INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO HIDEYO NOGUCHI

DIRECCIN ESPECIALIZADA EN INVESTIGACIN, DOCENCIA Y ASISTENCIA EN NIOS Y ADOLESCENTES

PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

GUA PARA LA INTERVENCIN PSICOEDUCATIVA EN TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

2008

Miembros del Programa de Tratamiento Integral de Trastornos de la Conducta Alimentaria y autores de la Gua Ps. Martn Padilla Dr. Rolando Pomalima Ps. Yolanda Robles Enf. Edelmira Rojas T.S. Violeta Vargas

NDICE

I. Introduccin II. mbito de accin III. Objetivos IV. Dotacin de recursos humanos y materiales V. Procedimiento VI. Organizacin y ejecucin del contenido psicoeducativo. 1. Anorexia y Bulimia Nerviosa 2. Multifactorialidad de los trastornos de la conducta alimentaria 3. Ciclo vital y tareas de la adolescencia. Trastornos asociados. Recadas 4. Nutricin 5. La familia frente a los trastornos de la conducta alimentaria VII. Referencias bibliogrficas VIII. Anexo

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I. INTRODUCCIN Salud y educacin estn presentes en los enfoques de la atencin primaria de salud y en forma particular en la prevencin de enfermedades. Educar, en efecto, ha adquirido gran importancia para individuos y comunidades a fin de desarrollar prcticas sanas que eviten daos a la salud. Sin embargo, la prevencin primaria no es la nica modalidad que se beneficia con esta actividad, sino tambin la prevencin secundaria, que limita los daos, y la prevencin terciaria, que rehabilita las capacidades funcionales comprometidas por dichos daos. En consecuencia la labor de la educacin en salud puede extenderse a las actividades curativas y a las de rehabilitacin. Esta aproximacin metodolgica desarrollada durante los ltimos 30 aos se conoce como psicoeducacin. Conocer el trastorno, comprenderlo y participar en su atencin son los supuestos del nuevo modelo de cuidado de la salud, del que la psicoeducacin resulta un producto ostensible (Daz y cols., 2007). Psicoeducacin, de acuerdo con Hogarty (1986), Consiste en una aproximacin teraputica en la cual se proporciona a los familiares de un paciente informacin especfica acerca de la enfermedad y entrenamiento en tcnicas para afrontar el problema. En esta definicin destacan dos componentes del trabajo psicoeducativo. Por una parte, la informacin de la que se dispone acerca de la enfermedad, la cual se brinda en forma ordenada, sistematizada y presentada de manera clara, gil y oportuna, y por otra parte, el valor funcional que adquieren dichos conocimientos, en tanto se transforman en comportamientos encaminados a lograr la adaptacin y mejorar la calidad de vida del paciente y de la familia. A estos comportamientos se les denomina competencias (Raich, 1994). Las intervenciones psicoeducativas tienen diferentes modalidades que van desde la orientacin y apoyo familiar, hasta el manejo psicoeducativo comunitario. Asimismo, puede ser de una sola familia o multifamiliar cuando comparten la misma problemtica. Esta ltima modalidad ha sido documentada como la ms efectiva debido a la retroalimentacin que se propicia entre diferentes familias. En el campo de la salud mental a partir de 1978 autores como Goldstein (1978), Hogarty y col. (1986, 1991), Fallon (1982, 1985), Terrier (1988), McFarlane (1995) y Schooler (1995), con series amplias de sujetos y familias estudiados, examinan la eficacia de la psicoeducacin. Todos ellos consiguen documentar un nmero significativamente menor de recadas en los pacientes cuyas familias fueron tratadas, y sustentan que es factible influir en la evolucin de padecimientos mentales mediante el entrenamiento familiar (Salorio y cols., 1999). Debido a que, con frecuencia, es difcil para los miembros de la familia y para el paciente aceptar el diagnstico, la psicoeducacin tiene la funcin de contribuir a la no estigmatizacin de los trastornos psicolgicos y a disminuir las barreras para el tratamiento. En este sentido, la informacin sobre la enfermedad ensancha los puntos de vista del paciente y de la familia acerca del problema, que favorece una visin positiva, disminuyendo el riesgo de recada. Los pacientes y los miembros de la familia que estn mejor informados sobre la enfermedad se sienten menos impotentes. Los trastornos de la conducta alimentaria muestran un creciente aumento entre la poblacin joven, con serias implicancias en su salud y adaptacin psicosocial, debido a

la fase del desarrollo en que se encuentran. Calvo (2002) refiere que el incremento exponencial de la anorexia y bulimia nerviosas se debe en parte al impacto de la moda, que viene proponiendo un cuerpo anormalmente delgado al que se le atribuye la virtud de proporcionar lo que la sociedad anhela: belleza, xito y control. Generalmente tanto pacientes como familiares tienen ideas equivocadas acerca del problema de la conducta alimentaria. La mayor parte de las pacientes tienen gran variedad de errores conceptuales sobre la comida, la dieta, la regulacin del peso y la nutricin. Los familiares pueden considerar el problema como hbitos, actos voluntarios o caprichos. Quienes no comprenden, pueden reaccionar con crticas, regaos y maltratos, considerando que la paciente puede cambiar poniendo fuerza de voluntad. Este mito lleva a muchas pacientes a negar y ocultar su problema alimentario, por temor o por vergenza, evitando de esta manera buscar ayuda para un tratamiento especializado (Salorio y cols., 1999). Hacia finales de los aos setenta con Minuchin y Palazzoli se considera como parte del tratamiento de los problemas de alimentacin el trabajo con las familias, dejando al descubierto determinadas caractersticas de estas familias a las que llam familias psicosomticas. Vandereycken y cols. desarrollaron grupos de aconsejamiento para padres de pacientes con trastornos del comportamiento alimentario, que combinan elementos de apoyo educativo y de toma de conciencia. Son tiles para ayudar a los padres a afrontar los sentimientos de ambivalencia hacia el tratamiento, tomar conciencia sobre la enfermedad, subrayar la necesidad de contar con la colaboracin de la familia, y aumentar su motivacin hacia la introduccin de cambios en el sistema familiar (Salorio y cols., 1999). La psicoeducacin es asi un componente esencial en el tratamiento de los problemas de la conducta alimentaria. Se ha comprobado que las pacientes se benefician, e incluso algunas se recuperan, al conocer los factores que mantienen el trastorno y las complicaciones que se derivan (Instituto Nacional de la Salud, 1995), siendo importante desarrollarla al inicio del tratamiento. En este sentido, el Programa de Tratamiento Integral de Trastornos de la Conducta Alimentaria del Instituto Nacional de Salud Mental Honorio Delgado Hideyo Noguchi dentro del plan de tratamiento incluye la intervencin psicoeducativa para pacientes y familiares en un formato grupal. Se brinda informacin acerca del problema, del tratamiento y de los riesgos de no tratarlo. II. MBITO DE ACCIN El Programa Psicoeducativo corresponde a la segunda fase del Programa Integral de Tratamiento de Trastornos de la Conducta Alimentaria. Participan todos los pacientes nuevos del Programa que hayan asistido a la primera fase de sensibilizacin. Participan los padres del paciente, idealmente la pareja o en su defecto uno de los padres. Generalmente no ms de veinte pacientes con sus padres. III. OBJETIVOS 1. Informar a la paciente y la familia acerca del trastorno de la conducta alimentaria, sus manifestaciones, causas, problemas psicolgicos relacionados, evolucin y tratamiento.

