ACTUALIZACIN

Angina estable: concepto, diagnstico y pronstico

A. Bardaj, M. Camprub, R. de Castro y J. Merc
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. IISPV. Universitat Rovira i Virgili. Tarragona. Espaa.

PUNTOS CLAVE Definicin. La angina estable es un sndrome clnico caracterizado por dolor torcico que aparece con el ejercicio o estrs emocional y cede con el reposo o con nitroglicerina; es secundario a isquemia miocrdica. Epidemiologa e historia natural. En pases europeos unos 30.000 pacientes por milln de habitantes sufren angina estable y su pronstico es muy variable Se calcula una tasa de mortalidad media de un 1% por ao y de un 2% de infarto de miocardio por ao. Diagnstico. El diagnstico de la angina estable es fundamentalmente clnico La exploracin fsica y los datos de laboratorio sirven sobre todo para descartar otros procesos asociados y para determinar algunos factores de riesgo coronario El electrocardiograma basal es a menudo normal y la prueba de esfuerzo convencional sirve sobre todo para confirmar el diagnstico y para establecer el pronstico Las pruebas de imagen (ecocardiografa o istopos) con esfuerzo fsico o estrs farmacolgico estn indicadas sobre todo en aquellos pacientes con electrocardiograma basal alterado o no diagnstico, o en pacientes que no pueden realizar un esfuerzo El cateterismo cardiaco proporciona informacin sobre la extensin y severidad de la enfermedad coronaria y se indica fundamentalmente cuando se plantea un tratamiento con revascularizacin miocrdica. Estratificacin del riesgo. La evaluacin del riesgo de sufrir un evento cardiovascular en el futuro es esencial para decidir la mejor opcin teraputica Esta evaluacin del riesgo tiene en cuenta datos de la historia clnica, del electrocardiograma basal, del resultado de la prueba de esfuerzo con o sin imagen cardiaca, de la funcin ventricular y de la extensin de la enfermedad coronaria por la coronariografa.

Concepto
La angina estable es un sndrome clnico debido a isquemia miocrdica, caracterizado por malestar en el pecho, las mandbulas, los hombros, la espalda o los brazos, que aparece con el ejercicio o estrs emocional y remite con el reposo o con la administracin de nitroglicerina. Aunque la causa ms comn de la isquemia miocrdica es la aterosclerosis coronaria, existen otros procesos cardiovasculares que la causan, como la miocardiopata hipertrfica o dilatada o la estenosis artica1.

Epidemiologa
La prevalencia de la angina aumenta marcadamente con la edad en ambos sexos, de un 0,1-1% en mujeres de edades comprendidas entre 45 y 54 aos a un 10-15% en las de 6574 aos, y de un 2-5% en varones de 45-54 aos a un 1020% en los de 65-74 aos. Se calcula que en la mayora de los pases europeos entre 20.000 y 40.000 individuos por milln de habitantes sufren angina2.

Historia natural
La informacin sobre el pronstico relacionado con la angina crnica estable se ha obtenido de estudios poblacionales prospectivos a largo plazo, de ensayos clnicos sobre terapias antianginosas y de registros observacionales, en los que la seleccin de pacientes produce un sesgo importante que hay que tener en cuenta al evaluar y comparar los datos disponibles. Datos recientes recogidos en ensayos clnicos sobre terapia antianginosa y/o revascularizacin indican que la tasa anual de mortalidad vara entre el 0,9 y el 1,4% por ao, con una incidencia anual de infarto de miocardio no fatal de entre el 0,5 y el 2,6%1.

No obstante, entre la poblacin con angina estable el pronstico individual puede variar considerablemente (hasta 10 veces) dependiendo de factores clnicos, funcionales y anatmicos basales, lo que hace necesario sealar la importancia de una cuidadosa estratificacin del riesgo.
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Diagnstico
El diagnstico de la angina incluye la valoracin clnica, pruebas de laboratorio y estudios cardiacos especficos. Estos ltimos pueden ser invasivos o no invasivos y utilizarse para confirmar el diagnstico de isquemia en pacientes en que hay sospecha de angina estable, para identificar o excluir enfermedades concomitantes o factores precipitantes para la estratificacin del riesgo y para evaluar la eficacia del tratamiento. En la prctica la valoracin del diagnstico y del pronstico se realiza conjuntamente y no de forma separada, y la mayora de los estudios utilizados para el diagnstico proporcionan tambin informacin pronstica.

