SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA. COMIT DE PATOLOGA CRITICA CARDIOVASCULAR DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA.

Guas de manejo del dolor torcico agudo sospechoso de isquemia miocrdica en el Servicio de Emergencia y/o Terapia Intensiva.
Coordinador Dr. Hugo R. Ramos Secretarios Dr. Luis R. Quinteros Dr. Joaqun O. Pacheco
Integrantes. Dr. Ramn A. Suasnabar. Dr. Luis Alberto Flores. Dr Mario Roberto Kenar. Dra. Stella M Macin. Dr. Luis A. Lpez. Dr. Julio Bono. Dr. Gerardo Fernndez Cid. Dr. Jos Mara David. Dr. Jorge Bilbao. Dr. Juan Francisco Loayza. Dr. De Francesca Salvador. Dr. Carlos Estrada

Introduccin Las enfermedades cardiovasculares son la primera causa de muerte en Argentina y los Sndromes Coronarios Agudos (SCA) encabezan esta lista. Casi 60% de pacientes con SCA tienen el dolor anginoso clsico pero, 40% puede tener un disconfort o manifestaciones atpicas. Por este motivo, el diagnstico del dolor torcico es un desafo para el mdico clnico, de emergencias y cuidados intensivos. Para el mdico de Terapia Intensiva es un desafo adicional ya que en la prctica, con mucha frecuencia es consultado por el mdico de guardia cuando se presentan dudas diagnsticas y debe decidir si un paciente dado se interna o no. Estas Guas pretenden contribuir a que los mdicos y los pacientes se vean protegidos y se minimicen las posibilidades de errores de manejo, haciendo que sean internados solamente los pacientes con un SCA en curso y puedan ser dados de alta con seguridad aquellos que pueden continuar una evaluacin y tratamiento ambulatorios. Esto puede aumentar la eficiencia, reducir la morbi-mortalidad, los costos hospitalarios y las demandas hacia los mdicos. Este es el fundamento de las Unidades de Dolor Torcico, las que constituyen un concepto funcional ms que un espacio fsico especial. Definiciones y criterios de diagnstico Dolor torcico sospechoso / sugestivo de SCA. Debe considerarse sospechoso de SCA todo dolor agudo, malestar u opresin en el trax que se encuentre entre el ombligo y la nariz, incluyendo el epigastrio, cuello, mandbula, extremidades superiores (hombros, brazos, antebrazos, mueca y/o cara interna de las manos) y/o dorso, que no se pueda caracterizar o atribuir a una patologa no cardaca, especialmente si va acompaado de nuseas y/o vmitos1,2. Un buen interrogatorio es clave para elevar la sospecha de que los sntomas sean debidos a isquemia miocrdica3. Criterios de angina de pecho tpica Dolor precordial, opresivo con las siguientes caractersticas: 1. Desencadenado por esfuerzo. 2. Duracin breve, de 2 a 5 minutos. 3. Se alivia con reposo o nitratos. 4. Localizacin retroesternal. 5. Irradiado a brazo izquierdo, mandbula o cuello. 6. Ausencia de otras causas de dolor torcico.

La angina se considera tpica si se cumplen los 3 primeros criterios o estn presentes 4 de los 6 criterios. Si la angina es tpica pero de comienzo en reposo, o de reciente comienzo (menos de 2 meses) y dura > 20 minutos, debe considerarse como posible Sndrome Coronario Agudo . Tambin se puede evaluar objetivamente la probabilidad de que el dolor sea de origen coronario aplicando el score de Geleijnse (ver apndice)4. Sntomas y signos atpicos Las siguientes son manifestaciones atpicas pero sospechosas de SCA2,5Sincope. Debilidad o fatiga de causa no clara. Dificultad respiratoria o disnea. Palpitaciones o taquicardia. Sudoracin fra, nuseas y/o vmitos. Grupos con alto riesgo de manifestaciones atpicas 1. Mujeres. 2. Diabticos. 3. Ancianos. 4. Razas diferentes a la blanca. En los pacientes con manifestaciones atpicas la mortalidad en algunos registros puede duplicar o triplicar la de pacientes con angina tpica.2. Importante: 1. Establecer la fecha y hora de comienzo del dolor o de los sntomas. 2. Si el paciente tuvo varios episodios en los ltimos das o en las ltimas horas, establecer tambin la fecha y hora en que ocurri el ltimo episodio. 3. Registrar la hora de ingreso al hospital. 4. Registrar la hora en que se realiz el primer ECG. 5. Registrar la hora del dosaje de marcadores cardacos. 6. Registrar la hora de la prueba de esfuerzo. 7. Registrar la fecha y hora de internacin o alta. 8. Registrar la hora en que se inici el tratamiento.