2. Reducir la ansiedad de paciente y familia sobre el manejo del problema, generando una actitud de mayor control. 3. Reforzar los recursos del paciente y de la familia para enfrentar el trastorno y disminuir las recadas. IV. DOTACION DE RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES Recursos humanos: Los integrantes del equipo teraputico: mdico psiquiatra, enfermera, psiclogo y trabajadora social. Participan tambin residentes de psiquiatra, internas de psicologa, enfermeras estudiantes de segunda especialidad y pasantes. Los miembros del equipo intervienen presentando la informacin sobre un tema especfico del problema alimentario del programa psicoeducativo. Asimismo participan conduciendo las discusiones de los subgrupos. Recursos materiales: Un ambiente grande para la reunin general Tres o cuatro ambientes, para las reuniones de los subgrupos Sillas Material Audio visual Proyector multimedia Pizarra acrlica y plumones Material de escritorio: papel, lpices con borrador, lapiceros, motas, flderes, engrapador, grapas, perforador, saca grapas, archivador grande. - Solaperos V. PROCEDIMIENTO El Programa Psicoeducativo consta de cinco sesiones, una por semana, de dos horas de duracin cada una. Se presentan cinco temas, expuestos por cada terapeuta. El formato de cada sesin es el siguiente. Identificacin de los participantes, colocndose sus solaperos. Todos los asistentes reciben la exposicin del tema programado durante aproximadamente treinta minutos, con libertad de los participantes para formular preguntas durante o despus de la exposicin. Luego sigue la discusin del tema al interior de los subgrupos conformados, durante noventa minutos. Los subgrupos pueden ser dos o tres, segn el nmero de participantes, y se mantienen as a lo largo de las cinco sesiones. Los subgrupos se conforman con pacientes y padres, cuidando que no coincidan los integrantes de la familia en el mismo subgrupo. Los integrantes de cada subgrupo se sientan formando un crculo. Uno de los terapeutas es el coordinador del grupo, en el que tambin participa por lo menos un coterapeuta. Para iniciar la dinmica, el coordinador invita a los participantes a expresar sus opiniones o comentarios sobre el tema desarrollado. Transcurrido el tiempo establecido, el coordinador sintetiza toda la dinmica y realiza el cierre de la sesin.

En la primera sesin y en la ltima, los participantes desarrollan un cuestionario para evaluar los cambios suscitados por el Programa. En el Anexo se presenta el folleto Orientacin a las familias de pacientes con trastorno de conducta alimentaria, que es entregado como apoyo informativo. VI. ORGANIZACIN Y EJECUCIN DEL CONTENIDO PSICOEDUCATIVO 1. Trastornos de la conducta alimentaria. Anorexia y bulimia nerviosa. Manifestaciones clnicas. Complicaciones a mediano y largo plazo. Tratamiento. 2. Multifactorialidad del trastorno de la conducta alimentaria: factores predisponentes, precipitantes y mantenedores. 3. Ciclo vital y tareas de la adolescencia. Trastornos emocionales asociados a los problemas de conducta alimentaria. Prevencin de recadas. 4. Nutricin. Tipos de alimentos y necesidades del organismo. Mitos, creencias y dietas. Equilibrio nutricional. ndice de masa corporal (IMC). Ejercicios fsicos. 5. Familia. Ciclo vital familiar. Estructura y funcionamiento familiar: jerarquas, roles, comunicacin, creencias. Tipos de familias. Estilos educativos.

1. ANOREXIA Y BULIMIA NERVIOSA

Los trastornos de la conducta alimentara vienen convirtindose en estos ltimos aos en un grave problema de salud pblica llegando a constituirse en una epidemia de los tiempos modernos, debido al incremento alarmante de su morbilidad, incidencia y prevalencia preferentemente en la poblacin adolescente (Morand, 1999). La anorexia nerviosa y bulimia nerviosa son las dos formas ms conocidas de los trastornos de la conducta alimentaria. HISTORIA El trmino anorexia deriva del griego orexia que significa prdida de apetito y nerviosa procede de la raz latina nervus. El trmino anorexia nerviosa fue utilizado por primera vez en 1874, por Sir William Gull, quien observ que las adolescentes que ayunaban de forma voluntaria no slo quedaban emaciadas y en mal estado fsico, sino que tambin estaban inquietas e hipotrmicas. La primera descripcin de un caso de anorexia fue hecha por el mdico ingls Richard Morton, quien en 1689 describe a una adolescente de 18 aos tena tal grado de desnutricin que pareca un esqueleto con piel, no presentaba fiebre, ni tos, ni dificultad respiratoria ni ningn otro signo o sntoma salvo la disminucin de su apetito, solo quera leer libros y estudiaba mucho, especialmente por las noches (Chinchilla, 2003). Recin en los aos sesenta se la clasifica como una condicin psiquitrica especfica y tratable. Feighner y cols. (1972) propusieron un listado de seis criterios para realizar su diagnstico. El trmino bulimia proviene del griego limos, que significa hambre, y del prefijo bou, que significa gran cantidad, pudiendo ser traducido como hambre feroz (Toro, 1996). En 1959 Stunkard describi el sndrome del atracn (binge eating sindrome), criterios que fueron aceptados en el Manual de la Asociacin Psiquitrica, DSM-III (1980), bajo el nombre de bulimia, donde no se haca alusin a las conductas purgativas. Recin en el ao 1979 Rusell describe la bulimia nerviosa como un trastorno propiamente dicho, criterios que son recogidos en el DSM-III-R (1987), y que en el DSM-IV (1994) se ampla a la descripcin de los atracones, la distincin de los subtipos purgativo y no purgativo y al relieve del trastorno de la imagen corporal (Fairburn y Wilson, 1993; Walsh, 1991). EPIDEMIOLOGA Fernndez y Turn (1998) refieren que la incidencia y prevalencia de la anorexia nerviosa ha ido aumentando de manera notoria en las dos ltimas dcadas, sobre todo en el sexo femenino. Su incidencia ha variado de 0.37 (Kendell, 1973) en la dcada de los aos 60 y 0.64 en la dcada de los 70 (Jones y col., 1980), a valores de 6.3 en la dcada de los 80 (Hoek, 1991). En el estudio epidemiolgico de salud mental realizado en Lima se encontr una prevalencia de 0,8% de bulimia en adolescentes y 0,6% en adultos. Y la tendencia a problemas alimentarios, definida como conductas excesivas para perder peso (vmitos, uso de laxantes, ejercicios por ms de dos horas diarias, entre otras) ascenda a 11,5% en adultos y 8,3% en adolescentes (IESM, 2002).

La edad de presentacin de los trastornos de alimentacin es entre 12 a 25 aos, teniendo su pico entre 14 a 18 aos (Turn, Fernndez y Vallejo, 1992; Snchez-Planell, 1998). Durante estos ltimos aos la edad de presentacin en nuestra casustica, ha sido en edades cada vez menores, teniendo casos descritos de anorexia a los 9 aos y bulimia a los 12 aos. La mayora de personas que lo padecen son mujeres adolescentes, en una relacin de 8 a 12 por 1 varn, aunque tambin es cada vez mayor la prevalencia en hombres y personas adultas. La Asociacin Americana de Psiquiatra (1994) reporta que aproximadamente entre 90 al 95% de las que padecen anorexia son mujeres jvenes y en relacin a la bulimia aproximadamente el 80% son mujeres. Aunque en un tiempo se crey que la anorexia en particular era una enfermedad propia de clases socioeconmicas ms altas, recientes estudios indican que se ha ido haciendo ms frecuente entre las clases medias y bajas (Garfinkel y Garner, 1982). CARACTERSTICAS CLNICAS Sntomas Conductuales La anorexia nerviosa se caracteriza por la persistencia, con carcter de idea obsesiva, de miedo intenso a engordar, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite de peso corporal. La distorsin corporal es uno de sntomas ms relevantes, puesto que incluso en severos grados de desnutricin la paciente siempre se ve gorda y es quizs tambin el sntoma ms resistente al tratamiento, pudiendo persistir en algunos casos toda la vida. Generalmente existe desnutricin de grado variable, con cambios endocrinos y metablicos secundarios que puede llegar a ser graves. Los sntomas incluyen dietas restrictivas, ejercicio excesivo, vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, consumo de reductores de apetito y diurticos. Este trastorno se instala de forma insidiosa y con curso progresivo, generalmente comienzan con una dieta normal con el propsito de perder algunos kilos extras y/o obtener el aprecio de los dems, sin embargo, sin darse cuenta y una vez cumplidas sus primeras metas, se establecen otras cada vez ms exigentes, llegando a consumir menos y a seleccionar y/o evitar ciertos tipos de alimentos, sobre todo los que contienen carbohidratos, as como tambin las carnes rojas, rechazando incluso las frutas y verduras. As mismo, puede observarse conductas ritualsticas, tales como cortar la comida en cierto nmero de pedazos y comerla de una determinada forma. Tambin comienzan a practicar ejercicios fsicos que van desde prcticas normales hasta estados de gran hiperactividad y que tienen como meta quemar caloras. Otros hbitos que pueden aadirse son los vmitos y el uso de laxantes, diurticos y enemas. Se han descrito dos formas: el tipo restrictivo, donde la paciente restringe el consumo de sus alimentos por lo que baja de peso y desarrolla un cuadro de desnutricin, y el tipo purgativo, donde la paciente recurre regularmente a conductas purgativas tales como provocarse vmitos, utilizar laxantes y diurticos, lo que le puede llevar a presentar una descompensacin hidroelectroltica. En la actualidad bulimia nerviosa es el trmino utilizado para describir a pacientes que presentan episodios de ingesta incontrolada de grandes cantidades de comida en un perodo corto de tiempo (atracones), con la sensacin de no poder controlar ni parar esta conducta. Estos episodios les producen sentimientos de culpa que desencadenan