En los pacientes con angina estable resulta muy til clasificar la severidad de los sntomas utilizando un sistema de gradacin como el de la Canadian Cardiovascular Society (tabla 1). La exploracin fsica del paciente con sospecha de angina de pecho es importante para determinar la presencia de hipertensin, enfermedad valvular o miocardiopata hipertrfica obstructiva. Durante un episodio de isquemia miocrdica, o inmediatamente despus, se puede or un tercer o cuarto ruido y puede hacerse evidente una insuficiencia mitral. Sin embargo, estos signos son difciles de interpretar y no se los considera especficos.

Pruebas de laboratorio Sntomas y signos

La historia clnica del paciente es el elemento fundamental en el diagnstico de la angina de pecho. En la mayora de los casos es posible realizar un diagnstico fiable basado solamente en la historia clnica, aunque la exploracin fsica y las pruebas objetivas son necesarias para confirmar el diagnstico y valorar la magnitud de la enfermedad subyacente. Las caractersticas del malestar relacionado con la isquemia miocrdica (angina de pecho) se pueden dividir en 4 categoras segn su localizacin, su carcter, su duracin y su relacin con el ejercicio u otros factores que acentan o alivian la angina. El malestar causado por la isquemia miocrdica se localiza normalmente en el pecho, cerca del esternn, pero se puede sentir en cualquier parte del cuerpo, desde el epigastrio a la mandbula o los dientes, entre los omplatos o en cualquiera de los dos brazos hasta la mueca y los dedos. El malestar se suele describir como opresin, tensin o pesadez y puede ir acompaado de sensacin de estrangulamiento, constriccin o quemazn. La severidad de la angina puede variar mucho, y no est relacionada con la gravedad de la enfermedad coronaria subyacente. La falta de aire puede acompaar a la angina, y el malestar torcico puede manifestarse junto con otros sntomas menos especficos como fatiga o desfallecimiento, nuseas, eructos, ansiedad/inquietud o sensacin de muerte inminente. En la mayora de los casos el episodio de angina es breve, generalmente de menos de 10 minutos. Una caracterstica importante es su relacin con el ejercicio, una actividad especfica o el estrs emocional. Es tpico que se acenten los sntomas con el aumento de ejercicio, como subir una cuesta o caminar contra el viento, y remitan rpidamente en unos minutos cuando desaparezcan los factores causales. otra caracterstica tpica de la angina es la acentuacin de los sntomas despus de una comida pesada o a primera hora de la maana. Los nitratos orales o sublinguales alivian rpidamente la angina. El malestar no anginoso carece de las caractersticas antes descritas, puede afectar a una pequea porcin del hemitrax izquierdo y se mantiene durante horas o incluso das. Normalmente no se alivia con nitroglicerina (aunque s en el caso del espasmo esofgico) y puede ser provocado con la palpacin (tabla 1).
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De forma general, las pruebas de laboratorio se pueden agrupar en las que proporcionan informacin sobre las posibles causas de la isquemia, aquellas para establecer los factores de riesgo cardiovascular y enfermedades relacionadas y las que se utilizan para estimar el pronstico (tabla 2). Entre las primeras se encuentra la determinacin de la hemoglobina y las hormonas tiroideas (cuando hay sospecha de afeccin del tiroides), es decir, proporcionan informacin relacionada con las posibles causas de la isquemia. El hemograma completo, que incluya recuento total de linfocitos y determinacin de hemoglobina, puede proporcionar informacin pronstica. La determinacin de la creatinina srica es un mtodo simple, aunque elemental para evaluar la funcin renal, recomendado en la evaluacin inicial de todos los pacientes con sospecha de angina. En caso de sospecharse angina inestable se determinarn los marcadores bioqumicos de dao cardiaco como la troponina o la fraccin MB de la creatincinasa (CK-MB), medida por CK-MB masa para excluir dao miocrdico. En caso de que estos marcadores estn en valores elevados, el manejo del paciente se realizar de acuerdo con las recomendaciones para los sndromes coronarios agudos, en lugar de los de angina estable. Tras la valoracin inicial no se recomienda repetir sistemticamente esas pruebas en evaluaciones ulteriores.