En la Tabla 1 se describen algunos de las manifestaciones que pueden orientar hacia la probabilidad de que los sntomas, hallazgos electrocardiogrficos o de laboratorio, sean debidos a un SCA. Tabla 1. Probabilidad de que los sntomas sean debidos a un SCA6 Tipo de Alta probabilidad Probabilidad intermedia Cualquiera de los Ausencia de los hallazgo siguientes hallazgos de alta probabilidad pero esta presente cualquiera de los siguientes Historia clnica Dolor torcico o de brazo izquierdo, o malestar como sntoma principal, que tenga caractersticas similares a angina de pecho previamente documentada. Historia clnica previa de enfermedad coronaria, incluyendo al infarto de miocardio Insuficiencia mitral transitoria, hipotensin con diaforesis, edema pulmonar o estertores pulmonares Dolor torcico o malestar torcico no bien definido, como sntoma principal Edad > 70 anos Sexo masculino Diabetes mellitus Baja probabilidad Ausencia de indicadores de probabilidad alta o intermedia pero puede tener alguno de los siguientes Probables sntomas isqumicos pero sin ninguno de los indicadores de probabilidad alta o intermedia Uso reciente de cocana

Examen fsico

Enfermedad vascular extracardaca (enfermedad cerebrovascular, enfermedad vascular perifrica, aneurisma de aorta, etc.) Ondas Q fijas Anormalidades del segmento ST o de las ondas T que no se consideran nuevas Normales

El malestar torcico puede ser reproducido por la palpacin

ECG

Marcadore s cardiacos

Desviacin del segmento ST nueva o presuntamente nueva (> 0.05 mV) o negativizacin de ondas T (> 0.2 mV) con sntomas CK-MB elevada o Troponina elevada

Ondas T aplanadas o negativas en derivaciones con ondas R predominantes ECG normal Normales

Adaptado con modificaciones de: Gibler WB, Cannon CP, Blomkalns AL et al: Practical implementation of the guidelines for unstable angina/non-ST elevation myocardial infarction in the Emergency Department. A scientific statement of the American Heart Association Council on Clinical Cardiology (Subcommittee of Acute Cardiac Care), Council on Cardiovascular Nursing, and Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group, in collaboration with the Society of Chest Pain Centers. Circulation 2005;111:2699-2710.

Tabla 2. Caractersticas clnicas de disconfort torcico anginoso7 Caractersticas Mayor probabilidad de que Menor probabilidad de que sea angina sea angina Tipo de dolor Peso, presin Punzante, penetrante Duracin Comienzo Localizacin Reproducible Asociado a sntomas Palpacin de la pared torcica 2 a 5 min siempre < 15 a 20 min Gradual Subesternal Con ejercicio Presente No doloroso Segundos a horas Rpido Pared lateral de trax o posterior Con inspiracin Ausente Doloroso, reproduce exactamente el dolor