conductas purgativas: vmitos, uso de laxantes y diurticos, conductas restrictivas y ejercicios fsicos intensos. As mismo existe una extrema preocupacin por su peso e imagen corporal. A diferencia de las pacientes anorxicas, su peso suele ser normal o estar en sobrepeso. La bulimia tambin puede presentarse en dos tipos: purgativa y no purgativa; la primera para destacar la presencia de vmitos y otras conductas purgativas, que estn ausentes en la segunda forma, pero donde la paciente puede utilizar otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso. Sntomas Fsicos Al examen fsico se puede encontrar una paciente con diversos grados de desnutricin, retrada, poco colaboradora, anhednica y ablica. La piel se encuentra spera y con lanugo, el pelo y las uas estn quebradizas, existe prdida de pelo y en algunos casos puede haber edemas. En casos de existir vmitos se puede encontrar dermatitis peri oral, lesiones en el paladar, caries y en algunos el Signo de Rusell (callosidades sobre nudillos de manos). Las funciones vitales estn alteradas encontrndose hipotermia, deshidratacin, bradicardia, hipotensin, retraso del crecimiento y desarrollo puberal, calambres, debilidad muscular. En niveles de desnutricin avanzados la paciente deja de menstruar (amenorrea secundaria) o hay retraso de la menarquia. En los exmenes de laboratorio se observa alteraciones electrolticas, sobre todo si hay vmitos y/o utilizacin de laxantes y diurticos: hipocalemia, alcalosis metablica, hipercolesterolemia, hipercarotenemia, hipoglucemia, elevacin de las enzimas hepticas, disminucin de estrgenos y testosterona y aumento de cortisol, entre otros. CRITERIOS DIAGNSTICOS CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA ANOREXIA NERVIOSA / DSM-IV A- Rechazo a mantener el peso corporal a nivel o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y talla (peso corporal inferior al 85% del peso esperable) B- Miedo intenso a ganar peso o convertirse en obeso incluso estando por debajo del peso normal C- Alteracin de la percepcin del peso, de la talla o de la silueta corporal, exageracin de su importancia en la autoevaluacin o negacin del peligro que comporta el bajo peso corporal. D- En mujeres pospuberales, presencia de amenorrea Especificar tipo: Restrictivo: no recurre regularmente a atracones o purgas Compulsivo/purgativo:recurre regularmente a atracones o purgas: vmitos, uso excesivo de laxantes, diurticos o enemas.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA BULIMIA NERVIOSA / DSM-IV A- Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracn se caracteriza por: 1. Comer en un periodo de tiempo (dos horas) una cantidad de comida mayor a lo que comera la mayora de la gente en un periodo similar. 2. Sentimiento de prdida de control sobre el acto de comer durante el episodio. B- Comportamiento recurrente e inapropiado compensatorio para prevenir la ganancia de peso como vmitos autoinducidos, uso de laxantes, diurticos u otras medicinas; ayuno o ejercicio excesivo. C- Los atracones y los comportamientos compensatorios ocurren ambos al menos dos veces por semana durante tres meses. D- La autoevaluacin est indebidamente influenciada por la figura corporal y el peso. E- Las alteraciones no ocurren exclusivamente durante los episodios de anorexia nerviosa. Especificar tipos: Purgativos: Presencia de vmitos, uso de laxantes o diurticos No purgativos: Uso de otros comportamientos compensatorios inadecuados como periodos de ayuno, ejercicio excesivo, uso de diurticos, uso de enemas.

COMPLICACIONES MDICAS La anorexia nerviosa puede producir serias complicaciones mdicas, tales como arritmias cardiacas, derrame pericrdico, fallo cardiaco congestivo, atrofia cerebral, convulsiones, neuritis perifrica, mdula sea hipocelular, fallo renal crnico o agudo, osteopenia, fracturas por stress, obstruccin intestinal e infecciones bacterianas. Las pacientes con bulimia usualmente tienen un peso normal u obesidad de grado leve o moderado. Es visible la tumefaccin de las glndulas partidas y otras glndulas salivares. Tambin cambios de color del esmalte dental a causa de los vmitos; piorrea y otros problemas de las encas. Se aprecian magulladuras y laceraciones en el paladar y faringe, asi como lesiones en los dedos o dorso de las manos al autoinducirse los vmitos. Presentan prdida del cabello. Eventualmente alteracin del ritmo menstrual. Debido a las descompensaciones producidas por los vmitos pueden presentar calambres, neuropata perifrica y manifestaciones de hipopotasemia que afecta el sistema sanguneo. ANOREXIA Y BULIMIA VARIANTES O UN CONTINUUM? Estudiosos de los trastornos de la conducta alimentaria y nuestra experiencia en el Programa de Atencin Integral, muestran que los trastornos de la conducta alimentaria constituyen un continuum en cuyos extremos estn las formas restrictivas y bulmicas puras y en el centro estn las formas mixtas (Ferndez y Turn, 1992; Ames y Rankel, 1992; Chinchilla, 2003). Algunas pacientes presentan formas puras de anorexia o

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bulimia; otras que iniciaron con anorexia desarrollan ms adelante bulimia, y aun otras pacientes alternan entre ambas. PERSONALIDAD La persona con anorexia nerviosa, segn Vaz Leal (2003) tiende a la introversin, autocontrol e inclinacin por el perfeccionismo, debido a ello se somete a un control exhaustivo con la comida para mantener una dieta que ella misma se impone, pensando en la perfeccin de su cuerpo. Las personalidades anormales que suelen ser ms frecuentes son la personalidad anancstica y evitativa. Las pacientes con bulimia nerviosa, segn Ames- Rankel (1992), suelen caracterizarse por ser ms sociables y con tendencia a actuar de forma impulsiva y descontrolada. Suele aparecer con mayor frecuencia un trastorno lmite de personalidad o trastorno de personalidad histrinico. FACTORES DE RIESGO FACTORES DE RIESGO EN LA POBLACIN PARA PADECER ANOREXIA O BULIMIA Ser mujer y adolescente Sobrepeso en la pubertad y adolescencia Vivir en una familia muy preocupada por la esttica o tener predisposicin gentica T. Alimentarios y contagio en centro de estudios Personalidad premrbida: - Buenas alumnas e hiperadaptadas - Perfeccionismo - Desarrollo precoz Deportes y profesiones de riesgo

PRONSTICO Estudios de seguimiento a largo plazo en pacientes con trastornos de alimentacin, muestran una recuperacin del 40 al 50%, una mortalidad hasta del 20% y una cronificacin del 20%. Aunque no existen factores claramente demostrados que influyan en el pronstico, se puede considerar de buen pronstico su deteccin temprana y la no negacin de la sintomatologa, y de mal pronstico la comorbilidad y el ambiente familiar disfuncional. TRATAMIENTO El tratamiento contempla el nivel fsico, mental y familiar, que debera ser realizado por un equipo multidisciplinario. Si la paciente est gravemente comprometida debe ser hospitalizada.