TABLA 1

Clasificacin del dolor torcico y de la angina de esfuerzo

Clasificacin del dolor torcico Angina tpica (definitiva) Cumple las tres caractersticas: Opresin retroesternal Provocada por el ejercicio o estrs emocional Se alivia con el reposo o nitroglicerina Angina atpica (probable) Dolor torcico no cardiaco Clasificacin de la angina Clase I Clase II Clase III Clase IV La actividad fsica ordinaria no causa angina, slo la actividad extrema o un ejercicio rpido y prolongado Ligera limitacin a la actividad ordinaria Marcada limitacin a la actividad diaria Imposibilidad de realizar ninguna actividad sin dolor torcico o angina en reposo Cumple dos de las tres caractersticas Cumple una o ninguna caracterstica

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TABLA 2

Recomendaciones para la realizacin de tests rutinarios y no invasivos en pacientes con angina estable (segn la Sociedad Europea de Cardiologa)
Diagnstico Pronstico Test de laboratorio Hemograma, creatinina, glucemia basal. Perfil lipdico Protena C reactiva, homocistena, Lp(a), apoA y apoB Electrocardiograma Evaluacin inicial Durante episodio de angina De rutina en visitas sucesivas Holter en sospecha de arritmia Holter en sospecha de angina vasoespstica Radiografa de trax Sospecha de insuficiencia cardiaca o auscultacin anormal Sospecha de enfermedad pulmonar Ecocardiograma Sospecha de insuficiencia cardiaca, auscultacin anormal, electrocardiograma anormal, ondas Q, bloqueo de rama, alteraciones marcadas del ST Infarto previo Hipertensin o diabetes Prueba de esfuerzo electrocardiogrfica En la primera evaluacin (si puede hacerse esfuerzo y electrocardiograma evaluable) En pacientes con enfermedad coronaria conocida y sntomas progresivos Repeticin rutinaria si los sntomas estn controlados Tcnica de imagen con ejercicio En evaluacin inicial en pacientes con electrocardiograma no evaluable En tests de ejercicio no concluyentes En angina pos-revascularizacin En valoracin funcional de lesiones intermedias en la coronariografa Tcnica de imagen con estrs farmacolgico Pacientes que no pueden hacer ejercicio Pacientes con test de ejercicio no concluyente por baja capacidad de ejercicio Para evaluar la viabilidad miocrdica IC IB IIa B IB IB IB IB IIa B IIa C IB IB IIa B IIb C IC IB IB IIb C IB IC IB IB I B/C IB IB IB IC IB IIb C IB IIa C IIb C IB IC IIb B IB IIb B

como mtodos para mejorar la actual prediccin de riesgo. Sin embargo, los marcadores inflamatorios fluctan en el tiempo y no se pueden considerar predictores fiables del riesgo a largo plazo. Recientemente se ha demostrado que el NTpro-BNP es un importante predictor de la mortalidad a largo plazo, independiente de la edad, la fraccin de eyeccin (fE) ventricular y los factores de riesgo convencionales. No obstante, no disponemos de informacin adecuada que permita determinar si la modificacin de estos ndices bioqumicos puede mejorar significativamente las estrategias actuales de tratamiento y recomendar su uso en todos los pacientes, especialmente si se consideran las restricciones en los costes y la disponibilidad.

Radiografa de trax
La radiografa de trax se utiliza frecuentemente en la valoracin de los pacientes con sospecha de enfermedad cardiaca. Sin embargo, en la angina estable no ofrece informacin especfica para el diagnstico o la estratificacin del riesgo. Slo se solicitar esta prueba para los pacientes con sospecha de insuficiencia cardiaca, enfermedad valvular o enfermedad pulmonar significativa.

Pruebas cardiacas no invasivas

Electrocardiograma en reposo En todos los pacientes con sospecha de angina de pecho basada en los sntomas se realizar un electrocardiograma (ECG) en reposo (12 derivaciones). Es preciso sealar que un ECG normal en reposo es bastante frecuente, incluso en pacientes con angina severa, y no excluye el diagnstico de isquemia. El ECG en reposo puede mostrar signos de cardiopata isqumica como un infarto de miocardio previo o alteraciones de la repolarizacin. El ECG es til en el diagnstico diferencial si se realiza durante un episodio de angina porque permite la deteccin de cambios dinmicos en el segmento ST y tambin posibilita la identificacin de signos de enfermedad pericrdica. El ECG realizado durante el episodio anginoso es especialmente til en caso de sospecha de vasoespasmo. Asimismo, puede mostrar otras anomalas como hipertrofia del ventrculo izquierdo, bloqueo completo de rama izquierda, preexcitacin, arritmias o defectos de conduccin. Esta informacin puede ayudar a identificar los mecanismos desencadenantes del dolor torcico, seleccionar las pruebas diagnsticas que se deben realizar y establecer el tratamiento adecuado para cada paciente. Ecocardiografa en reposo La ecocardiografa bidimensional y por doppler en reposo es til para detectar o descartar la posibilidad de otras enfermedades, como las valvulopatas o la miocardiopata hipertrfica, como causa de los sntomas y para evaluar la funcin ventricular. Con un propsito puramente diagnstico la ecocardiografa es til en pacientes en los que se han detectado soplos, en sujetos con cambios electrocardiogrficos o una historia clnica compatible con miocardiopata hipertrfica y
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Recomendacin: clase I: evidencia o acuerdo general en que un determinado test es beneficioso, til o efectivo; clase II A: peso de la evidencia o de la opinin de que un determinado test es til; clase II b: peso de la evidencia o de la opinin de que un determinado test tiene una utilidad menos establecida. Nivel de recomendacin: A: datos de mltiples estudios aleatorizados o metaanlisis; B: datos de un solo estudio aleatorizado; C: consenso de opinin.