Electrocardiograma Debe ser realizado dentro de los primeros 5 a 10 min de haber ingresado el paciente al hospital3,5,6. Este es clave para la toma de decisiones iniciales y tambin es una medida de calidad del servicio6. Criterios de diagnstico electrocardiogrficos 1. Elevacin del segmento ST 2. Elevacin del segmento ST > 1 mm a 0.04 seg del punto J en dos o ms derivaciones elctricamente contiguas8 3. En las derivaciones V2 y V3 la elevacin debe ser > 2 mm en hombres y 1,5 mm en mujeres8. 4. Infradesnivel del segmento ST 5. Descenso del segmento ST > 0.5 mm a 0.04 seg del punto J en dos o ms derivaciones elctricamente contiguas9 y de 1 mm en derivaciones precordiales. 6. Ondas T negativas 7. Cualquier onda T negativa independientemente del voltaje o profundidad por debajo de la lnea isoelctrica. Es ms probable que la onda T negativa sea de origen isqumico cuando tiene > 2 mm de profundidad9. En V1 es habitual y normal encontrar una onda T negativa aislada. Bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) El BCRI se definir por los siguientes criterios: 1. Duracin del QRS > 0.12 seg en presencia de ritmo sinusal o un ritmo supraventricular 2. Complejos QS o rS en la derivacin V1 3. Una duracin pico de la onda R de al menos 0.06 seg en las derivaciones DI, V5 o V6 sin ondas Q en esas derivaciones

El BCRI puede ser agudo o crnico (las definiciones son arbitrarias) 1. Agudo: si el paciente tiene un ECG reciente (realizado dentro de los ltimos 30 das) en el que se compruebe ausencia previa del BCRI. 2. Crnico: si el paciente tiene un ECG realizado ms all de los ltimos 30 das, en el que se compruebe la presencia previa del BCRI. 3. De evolucin desconocida: cuando no se pueda establecer con certeza el tiempo de evolucin del BCRI. Cuando existe alta sospecha clnica de IAM en presencia de un BCRI en el ECG, pueden ser til para tomar una decisin apoyarse en los criterios de Sgarbossa10. Tabla 3. Criterios de Sgarbossa que sirven como orientacin para el diagnstico de IAM con elevacin del ST en presencia de BCRI10 Criterios Puntaje Elevacin del segmento ST > 1 mm 5 concordante con los complejos QRS Infradesnivel del segmento ST > 1 mm en las derivaciones V1 V2 o V3 Elevacin del segmento ST > 5 mm discordante / oponente con los complejos QRS 3 2

Un puntaje de 3 o mas se considera diagnstico de IAM. Un puntaje de 2 es sugestivo de IAM. ECG seriados En los pacientes que queden en observacin por dolor torcico sospechoso deben realizarse ECG seriados, si fuere necesario, hasta la internacin o alta. Si el paciente manifiesta nuevos sntomas debera realizarse un ECG inmediatamente9. Recordar que un tercio de los pacientes que cursan con un SCA tiene puede tener ECG normal. Examen fsico En primera instancia debe ser dirigido al sistema cardiovascular; luego completar el examen sistmico. Tomar la TA en ambos brazos. Controlar pulsos de ambos miembros inferiores y buscar edemas Examinar yugulares. Auscultar rea cardaca, ambas cartidas y abdomen Auscultacin pulmonar Monitoreo Se debe considerar monitoreo si el monitor est disponible. Si el paciente tiene baja probabilidad o probabilidad intermedia puede quedar en observacin sin monitoreo, hasta que se resuelva la internacin o el alta, ya que se ha visto que en este grupo de pacientes la incidencia de arritmias letales es extremadamente baja11,12.