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TRASTORNOS DE CONDUCTA ALIMENTARIA TRATAMIENTO Nivel fsico Renutricin Obtencin y mantenimiento de un peso adecuado Tratamiento de las complicaciones fsicas Tratamiento de complicaciones psiquitricas Nivel psquico Aceptacin y valoracin de s misma Fortalecimiento y desarrollo de mecanismos de regulacin emocional y de resolucin de problemas Restablecimiento del curso del desarrollo Nivel familiar Desarrollo o restablecimiento de lneas de relacin y comunicacin funcionales

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2. MULTIFACTORIALIDAD DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) se caracterizan por tener un origen multicausal, esto es, no existe una sola causa que los explique sino una suma de factores que al presentarse crean las condiciones para la aparicin del TCA (Turn, 1997). Los factores causales son: Predisponentes Desencadenantes Mantenedores

FACTORES PREDISPONENTES Son las condiciones o situaciones que hacen ms probable la aparicin del problema alimentario. Estos factores se refieren a aspectos del individuo, de la familia y de la sociedad. Individuales:

Perfeccionismo y autocontrol. Las jvenes presentan sobreexigencias respecto a s mismas, generndose una pobre tolerancia a la frustracin (Bulik y Tozzi, 2003). Autoestima baja. Reduccin de la propia valoracin personal a la figura corporal. Rechazo de s misma. (Fairburn, 1999). Introversin. Se evidencian dficit en las habilidades sociales, con nfasis en la conducta no asertiva. Problemas de la adolescencia. Inseguridad. Miedo a la maduracin, problemas para ser autnomo. Alteraciones cognitivas: pensamiento concreto y rgido; razonamiento dicotmico (todo o nada), catastrofismo, filtraje, etc. Estados depresivos. Sobrepeso u obesidad.

Familiares:

Excesiva preocupacin de la madre o el padre por el peso, por la figura y las dietas. Estilos educativos inadecuados: agresividad, indiferencia, sobreproteccin, hiperexigencias, escasa comunicacin. Roles y lmites inadecuados. Rigidez. Conflictos familiares. Dficit para resolverlos Hbitos alimentarios inadecuados. Obesidad de algn miembro de la familia. Familiar con algn trastorno psiquitrico: ansiedad, depresin, adicciones, trastornos alimentarios, entre otros.

Sociales:

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Fomento de estereotipos de delgadez a travs de los modelos sociales. Concepto de belleza asociado a la delgadez. En las sociedades occidentales contemporneas, la esbeltez es signo de salud, belleza y aceptacin social (Garner y Garfinkel, 1980). Estigmatizacin de la obesidad. Se maneja el concepto del obeso como una persona descuidada, sin control, adems de ser objeto de rechazo y burla. Fomento de la delgadez en ciertas profesiones y deportes: modelaje, danza, gimnasia, aerbicos, etc.

FACTORES DESENCADENANTES Se refieren a las situaciones que funcionan como disparadores del trastorno alimentario. Pueden ser circunstancias de la vida que son vivenciadAs de manera estresante.

Dieta restrictiva. La gran mayora de los trastornos alimentarios tienen su inicio a partir del desarrollo de una inofensiva dieta. Pubertad, adolescencia (cambios fsicos y emocionales). El paso a travs de la adolescencia puede ser una circunstancia difcil de sobrellevar, generando conflictos personales. Desvalorizacin de la imagen corporal. Insatisfaccin con la propia imagen corporal al punto de afectar la aceptacin personal (McCabel y Ricciardelli, 1994) Insatisfaccin personal. Ejercicio fsico excesivo. Sobreentrenamiento fsico. Trastornos emocionales, por ejemplo, ansiedad, temores, etc. Primeros contactos sexuales. Incremento brusco de peso. Acontecimientos como separaciones y prdidas, rupturas conyugales, cambio de colegio, cambio de domicilio.

FACTORES MANTENEDORES Son aquellas circunstancias que hacen que se mantenga el trastorno en el tiempo

Distorsin de la imagen corporal (Cash, 1996). Alteracin de la valoracin perceptiva de la figura corporal. Miedo obsesivo al incremento de peso y a la comida. Trastornos emocionales en la joven, tales como depresin, ansiedad. Presencia de conflictos familiares. Familias disfuncionales. Aislamiento social. Refuerzo social: la joven es objeto de gratificaciones por su delgadez. Presencia de situaciones estresantes.

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3. CICLO VITAL Y TAREAS DE LA ADOLESCENCIA. TRASTORNOS ASOCIADOS. RECADAS

CICLO VITAL Y ADOLESCENCIA Cada ser humano se desarrolla en un periodo denominado ciclo vital. Al nacer, el organismo ya ha desplegado el plan gentico que le da vida; este plan se seguir desenvolviendo a medida que pasen los aos. Determina el fsico, la susceptibilidad a enfermedades, las potencialidades fsicas y psquicas, y el temperamento, entre otros. El ambiente en que se desarrolla el organismo define las potencialidades genticas. El ambiente es todo lo que rodea al ser humano. El ambiente natural, con sus recursos y el hbitat; el cultural con los conocimientos heredados, los valores y creencias; el social con sus formas de organizacin y los grupos en los que se asumen roles, y el familiar con su forma particular de organizacin y relacin, en el que se establecen vnculos y por el que se transmite la cultura. El ciclo vital tiene varias etapas: infancia, niez, adolescencia, adultez joven, adultez madura, adultez mayor. Cada etapa abarca varios aos y conlleva diferentes tareas. La manera como se resuelven estas tareas en las etapas iniciales de la vida determina gran parte de los rasgos personales; en las etapas medias o avanzadas influye en los niveles de satisfaccin con las experiencias y logros de vida. En las primeras etapas sern preponderantes las condiciones organsmicas, con el temperamento y predisposicin; la naturaleza de los vnculos y relaciones interpersonales iniciales, y los eventos de vida no normativos y traumticos. Diversas dificultades en estas primeras etapas pueden producir daos en el desarrollo de la personalidad, con algunos rasgos negativos como sentimientos de desamparo, inseguridad, impotencia, inferioridad, que afectan la autoestima y la manera como se enfrentan problemas en la vida cotidiana, causando sufrimiento. Tambin pueden desembocar durante la niez en perturbaciones psquicas que requieren tratamiento. En la adolescencia una de las principales tareas es el logro de una identidad que responda a las preguntas: qu soy, quin soy, quin ser, integrando las experiencias de las anteriores etapas con la visin del futuro, en el marco de los cambios actuales. Estas tareas se viven como presiones. En primer lugar, los marcados cambios fsicos y el desarrollo de la capacidad de procreacin, que obedece al plan gentico. La integracin con los pares, en los diferentes grupos en los que se interacta, la presin por agradar. La atraccin por el sexo opuesto y los primeros enamoramientos. La bsqueda de independencia frente a los padres. La inminencia de tomar decisiones con respecto al futuro profesional, qu estudiar y en qu trabajar. La asimilacin o el cuestionamiento de creencias y valores. En fin, la ubicacin como ser viviente en el universo, la relacin con el mundo. Cuando se llega a la adolescencia con caractersticas personales asociadas a las dificultades previas en el desarrollo, stas se pueden elaborar y resolver, alcanzndose una mayor madurez, o pueden acentuarse o complicarse dando lugar a problemas ms serios. Tambin pueden aparecer problemas mentales sin aparente conexin con el medio o la personalidad previa, como expresin de una vulnerabilidad gentica. Estos pueden ser alteraciones circunscritas a alguna conducta o pueden constituir un trastorno

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o enfermedad, como ansiedad o depresin. O tambin un desorden de la conducta alimentaria (Marcelli y cols., 1986). Una manera de entender el desorden alimentario es considerarlo como la punta de un iceberg: en la superficie se advierte la magnitud del problema de la conducta alimentaria, el miedo a engordar, las dietas, las restricciones, los atracones, los vmitos, los ejercicios, las luchas internas y con los padres, entre otros; sin embargo, la masa de la montaa de hielo, invisible, bajo la superficie, contiene una compleja trama de problemas, individuales y familiares, hacia los cuales la adolescente se experimenta impotente para enfrentar y resolver. TRASTORNO ASOCIADOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Y DISTURBIOS