En todos los pacientes con sospecha de isquemia, incluida la angina estable, se debe determinar la glucosa plasmtica y el perfil lipdico en ayunas, incluido el colesterol total (CT), las lipoprotenas de alta densidad (HDL), las de baja densidad (LDL) y los triglicridos para evaluar el perfil de riesgo del paciente y determinar la necesidad de tratamiento. El perfil lipdico y el estado glucmico se evaluarn peridicamente para determinar la eficacia del tratamiento, y en los pacientes no diabticos, para detectar un nuevo desarrollo de diabetes. otras pruebas de laboratorio, incluidas las subfracciones del colesterol (ApoA y ApoB), homocistena, lipoprotena (a) -Lp(a)-, anomalas hemostticas y los marcadores inflamatorios como la protena C reactiva, han suscitado gran inters

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en aquellos con infarto de miocardio previo y sntomas o signos de insuficiencia cardiaca. Electrocardiografa ambulatoria La electrocardiografa ambulatoria (mtodo de Holter) puede revelar evidencia de isquemia miocrdica durante las actividades diarias normales, pero rara vez aporta ms informacin diagnstica o pronstica de importancia que la prueba de esfuerzo en la angina estable crnica. Sin embargo, la monitorizacin ambulatoria puede ser til en los pacientes con sospecha de angina vasoespstica. En los sujetos con angina estable y sospecha de arritmias importantes la monitorizacin con Holter es un buen mtodo para diagnosticar las arritmias. No se recomienda la repeticin sistemtica del ECG ambulatorio para la evaluacin de pacientes con angina estable crnica. Electrocardiograma de esfuerzo El ECG de esfuerzo es ms sensible y especfico que el ECG de reposo para detectar isquemia miocrdica y, segn criterios de coste y disponibilidad, es la prueba de eleccin para identificar la isquemia inducible en la mayora de los pacientes con sospecha de angina estable (fig. 1). Existen numerosos informes y metaanlisis sobre el ECG de esfuerzo en el diagnstico de la enfermedad coronaria3. Utilizando la depresin del segmento ST durante el ejercicio para definir la positividad de la prueba se ha demostrado una sensibilidad y una especificidad en la deteccin de la enfermedad coronaria significativa que vara entre el 23 y el 100% (media: 68%) y entre el 17 y el 100% (media: 77%), respectivamente. El ECG de esfuerzo no ofrece valor diagnstico en presencia de bloqueo completo de la rama izquierda, marcapasos o sndrome de Wolff-

Prueba de esfuerzo Reposo

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Parkinson-White (WPW); en estos casos no se pueden interpretar los cambios en el ECG. Adems, los resultados falsos positivos son ms frecuentes en pacientes con un ECG anormal en reposo e hipertrofia del ventrculo izquierdo, desequilibrio electroltico, anomalas en la conduccin intraventricular y tratamiento con digital. El ECG de esfuerzo es menos sensible y especfico en mujeres4. La interpretacin de los hallazgos del ECG de esfuerzo requiere el mtodo bayesiano para el diagnstico. En ste la estimacin pretest de la enfermedad por el mdico se combina con los resultados de las pruebas diagnsticas para generar posteriormente una serie de probabilidades de la enfermedad individualizadas para cada paciente. La probabilidad antes de la prueba est influida por la prevalencia de la enfermedad en la poblacin estudiada y por las caractersticas clnicas del paciente5. Por tanto, en la deteccin de la enfermedad coronaria la probabilidad antes de la prueba est influida, en primer lugar, por la edad y el sexo y despus se modifica por la naturaleza de los sntomas del paciente individual, antes de que se utilicen los resultados de la prueba de esfuerzo para determinar las probabilidades posteriores a la misma. Al valorar el significado de la prueba se deben tener en consideracin no slo los cambios electrocardiogrficos, sino tambin la carga de trabajo, el aumento de la frecuencia cardiaca y la respuesta de la presin arterial, la recuperacin de la frecuencia cardiaca despus del ejercicio y el contexto clnico. En algunos pacientes la ergometra puede no ser concluyente, por ejemplo, si no se alcanza como mnimo el 85% de la frecuencia cardiaca mxima en ausencia de sntomas o isquemia, si el ejercicio est limitado por problemas ortopdicos u otras causas no cardiacas o si los cambios en el ECG son ambiguos. La prueba de esfuerzo puede ser til tambin para evaluar la eficacia del tratamiento tras el control de la angina mediante terapia farmacolgica, o reEsfuerzo vascularizacin y para prescribir ejercicio tras el control de los sntomas. Prueba de esfuerzo combinada con tcnicas de imagen Las tcnicas de imagen mejor establecidas son la ecocardiografa de estrs y la tomogammagrafa de perfusin miocrdica. Ambas se pueden utilizar en combinacin con la ergometra convencional o con estrs farmacolgico6. Entre las tcnicas de imagen ms modernas se encuentra la obtencin de imgenes por resonancia magntica que, por limitaciones logsticas, se suele realizar con estrs farmacolgico en lugar de estrs por esfuerzo. Las tcnicas de imagen con estrs presentan varias ventajas sobre

