Nutrio e Cncer

Cncer definio, fisiopatologia Epidemiologia do Cncer (mundo e Brasil) Causas Evidncias histricas da relao nutrio x cncer Estudo da dieta (aspectos metodolgicos) Evidncias atuais, lacunas do conhecimento Recomendaes Fatores ambientais Deteco e tratamento

Nutrio e cncer
Luciana Yuki Tomita
Nutricionista, Doutora em Sade Pblica/USP Pos-Doutoranda programa de ps-graduao em Nutrio e Sade Pblica/USP

Dirce Maria Lobo Marchioni

Nutricionista, profa. Dra. Depto. Nutrio/FSP/USP

Cncer: neoplasias malignas

cncer deriva do latim caranguejo aparece em escritos de Hipcrates e outros mdicos gregos

Processo de carcinognese
Mudanas genticas Leso precancerosa Tumor Maligno: proliferao celular, perda da diferenciao celular, infiltrao e metstase

Cl. normal

Tumor no tecido Agentes carcinognicos -vrus -produtos qumicos -radiao

ruptura

invaso

Cncer caracterizada pelo crescimento celular descontrolado resultante de mudanas na informao gentica celular

Genes supressores P53, Rb (retinoblastoma) Alojamento

extravasa p/ outro rgo

Epidemiologia do cncer
6,6 bilhes

Estimativas anuais: ~ 10 milhes de pessoas diagnosticadas com cncer. + 6 milhes mortes. + 22 milhes de pessoas no mundo so pacientes.

Incidncia e mortalidade, segundo sexo

Estimativa de casos novos, Brasil, 2008

Parkin. 2001

INCA, 2008

Representao espacial da taxa de incidncia por 100.000 (homens) estimadas para o ano 2008, segundo a Regio Geogrfica.

Representao espacial da taxa de incidncia por 100.000 mulheres estimadas para o ano 2008, segundo a Regio Geogrfica.

Inca, 2008

Inca, 2008

Proporo de bitos (%) segundo Grupo de Causas Perodo: 2005, Data sus

Mortalidade proporcional segundo causas, para capitais de Estados. Brasil, 1930 a 2004

Fonte: Malta et al, 2006

Brasil: cncer
Atlas de mortalidade por cncer 1979/1999
Nmero de bitos (95/99)
Homens: 284.849 Mulheres: 241.49

CAUSALIDADE

Taxas de mortalidade por cncer (padronizada populao mundial)

Homens: 112,24/100.000 Mulheres: 79,50/100.000 (INCA,2009)

Proporo atribuda s causas do Ca:

DOENA MULTICAUSAL
Surgimento do Ca vinculado a causas mltiplas Desde a suscetibilidade gentica a condies determinadas pelos modos de vida e o ambiente

Fator Fumo Dieta Atividade fsica Infeco (vrus, bactria, parasita) Fatores hormonais e reprodutivos Radiao Hereditrio Ocupao lcool Radiao UV Poluio, drogas, produtos industrializados, aditivos alimentares

Estimativa (%) 33% 30% 20% 15% 7% 6% 5%~10% 3% 3% 1% <1%

Doll e Peto, 1981; 1996; Levine et al., 1989; Li et al., 1991; Pisani et al., 1997; Key et al., 1997, Harriss et al.2009

Fatores de risco associados ao cncer:

7 milhes de mortes/mundo em 2001 2,4 milhes so atribudos a 9 fatores de risco (sendo que 75% nos pases em desenvolvimento) Substncias (fumo, lcool) Dieta e atividade fsica (sobrepeso/obesidade, frutas e
vegetais, inatividade fsica)

Incidncia (por mil) sexo masculino e regio

Prtica sexual insegura Ambiental (poluio, combustveis slidos no domiclio com pouca ventilao) virus hepatite B, C (fgado), papiloma vrus humano
(cervical) e Helicobacter pilori (estmago).
Danaei et al., 2005

Pases desenvolvidos: Am. Norte, Europa, Austrlia, Nova Zelandia, Japo Parkin. Lancet Oncol 2001; 2:533-43.