Cada persona tiene una representacin de s misma, valorada positiva o negativamente. Esta representacin, que incorpora la imagen del cuerpo, incluye las caractersticas que son reconocidas por uno mismo, y la valoracin que se estima que los dems realizan de uno mismo. Esta representacin mental, tiene algunos componentes que estn firmemente establecidos y otros que pueden variar en el transcurso de los aos. La adolescente con trastorno de la alimentacin, concede extremada importancia a su cuerpo en la definicin de la imagen de s misma y en su autovaloracin. Inicialmente se modifica la conducta alimentaria para tratar con los rasgos personales problemticos o con problemas actuales, consiguiendo una transitoria sensacin de control. Paulatinamente, la conducta alimentaria cambiada se perturba cada vez ms, convirtindose en un problema con relativa autonoma: no resuelve la situacin inicial, mas bien la complica. Y detiene el desarrollo, el proceso adolescente, generando an mayor ansiedad y tristeza. Las adolescentes que presentan trastornos de la alimentacin generalmente tienden a mostrar una serie de caractersticas personales (APA; Rausch, 1996; Selvini y cols., 1999; Fairburn, 2000). Entre ellas: Perfeccionismo. Muchas de ellas pueden ser descritas como nias modelo, con un rendimiento escolar sobre el promedio, pues se autoexigen al estudiar; detallistas, con un temor no realista al fracaso. Esto parece estar ligado a su temor a perder el control, por lo que tienden a la autodisciplina y a intentar controlar el entorno. Baja autoestima. A pesar de sus logros, presentan una baja valoracin de s mismas y la necesidad de aprobacin. Parece que esto se vincula ms a la dificultad en reconocerse como queridas o aceptadas, por los padres, y por extensin a sus pares. Tambin parecen surgir de sentimientos de impotencia para cambiar circunstancias familiares que perciben como adversas. Distorsiones cognitivas. Tienden a pensar en trminos dicotmicos: algo es bueno o malo, es todo o nada. Lo que da lugar a que centren su atencin e interpreten las situaciones de manera sesgada. Si valoran negativamente una situacin, le prestarn desproporcionada atencin, estando presente en su mente, ignorando otros aspectos de la misma situacin.

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Dificultades en la experiencia emocional. Sus emociones muchas veces no resultan definidas, experimentando sensaciones desagradables de vaco y confusin. Con ello tendrn tambin dificultad en comunicar sus emociones al resto. Los adolescentes con trastorno de la conducta alimentaria, ya se trate de anorexia o bulimia, suelen tener otros trastornos psquicos, que influyen en la evolucin o devenir del problema y que requieren tratamiento complementario. Los identificados son: Trastornos del afecto. Son alteraciones del nimo, de intensidad variable; el ms frecuente es la depresin. Se manifiesta como nimo triste, llanto, irritabilidad, baja autovaloracin, problemas en el sueo, disminucin de la concentracin. Varios de estos sntomas pueden ser efecto directo de la condicin de desnutricin de la anorexia o bulimia. La depresin mayor y la distimia son las trastornos mas frecuentemente asociados a los alimentarios (prevalencia de 50-75%). E incluso algunos investigadores sostienen que la anorexia es la expresin corporal o somtica de una depresin "enmascarada", por la dificultad de las adolescentes que la padecen para comunicar sus sentimientos. Adems, las consecuencias del problema alimentario, tanto personales como en la familia, movilizan sentimientos de culpa que tambin sern expresin de un trastorno afectivo. Trastornos de ansiedad. Se refieren a la experiencia de miedo muy intenso que puede ser sin aparente motivo o ante determinadas situaciones, tratando la adolescente de evitar enfrentarlas. La fobia, por ejemplo, a mostrarse en grupo, a determinados alimentos. El miedo mayor que experimentan es a engordar, y a que las vean gordas. Incluye el desorden de estrs post-traumtico (37% en bulimia). Trastornos obsesivo-compulsivos. En esta forma particular de trastorno de ansiedad, ciertas ideas que parecen fuera de lgica se imponen en la mente y se experimentan como amenazas de hacerse realidad, debindose efectuar determinados actos o rituales para evitar la temida posibilidad. Se expresa en el desarrollo de rituales para comer; por ejemplo cortar la comida de determinada manera; comer slo de una cierta forma y en un determinado lugar. Tambin pueden no tener relacin con la comida; por ejemplo la necesidad de efectuar comprobaciones repetidas acerca de algo que se hizo pero de cuya realidad se duda (25% en anorexia). Abuso de sustancias. Se refiere al abuso de drogas, de diferentes formas (medicinas, alcohol). Generalmente como manifestacin de la impulsividad para evitar el dolor (3037% en bulimia). Impulsividad. Expresada en conductas autodestructivas, intentos suicidas, robos, promiscuidad sexual, otras adicciones. Trastornos de la personalidad. No son fciles de identificar dado el periodo de desarrollo adolescente, pero es posible encontrar una configuracin de rasgos personales que generan sufrimiento en quien los tiene y/o en las personas alrededor (42 a 75%). RECAIDAS Independientemente de las variadas causas del trastorno alimentario y de los otros trastornos sealados, y de las tcnicas de tratamiento que se empleen, los objetivos del

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tratamiento estn orientados al logro de una autoestima ms realista y de una mayor capacidad de autonoma, facilitando la consolidacin de la identidad personal (Chinchilla, 1995; Instituto Nacional de la salud, 1995). Los estudios de seguimiento de las personas con trastorno alimentario revelan que aproximadamente la mitad se recupera; una cuarta parte queda con alguna dificultad de alimentacin, y la otra cuarta parte no mejora e inclusive un subgrupo de sta fallece. En el curso del tratamiento es posible observar que a un periodo de relativa mejora, sigue una recada, que incluso puede llevar a mayores grados de compromiso del equilibrio fsico interno. Se han descrito factores que mantienen el trastorno alimentario y otros que pueden favorecer las recadas. Dentro de los primeros se encuentran especialmente los concernientes a las dificultades personales que mantienen la insatisfaccin bsica consigo misma, concentrada en la insatisfaccin con la imagen corporal, y los relativos a la persistencia de patrones disfuncionales de relacin familiar, los cuales requieren tratamientos especficos. De otro lado, las reacciones de la familia que centran su preocupacin en la alimentacin tienden a mantener el trastorno. Esto se traduce en oscilaciones en las reacciones ante la adolescente aquejada; a veces sometindola a crtica y a veces aceptando caprichos alimentarios o premiando conductas desadaptativas para que coman. El predictor de las recadas es la insatisfaccin con la imagen corporal. En la medida que sta subsista, diversos eventos experimentados como presiones, pueden iniciar una nueva escalada de perturbacin de la conducta alimentaria. Es importante en ese sentido la preparacin para tratar con potenciales situaciones conflictivas y de presin, que puedan generar emociones y sentimientos negativos.

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4. NUTRICIN

La nutricin es la ciencia que estudia los alimentos, en relacin a la ingesta de nutrientes, su utilizacin y asimilacin para el ptimo funcionamiento del organismo y el mantenimiento de la salud. CLASIFICACIN DE LOS ALIMENTOS En la naturaleza los alimentos se encuentran distribuidos formando tres grupos: Alimentos de origen animal. Todos los alimentos que derivan de los animales: carnes rojas, carnes blancas, aves, pescados y mariscos, huevos, leche y derivados. Estos alimentos son fuente de protenas y minerales. Alimentos de origen vegetal. En este grupo se encuentra gran cantidad de alimentos, como: Hortalizas: lechuga, apio, poro, espinacas, zanahoria, etc. Cereales: arroz, menestras, avena, etc. Legumbres: haba, olluco, quinua, trigo, quiwicha, alverjas, etc. Tubrculos: papa, camote, yuca, entre otros. Frutas: toda la gama de frutas que se conoce. Estos alimentos son fuente de vitaminas, protenas y minerales. Alimentos que contienen minerales. Se hallan en todos los alimentos tanto de origen animal o de origen vegetal y en el agua. Los principales minerales que el cuerpo humano necesita para su buen funcionamiento son: Calcio: se encuentra en la leche, queso, huevos, perejil, etc. Hierro: se encuentra en los frijoles, lentejas, perejil, hgado de pescado, etc. Fsforo: estn en las alverjas, frijoles, huevo, trigo, etc. Sodio: se encuentra en duraznos secos, frijoles, zanahoria, apio, huevos, avena, nabos, rabanito, etc. Potasio: en los duraznos secos, frijoles, uvas, higos, papas, ciruelas, harina de soya, etc.