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Fig. 1. La prueba de esfuerzo electrocardiogrfica en cinta sin fin es bsica para la evaluacin de pacientes con angina estable que pueden realizar un ejercicio fsico y tienen un electrocardiograma normal. La positividad de una prueba de esfuerzo se evala fundamentalmente por la aparicin de sntomas clnicos compatibles con angina (dolor torcico) y por los cambios del segmento ST (depresin superior a 1 mm) del electrocardiograma.

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la ergometra de esfuerzo convencional; entre otras, una mayor capacidad diagnstica para la deteccin de la enfermedad coronaria obstructiva, la capacidad de cuantificar y localizar zonas de isquemia, la capacidad de ofrecer informacin diagnstica en presencia de anomalas en el ECG en reposo y la posibilidad de realizar la prueba cuando el paciente presenta limitaciones fsicas. Por lo general, se prefieren las tcnicas de imagen para los pacientes con una intervencin coronaria percutnea (ICP) previa o con by-pass aortocoronario (CABG) debido a su superioridad para localizar la isquemia. Ecocardiografadeestrs.La ecocardiografa de estrs se ha desarrollado como una tcnica alternativa a la ergometra clsica y como una tcnica adicional que permite establecer la presencia o la localizacin y el alcance de la isquemia miocrdica durante el ejercicio. Tras realizar un ecocardiograma en reposo se lleva a cabo la ecocardiografa de estrs generalmente con un ergmetro de bicicleta, limitada por los sntomas, para obtener, siempre que sea posible, imgenes en las distintas fases del ejercicio y en el momento de mximo esfuerzo (fig. 2). Prueba de estrs con tomogammagrafa de perfusin miocrdica.Los radiofrmacos ms frecuentemente utilizados como trazadores son el talio-201 y el tecnecio-99m, empleados con tomografa computarizada por emisin monofotnica (SPECT) combinada con una prueba de esfuerzo (limitada por los sntomas) en ergmetro de bicicleta o en cinta sin fin. Aunque inicialmente se utilizaron imgenes planares en mltiples proyecciones, esta tcnica ha sido ampliamente sustituida por la SPECT, ya que ofrece una capacidad de localizacin y cuantificacin de la isquemia y una calidad de imagen superiores. La gammagrafa de perfusin con SPECT se realiza para obtener imgenes regionales del trazador que reflejan el flujo sanguneo miocrdico regional relativo. En esta tcnica, la hipoperfusin miocrdica est caracterizada por la escasa presencia del trazador durante el estrs, comparada con la captacin en reposo (fig. 3). El aumento del agente de contraste de perfusin miocrdica en los campos pulmonares indica que el paciente tiene una cardiopata isqumica severa y extensa. La SPECT proporciona un mtodo de prediccin de la cardiopata isqumica ms sensible y especfico que la electrocardiografa de esfuerzo. Pruebadeestrsfarmacolgicocontcnicasdeimagen. Aunque siempre que sea posible se deberan utilizar tcnicas de imagen de estrs, ya que permiten reproducir mejor la isquemia y una valoracin ms adecuada de los sntomas, la prueba de estrs farmacolgico tambin es til. Combinada con la tomografa de perfusin o con la ecocardiografa, la prueba de estrs farmacolgico est indicada en pacientes con limitaciones para el ejercicio fsico, y tambin se la puede considerar una alternativa a la prueba de esfuerzo; se puede realizar de dos formas: 1. Con una infusin de un frmaco simpaticomimtico de accin rpida, como dobutamina, siguiendo un protocolo de aumento gradual de la dosis para incrementar el consumo de oxgeno del miocardio y simular el efecto del ejercicio fsico.

