GUIA DE PRCTICA CLINICA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS I.

NOMBRE Y CDIGO: TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOTROPAS. CIE 10: DEL F10 AL F19 II. DEFINICIN 1. Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de sustancias psicotropas1,2 son un conjunto de eventos psicopatolgicos iniciados con la intoxicacin aguda y sus diferentes manifestaciones, y que de modo progresivo pueden concluir en la adiccin o dependencia, incluyendo por tanto expresiones caractersticas para cada tipo de sustancia psicotropa en lo concerniente a los cuadros clnicos de la intoxicacin aguda, crnica y dependencia sndrome de abstinencia e inclusive los trastornos psicticos inducidos por tales sustancias, as como la comorbilidad mdica general, familiar y social relacionadas. Incluyen: F10 F11 F12 F13 F14 F15 F16 F17 F18 F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alcohol. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de opioides. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cannabinoides. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sedantes o hipnticos. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de cocana PBC (derivados de la hoja de coca)* Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de otros estimulantes (incluyendo la cafena). Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de alucingenos. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de tabaco. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de disolventes voltiles. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de mltiples drogas o de otras sustancias psicotropas.

*No obstante la CIE 10 solo hace mencin a la cocana, se incluye en este acpite a la pasta bsica de cocana con expresiones clnicas caractersticas.

2. Etiologa: Dentro de una concepcin etiolgica multicausal, se incluyen3: La sustancias psicotropa que acta principalmente sobre el sistema nervioso central (*), provocando efectos agudos (intoxicacin aguda) y crnicos (intoxicacin crnica), induciendo en el organismo significativos cambios bioqumicos, fisiolgicos y orgnicos. Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden citarse predisposicin gentico/hereditaria (**) y la personalidad pre-mrbida de particular importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos jvenes). Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias (especialmente de drogas legales) y el incremento de la produccin y trfico de drogas y el deterioro social consecutivo. 3. Fisiopatologa3: El consumo de sustancias psicotropas genera cambios en la neurotrasmisin cerebral, afectando el sistema limbico, rea tegmental ventral y diversas reas de la corteza, desencadenando sntomas y signos caractersticos de cada sustancia segn sea accin sobre los sistemas dopaminergico, serotoninergico, gabaergico u otros. En individuos predispuestos, la intoxicacin aguda puede ocasionar alteraciones patolgicas ms severas, generando trastornos psicoticos especficos para cada sustancia y que en algunos casos pueden estar relacionados con comorbilidad. (para el caso de alcohol revista particular importancia la intoxicacin patolgica). La repeticin de los fenmenos, de intoxicacin aguda, con un acortamiento progresivo de los periodos intercriticos, conduce a nivel neuronal a procesos de neuroadaptacin y neurosensibilizacin que gradualmente generan en el individuo la demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparicin de problemas comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a ste. La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin del fenmeno de intoxicacin crnica) generar la repeticin compulsiva del consumo, constituyendo un cuadro clnico de patologa de la voluntad. Los efectos sobre el SNC descritos, se expresan en modificaciones comportamentales en el individuo, que incluyen el abandono progresivo de sus actividades cotidianas, el protagonismo gradualmente exclusivo que el consumo de la sustancia adquiere para l, su conducta disfuncional en el seno familiar, laboral y social.
*Sin dejar de considerar que acta sobre todo el organismo. ** Particularmente estudiada para el caso de alcohol.