PRINCIPALES NUTRIENTES A todos estos alimentos se les llama nutrientes. Carbohidratos. Este tipo de nutrientes son fuente principal de la energa que interviene en todas las funciones corporales y resultan imprescindibles para el metabolismo de los otros nutrientes. Se encuentra en cereales, frutas, arroz, tubrculos, legumbres y derivados de las harinas. La deficiencia de los carbohidratos en el organismo, causa: fatigabilidad, depresin, degradacin de las protenas esenciales del cuerpo. Protenas. Son el principal elemento plstico de los msculos, de la sangre, de la piel, pelo, las uas y rganos internos de nuestro cuerpo. Estn constituidas por muchos aminocidos. El cuerpo necesita 22 aminocidos para el crecimiento, desarrollo y el

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mantenimiento de la salud; el organismo es capaz de sintetizar 14 de estos aminocidos, denominados no esenciales; los otros 8 aminocidos, llamados esenciales tienen que formar parte de la dieta: Las protenas son necesarias para la sntesis de las hormonas, enzimas, y anticuerpos. Constituyen la fuente de calor, energa y son elementos esenciales para la eliminacin de los productos de desecho. La deficiencia de las protenas en el cuerpo produce anomalas en el crecimiento y desarrollo de los nios; en la adolescencia y adultez da lugar a la prdida de la fuerza y resistencia, debilidad, depresin, susceptibilidad a la infeccin, mala cicatrizacin y recuperacin lenta de las enfermedades. Vitaminas. Son compuestos orgnicos esenciales que en pequeas cantidades son necesarios para el normal funcionamiento del organismo. La deficiencia de las vitaminas produce atrofia del tejido epitelial, escorbuto, raquitismo en los nios, osteoporosis en los adultos, degeneracin muscular, anomalas del sistema vascular, anemia hemoltica, lesiones hepticas y renales, disminucin de la coagulacin sangunea. Grasas esenciales. Estos nutrientes son esenciales en la dieta para el crecimiento, mantenimiento y funcionamiento adecuado del organismo. Tienen una funcin importante en el mantenimiento de la integridad de las membranas celulares; Tambin son necesarias para el funcionamiento del sistema reproductor y endocrino. Las mejores fuentes donde se puede encontrar este nutriente son: aceites vegetales naturales (soya, maz, girasol, etc.), germen de trigo, ciertas semillas, aves, aceite de pescado. La deficiencia de este nutriente se manifiesta en la alteracin de la estructura celular y el funcionamiento enzimtico que determinan disminucin en el crecimiento, falta de brillo en los cabellos, alergias, dermatosis, etc. Minerales. Los minerales juegan un papel fundamental en la regulacin de numerosas funciones orgnicas. Forman parte de todos los lquidos y tejidos corporales y tienen gran importancia en los procesos fisiolgicos. Actan como catalizadores en la contraccin muscular y en el metabolismo de los nutrientes, regulan el equilibrio electroltico y la produccin de hormonas y proporcionan fortaleza a las estructuras seas. Las deficiencias de los minerales se tratan mediante la adicin de estos elementos en la dieta.

Como se puede observar, los nutrientes son importantsimos para el funcionamiento del organismo. El organismo necesita de todos estos nutrientes como el combustible a la mquina- que combinados en forma adecuada lo mantendrn saludable: permiten el crecimiento, producen energa para la actividad del cuerpo, proporcionan material para reparar los tejidos daados. Y adems los alimentos son agradables al gusto y constituyen una fuente de placer. EQUILIBRIO NUTRICIONAL Dentro del universo todo est en equilibrio: los planetas mantienen su marcha normal y dentro de ese equilibrio, se dan el da y la noche, el fro y el calor, la lluvia y la sequa, etc. De la misma forma, la nutricin equilibrada ayuda a mantener la salud, observndose:

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Optimo funcionamiento de los sistemas y rganos del cuerpo. Optimo crecimiento y desarrollo. Evidencia de una buena salud. Buen rendimiento en las actividades. Cierta relacin entre el peso, la talla y la edad de las personas.

Para ilustrar este ltimo aspecto, se puede imaginar una balanza de peso: si los platillos se mantienen ms o menos en lnea recta se dir que el peso est en equilibrio; mientras que si uno de los platos oscila hacia arriba o hacia abajo ya no est en equilibrio. Lo mismo ocurre con la nutricin: se mantendr en equilibrio si el peso guarda relacin con la edad y la talla, si se encuentra por encima o por debajo se rompe este equilibrio y pronto se presentan los problemas. Este equilibrio se calcula estimando el ndice de masa corporal (IMC) con la siguiente operacin: IMC = Peso Talla 2 A continuacin se presenta los rangos de la estimacin del IMC. IMC. Menos de 17 De 18 a 19 De 20 a 25 De 26 a 30 De 31 a 40 De 41 a ms Nivel de peso Severo bajo peso Peso bajo Peso normal Sobrepeso Obesidad Gran obesidad Fuente: Williamson (1990)

PRESENTACIN DE LOS ALIMENTOS Se tiene que tener especial cuidado en la presentacin de los alimentos, no solo cuando se trata de los problemas alimentarios, sino en la rutina habitual de la alimentacin. Se recomienda las siguientes pautas: El ambiente donde se toman los alimentos debe ser un lugar agradable libre de ruidos, olores desagradables y corrientes de aire. A la hora de tomar los alimentos debe evitarse todo tipo de discusiones. Servir los alimentos con moderacin. Presentar y decorar los platos de manera que sean apetecibles a la vista. Si es posible amenizar el ambiente con msica suave y agradable. Si la paciente no puede terminar la racin alimentaria, fraccionarla en dos o tres tomas. Evitar todo tipo de amenazas para que tomen los alimentos. Evitar cualquier tipo de comentarios ofensivos o despectivos a la hora de tomar los alimentos: eres una glotona, vas a reventar, eres una calmosa, te ests desmayando, ests como una calavera, etc.

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5. LA FAMILIA FRENTE A LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

CONCEPCION DE LA FAMILIA La familia es un sistema abierto compuesto por partes denominadas subsistemas, que interactan entre s a nivel relacional entre cada uno de sus miembros conformando una unidad funcional, regida por normas, valores, lmites, reglas de comportamiento o patrones de conducta y funciones dinmicas con una historia propia e irrepetible (Selvini Palazzoli, 2000). El crecimiento de una familia se produce por la relacin de sus miembros entre s y con otros sistemas ajenos a ella, en una cadena sin fin de informaciones y retroalimentaciones, sirviendo a dos objetivos distintos, uno interno y el otro externo: a) la proteccin psicosocial de sus miembros (interno), generando en sus miembros un sentimiento de identidad y un sentido de separacin; y b) la acomodacin y transmisin de una cultura (externo). Se considera asi a la familia como una pequea red social donde se aprende a convivir, para luego actuar con los dems, ya que es en la familia donde se dan los lazos afectivos, y los procesos de individualizacin y socializacin. En las familias existe complementariedad de funciones e interdependencia entre los miembros y stas se modifican de acuerdo a las formas de interaccin que se dan entre cada uno de los subsistemas del sistema familiar. stos son: el subsistema conyugal, (interaccin entre esposos), parental (relacin padres-hijo), filial (relacin hijos-padres), fraternal (relacin entre hermanos), y familia colateral (relacin con tos, abuelos, etc.) que vivan con la familia. Toda familia funcional o disfuncional es considerada como una organizacin, donde el todo es mayor que la suma de sus partes y cuando uno de sus miembros es afectado todo el sistema es afectado, modificando as la interaccin y relacin. La familia es un sistema gobernado por reglas. Las reglas son "formulaciones hipotticas elaboradas por un observador para explicar la conducta observable de la familia. El concepto ms simple y claro que puede darse de las reglas es que son acuerdos relacionales que prescriben o limitan los comportamientos individuales en una amplia gama de reas, organizando su interaccin en un sistema razonablemente estable. Este conjunto de reglas o leyes con que se va construyendo el sistema familiar a lo largo del tiempo y a travs de inevitables reajustes, por tanteo y error, puede ser observado en el funcionamiento familiar en el aqu y ahora. Se observan tres tipos de reglas (Jackson, 1984): : Reconocidas. Son reglas que se han establecido explcitamente, de manera directa y abierta. Comprenden acuerdos en diferentes reas, tales como normas de convivencia, asignacin de tareas, responsabilidades de ciertos papeles. Implcitas. Son funcionamientos sobreentendidos acerca de los cuales la familia no tiene necesidad de hablar de modo explcito; se dan en las familias aunque no se han verbalizado. Secretas. stas son las ms difciles de descubrir: son modos de obrar con los que un miembro bloquea las acciones de otro miembro; son actos que desencadenan actitudes deseadas para quien manipula el resorte que lo provoca.