Fig. 2. El ecocardiograma de estrs (con esfuerzo fsico o con frmacos) evala las alteraciones de la contractilidad segmentaria que aparecen como consecuencia de isquemia miocrdica. En la figura se aprecia la aparicin de una hipocinesia anteroapical localizada en la imagen obtenida inmediatamente posesfuerzo. PLX: paraesternal longitudinal; PSX: paraesternal transversal.

Fig. 3. Las tcnicas de cardiologa nuclear permiten comparar imgenes cardiacas del trazador radioisotpico en reposo y durante el ejercicio o tras la administracin de un frmaco. En la imagen se aprecia una falta de perfusin en la cara lateral durante un esfuerzo, que se normaliza con el reposo, indicativa de isquemia a este nivel.

2. Con una infusin de vasodilatadores coronarios (como adenosina o dipiridamol), que permite observar la diferencia entre las regiones que reciben riego sanguneo de arterias sanas, donde se aprecia un incremento de la perfusin, y las regiones perfundidas por arterias con una estenosis hemodinmicamente significativa, donde la perfusin aumenta discretamente o incluso disminuye (fenmeno de robo). En trminos generales, tanto la ecocardiografa de estrs como la tomografa de perfusin mediante estrs bien por ejercicio, bien farmacolgico, tienen aplicaciones similares. La eleccin de la tcnica depende bsicamente de las instalaciones del centro y de la experiencia del grupo. Las ventajas
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de la ecocardiografa de estrs sobre la tomografa de perfusin son una mayor especificidad, la posibilidad de una evaluacin ms extensa de la anatoma y la funcin cardiacas y mayor disponibilidad a menor coste, adems de no necesitar radiacin. Sin embargo, el 5-10% de los pacientes no tiene una ventana ecocardiogrfica adecuada. Tcnicas no invasivas para la valoracin de la calcificacinylaanatomacoronarias La tomografa computarizada de haz de electrones (EBCT) y la tomografa multicorte (MDTC) son tcnicas validadas en la deteccin y la cuantificacin del grado de afeccin de la calcificacin coronaria. La escala de Agatston7, la ms utilizada, se basa en el rea y la densidad de las placas calcificadas. En estudios basados en la poblacin, la deteccin del calcio coronario puede identificar a los pacientes en ms riesgo de enfermedad coronaria; sin embargo, la evaluacin sistemtica de la calcificacin coronaria no est recomendada para la evaluacin diagnstica de los pacientes con angina estable. Los tiempos de captacin y la resolucin de las imgenes para la MDCT se han acortado de tal forma que una coronariografa se puede realizar con una inyeccin intravenosa de contraste. En los estudios que han utilizado detectores de 64 cortes se ha informado de una sensibilidad y una especificidad del 90-94% y del 95-97%, respectivamente, y, lo que es muy importante, un valor de prediccin negativo del 93-99%8.

Tcnicas invasivas para la evaluacin de la anatoma coronaria

Angiografa coronaria La angiografa coronaria forma parte de la batera de pruebas que se realizan para establecer el diagnstico y determinar las opciones de tratamiento; tiene un papel fundamental en la valoracin de los pacientes con angina estable, ya que proporciona informacin anatmica fiable que permite identificar la presencia o ausencia de estenosis en la luz coronaria, definir las opciones teraputicas (indicacin de tratamiento mdico o revascularizacin miocrdica) y determinar el pronstico. La coronariografa posibilita la identificacin del grado de obstruccin de la luz arterial; sin embargo, otras tcnicas invasivas como los ultrasonidos intravasculares (IVUS) o las mediciones fisiolgicas intracoronarias permiten una evaluacin ms completa de las lesiones intracoronarias. Los IVUS, la medicin de la velocidad del flujo coronario (reserva coronaria vasodilatadora) o la presin arterial intracoronaria (reserva fraccional de flujo) pueden ser muy tiles en el manejo de los pacientes con estenosis de severidad intermedia en la angiografa u optimizar una intervencin percutnea, aunque estas pruebas no son necesarias habitualmente en el estudio de la angina estable.