4. Epidemiologa (*)4,5: Las sustancias psicotropas de mayor consumo en el pas son las de tipo legal: alcohol y tabaco. Para el caso del alcohol, se considera que un 10% de la PEA enfrenta problemas de abuso-dependencia (variable segn regin, lugar de residencia y estrato socioeconmico). Entre las sustancias ilegales, se ha reportado que un alto porcentaje de la poblacin joven consume cannabinoides, y drogas de diseo. Entre el 0.5 y 1% de la poblacin presenta problemas relacionados con el abuso/dependencia de PBC Clorhidrato de cocana. III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: 1. Medio Ambiente3,6. Caracterizado por la libre disposicin por la poblacin de sustancias psicotropas legales (alcohol-tabaco), y la incentivacin al consumo a travs de la promocin y propaganda por los medios de informacin. En lo concerniente a las sustancias psicotropas ilegales, la organizacin de la produccin y comercializacin de ellas ha generado un fenmeno que compromete vastas esferas del ordenamiento social desde el mbito de la produccin, trfico y consumo. 2. Estilos de vida3,6. Nuestra sociedad se ha caracterizado por propiciar el consumo de alcohol y tabaco como importantes gratificadores, expresados en el fomento de su utilizacin como componentes de diversiones y situaciones agradables, habindose difundido su uso a edades cada vez ms tempranas. Del mismo modo, se produce una suerte de acostumbramiento social al consumo de sustancias psicotropas ilegales, expresadas en el inicio precoz de su consumo y el crecimiento de la patologa asociada al mismo. 3. Factores hereditarios3,6. Diversos autores han sealado la predisposicin gentica hereditaria a desarrollar la enfermedad alcohlica, con mayor incidencia en el sexo masculino. Existen fundadas sospechas que tal predisposicin hereditaria es igualmente importante en lo concerniente a las sustancias psicotropas ilegales**. Son de particular importancia los efectos en hijos recin nacidos de consumidoras de sustancias psicotropas, como es el caso de sndrome de abstinencia neonatal en casos de madres alcohlicas, o los reportes de mayor incidencia de peso y talla en hijos de consumidoras, as como de trastornos de conducta en la niez y la infancia de los mismos.
*Para una amplia revisin de los aspectos epidemiolgicos, se pueden consultar los Estudios Epidemiolgicos en Lima Metropolitana y Nacional realizados por el IESM HD-HN y los reportes de DEVIDA. ** Lo que da pie al desarrollo de programas de fomento de los mecanismos de resiliencia.

IV. CUADRO CLINICO 1. LA INTOXICACIN AGUDA1,2 por sustancias psicotropas constituye un estado transitorio consecutivo a la ingestin o asimilacin de sustancias psicotropas o de alcohol que produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y respuestas fisiolgicas o psicolgicas la intoxicacin aguda suele tener una relacin estrecha con la dosis de la sustancia la recuperacin es completa excepto cuando el tejido cerebral esta daado o surge alguna otra complicacin los efectos de algunas sustancias como el cannabis y los alucingenos son particularmente imprevisibles(*). De acuerdo con lo anterior. Deben subrayarse los factores farmacodinmicas y farmacocinticas que intervienen en la interaccin sustancia psicotropa-consumidor, cuyas caractersticas son especificas para las diferentes sustancias. 2. Es lo referente al SNDROME DE DEPENDENCIA1,2 se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado tuvieron en valor ms alto . La recada en el consumo de una sustancia despus de un periodo de abstinencia lleva la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no dependientes (*). La historia natural del trastorno se inicia con el primer cuadro de intoxicacin aguda del individuo, y progresa gradualmente hacia la dependencia, con un acortamiento de los periodos Intercrticos y un incremento de la dosis de consumo en directa asociacin con los fenmenos de tolerancia metablica y neuronal, con sus expresiones comportamentales en el seno de la familia y la sociedad, el abandono de otras fuentes de gratificacin y la persistencia del consumo no obstante su consecuencias perjudiciales. 3. EL SNDROME DE ABSTINENCIA1,2, es un conjunto de sntomas y signos generados por la suspensin del consumo prolongado de una sustancia. El consumo de la misma no generar los efectos supuestamente gratificantes de la misma, aliviando ms bien los efectos desagradables de su ausencia.

*CIE 10 Trastornos Mentales y del comportamiento- Descripciones Clnicas y Pautas para el diagnostico. OMS 1992

4. La evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas puede graficarse del modo siguiente.

Etapas Caractersticas

Experimental u ocasional Si encuentra la ocasin consumo Periodos intercriticos largos Justificacin del consumo

Habitual

Adictiva

Busca consumir

Necesita consumir

Frecuencia y modalidad de consumo

Acortamiento de periodos intercriticos Gradual incorporacin a la red social de consumo Problemas familiares y sociales por el consumo

Caractersticas comportamentales

Presencia de tolerancia y sndrome de abstinencia Derivadas de la necesidad compulsiva de consumo. Quiebra de reglas y normas de funcionamient o familiar y social

La progresin de una etapa a otra est en estrecha relacin con el tipo de droga, los factores biolgicos y de personalidad del individuo, as como de los factores ambientales. Asimismo, las caractersticas clnicas de la intoxicacin aguda, la dependencia y el sndrome de abstinencia dependern principalmente del tipo de droga, en estrecha relacin con los otros factores sealados.