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Asociados a las reglas estn los mitos familiares. stos son creencias sistematizadas y compartidas por todos los miembros de la familia respecto de sus roles y de la naturaleza de su relacin. Tales mitos contienen reglas secretas acerca de las relaciones, que se mantienen ocultas, sumergidas en la trivialidad de los clichs y rutinas del hogar. El mito no es un producto didico sino colectivo; es un fenmeno sistmico y es la piedra angular para el mantenimiento de la homeostasis del grupo al que se pertenece. Los mitos no son exclusividad de las familias patolgicas, probablemente estn presentes en todas las familias (Ferreiras, 1971). Stierling y cols. (1973) clasifican los mitos en tres grupos: De armona. Presentan un cuadro idealizado de la vida pasada y presente de la familia; intentan hacer ver que son familias felices. De perdn y explicacin. Estos mitos tienen una estructura en la que una o ms personas (vivas o muertas) son las responsables de la situacin en que se encuentra la familia. De rescate. La base de este mito es que todo sufrimiento o injusticia presente en la vida familiar o individual puede ser borrado por la beneficiosa intervencin de una persona omnipotente; se espera que esa persona logre las metas que no pudieron alcanzar los padres, hermano o abuelos.

CICLO VITAL FAMILIAR Toda familia pasa por un ciclo donde sus miembros despliegan sus funciones: nacer, crecer, reproducirse y morir. Estas funciones pueden encontrarse dentro de un marco de salud o normalidad, o bien adquirir ciertas caractersticas de enfermedad o patologa. En cada etapa del ciclo familiar las familias suelen reestructurarse y acomodarse atravesando pequeos periodos de crisis hasta lograr el reacomodamiento familiar; cuando este reacomodamiento no se produce o es insuficiente, la familia queda atrapada en esta etapa, haciendo de la organizacin un sistema disfuncional. Las etapas donde las familias generalmente se desestabilizan son: el nacimiento del primer hijo, la adolescencia de los hijos, la partida de los hijos, el retiro laboral de alguno de los cnyuges. En la adolescencia los hijos comienzan a buscar su autonoma, lo que genera conflictos de entendimiento entre padres e hijos debido a los temores de los padres, y a los mitos y creencias familiares, para enfrentar el progresivo alejamiento e independencia de los hijos, que implica encontrarse con uno mismo y con su propia pareja; estos conflictos impiden el crecimiento de cada miembro de la familia a nivel individual y social (Beyenbach y Rodrguez-Morejn, 1995). FUNCIONALIDAD DE LA FAMILIA Las familias forman jerarquas, con distintos niveles de autoridad que a su vez definen diferentes tipos de familias: autoritaria, ya sea patriarcal o matriarcal; protectora, permisiva, perifrica y democrtica. Ellos determinan complementariedad de funciones e interdependencia entre los miembros y subsistemas. Toda familia se inicia con la unin de una pareja, establecindose las pautas de interaccin y los patrones de direccin de la familia. En las parejas funcionales se da lo que se conoce como empata parental: las parejas tienden a ponerse siempre en el lugar del otro, tienen la capacidad de escucharse el uno al otro, definiendo una relacin jerrquica democrtica frente a los hijos.

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En las familias disfuncionales la empata parental est ausente, y se muestra en la descalificacin del otro, en los afectos inestables y asimtricos, generndose crculos viciosos en las interrelaciones familiares y personales. Esto afecta el proceso de individualizacin y socializacin de los hijos, invadiendo as fronteras y lmites generacionales. A nivel de la comunicacin, el entendimiento y comprensin del otro son escasos, desestabilizndose las jerarquas parentalesfiliales y filialesparentales (Minuchin, 1992). SNDROME DE ALIENACION PARENTAL (SAP) Toda pareja est formada por dos personas, diferentes, y los conflictos que surgen dentro de ella debern ser resueltos entre ambos. Cuando la pareja no cuenta con la madurez emocional para enfrentar sus propios problemas surge el llamado sndrome de alienacin parental (Selvini y cols., 2000), que consiste en que: Uno de los padres trata de alejar a sus hijos del otro progenitor. Provoca la ruptura del vnculo entre uno de los padres. Los hijos son manipulados por uno de los padres. Las consecuencias que se dan en el sistema familiar por el SAP son: Maltrato hacia los hijos Dao al proceso de identidad y autonoma de los hijos Los hijos expresan sentimientos ambivalentes de enojo, de culpa- en su relacin con los padres. TIPOS DE FAMILIA Familias sobreprotectoras. Exhiben preocupacin por brindar toda clase de proteccin y bienestar a sus miembros, al grado de hacer esfuerzos desproporcionados por darles todo. Entre las posibles consecuencias se encuentra el retraso del desarrollo de la autonoma, de la competencia y del crecimiento del adolescente, lo que lo hace indefenso, incompetente e inseguro. Son aquellas familias donde los padres piensan y actan por los hijos bajo el constructo que no quieren que nada malo les ocurra, impidiendo que el hijo desarrolle sus propias potencialidades. Familias permisivas. Son aquellas donde a los hijos se les permite todo y no se establecen lmites, normas, roles y funciones. Familias rgidas. En stas no se permiten nuevas reglas, son incapaces de aceptar que sus hijos han crecido y tienen nuevas necesidades. Generalmente no logran llegar a transacciones o acuerdos generacionales. Con este modelo de familia, algunas veces los adolescentes no tienen otra salida que someterse, con toda una carga de frustracin que implica rebelarse; otra forma drstica y destructiva es la temprana salida del seno familiar. Familias con baja tolerancia y evitadoras de los conflictos. Son aquellas que tienen baja tolerancia a la presin, con miembros con poca autocrtica, que no aceptan la existencia de problemas y por lo tanto no permiten el enfrentamiento y la solucin de los mismos. Generalmente alguno de los miembros aprende a negociar las situaciones conflictivas y con frecuencia si este rol es asumido por un hijo, eventualmente llega a un lmite causando una crisis familiar totalmente sorpresiva.

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Familias seudo-democrticas. Son aquellas en donde los padres son incapaces de disciplinar a los hijos, y con la excusa de ser flexibles, no logran establecer los lmites necesarios, permitiendo que los hijos hagan lo que quieran. El smbolo de autoridad es confuso, el adolescente se manifiesta con una competitividad desmedida, destructiva y sin lmites (Madanes, 1984). Familias aglutinadas intrusivas. Las familias con estructura aglutinada mantienen lmites difusos donde el exaltado sentido de pertenencia demanda abandonar la autonoma. La conducta de un miembro de la familia afecta a los otros y el stress individual repercute intensamente a travs de los lmites y produce un rpido eco en los otros subsistemas. Responden a toda variacin o novedad con excesiva rapidez e intensidad. Familias desligadas. Son aquellas que mantienen lmites muy rgidos: pueden funcionar en forma autnoma, pero con un desproporcionado sentido de independencia, careciendo de sentimientos de lealtad y pertenencia y de solicitar ayuda cuando lo necesitan. Estas familias no toleran variaciones individuales de comportamiento entre sus miembros. El estrs de uno de los miembros no atraviesa los limites inadecuadamente rgidos, por tanto los miembros tienden a no responder cuando es necesario hacerlo. Familias punitivas. Son aquellas familias donde las pautas de crianza e interaccin estn basadas en la violencia fsica y psicolgica. Familias autocrticas. Los padres no permiten que los hijos asuman responsabilidades crecientes (Minuchin, 1997).

ROLES Y FUNCIONES EN FAMILIAS CON TCA Las familias que presentan un miembro con problemas de TCA suelen presentar deterioro de las funciones parentales, lo que impide transmitir a los hijos la seguridad de ser queridos y valorados por sus padres. En el aspecto socializador impiden a sus hijos una adecuada interaccin e interrelacin con el contexto social de manera satisfactoria (Selvini y cols., 2000). La mayora de familias con algn miembro con trastornos de la conducta alimentaria son del tipo aglutinadas, sobreprotectoras, rgidas, evitadoras del conflicto. Muchas presentan secretos familiares. En estas familias los padres sin quererlo involucran a los hijos en el conflicto existente entre ellos, la pareja de padres, estableciendo juegos, coaliciones y triangulaciones. Respecto de la comunicacin se encuentra ausencia de congruencia entre los hechos y las palabras, asi como desconfianza (Watzlawick, 1997). En el clima familiar se encuentran sentimientos de incomodidad, frialdad, cortesa; escasa o excesiva expresin emocional; tristeza. En cuanto a las actitudes familiares frente al TCA se aprecia extremada atencin al problema alimentario, generndose culpabilizacin entre los padres. Se permiten muchos comportamientos desadaptativos con la creencia de ayudar a la paciente.