can desde el simple control de los sntomas a complejas tcnicas de revascularizacin. Cuando se pretende estratificar el riesgo en la angina estable, por riesgo se entiende fundamentalmente el de muerte cardiovascular, aunque este trmino se utiliza frecuentemente de forma ms amplia incorporando muerte cardiovascular e infarto de miocardio. El proceso de estratificacin del riesgo obedece a dos objetivos diferentes: por un lado, sirve para ofrecer una respuesta informada sobre el pronstico a los propios pacientes y, en segundo lugar, para decidir el tratamiento cardiolgico adecuado. En el caso de ciertas opciones de tratamiento, especialmente revascularizacin y/o terapia farmacolgica intensiva, el beneficio pronstico slo es aparente en subgrupos de alto riesgo, con poco o ningn beneficio en pacientes con buen pronstico. Esto obliga a identificar a los pacientes de alto riesgo, que se beneficiarn de un tratamiento ms agresivo desde el inicio de la valoracin de su angina. En general, se estima que si un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad anual superior al 2% se le considera de alto riesgo, mientras que de bajo riesgo sera una mortalidad anual inferior al 1% y de riesgo intermedio, una del 1-2%. La valoracin clnica, la respuesta a la prueba de esfuerzo, la cuantificacin de la funcin ventricular y la extensin de la enfermedad coronaria son los 4 datos clave para la estratificacin del riesgo de un paciente. Por lo general, la estratificacin del riesgo sigue una estructura progresiva y razonada en la que el requisito bsico para todos los pacientes es la evaluacin clnica, y se contina en la mayora de los casos con estudios no invasivos de la isquemia y de la funcin ventricular y, por ltimo, con angiografa coronaria en grupos de poblacin seleccionados.

Estratificacin del riesgo mediante evaluacin clnica

La historia clnica y la exploracin fsica, junto con el ECG basal y sencillas pruebas de laboratorio pueden proporcionar importante informacin pronstica. La diabetes, la hipertensin, el sndrome metablico, el tabaquismo y los valores de colesterol se han mostrado predictores de resultado adverso en pacientes con angina estable, o en otras poblaciones con enfermedad coronaria establecida. La edad avanzada es un factor importante a tener en cuenta, as como el infarto de miocardio previo, los sntomas y signos de insuficiencia cardiaca, el modo de aparicin (episodio reciente o progresivo) y la severidad de la angina, especialmente si no responde al tratamiento. La exploracin fsica tambin puede ayudar a determinar el riesgo. La presencia de enfermedad vascular perifrica (de miembros inferiores o carotdea) identifica a los pacientes con mayor riesgo de eventos cardiovasculares tras la angina estable. Adems, los signos relacionados con la insuficiencia cardiaca (que reflejan la funcin ventricular izquierda) conllevan un pronstico adverso. Los pacientes con angina estable que presentan anomalas en el ECG en reposo: evidencia de infarto de miocardio previo, bloqueo completo de la rama izquierda, hemibloqueo

Estratificacin del riesgo

La estimacin del pronstico a largo plazo de la angina estable es importante, ya que las opciones del tratamiento abar2404 Medicine. 2009;10(36):2399-406

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anterior izquierdo, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado o fibrilacin auricular tienen mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares que aquellos con un ECG normal.

mayor nmero de stas en reposo y ms isquemia inducida tiene relacin con mayor riesgo. La identificacin de la cohorte de alto riesgo permite planificar los estudios diagnsticos adecuados y/o la intervencin. Gammagrafa de perfusin miocrdica de esfuerzo Las imgenes normales de perfusin miocrdica de esfuerzo son altamente predictivas de un pronstico benigno. Por el contrario, los hallazgos anormales en la gammagrafa de esfuerzo se asocian a cardiopata isqumica severa y al desarrollo de eventos cardiacos. Los defectos de perfusin importantes, inducidos por estrs, los presentes en mltiples territorios coronarios, la dilatacin isqumica transitoria del ventrculo izquierdo tras estrs y, en los pacientes estudiados con talio-201, la captacin pulmonar aumentada tras el ejercicio o el estrs farmacolgico son indicadores de mal pronstico. Las imgenes obtenidas con estrs por esfuerzo ofrecen ms informacin pronstica que las logradas con estrs farmacolgico, debido a que se obtiene ms informacin sobre los sntomas, la tolerancia del ejercicio y la respuesta hemodinmica al mismo, que se suma a los datos obtenidos slo por perfusin o ecocardiografa.