V. DIAGNOSTICO INTOXICACIN AGUDA (F1X.0)1,2 Corresponde a un conjunto de sntomas y signos desencadenados por el consumo de una sustancia psicotropa y su accin directa principalmente sobre el SNC. Es caracterstico para cada tipo de sustancias y su intensidad disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis desapareciendo finalmente el efecto gratificador de la ingestin. Est relacionado con: Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como en el caso del alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores). Historia previa de consumo El contexto social en el que se produce El estado orgnico previo Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo de comportamiento violento a bajas dosis. Diagnostico Diferencial1 Trastornos orgnicos cerebrales agudos (TEC) Hipoglicemia SNDROME DE DEPENDENCIA (F1 X 2)1,2 Se trata de un conjunto de manifestaciones comportamentales y cognoscitivas que se expresa en: fisiolgicas,

Compulsin de consumo Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso superan las letales) para producir los efectos deseados. Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas en lo orgnico (por ejemplo cirrosis o encefalopatas), familiar o socio laboral. Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y consumo) hasta su virtual desaparicin en casos severos. El diagnostico diferencial1 Para el caso del sndrome de abstinencia estar en relacin a determinar el tipo de sustancia consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia cruzada), an cuando las caractersticas son especificas para cada una de ellas. Debe igualmente diferenciarse entre un cuadro de compulsin de consumo por dependencia (en el cual existe deseo de

consumo) y un estado de abstinencia generado por usos mdicos (como el caso de opiceos utilizados para calmar el dolor). SNDROME DE ABSTINENCIA (F1X.3)1,2 Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por un conjunto de sntomas y signos que se presentan al suspender el consumo prolongado y a dosis altas de una sustancia psicotropa. Los sntomas son caractersticos de cada sustancia pudiendo ser orgnicos (tremor, sudoracin, convulsiones, taquicardia, trastornos digestivos) y psicolgicos (ansiedad, depresin). Pueden aparecer en forma tarda en presencia de estmulos condicionados. Diagnostico Diferencial1 Trastornos de ansiedad Trastornos depresivos Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad. VI. EXAMENES AUXILIARES6 La presencia metabolitos de las sustancias psicotropas en aliento (alcohol), orina (cocana, PBC, THC) y sangre (opiceos, barbitricos, sedantes, drogas del diseo), en indicativo de intoxicacin aguda. Perfil heptico (GGTP,TGP, TGO, PA) para determinar (dao y severidad) en los casos de dependencia. Neuroimgenes para la deteccin de secuelas en casos severos de dependencia. Exmenes complementarios propios de otras patologas asociadas con el comportamiento del consumidor (ETS, Tuberculosis, etc). Evaluaciones de laboratorio de rutina (hemograma, examen de orina, radiografa de trax) *Psicometra: o Alcoholismo : test AUDIT, CAGE. o Dependencia al tabaco: test de Felgustrom. o Abuso dependencia a sustancias: entrevista neuropsiquiatrica MINI DSM IV. La Structured Clinical Interview for DSM-IV, Axis I y II Disorders (SCID-I yII ) o Funcionalidad familiar: APGAR familiar. o Depresin y ansiedad: tests de Hamilton.

* Pruebas sugeridas

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA NIVEL I-17,8 Objetivos: a.- Identificacin de casos de uso, abuso y dependencia a travs de: Casos directos (pacientes intoxicados) Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia) b.- Promocin y prevencin acerca de la problemtica derivada del uso de psicotropicos. c.- Motivacin de los pacientes para incorporarse al programa. d.- Control de los casos referidos por el nivel superior. e.- Referencia de casos a niveles de mayor complejidad. f.- Pro forma de Reduccin de daos (evitar contagio parental, ETS/VIH, tuberculosis, planificacin familiar en consumidores, prevencin del suicidio y violencia familiar)6. Modalidades de Atencin7,8 Consejera individual y grupal. Charlas informativas y educativas. NIVEL I (2, 3, 4: sin mdico psiquiatra)8 Objetivos: a.- Deteccin precoz de casos b.- Motivacin de pacientes para incorporarse al tratamiento. c.- Desintoxicacin de casos leves y moderados. d.- Manejo individual y grupal de casos de abusadores y habituales. e.- Referencia de casos ms severos a niveles de mayor complejidad. f.- Programa de reduccin de daos Modalidades Utilizacin de psicofrmacos para la desintoxicacin de casos leves y moderados: se recomienda el uso de tranquilizantes menores (de preferencia benzodiazepinas de vida media larga). Puede utilizarse ocasionalmente tranquilizantes mayores en casos de urgencia, con derivacin inmediata a niveles de mayor capacidad resolutiva (de preferencia neurolpticos que permitan el control de la agitacin psicomotriz o cuadros alucinatorios / psicticos) Se recomienda el manejo de antidepresivos de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos disuasivos (disulfiram (no se encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes contrasreferidos de niveles de mayor complejidad. Psicoterapia individual: a nivel de consejera.