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VII. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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ANEXO

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD MENTAL HONORIO DELGADO-HIDEYO NOGUCHI

PROGRAMA DE TRATAMIENTO INTEGRAL DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ORIENTACION A LAS FAMILIAS DE PACIENTES CON TRASTORNO DE CONDUCTA ALIMENTARIA

Los trastornos de la conducta alimentaria, anorexia y bulimia, se presentan por el intenso temor de las adolescentes o jvenes a engordar. Este temor aun cuando tienen apetito- las conduce a adoptar formas extremas en sus hbitos de comida y actividades en general. Con el tiempo tales comportamientos afectan seriamente el equilibrio fsico, pudiendo generar complicaciones en el organismo, y comprometen el desarrollo global de la persona al encontrarse en una etapa de crecimiento. Varios factores contribuyen a la aparicin de estos trastornos. Factores que predisponen al problema: las caractersticas biolgicas y psquicas de la persona afectada (p.e. baja autoestima, experiencias traumticas, presiones), el particular modo de organizacin y funcionamiento de la familia (alianzas o conflictos manifiestos u ocultos) y las influencias culturales y la moda (valoracin del estereotipo de delgadez). Factores que desatan la insatisfaccin con el peso e inician los cambios en la dieta (un insulto, un cambio en el medio). Y, finalmente, factores que mantienen el trastorno, como las modificaciones en el peso y la figura (sentirse bien por lograr controlar su ingesta y peso), las reacciones de los dems hacia estos cambios (atencin, inclusive a travs de actitudes de censura) y la permanencia de las condiciones que predisponen a su aparicin, especialmente los psquicos individuales y los familiares. Estos trastornos no son de ninguna manera caprichos. La paciente experimenta un temor incontrolable con la idea de engordar y distorsiona el efecto que la ingesta de alimentos tiene en su cuerpo.

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El objetivo inicial del tratamiento es la recuperacin del equilibrio nutricional para conseguir el peso mnimo, evitando las complicaciones fsicas y restableciendo el estado necesario para llevar una vida normal. De ninguna manera es engordar. Para ello se requiere una evaluacin mdica, anlisis y exmenes, y la prescripcin de un plan de dieta. El segundo objetivo es resolver o manejar los problemas psquicos individuales y los problemas familiares que condicionan o mantienen el trastorno. En algunos casos ser necesaria la administracin de medicamentos, especialmente si la paciente est deprimida o muy angustiada. Generalmente las familias llegan al Programa cuando han intentado diversas formas de lograr que la paciente afectada normalice su alimentacin (splicas, aceptacin de comportamientos anmalos, crticas, castigos, amenazas, indiferencia) y variados tratamientos mdicos o de otro tipo. Es muy posible que el problema de la comida sea el centro de los intercambios en la familia y que las comidas se hayan convertido en una lucha constante y que toda la familia est afectada, sumida en sentimientos de impotencia, clera, culpa, tristeza o depresin. A continuacin les presentamos algunas pautas para que la familia pueda contribuir eficazmente a la recuperacin de la paciente.

CON RESPECTO A LA ALIMENTACION

El Programa proporciona a la paciente y a la familia informacin respecto a los valores nutricionales de los alimentos y a la dieta a seguir en cada caso, para recuperar o estabilizar el equilibrio fsico. Debe establecerse claramente la cantidad, calidad, lugares y horarios para las comidas. La paciente ir ganando responsabilidad por su propia alimentacin y estado fsico. Si la paciente no puede recuperar el control sobre su alimentacin se contempla la hospitalizacin y otras medidas de control externo, como la alimentacin por sonda. Esta tarea no es sencilla porque la paciente, dominada por sus temores, recurrir a mentiras, conductas furtivas para deshacerse de los alimentos, en el caso de anorexia, o conseguirlos, en el caso de bulimia, e inclusive a manipular a las personas para conseguir sus propsitos. En la medida de lo posible la paciente no debe sustituir a la madre en las tareas de compra y preparacin de alimentos. Al inicio del tratamiento es conveniente, mantenerla completamente alejada de estas actividades.

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No se debe acceder a exigencias dietticas o demandas fuera de lo comn en cuanto a preferencias por ciertos alimentos. Respetar el compromiso de no ingerir comidas fuera de la dieta. Es conveniente que la paciente comparta las horas de las comidas con los familiares. Si es imposible moderar las reacciones de los familiares, o las conductas de la paciente cuando come, la alternativa es que coma sola o en otro horario, por un tiempo. Durante las comidas, los familiares deben evitar referirse a la conducta de comer de la paciente. La atencin a lo que haga o deje de hacer con la comida tiene generalmente el efecto de convertirse en un reforzador, es decir en mantener esa conducta.

No es conveniente presionar a la paciente para que coma con la promesa de que as alegrar a sus padres. Esto puede ser utilizado como castigo a los padres. Igualmente, no es beneficioso ofrecer premios para que se controlen. Si presenta rituales durante la comida (por ejemplo masticar excesivamente, devolver pequeas cantidades luego de masticarlas) es necesario plantear claramente la responsabilidad de la paciente en ellos. De ninguna manera se debe aceptar conductas que afecten a los dems miembros. De no poder controlarse, ser conveniente que se alimente sola.

CON RESPECTO A CONDUCTAS ASOCIADAS A LA ALIMENTACION

Si presenta estreimiento, ste se corrige incluyendo en la alimentacin fibras y adecuada ingesta de agua. Evitar el uso de laxantes, enemas y supositorios. No surten ningn efecto los estimulantes del apetito. Respetar los compromisos de no hacer ejercicios o tener excesiva actividad fsica.

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CON RESPECTO A LA CONDUCTA ENTRE COMIDAS

El tema de la comida llega a ocupar un papel central, casi exclusivo, en las relaciones de la paciente con la familia. Es necesario recuperar otras reas de interaccin. Generalmente, la paciente ha estado sometida a crticas por su comportamiento alimenticio. Es conveniente que pueda recibir reconocimiento por su conducta en otras reas. Eliminar de las interacciones entre los miembros de la familia cualquier comentario sobre el peso o la figura. Las pacientes experimentan sentimientos de descontrol sobre su dieta y conducta relacionada. Generalmente tienen baja autoestima y dificultad en expresar adecuadamente sus emociones. Una actitud comprensiva y firme, que favorezca la recuperacin de su control y autonoma, es conveniente.

CON RESPECTO AL FUNCIONAMIENTO FAMILIAR

En muchos casos se ha perdido completamente el rol de autoridad de los padres, dominados por sus sentimientos de impotencia, culpa, ansiedad, clera, tristeza y otros. Es absolutamente necesario recuperar o definir claramente los roles de padres con autoridad -no autoritarios- que proveen seguridad y confianza. Los padres se ponen de acuerdo sobre las decisiones y normas, evitando parcializarse o aliarse con la paciente. Escuchar, comprender, reconocer los mritos, sealar las faltas, contribuye a ello. Los hermanos pueden adoptar diferentes actitudes frente a la paciente. Es necesario que los padres les informen y conversen sobre las pautas. En ciertos casos se nota rivalidad del paciente con algn hermano. Es conveniente analizar la situacin y si es necesario corregir preferencias o privilegios. En ocasiones, junto a la familia de la paciente mam, pap y hermanos- viven otros familiares, o se mantiene una relacin estrecha con familiares. Es frecuente que stos tengan injerencia en la generacin y mantenimiento del problema, desde 34

los comentarios que formulan sobre la figura o alimentacin de la paciente, hasta influir negativamente en las relaciones entre los miembros de la familia nuclear. Es necesario analizar la situacin y establecer claramente los lmites de manera que no se afecte ni la intimidad de la paciente ni la independencia de la familia.

CON RESPECTO A LA HOSPITALIZACION

El internamiento es una medida para controlar la ingesta de alimentos que permita recuperar el equilibrio nutricional. Es recomendable: Contribuir al cumplimiento estricto de la dieta. No llevarles alimentos. No proporcionarles dinero. Excluir de las conversaciones durante las visitas el tema de la comida y comentarios sobre el peso y figura. En algunos casos ser necesario postergar el inicio de las visitas o suspenderlas para favorecer el control de la dieta o evitar injerencias negativas.

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