Incidnia (por mil) sexo feminino e regio

Processo de carcinognese
reparo DNA metabolismo carcinognico proliferao

ciclo celular

Alimento, Nutrio, Obesidade, Atividade fsica

regulao hormonal

apoptose

diferenciao inflamao imunidade

Pases desenvolvidos: Am. Norte, Europa, Austrlia, Nova Zelandia, Japo Parkin. Lancet Oncol 2001; 2:533-43.

WCRF/AICR 2007

NUTRIGENMICA
cincia que estuda o impacto da nutrio na manuteno da estabilidade genmica, estuda os gentipos dos indivduos e a resposta do organismo determinada dieta DNA Genmica Epigentica

Nutrigenmica
Genotipo mais estudado: polimorfismo do gene envolvido nas enzimas dependentes de folato.

DIETA
5-metil tetrahidrofolato MTHFR 5-10 metileno tetrahidrofolato

RNA
Alimento, Nutrio, Obesidade, Atividade fsica

Transcriptmica Protena Protemica homocistena +B12 Metionina (doador MS metil do DNA) sntese DNA sntese RNA

Metabolismo Metaboloma, biologia sistmica

MS: metil sintase, MTHFR: metiltetrahidrofolato redutase

Estudo caso-controle com dieta rica em folato e polimorfismo MTHFR

Consumo folato (mcg/dia) >305.5 305.5 >305.5 305.5

Polimorfismo Odds ratios (IC95%) para leses precancerosas de colo uterino

Nutrio e Cncer
Aspectos metodolgicos

no no sim sim

1.00 (referncia) 3.9 (1.6-9.7) 3.5 (1.4-8.6) 5.0 (2.0-12.2) Goodman et al., 2001

Histria dos estudos de cncer e nutrio

1914 (ratos): calorias : retardo no aparecimento de tumores 1920 e 1930: associao entre obesidade e mortalidade por cncer (estatsticas vitais das cias de seguro) Dcada 30: dieta nos cnceres humanos: vegetais e reduo do risco de cncer Dcada de 70 evidncias foram obtidas por: estudos de correlao ou ecolgicos, estudos em migrantes e
evidncias da plausibilidade biolgica.

Estudo ecolgico ou correlao internacional: consumo de gordura e cncer de mama

From: Armstrong and Mann, 1985

Fatores de associados: -Dados de disponibilidade per capita de gordura -Idade -condio socioeconmica -Aleitamento materno, paridade, idade da 1. gestao -consumo calrico -Atividade fsica

Incidncia de ca. Mama: varia em populaes imigrantes e pas de origem

A partir da dcada 70, resultados entre consumo de gordura total e cncer de mama:
Estudos caso-controle: gordura total OR=1.46 (12
estudos meta-anlise)
Howe et al. JNCI 1990

Estudos coorte:
RR=1.05 (0.94-1.16) (7 estudos) Hunter et al. NEJM 1996, RR=1.1 (1.0-1.24), Ptrend=0.02 Thiebaut JNCI2007 RR=0.98 (0.95-1.00) Kim et al. Am J Epidemiol 2006

Ensaios clnicos
HR=0.91 (0.83-1.01) 8 anos de seguimento
Prentice et al. JAMA 2006

Parkin, 2001

Possveis razes para discordncia entre os resultados de estudos caso-controle e coorte:

Mtodos de Inqurito Alimentar

Vis de memria: doente pode lembrar de forma diferente

sobre as possveis causas da doena do que o indivduo saudvel

Retrospectivos
Recordatrio 24h Histria Alimentar

Prospectivos

Vis de seleo: taxa de participao de doentes maior do

que controle

Mtodos de avaliao de consumo

Registro Alimentar Mtodo da Pesagem Anlise em Duplicata

estudos de interveno:
baixa adeso na reduo do consumo (biomarcador: nveis sricos de colesterol e TG)

Questionrio de Freqncia Alimentar

Frutas e vegetais Evidncias atuais & Lacunas do conhecimento

Mais de 200 estudos de coorte e caso controle Estudos com indicadores bioqumicos suportam esta hiptese

