ENDOSCOPA EN GINECOLOGA.

Dr. Jaime Mandiola S. Dr. Leonardo Zuiga I. Prof. Asoc. Dr. Arnaldo Porcile J. Post Grado Depto Ginecologa y Obstetricia Facultad de Medicina. Campus Oriente. Universidad de Chile.
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ENDOSCOPA EN GINECOLOGA

La Endoscopa en Ginecologa es usada para la exploracin de la cavidad uterina ( Histeroscopa ) y de la cavidad pelviana ( Laparoscopa ) ambas pueden ser diagnsticas y/o quirrgicas

Laparoscopa Diagnstica
ptica Fuente de luz fra Fibra ptica Neumoinsuflador ( CO2) Sistema de aspiracin-irrigacin Sistema de coagulacin y seccin ( electrocoagulacin mono y bipolar,
endocoagulacin, laser)

Equipo para monmitorizacin y documentacin Monitor de video Endocmara Videograbador

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Laparoscopa Quirrgica
Aguja de Verres. Insuflador, preferentemente de alto flujo. Trocar de 10 mm y 2 de 5 mm (preferentemente con fijadores a pared). Optica. Cable y fuente de luz. Unidad electroquirrgica (unipolar y bipolar). Tijeras. Frceps de sujecin. Palpador, coagulador, lavador, aspirador Movilizador uterino. Sistema de videocmara y pantalla.
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Unt 2

Unt 1

Tcnica Quirrgica
Anestesia general, intubacin endotraqueal, monitorizacin ECG, capngrafo Posicin de litotoma, sonda foley, TV, pinza cuello, cnula intrauterina ( movilizar tero e inyectar lquidos ) Neumoperitoneo con aguja de Verres (15-20 mmHg ) Incisin trocar umbilical (10 mm ) para Laparoscopio, slo diagnstico 5 mm y una puncin accesoria suprapbica medial Monitorizacin: endocmara a la ptica, sta a un video grabador que enva la imagen a un monitor de Televisin amplificndola
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Tcnica Quirrgica
La exploracin se inicia con visin panormica y luego sistemticamente, lig redondos, F de saco anterior, fondo uterino, lig tero-sacros, F de S Douglas, peritoneo posterior, ovarios y trompas de Falopio Extraccin de la pieza operatoria Finalizacin: Retiro de trcares y ptica, vaciamiento del neumoperitoneo, suturas, retiro de Foley Observacin y reposo por 6 12 hrs y alta 24 hrs

Contraindicaciones Absolutas
Ileo Paraltico Grandes Masas Abdominales Peritonitis Generalizada Hernia externa irreductible Insuficiencia Cardaca IAM reciente Defecto de conduccin cardaca Insuficiencia respiratoria EBO Severa Shock
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Contraindicaciones Relativas
Mltiples Incisiones abdominales Infeccin de pared abdominal Obesidad severa Hernia Hiatal Enfermedad cardaca isqumica Discrasias sanguneas y coagulopatas

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Indicaciones
Estudio de la Mujer Infrtil Estudio de las Amenorreas Estudio del Sd Anovulatorio Enfermedad Inflamatoria Pelviana Algia Pelviana Embarazo Ectpico Estudio de Tumores Pelvianos

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Indicaciones
Estudio de la Mujer Infrtil
Sd Adherencial Endometriosis Hidrosalpinx Miomatosis Uterina Malformaciones Uterinas

Estudio de Tumores Pelvianos

- Funcionales Tumores Ovricos - Orgnicos benignos - Orgnicos Malignos Tumores Extraovricos
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Laparoscopa Quirrgica
Similar a Laparoscopa diagnstica Punciones Accesorias 2 Cirujano que asiste la cmara de video, liberando ambas manos del 1 Cirujano Imprescindibles sistemas de Irrigacin-Aspiracin y Coagulacin y Sutura

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INFERTILIDAD Sd Adherencial
Laxas o Gruesas (grosor, extensin y vascularizacin) Sd mnimos, leves, moderados o severos (1) Similares tasas combinadas de embarazo intrauterino que para Laparotoma, 54 % Al diagnstico casi todos los Sd Adherenciales pueden resolverse por Laparoscopa Tijeras, Electodiatermia o Laser Neoformacin de adherencias es similar para ambas tcnicas, formacin de novo ( no existentes previamente) es menor por Laparoscopa
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Ad 1