Psicoterapia grupal: a nivel de consejera. Psicoterapia familiar: a nivel de consejera.

Criterios de Referencia 1.- Pacientes que se complican dentro del proceso teraputico. 2.- Pacientes con mltiples recadas dentro del proceso teraputico. 3.- Pacientes con comorbilidad psiquitrica. (por ej. Psicosis) 4.- Pacientes con comorbilidad medica no manejable a este nivel (por ej. Cirrosis heptica) 5.- Paciente con cuadros adictivos detectados. NIVEL II- 1 (sin mdico psiquiatra)8 Objetivos: a.- Deteccin de casos de adiccin precoz. b.- Implementar programas de motivacin. c.- Desintoxicacin de casos leves, moderados y de poca severidad: (Se recomienda el uso de tranquilizantes mayores y menores, de acuerdo a la capacidad resolutiva del establecimiento, con derivacin de casos complicados) d.- Programa de intervencin breve para abusadores (promedio de 3 a 6 con un mnimo de 12 sesiones) e.- Control y seguimiento de casos referidos de niveles de mayor complejidad. f.- Programa de reduccin de daos Modalidades Utilizacin de psicofrmacos9,10: tranquilizantes menores, con monitorizacin y control permanente mientras dure la atencin requerida. El medico evaluara la pertinencia de benzodiazepinas de acuerdo a evaluacin de la capacidad metablica y excretoria del paciente. Utilizacin de tranquilizantes mayores9,10 en casos de urgencia, correspondientes a cuadros psicoticos embriaguez patolgica, sin complicaciones. Se recomienda el manejo de antidepresivos9,10 de preferencia IRSS, en casos no complicados que lo requieran. Se pueden utilizar medicamentos disuasivos9,10 (disulfiram (no se encuentra en petitorio nacional), metronidazol), en los pacientes contra referidos de niveles de mayor complejidad. Se considera necesario evaluar la pertinencia de utilizar estabilizadores del animo (carbamazepina y cido valproico) a dosis teraputicas, especialmente en caso de alcoholismo. Debern realizarse evaluaciones de laboratorio necesarias de acuerdo a criterios de monitorizacin. (funcin heptica o renal entre otros) Psicoterapia individual: a nivel de consejeria11. Psicoterapia grupal: a nivel de consejeria11. Psicoterapia familiar: a nivel de consejeria11.

Criterio de Referencia 1.- Paciente con evolucin desfavorable. 2.- Pacientes con complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos. 3.- Comorbilidad psiquitrica. 4.- Disfuncionalidad familiar severa. NIVEL II-2 (con Servicio de Psiquiatra)8 Objetivos: a.- Deteccin y seleccin de casos a ser incorporados al programa. b.- Programa de motivacin para incorporarse al tratamiento12. c.- Programa de tratamiento y rehabilitacin para adictos complicados, en diversas modalidades. d.- Programa de desintoxicacin con internamiento. e.- Programa de seguimiento. Modalidades: Manejo psicofarmacologico9,13,14: Para el sndrome de abstinencia, segn severidad de ste, se utilizara desde un abordaje psicoteraputico (por ejemplo tcnicas de relajacin, bloqueo de pensamiento), hasta el uso de psicofrmacos (tranquilizantes mayores y menores) o En caso de presentarse apetencia de consumo (craving), podrn utilizarse igualmente tcnicas de psicoterapia y psicofrmacos (de preferencia combinarlas). o En caso de comorbilidad psiquitrica: el manejo de los psicofrmacos se ajustara al cuadro especifico (ejemplo en pacientes con trastornos afectivos, podrn utilizarse estabilizadores del animo, sales de litio12, antidepresivos12 y antipsicoticos de preferencia atpicos. o Los casos de alcoholismo pueden ser manejados con naltrexona (No se encuentra en petitorio nacional) (se recomienda 50 mg / da), disulfiram12 (250 a 500 mg / da. o Los casos de adiccin a nicotina pueden manejarse )con Bupropion (no se encuentra en petitorio nacional) (150 mg / da) entre otras opciones Tratamiento medico integral de otros trastornos concomitantes. Psicoterapia individual11 con nfasis en la motivacin, reas de la personalidad comprometidas, y de la conducta adictiva*. Psicoterapia grupal11 orientada a la generacin de grupos de autoayuda13. Psicoterapia familiar11 Generacin de redes de soporte social. Seguimiento. Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros equipos teraputicos. Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado e impacto en forma peridica (se recomienda semestral, anual y al finalizar el mismo). o