H controvrsias...
Estudo de coorte (Nurses Health Study) 121.700 mulheres QFA validado No se observou reduo de risco para cncer (incluiu todos os tipos de cncer).
Hung et al, JNCI, 2004

Meta-anlise de estudos coorte consumo de FLV e ca. Colo-retal

OR=0.91 (0.82-1.01) Koushik et al. JNCI2007

Meta-anlise de consumo de FLV e risco de Cncer de diferentes rgos

Caso-controle Coorte

Anlise de determinados nutrientes:

Nutriente Fibra Folato Legumes verde-amarelos Frutas ctricas rgo Colo-retal Colo-retal Estmago RR (IC95%) 0.90 (0.84-0.97) 0.84 (0.76-0.93) 0.63 (0.48-0.82) 0.59 (0.46-0.75) 0.76 (0.66-0.87) No. estudos 24 coortes 6 coortes 6 coortes 12 casocontroles 6 caso-controle

Boca, faringe, laringe

Riboli, E. et al. Am J Clin Nutr 2003;78:559S-569S

WCRF/AICR 2007

Cncer de mama Evidncia cientfica: dieta e cncer

Risco dobra a cada dcada at a menopausa Taxa de sobrevida 5 anos aps diagnstico: 73% pases desenvolvidos 57% pases em desenvolvimento

Fatores associados ao Ca. mama

Hormnio hereditrio (4 a 9% mutao no gene BRCA1 ou BRCA2) lcool, RR=1.10 (1.06-1.14) 9 coortes Atua no metabolismo do estrgeno, nas concentraes do hormnio e receptor do estrgeno. Gordura corporal Pr-menopausa: RR=0.94 (0.92-0.95) 2kg/m2 (14 coortes) nveis de hormnios circulantes (insulina, IGF, estrgeno), resposta inflamatria Ganho de peso na vida adulta Ps-menopausa: RR=1.03 (1.02-1.04) 2kg/m2 (4coortes)

Fatores protetores
Atividade fsica
Ps-menopausa: RR=0.97(0.95-0.99) a cada 7MET h/semana (4coortes) Mantm a taxa de metabolismo, HAS e resistncia a insulina, estrgeno e progesterona

Aleitamento materno
Reduo de 4% no risco (1ano) diferenciao celular e exposio ao hormnio pela amenorria
WCRF/AICR 2007

WCRF/AICR 2007

Cncer de pulmo

Risco de morte por ca. pulmo segundo o nmero de cigarros/dia

Cigarro contm 4.700 substncias txicas, 60 cancergenas

1.2 milhes casos novos no mundo (Parkin, 2001) 12% de todos os tipos de ca em homens
Smith, G. D. et al. BMJ 1996;313:929-933

% dead from lung cancer

15 Continued smoking: 16% dead from lung cancer

Risco de ca. Pulmo entre fumantes passivos (meta-anlise)

10

Podemos diminuir o risco se parar de fumar

Stopped age 50: 6%

Stopped age 30: 2% 0 45 55 Age 65 75 Never smoked: <1% Cumulative risk at UK male 1990 rates BMJ 2000; 321: 323-9

Hackshaw, A K et al. BMJ 1997;315:980-988

Consumo de frutas e cncer de pulmo

Nutriente frutas frutas hortalias Carotenides, dieta Carotenide srico, plasma B-criptoxantina dieta Consumo Pores/d Pores/d quintis 1000g/d RR (IC95%) 0.94 (0.90-0.97) 0.80 (0.68-0.94) 0.90 (0.80-1.00) 0.98 (0.96-0.99) Reduo do risco entre 40% e 70% 0.76 (0.67-0.89) No. estudos 15 coortes 14 casocontroles 12 coortes 2 coortes 2 coortes 7 coortes

Cncer colo-retal

Smith-Warner et al., 2003, WCRF/AICRF 2007

1 milhes casos novos no mundo (Parkin, 2001) 9% de todos os tipos de ca 5~10% polipose familiar e no polipose familiar (HNPCC) 20% histria familiar de cncer colo-retal