Estratificacin del riesgo mediante la prueba de esfuerzo

La informacin pronstica obtenida en las pruebas de esfuerzo no slo est relacionada con la simple deteccin de la isquemia, sino tambin con el umbral isqumico, la extensin y la severidad de la isquemia (por tcnicas de imagen) y la capacidad funcional (prueba de esfuerzo). Por s sola la prueba de esfuerzo no es suficiente para valorar el riesgo de futuros eventos cardiovasculares. La estratificacin del riesgo mediante la misma debe formar parte de un proceso que incluya los datos obtenidos en la evaluacin clnica y no se debe realizar de forma aislada. Electrocardiografa de esfuerzo El ECG de esfuerzo ha sido ampliamente validado como una importante herramienta para la estratificacin del riesgo en pacientes sintomticos con sospecha o confirmacin de enfermedad coronaria. Los marcadores pronsticos de la prueba de esfuerzo incluyen la capacidad de ejercicio y la isquemia inducida por este (clnica y electrocardiogrfica). La capacidad mxima de ejercicio es un marcador pronstico consistente, que est influida en parte por el grado de disfuncin ventricular en reposo y por la cantidad de disfuncin del ventrculo izquierdo inducida por el ejercicio. Sin embargo, la capacidad de ejercicio tambin est afectada por la edad, la condicin fsica general, las comorbilidades y el estado psicolgico. sta se puede estimar a partir de la duracin mxima del ejercicio, el nivel mximo de MET (unidad de metabolismo basal) alcanzado, la mxima carga de trabajo en vatios, la frecuencia cardiaca mxima y el doble producto (frecuencia x presin). La variable especfica utilizada para medir la capacidad de esfuerzo tiene menos importancia que la inclusin de este marcador en la valoracin. La escala de Duke en cinta sin fin es un mtodo validado que combina la duracin del ejercicio, la desviacin del segmento ST y la aparicin de angina durante el mismo para calcular el riesgo del paciente. La combinacin de parmetros clnicos y de ejercicio, con o sin el uso de escalas como la de Duke, ha demostrado ser un mtodo efectivo para discriminar a los grupos de alto y bajo riesgo en una poblacin con enfermedad coronaria conocida o sospechada. Ecocardiografa de estrs La ecocardiografa de estrs es efectiva a la hora de estratificar a los pacientes de acuerdo con el riesgo de futuros eventos cardiovasculares y ofrece un excelente valor de prediccin negativo con una tasa anual de eventos mayores (muerte o infarto de miocardio) inferior al 0,5%. El riesgo de futuros eventos vara con el nmero de anomalas en la contractilidad regional en reposo y con las de la contractilidad inducidas por la ecocardiografa de estrs, de modo que un

Estratificacin del riesgo mediante la funcin ventricular

La funcin del ventrculo izquierdo es el predictor ms poderoso de la supervivencia a largo plazo. En los pacientes con angina estable, al disminuir la fE del ventrculo izquierdo, aumenta la mortalidad. Una fE en reposo inferior al 35% se relaciona con una tasa anual de mortalidad superior al 3%9. Como se ha sealado anteriormente, la valoracin clnica permite identificar a pacientes con insuficiencia cardiaca y, por tanto, con mayor riesgo de futuros eventos cardiovasculares. Sin embargo, la prevalencia de la disfuncin ventricular asintomtica no es desdeable y se ha valorado en, al menos, el doble de la prevalencia de la insuficiencia cardiaca, por lo que la cardiopata isqumica es un importante factor de riesgo de que se desarrolle.

Estratificacin del riesgo mediante angiografa coronaria

A pesar de las conocidas limitaciones de la angiografa coronaria para identificar placas vulnerables que puedan originar eventos coronarios agudos, se ha demostrado que la extensin y la severidad de la obstruccin de la luz del vaso y la localizacin de la enfermedad coronaria, determinadas mediante angiografa, son importantes indicadores del pronstico en pacientes con angina9. Se han utilizado diferentes ndices pronsticos para relacionar la severidad de la enfermedad con el riesgo de eventos cardiacos ulteriores; el ms simple y utilizado es la clasificacin de la cardiopata isqumica en enfermedad de un vaso, dos vasos, tres vasos o tronco comn izquierdo (TCI). En el registro CASS de pacientes con tratamiento farmacolgico, la supervivencia a 12 aos de los sujetos con arterias coronarias normales fue del 91%,
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ENfERMEDADES CARDIoVASCULARES (II)

comparado con el 74% con enfermedad de un vaso, el 59% con enfermedad de dos vasos y el 50% con enfermedad de tres vasos10. Los pacientes con estenosis severa del TCI tienen un mal pronstico cuando slo reciben tratamiento farmacolgico. La estenosis proximal severa de la descendente anterior (DA) tambin reduce significativamente la tasa de supervivencia. En la enfermedad de tres vasos y estenosis proximal de la DA > 95% se ha registrado una tasa de supervivencia a los 5 aos del 54%, comparada con el 79% en la enfermedad de tres vasos sin estenosis en la DA.

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