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INFERTILIDAD Endometriosis (EDT)

Diagnstico, Etapificacin y Tratamiento Lesiones Tpicas y Atpicas (2) Pacientes Infrtiles con ovarios > 4 cm, endometrioma ovrico en 40% (3) Procedimientos: Electrofulguracin de focos EDT, adherencilisis, ooforlisis, reseccin de endometriomas, de ligamento utero-sacro, neurectoma presacra, diseccin de F de S Douglas, ooforectoma, apendicectoma, reseccin de EDT extragenital, Histerectoma Resultados similares a Laparotoma
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Ed 6

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Ed 7

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Retra 16

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INFERTILIDAD Hidrosalpinx (HDS)

Indicada idealmente en HDS de pared delgada, demostrada permeabilidad proximal, con pliegues mucosos endotubarios a la HSG Electrociruga o CO2 Laser, inyeccin de azul de metileno, 3 a 4 incisiones radiadas en el ostium, eversin del pliegue mucoso y electrocoagulacin en regin serosa Permeabilidad posoperatoria de 80 %, tasas de embarazo de trmino similar a Laparotoma, 20 30 % (4) Pronstico definitivo depende fundamentalmente de la mucosa tubaria (5)
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INFERTILIDAD Fertilizacin Asistida

Obtencin de Oocitos en FIV, igualmente eficaz que aspiracin transvaginal guiada por US, la cual no expone al Oocito a CO2 y es menos invasiva ( se prefiere ) Principal Indicacin en transferencia intratubaria de gametos (GIFT) y de embriones (TET) Se punciona el ovario y se obtienen los oocitos que en el GIFT se introducen junto a espermios capacitados en la regin fmbrica (6)

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Punc fol 15

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Gift 10

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EMBARAZO TUBARIO
90 - 95 % de Emb Ectpicos pueden resolverse por Laparoscopa (7) Inestabilidad hemodinmica es contraindicacin absoluta CI relativas: hemoperitoneo, ruptura tubaria, dimetro > 5 cm, y Sd adherencial severo Complicacin ms frecuente; remocin incompleta de trofoblasto con actividad trofoblstica persistente, 5 % Fertilidad subsecuente similar a Laparotoma, tasas de Emb intrauterino de 50 % y repeticin tubario 17 % (8)

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Hemo ec 11

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EMBARAZO TUBARIO Tcnicas

Aspiracin mecnica y expresin tubaria: implantacin fmbrica o ampular distal

Salpingostoma lineal: ampulares o infundibulares

Salpingectoma parcial o segmentectoma: stmicos

Salpingectoma total: no desea fertilidad o la trompa no permite tratamiento conservador

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Em tu tto 18

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Asp et 3

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ALGIA PELVIANA
2 - 10 % de consultas ginecolgicas (9) Ginecolgica: Hasta 80 % alguna patologa identificable (10), la ms frecuente Endometriosis 52 % (11), tambin adherencias intraabdominales y PIP crnicos (12), menos frecuente masas anexiales, miomatosis uterina y adenomiosis Extraginecolgicas: gastrointestinales y genitourinarias Sin sustrato anatmico Seccin de ligamento tero-sacro (13) con electrocauterio o Laser (fibras aferentes simpticas y parasimpticas) Neurectoma presacra: diseccin y reseccin de nervios presacros
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PROCESOS INFLAMATORIOS PELVIANOS

Clnica y Ex fsico sensibilidad de 50 75%, se confunde con otros cuadros 15 30 % y en 20 25 % no se encuentra patologa (14) Hallazgos: edema tubario y movilidad disminuida, flujo tubario purulento, masas inflamatorias (ATO) Indicado en ATO roto, falta de respuesta antibitica, persistencia de lesiones qusticas inflamatorias, duda diagnstica Tcnica: liberacin de adherencias, vaciamiento y cultivo de lesiones purulentas, aseo prolijo y colocacin de drenajes