Cncer colo-retal
Nutriente Carne vermelha Carne processada Fibra lcool Atividade fsica Consumo 100g/dia 50g/dia 10g/dia 10g/dia RR (IC95%) 1.29 (1.05-1.59) 1.21 (1.04-1.42) 0.90 (0.84-0.97) 1.06 (1.01-1.12) Protege, mas no foi possvel estimar o risco
WCRF/AICRF 2007

Mecanismos carcinognicos da dieta

No. estudos 3 coortes 6 coortes 24 coortes 9 coortes Carcingenos produzidos no estmago e intestino (bactrias) nitrato nitrito (5-20% no organismo) Nitritos presentes nas carnes+ aminas nitrosaminas ferro livre - catalizar a gerao de RL ferro heme promove produo de nitritos e nitratos Ingesto dos carcingenos Assados: hidrocarboneto policclico aromtico Altas temperaturas: aminas heterocclicas Nitrito (embutidos, extremamente txicos para bactrias!!)

Recomendaes para a preveno do cncer

1.

Manter o peso ideal para a estatura segundo IMC

Infncia e adolescncia: peso ideal, no limite inferior do IMC. Evitar o ganho de peso aps os 21 anos Evitar o aumento da circunferncia da cintura Valores de referncia da CC homem <94cm, mulher <80cm (OMS)
Evidncias: Colo-retal Pncreas Rim (provvel) Mama Esfago Endomtrio

Fundo Mundial para Pesquisa em Cncer e Instituto Americano para Pesquisa em Cncer
www.dietandcancerreport.org www.inca.gov.br

2. Praticar Atividade fsica diariamente

Incio: caminhar pelo menos 30 minutos diariamente

3. Evitar o consumo de alimentos de alta densidade calrica e baixo valor nutricional

Evitar bebidas com adio de acar Evitar os alimentos ricos em gordura

prtica diria de atividade fsica Evitar sedentarismo Evidncias: Clon e reto (45%) > motilidade intestinal < exposio da mucosa com os carcingenos > sntese de prostaglandinas, inibindo proliferao de clulas intestinais (Friedenreich et al. 2002)

Evidncias:
Colo-retal Esfago Endomtrio Pncreas Rim (provvel) Mama

4. Aumentar o consumo de vegetais e frutas

Consumir pelo menos 400g/dia vegetais e frutas Consumir cereais integrais Consumir pelo menos 1 poro de leguminosas secas/dia (feijo, ervilha, lentilha, gro de bico e soja)

5. Limitar o consumo de carnes vermelhas e embutidos

Consumir < 500g/semana carne vermelha (boi, suna) Evitar embutidos

Evidncias: Colo-retal Esfago Endomtrio

Pncreas Rim (provvel) Mama

Evidncias: Colo-retal Estmago

6. Limitar o consumo de bebida alcolica

evitar o consumo Se consumir, < 2 copos/dia para homens <1 copo/dia para mulheres

7. Evitar o excesso de sal, amendoim

evitar carnes secas, bacalhau, alimentos conservados em sal limitar o consumo de embutidos e picles limitar o consumo de sal <5g/dia evitar consumo de amendoim (aflatoxina) Evidncias: estmago fgado

Evidncias: Mama (pr, ps-menopausa) Boca Faringe, laringe, esfago Colo-retal (homens) Fgado

8. No utilizar suplementos vitamnicos

Atender s necessidades nutricionais pela alimentao saudvel

Guia alimentar para populao brasileira

CHO: 45% a 65% VCT Consumir pelo menos 400g/dia vegetais e frutas Consumir pelo menos 1 poro de feijo/dia Limitar o consumo de sal <5g/dia Consumir pelo menos 2L gua/dia

Evidncias: Pulmo (beta-caroteno)

Tendncia secular da obesidade no Brasil, segundo sexo

Tendncia secular do excesso de peso no Brasil, segundo sexo

14 12 10 8 6 4 2 0 Homens 8,8 5,1 2,8 7,8

12,8 12,7

50 % IMC>=25 40 30 20 10 0 18,6 1975 1989 2003 29,5

41 28,6

40,7 39,2 1975 1989 2003

Mulheres

Homens

Mulheres

ENDEF 1974/1975, PNSN 1989, POF 2002/2003

ENDEF 1974/1975, PNSN 1989, POF 2002/2003

Tendncia secular do excesso de peso em adolescentes (10-19 anos), segundo sexo, Brasil
20 % sobrepeso 15 10 5 0 Masculino Feminino 3,9 8,3 7,5 18 13,8 15,4 1974-1975 1989 2002-2003

