciruga son resecar el intestino necrtico, efectuar una ostoma en una zona de vitalidad asegurada y preservar la mayor longitud posible de intestino38 (Cuadro 4). Principios tratamiento quirrgico -Eliminacin tejido necrtico / perforado -Preservacin intestinal -Descompresin y desfuncionalizacin -Eliminacin pus, detritos, materia fecal Medir longitud intestino remanente
Cuadro 4: Principios del tratamiento quirrgico

La va de abordaje ms utilizada es la laparotoma transversa derecha paraumbilical o infraumbilical; aunque tambin ha sido descripto el abordaje mnimamente invasivo mediante laparoscopa47. Debe explorarse desde el estmago hasta el recto porque la ECN puede comprometer cualquier sector del tubo digestivo en forma continua o aislada (Figura 11).

Figura 11: Gangrena localizada. Ntese neumatosis en la pared intestinal.

Si bien existen trabajos contradictorios, la exresis de la totalidad del tejido necrtico no prolonga demasiado el tiempo quirrgico y suprime un foco

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de infeccin persistente y causal de sepsis62. La ostoma se realiza lo ms baja posible y en una zona vital, el intestino distal es conveniente abocarlo al exterior pero si la necrosis involucra a todo el sigmoides se puede cerrar el recto segn tcnica de Hartmann. Debe tenerse presente, que las ostomas no estn exentas de complicaciones (Cuadro 5). Complicaciones De la Abdominales herida Eritema Fstula Absceso enterocutnea Dehiscencia Absceso intraabdominal Estenosis intestinal

presentadas por algunos autores como una opcin vlida50. Otras estrategias empleando sondas siliconadas que enhebran el intestino afectado con mltiples perforaciones en recin nacidos de muy bajo peso, han sido reportadas con el propsito de evitar resecciones extensas13. Hay publicaciones que recomiendan, en casos seleccionados, la reseccin y anastomosis de la zona comprometida cuando sta es limitada y el resto del intestino presenta buena vitalidad1,18. En el cuadro 6 se muestran las distintas conductas pasibles de ser adoptadas de acuerdo al grado de extensin de la enfermedad (Cuadro 6). La hemorragia heptica grave intraoperatoria est descripta como una complicacin poco frecuente de la ECN75 y de resolucin muy dificultosa72, desconocindose su mecanismo de produccin70. En RN menores de 1000 gramos con perforacin intestinal puede efectuarse como nico tratamiento quirrgico la colocacin de drenajes abdominales. Un porcentaje significativo de pacientes sobrevive y reconstituyen el trnsito intestinal sin necesidad de otros procedimientos7,8,39.

Del ostoma Prolapso Retraccin Necrosis

Cuadro 5: Complicaciones de las ostomas

Es importante medir la longitud de intestino dejado in situ para un adecuado manejo nutricional posoperatorio ya que la ECN es la principal causa de sndrome de intestino corto en edad peditrica. En ocasiones la colocacin de lminas de drenaje es de utilidad para el manejo posoperatorio del paciente porque nos orientan, de acuerdo al dbito, del estado del intestino y pueden dirigir una fstula enterocutnea. Si la gangrena compromete un rea tan extensa (Figura 12) que la reseccin condenara al recin nacido a un intestino corto incompatible con una vida normal, es conveniente no efectuar resecciones extensas en una primera ciruga, estabilizar al mximo el paciente, y programar una segunda intervencin para pocas horas despus e intentar rescatar parte del intestino comprometido44. Esto se conoce como segunda exploracin o second look en la literatura de habla inglesa.

Tratamiento quirrgico Hallazgos Conducta ECN focal Reseccin segmento (necrosis localizada) comprometido Anastomosis trmino-terminal Ostoma ECN difusa Reseccin segmentos (involucra mltiples comprometidos segmentos) Lavado cavidad Ostoma Drenajes? ECN total Lavado cavidad, drenaje, cierre (mayor al 75 %) Laparotoma diferida (second look) Reseccin masiva (intestino corto) Reseccin segmentos ms afectados Ostomas Drenajes? Cuadro 6: Manejo quirrgico

Figura 12: Gangrena extensa.

Las ostomas proximales en zona vital dejando al intestino necrtico en la cavidad abdominal son

Evolucin Los pacientes que no requieren ciruga son tratados durante 7 a 14 das hasta sobrepasar el perodo de complicaciones agudas. Las medidas incluyen el control de la sepsis, asegurar una adecuada circulacin esplcnica y un soporte nutricional parenteral precoz. No es conveniente reiniciar la alimentacin antes de los tiempos citados, aunque el nio presente una recuperacin rpida, debido a que el adecuado funcionamiento intestinal demora varios das luego del episodio de