Marcadores cardacos Solicitar Troponina y/o CK-MB, tomando en consideracin que en las primeras cuatro a seis horas del inicio de los sntomas, estos biomarcadores pueden ser normales. El biomarcador recomendado para la evaluacin es Troponina13,14,15. Realizar el primer dosaje despus de las 4 a 6 horas del inicio de los sntomas. Si el primer dosaje muestra resultado normal, solicitar un segundo dosaje entre las 8 y 12 horas del inicio de los sntomas. Si se cuenta con dosaje de Troponina, un resultado positivo de este marcador se considerar como diagnstico, independiente del resultado de otros marcadores cardacos. Si no se cuenta con Troponina, un valor absoluto de CK-MB masa por encima del lmite normal se considerar positivo. Se puede dosar CK total y su fraccin MB, la cual debe ser superior al 6%. Establecer la probabilidad de que los sntomas sean debidos a un Sndrome Coronario Agudo Una vez realizados el interrogatorio, examen fsico, ECG y marcadores cardiacos, establecer la probabilidad de que los sntomas sean debidos a un Sndrome Coronario Agudo segn la Tabla 1. A los pacientes de baja probabilidad se les puede realizar una prueba de esfuerzo antes del alta de la sala de emergencias o se les dar de alta y se realizar una prueba de esfuerzo programada ambulatoria, dentro de las 72 horas, de acuerdo con la disponibilidad de ese momento16,17,20. A los pacientes de probabilidad intermedia se debera realizar una prueba de esfuerzo antes del alta de la sala de emergencias o se los dejar en observacin y se les debera realizar una prueba de esfuerzo antes del alta del hospital18,19,20. Los pacientes de alta probabilidad deberan ser internados para mayor evaluacin y diagnstico definitivo, a menos que el diagnstico presuntivo permita su manejo ambulatorio o derivacin. Secuencia de diagnstico y tratamiento Ver la figura con el diagrama de flujo Prueba de esfuerzo Criterios para realizar la prueba de esfuerzo16 1. Paciente sin dolor sugestivo de isquemia antes de la prueba 2. Hemodinmicamente estable y sin arritmias 3. Capacidad para realizar el esfuerzo 4. ECG de reposo sin cambios compatibles con isquemia aguda 5. Dosaje de marcadores cardiacos negativos 6. ECG de reposo sin cambios que impida la valoracin en esfuerzo : BCRI Imagen de pre-excitacin ventricular (Wolf-Parkinson-White) Ritmo de marcapasos definitivo Hipertrofia de VI Drogas (relativo)

Si el paciente rene estos criterios la prueba puede realizarse. Criterios de diagnstico de la prueba de esfuerzo16 Prueba positiva Desviacin del ST > 1 mm a 0.06 - 0.08 seg del punto J (supra o infradesnivel) Cada de la TA sistlica > 10 mmHg Arritmias graves o significativas: Taquiarritmia supraventricular sostenida Extrasstoles ventriculares de alto grado (duplas o corridas de taquicardia ventricular) Bigeminia sostenida Prueba negativa Si se alcanza > 85% de la frecuencia cardaca terica mxima sin cambios del ST ni los criterios mencionados arriba . Prueba no diagnstica No alcanzar el 85% de la frecuencia cardiaca terica mxima sin cambios del segmento ST

Apndice Score de Geleijnse modificado, para dolor precordial sospechoso de enfermedad coronaria4 Sospecha de enfermedad coronaria: Score > 6 puntos Localizacin Subesternal Precordial Cuello, mandbula, epigastrio Apical Irradiacin Cualquier brazo Hombro, espalda, nuca, mandbula Caractersticas Sensacin de aplastamiento, apremiante, estrujamiento Pesadez, opresin Punzante, pinchazo Severidad Severo Moderado Influenciado por Nitroglicerina Posicin Respiracin Sntomas asociados Disnea Nuseas o vmitos Diaforesis Historia de angina de esfuerzo +3 +2 +1 -1 +2 +1 +3 +2 -1 +2 +1 +1 -1 -1 +2 +2 +2 +3

Dolor Torcico

Triage

Dolor Anginoso Tipico ECG < 10 min

Sntomas atpicos sospechosos ECG < 10 min

Marcadores cardacos Protocolo de Sndrome Coronario

Elevacin del ST

Infradesnivel de ST Ondas Q / T

Normal o no Dx

Protocolo IAM

Marcadores cardiacos

Positivos o Alta probabilidad

Negativos con Probab

Prueba de esfuerzo

Positiva

Negativa

Alta con indicaciones

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