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Pip 14

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Salp ag 17

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Dren pio 5

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Peviperi 12

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Ato rto 4

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TUMORES PELVIANOS
Lesiones ovricas o extraovricas, descartar malignas Premenopusicas: menores de 10 cm, uniloculares, unilaterales, completamente qusticos, bordes lisos y sin fluido peritoneal Posmenopusicas: cuestionable, estrictos criterios; clnica sugerente de benignidad, < 5 cm a US, marcadores tumorales (-), len nica, libre, lisa, sin adherencias ni excrecencias Tcnica: quistectoma ovrica, ooforectoma y anexectoma con o sin Histerectoma, idealmente no romper la cpsula, extraccin de la pieza por culdotoma o introduccin de sta en bolsa plstica que permita puncin sin diseminacin ( Controvertido ) Extraovricos: quistes paraforo, hidrosalpinx, mioma subseroso
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Q ov rot 15,5

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MIOMATOSIS UTERINA
Miomectoma: sin deseo de fertilidad que rechacen ciruga radical, tero tamao < embarazo de 8 semanas Miomas mayores de 4 cm, usar anlogos Gn-RH previo Es til inyectar en el miometrio vasopresina diluida ( 20 U en 100 cc Ringer ) para disminuir el sangramiento Suturar cavidad miometrial para evitar la dehisencia y mala cicatrizacin Menor trauma de pared abdominal, < estada hospitalaria y precoz reintegracin a actividades habituales Histerectoma Laparoscpica
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Histerectoma (HT) Laparoscpica

Indicaciones similares a HT convencional, tero debera ser menor a gestacin de 12 14 semanas Electrocoagulacin, tijera o Laser Se inicia identificando el trayecto ureteral bilateral, tiempos clsicos de HT, se electrocoagulan y seccionan ligamentos, habiendo identificado los vasos uterinos y su relacin con urter se realiza electrocoagulacin bipolar o ligadura con clip Menor sangrado y trauma quirrgico, < requerimiento analgsico, corta recuperacin y < costo hospitalizacin Mayor tiempo operatorio

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ESTERILIZACIN TUBARIA
Electrocauterizacin; y posterior seccin de las trompas c/ Diatermocoagulacin monopolar (falla 2,3 3,7 % ) - Electrocauterizacin bipolar - Endocoagulacin - Vaporizacin por Laser Mtodos Mecnicos: ( falla 0,9 10 % ) (15) - Anillo tubario de Yoon - Clip de Hulka-Clements, Filshie, Bleier, Weck, Tupla

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COMPLICACIONES Laparoscopa
En Laparo diagnstica y esterilizacin laparoscpica incidencia general de complicaciones 34/1000 y mortalidad de 0,08/1000 (16) Incidencia de complicaciones mayores (requieren laparotoma o reintervencin laparoscpica) en Laparoscopa Quirrgica es 4 veces la L. Diagnstica: Inadecuada posicin y aislacin de la paciente Insuflacin inadecuada Quemaduras Trauma directo Infeccin
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LAPAROSCOPA Ventajas y Desventajas

Menos invasiva, mejor recuperacin posoperatoria, requerimientos analgsicos, estada hospitalaria, incorporacin al trabajo y costo general son significativamente menores (17), mejor estticamente Formacin de adherencias de novo es significativamente menor (18) Desventajas: implementacin costosa, capacitacin del equipo quirrgico, indicaciones restringidas debido a incisiones pequeas, tiempo operatorio

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HISTEROSCOPA

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INDICACIONES
Hemorragia Uterina Anormal Subfertilidad Malformaciones uterinas Sinequias DIU incrustado Cncer de Endometrio ( diagnstico etapificacin )

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Metrorragia

45 % de las indicaciones Endometrio atrfico o normal Hiperplasia endometrial Polipos Cncer 55 % 18 % 20 % 4,7 %

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Metrorragia post Menopausia

Endometrio atrfico o Normal Plipos Cncer Hiperplasia endometrial

56 % 28 % 8% 7%

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BIBLIOGRAFA.
Gomel V, Taylor P. Laparoscopa Ginecolgica. Diagnstico y Ciruga. Raven Press Boston 1995. Soderstrom R. Ciruga Laparoscpica en Ginecologa. 2a ed. 1996. Berek J, Hillard P, Adashi E. Ginecologa de Novak. 12a ed. 21: 677-726.
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