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ECN por la atrofia mucosa provocada por la enfermedad. La alimentacin parenteral total es administrada desde los primeros das y debe tenerse presente la longitud intestinal hasta la ostoma para reponer las prdidas adecuadamente. Frecuentemente se utilizan catteres centrales semiimplantables para el correcto manejo nutricional. Para la reconstruccin del trnsito intestinal deben evaluarse el estado general y nutricional del nio, la dificultad en el manejo de la ostoma y el medio social donde se reintegrar el paciente una vez externado6. Si la derivacin intestinal es muy proximal y el control de las prdidas por la yeyunostoma o de los cuidados de la piel es muy dificultoso, se efectuar el cierre de la enterostoma lo antes posible. Si el nio tolera sin inconvenientes la derivacin intestinal, est aceptado diferir la reconstruccin del trnsito para luego del alta del paciente. Previo a cualquier decisin sobre el cierre de las ostomas y anastomosis intestinales se debe documentar la adecuada recuperacin nutricional con un proteinograma normal para disminuir las posibilidades de dehiscencia de las suturas intestinales55. Tambin es imprescindible realizar un estudio contrastado de la permeabilidad distal del tubo digestivo para descartar secuelas de la ECN. Las resecciones intestinales extensas o de segmentos importantes que impiden una correcta nutricin por va oral son habituales y la presencia del sndrome de intestino corto es la consecuencia. El tratamiento es muy complejo y riesgoso, incluyendo la nutricin parenteral domiciliaria y complicadas cirugas para ampliar la capacidad de absorcin intestinal. En casos de extrema gravedad la nica alternativa es el transplante de intestino, pero por el momento los resultados no son alentadores y existen pocos centros en el mundo que lo realizan. En todo paciente con clnica y radiologa de ECN deben descartarse estenosis intestinales secuelares. Las mismas constituyen una complicacin habitual de la enfermedad, tanto si fue tratada quirrgicamente en la etapa aguda o si resolvi con tratamiento mdico24. La necrosis localizada sin perforacin y la consecuente fibrosis es la causa de las estenosis, pudiendo ser nicas o mltiples. Se localizan con mayor predileccin en el colon izquierdo, luego en el colon derecho y excepcionalmente en intestino delgado (Figura 13). Las estenosis pueden formarse en el perodo agudo de la enfermedad o demorar varias semanas en establecerse. En el seguimiento del nio el colon por enema debe efectuarse de rutina para

evaluar el calibre del colon, pero es discutible si el estudio contrastado se realiza previo al alta de internacin o en el seguimiento por consultorio externo10. El cuadro clnico de las estenosis posteriores a ECN es de oclusin intestinal mecnica baja, pero frecuentemente los nios no presentan sntomas y se diagnostican en la pesquisa radiolgica. Si el paciente est sintomtico, la indicacin quirrgica es evidente pero cuando es un hallazgo radiolgico el cirujano evaluar cada caso en particular y, sin hay una marcada estrechez, estenosis mltiples, dilatacin colnica proximal, trayectos filiformes extensos o dificultad en el adecuado seguimiento del nio por motivos sociales, es conveniente indicar la ciruga45. Lo habitual es efectuar una reseccin del segmento comprometido y reconstituir el trnsito mediante anastomosis primaria, pero si se realizan varias resecciones intestinales se puede optar por una ostoma proximal de proteccin. Esta intervencin puede efectuarse mediante ciruga convencional o mnimamente invasiva51 (Figura 14). La ostoma se cierra dos a tres meses ms tarde. Las fstulas enteroentricas o enterocolnicas son secuelas menos habituales de la ECN. Pueden formarse entre segmentos intestinales comprometidos por la enfermedad pero lo habitual es que sean secundarias a una obstruccin mecnica distal debido a las estenosis descriptas71 (Cuadro 5). La clnica depender de la anatoma de la comunicacin pudiendo presentar distensin abdominal, diarrea o sndrome de malabsorcin.

Figura 13: Correccin quirrgica. Zona de estenosis. Figura 14: Colon por enema. Estenosis de colon pos enterocolitis con pasaje filiforme a nivel del ngulo izquierdo del colon.

Pronstico El pronstico y la expectativa de sobrevida en ECN son variables siendo muy difcil comparar grupos de pacientes. Depende del peso de nacimiento, de las patologas asociadas, de la extensin de la enfermedad y de la necesidad de efectuar ciruga31. La mortalidad oscila entre 15% y 55% de acuerdo a las distintas publicaciones63.

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Con la optimizacin de las UCIN, es cada vez ms frecuente que pacientes con prematurez extrema o patologas muy complejas sobrevivan al perodo neonatal78, siendo stos nios una poblacin de riesgo para desarrollar ECN37. La bibliografa sobre ECN es muy amplia y variada y frecuentemente contrapuesta en los resultados obtenidos y como en muchos temas mdicos las conclusiones dependern de los autores seleccionados. La prevencin es la nica medida de utilidad para disminuir la incidencia de esta enfermedad, y consiste en evitar la isquemia esplcnica producida por hipoxia o hipovolemia, preservar la funcin inmunolgica de la barrera mucosa intestinal y retrasar la colonizacin bacteriana precoz del intestino. Bibliografa 1. Ade Ajayi, N; Kiely E; Drake D; Wheeler R; Spitz L. Resection and primary anastomosis in necrotizing enterocolitis. J R Soc Med 1996;89:385. Abdullah F. Necrotizing enterocolitis: finding infants at highest risk. J Perinatol 2008;28 (10):655-6. Aguayo P, Fraser JD, Sharp S, St Peter SD, Ostlie DJ. Stomal complications in the newborn with necrotizing enterocolitis. J Surg Res 2009;157(2):275-8. Albanese C; Rowe M. Necrotizing enterocolitis. Semin Pediatr Surg 1995;4:200. Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D, AlKharfi T. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2011 16;3. Al-Hudhaif J, Phillips S, Gholum S, Puligandla PP, Flageole H. The timing of enterostomy reversal after necrotizing enterocolitis. J Pediatr Surg 2009;44(5):924-7. Azarow KS, Ein SH, Shandling B, Wesson D, Superina R, Filler RM. Laparotomy or drain for perforated necrotizing: who gets what and why? Pediatr Surg Int 1997;12:137. Baird R, Puligandla P. Examining the use of the score for neonatal acute physiology with perinatal extension II (SNAPPE-II) as a therapeutic guide in very low birth weight (VLBW) neonates treated with peritoneal drainage for

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