Evoluo do consumo das calorias provenientes de gorduras (1975 2003)

35 30 25 20 15 10 5 0 % valor calrico total
26 29,228,5 30,5

1975 1988
9,6 7,5 8,5 8,8

1996 2003

Gordura total

Gordura saturada
ENDEF 1974/1975, PNSN 1989, POF 2002/2003

ENDEF 1974/1975, PNSN 1989, POF 2002/2003

Evoluo do consumo de grupos de alimentos (1975 2003)

% valor calrico total 4 3
2,1 2,7 1,9 1,1 1,4 0,9 0,43 3,5

Evoluo do consumo de grupos de alimentos (1975 2003)

% valor calrico total 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Frutas Verduras e legumes 1,2 1 0,9 2,2 2,7 2,6 2,4 1975 1988 1996 2003

1975 1988 1996 2003

2 1 0

Refrigerantes

Biscoitos/ doces

Recomendao: 7 8% valor calrico total

ENDEF 1974/1975, PNSN 1989, POF 2002/2003

ENDEF 1974/1975, PNSN 1989, POF 2002/2003

Tabagismo no Brasil
Prevalncia de fumante:

CAUSAS AMBIENTAIS

35% (1989) 23% (2003) campanhas, proibir o fumo em ambientes fechados (1996),

Mas...
30% fumam > 20 cigarros/dia 200 mil mortes devido ao tabagismo no pas 70% dos fumantes comearam a fumar antes de 20 anos de idade Prevalncia de fumo (40% na pop de baixa renda e 38% da pop. Menor escolaridade) Menor reduo no nmero de cigarros em pop menor renda e escolaridade e principalmente entre mulheres
Monteiro et al., 2007

Tabaco: risco atribuvel para

D. coronariana: 45% DPOC: 80% D. cerebro-vasculares: 25% Cncer: 30%

Tabaco e lcool

Aes educativas Aes legislativas Aes econmicas

exposio
aos fatores de risco

ocorrncia de ca
e outras doenas

amostra probabilstica em 24 cidades do estado de So Paulo: 53,2% lcool e 39,0% tabaco disponibilidade de lcool em uma regio densamente povoada, no subrbio do Municpio de So Paulo, conhecido pela violncia. Em uma distncia de 3,7 km, foram identificados 107 pontos de venda de lcool. A pinga foi a bebida preferida, pelo seu baixo preo LARANJEIRA e
HINKLY, 2002

DETECO PRECOCE
Diagnstico precoce= maiores chances de cura, sobrevida e qualidade de vida Objetivo:
Leses pr-cancergenas Cncer ainda localizado no rgo de origem
Sem invaso de tecidos vizinhos ou rgos

Deteco e tratamento

Estratgias
Rastreamento Diagnstico precoce

SUS
Brasil: 242 hospitais habilitados do MS So Paulo: 16 hospitais 63 mil internaes por neoplasias malignas em 2003 1,6 milho de consultas em oncologia 341 mil pacientes em quimio/ms 51 mil pacientes em radioterapia amb/ms

Linha de cuidado

INCA 2006

Referncias: Danaei G et al. Lancet 2005; 366: 1784-93. Go VLW, Wong DA, Butrum R. J Nutr 2001; 131: 3121S-3126S Goodman MT et al. CEBP 2001; 10: 1275-80. Hung et al. JNCI 2004; 96: 1577-84. Monteiro et al. Bull WHO 2007; 85: 527-34. Parkin DM. Lancet Oncol 2001; 2: 533-43. Riboli et al. AJCN 2003: 78: 559S-69S. Smith-Warner et al. Int J Cancer 2003; 107: 1001-11. WCRF/AICR. Food, nutrition physical activity and the prevention of cancer: global perspective. Download: http://www.dietandcancerreport.org/

E-mail: Luciana: luyuki@usp.br Dirce: marchioni@usp.br