no

*Son recomendables los enfoques cognitivo conductual y sistmico15,16,17,18,19,20

Etapas de intervencin 1.- Desintoxicacin12. 2.-Manejo del sndrome de abstinencia. Ambos de duracin variable segn tipo de droga y modalidad de consumo. 3.-Estabilizacin y rehabilitacin (aproximadamente 6 meses) 4.- Reinsercin socio laboral (de 2 a cuatro meses)21 5.- Seguimiento (incluye prevencin de recadas) entre dos a 5 aos. Criterios de Inclusin 1.- pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz. 2.- pacientes con motivacin al tratamiento22,23. 3.- paciente con residencia permanente en la jurisdiccin. 4.-Pacientes en condiciones de ser manejados ambulatoriamente. 5.- Existencia de redes de apoyo (familiar y social). Criterios de exclusin y separacin. 1.- Complicaciones psiquitricas y medicas severas. 2.- Mas de tres recadas severas durante el tratamiento. 3.- Incumplimimiento del contrato teraputico. 4.- Conducta delictiva. 5.- Problemas legales. Criterios de referencia Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas. Emergencia de complicaciones medicas severas. Si ante las recadas el equipo teraputico considera que el paciente debe recibir atencin de mayor complejidad. (por ejemplo internamiento prolongado o comunidad teraputica) Comorbilidad psiquitrica severa limitante (ejemplo Korsakoff alcohlico, psicosis residual)24 Otros a criterio del equipo multidisciplinario (por ejemplo disfuncionalidad familiar severa, ETS complicada) Nivel I I I8 Para la atencin de trastornos adictivos consideraremos: 1.- Hospitales especializados. 2.- Institutos especializados. 3.- Comunidades teraputicas profesionalizados, con requisitos de infraestructura, programa y equipo teraputico.

Objetivos: a.- Generar modalidades de atencin especializada a la problemtica relacionada al consumo de sustancias psicotropas, del mas alto nivel teraputico y de complejidad, para los cuadros adictivos severos con complicaciones y comorbilidad24. b.- Servir como centros de referencia para los niveles de menor complejidad. c.- Proporcionar apoyo y asesoria a otras modalidades teraputicas. d.- Investigacin de nuevas modalidades de psicoterapia y psicofrmaco terapia. Modalidades Internamiento prolongado, bajo la modalidad clnica25,26. Internamiento prolongado mediante la modalidad de comunidad teraputica27. Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento parcial.

Las etapas de intervencin, tratamiento y rehabilitacin corresponden a: Modelo especfico adoptado por cada institucin. Criterios de gnero, edad, comorbilidad asociada. Tipo de sustancia a ser abordada por el programa especifico.

Requerimientos Equipo multidisciplinario, con entrenamiento y especializacin en trastornos adictivos. Infraestructura: o Ambientes de hospitalizacin adecuados. o Ambientes apropiados para psicoterapia, terapia recreativa y terapia ocupacional. Equipamiento: o Camas clnicas. o Laboratorio (con equipamiento para metabolitos de drogas y monitorizacin) o Servicio de nutricin y apoyo logstico.

VIII.

COMPLICACIONES

En el caso de INTOXICACIN SEVERA6,10,14 en sujetos que transportan la cocana en el estmago (burriers), se realizara el lavado gstrico y se administrara carbn activado. La ciruga inmediata para extraer el material y tratar la necrosis intestinal. Enfriamiento externo y paracetamol para reducir la hipertermia. Antiarrtmicos va parenteral o cardioversin. Antihipertensivos: Nifedipina ( no se encuentra en petitorio nacional)o Captopril, va sublingual. Diazepan va intravenosa, para la agitacin y prevencin de convulsiones. En sndrome de abstinencia10,14 la intoxicacin cocanica asociada al consumo del alcohol genera cuadros de cardiotoxicidad que pueden ser mortales6,10,14. Las drogas de diseo generan cuadros severos de deshidratacin que pueden ser mortales6,14. Se ha reportado complicaciones derivadas de la adulteracin de drogas con productos insolubles como talco (trisilicato de magnesio), almidn, yeso, harina o txicos como la quinina y la estricnina, que pueden originar granulomatosis pulmonar6,10. El uso de inyectables para el consumo de derivados de opio puede ser puerta de ingreso para trastornos spticos severos y enfermedades transmisibles como hepatitis y HIV6,10,14. El delirium tremens constituye complicacin severa de intoxicacin alcohlica1. Los casos crnicos de alcoholismo derivan en cuadros clnicos de sndrome de Wernike y Korfakoff (este ultimo irreversible)3,14 Existen cuadros de infarto cerebral asociados a la intoxicacin cocanica14. El Sndrome de abstinencia neo natal es una complicacin importante en hijos recin nacidos de madres alcohlicas3,14. La disminucin de peso y talla y sub secuentes trastornos de comportamiento son complicaciones reportadas en hijos de adictas a PBC y cocana14. Los Cuadros severos de violencia y maltrato infantil y familiar, son complicaciones frecuentes asociadas a todas las drogas26. Son indicadores indirectos los asociados a accidentes de transito, atenciones por causas mdicas asociadas a drogas, prdida de horas de trabajo5. Nueve de cada 10 casos de cncer pulmonar estn asociados al consumo de tabaco14.

IX.

FLUXOGRAMA / ALGORITMO POR NIVELES DE ATENCIN Y RESOLUCIN.

Nivel I-1 (Sin Mdico)

Triaje

Casos Indirectos (accidentes, maltrato, violencia)

Casos directos (pacientes intoxicados)

Dx. abuso, consumo perjudicial Adiccin, caso complicado Adiccin, caso complicado Consejera individual y grupal.

Charlas informativas y educativas

Reduccin de la demanda

Recada, complicaciones

Referencia de casos a niveles de mayor complejidad

Nivel 2,3,4. (con mdico)

Triaje

Casos complicados

Dx. casos leves o moderados

Desintoxicacin de casos leves y moderados

Deteccin precoz de casos

Manejo individual y grupal de casos de abusadores y habituales

Pacientes que presentan: complicaciones, mltiples recadas, comorbilidad psiquitrica.

Pacientes con comorbilidad medica no manejable a este nivel y cuadros adictivos detectados.

Referencia a nivel de Mayor capacidad resolutiva

Reduccin de la demanda

Nivel II- 1 (sin medico psiquiatra)

Triaje

Casos complicados

Deteccin de casos de adiccin precoz.

Desintoxicacin de casos leves, moderados y poca severidad

Programa de intervencin breve para abusadores (promedio de 3 a 6 meses un mnimo de 12 sesiones)

Reduccin de la demanda

Control y seguimiento

Paciente con evolucin desfavorable, Complicaciones asociadas al uso de psicofrmacos. Comorbilidad psiquitrica. Disfuncionalidad familiar severa. Comorbilidad psiquitrica complicada. Disfuncionalidad familiar severa.

Referencia / contrarreferencia a nivel de mayor complejidad

Nivel II-2 (con servicio de psiquiatra)

Flujograma

Caso complicad o

Deteccin y seleccin de casos

Criterios Inclusin
pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz, motivados tratamiento, con residencia permanente en la jurisdiccin. Pacientes en condiciones de manejados ambulatoriamente.

Programa de incorporarse al tratamiento.

motivacin

Criterios de exclusin y separacin. Complicaciones psiquitricas y medico severas.

Programa de desintoxicacin con internamiento.

Mas de tres recadas severas durante el tratamiento. Incumplimiento del contrato teraputico. Conducta delictiva. Problemas legales

Programa de tratamiento y rehabilitacin complicados, en diversas modalidades.

para

adictos

Programa de seguimient

Emergencia de complicaciones medicas psiquitricas severas. Recadas. Comorbilidad psiquitrica severa disfuncionalidad familiar severa, ETS complicada

Referencia / contra referencia a / de nivel de mayor complejidad

Nivel III

Flujograma

Recepcin de pacientes derivados de niveles I y II

Casos captados directamente

Internamiento prolongado, en la modalidad clnica. Internamiento prolongado mediante en la modalidad de comunidad teraputica. Programas de internamiento de modalidad intermedia que asocia tratamiento ambulatorio con internamiento parcial.

Investigacin modalidades de psicoterapia y psicofrmacoterap

Referencia y contrarreferencia para seguimiento a nivel II, I.

Alta con programa de seguimiento

X.- REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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