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CASOS CLNICOS

Carcinoma papilar de la superficie serosa del ovario

J. Lpez-Olmos y P. Navarro*
Servicios de Ginecologa y *Anatoma Patolgica. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. Espaa.

SUMMARY We present the case of a 74 year-old woman with bronchiectasis, concomitantly with abdominal distension and ascites. Vaginal ecography and CT scan showed a solid mass of 10 8 cm, suggestive of an ovarian neoplasm. During vaginal surgery a peritoneal carcinomatosis was found. The patient died within a month of the procedure, without receiving radiotherapy. The tumour was an ovarian serous surface papillary carcinoma.

INTRODUCCIN El carcinoma papilar de la superficie serosa es un tumor peritoneal multicntrico que puede afectar a los ovarios. Cuando lo hace, la afeccin es superficial o con escasa infiltracin de los mismos. Presenta un comportamiento ms agresivo que la forma usual de carcinoma seroso ovrico. Generalmente la afeccin ovrica es bilateral y existe afeccin peritoneal en el momento de la ciruga. La edad de presentacin vara segn los estudios, pero la franja de edad aproximada es de 45 a 75 aos, con una media alrededor de los 58 aos. La forma de presentacin clnica ms frecuente es con molestia, prdida de peso y distensin abdominal; la ascitis es un hallazgo frecuente en la exploracin. Histolgicamente, la mayora de estos tumores presentan imgenes indicativas de carcinoma seroso ovrico, en menor proporcin se asemejan al mesotelioma epitelial maligno y en alguna ocasin presentan diferenciacin endometrioide.
Aceptado para su publicacin el 29 de mayo de 2002.

Los resultados de la inmunohistoqumica (IHQ) son de positividad en el 100% de los casos estudiados para la citoqueratina y el antgeno epitelial de membrana (EMA). Las clulas tumorales, adems, fueron positivas para B72.3 (90%), CD-15 (57%), CA-115 (43%), vimentina (23%) y antgeno carcinoembrionario (CEA) (10%). Algunos autores opinan que los cnceres de la superficie serosa del ovario y los cnceres papilares serosos del peritoneo tienen una apariencia histolgica comn y la misma respuesta al tratamiento quirrgico y la quimioterapia, por lo que deben ser tratados de forma similar. En cambio, el carcinoma papilar de la superficie serosa del ovario es una entidad clnica patolgica distinta del carcinoma seroso de ovario, con un curso clnico ms agresivo. La supervivencia media de las pacientes tras el diagnstico es de 15 meses. En este trabajo presentamos un caso clnico de carcinoma papilar de la superficie serosa del ovario (CPSSO) en una paciente de 74 aos afectada de bronquiectasias, que curs con distensin abdominal y ascitis, y falleci antes del mes de la intervencin. Revisamos este tipo de tumor. CASO CLNICO Mujer de 74 aos, G5 P3 A2, con menarquia a los 15 aos, frmula menstrual (FM) de 4/30 y menopausia a los 52 aos, con antecedentes de bronquiectasias, enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), osteoporosis, e intervenida de nariz y garganta, bulto de grasa en el cuello y legrado ms polipectoma. El 6 de agosto de 2001 ingres en el servicio de medicina digestiva por presentar ascitis maligna, con diuresis disminuida y edemas en los miembros inferiores y estreimiento de mes y medio de evolucin. En la exploracin destacaba la presencia de un abdomen distendido, con matidez cambiante en flancos y timpanismo central, sin estigmas de hepatopatas.

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Fig. 1. Ecografa vaginal: tero atrfico (LE, 5,6 mm).

Fig. 2. Ecografa vaginal: tumoracin slida de 42,3 82,8 mm, posiblemente ovrica y pegada a la cara posterior uterina.

En la radiografa simple de trax se apreciaban cardiomegalia y bronquiectasias, y la radiografa simple de abdomen evidenci dilatacin gstrica y dilatacin de colon derecho. La ecografa abdominal puso de manifiesto ascitis sin lesiones nodulares en el hgado, y el enema opaco objetiv divertculo aislado en sigma, sin diverticulitis. Se practic paracentesis obtenindose lquido hemtico, con 50.000 hemates/ml y 2.700/ml de clulas nucleadas. La glucosa era de 110 mg/dl, la LDH de 1.571 U/l; polinucleares 20%; linfocitos 80%, y protenas 5 g/dl. En la anatoma patolgica se obtuvo citologa hemtica con componente mesotelial reactivo y negativo para clulas malignas. En la microbiologa, el cultivo anaerobio fue negativo y el aerobio positivo para Enterococcus faecium. En el estudio cardiolgico se detect cardiopata isqumica, con miocardiopata dilatada con afeccin del ventrculo izquierdo en la ecocardiografa. En la interconsulta a ginecologa la exploracin fue normal. En la ecografa vaginal se apreciaba un tero atrfico y una lnea endometrial (LE) de 5,6 mm (fig. 1), as como ascitis, tumoracin de 42,3 82,8 mm, slida, posiblemente ovrica y pegada a la cara posterior uterina (fig. 2). La tomografa computarizada (TC) abdominoplvica puso de manifiesto una tumoracin en la pelvis menor de 10 8 cm con reas lquidas y otras slidas en contacto con el tero y el techo de la vejiga, as como por la parte posterior con el recto y en la superior con el sigma; ndulo de 8 mm aparentemente slido en el segmento 2 heptico, que no se poda definir si era benigno o maligno; neoplasia de ovario con ascitis maligna. El 27 de agosto de 2001 la paciente pas a ginecologa para intervencin. Se realiz una nueva ecografa vaginal que objetiv tero atrfico, LE fina, ima-

gen slida abigarrada e irregular, retrouterina de 110 90 mm. La ecografa Doppler fue positiva, con un ndice de resistencia (IR) de 0,67 y una ascitis moderada. El 4 de septiembre de 2001 la paciente ingres en el servicio de neumologa por bronquiectasias sobreinfectadas. El 5 de septiembre se practic una laparotoma exploradora, encontrndose una carcinomatosis peritoneal con infiltracin de intestino, epipln y vejiga, y un tero atrfico infiltrado; masa friable en vaco izquierdo, probablemente dependiente de ovario izquierdo (OI), que infiltraba el colon, peritoneo parietal y peritoneo posterior; lquido asctico: 2 l. Se practic biopsia de la masa friable y se extirp el anexo derecho. El postoperatorio fue tormentoso, con vmitos y problemas respiratorios con disnea. Persisti la ascitis. Dado el estado terminal, se dio paso a la unidad de hospitalizacin domiciliaria (UHD), pero la familia se neg. Por parte de oncologa no proceda quimioterapia; se dio tratamiento paliativo sintomtico. El 2 de octubre de 2001 la paciente falleci como consecuencia de sepsis de probable origen pulmonar y abdominal, y obstruccin intestinal maligna. En cuanto al estudio de anatoma patolgica, se recibi en el laboratorio el anexo derecho, constituido por una trompa de 4 cm que inclua los fimbrias, y un ovario de 2 cm que presentaba en la superficie una zona irregular de solucin de continuidad en la que aparecan tambin numerosos depsitos hemticos. Se recibieron, asimismo, varios fragmentos blanquecinos de aspecto papilar y tamaos comprendidos entre 1 y 2,5 cm correspondientes a la afeccin peritoneal. Todo este material fue fijado en formol al 10% durante 24 h y posteriormente se tomaron muestras representativas de todas las zonas. Dichas muestras
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Fig. 3. Imagen microscpica (HE 20): aspecto papilar del tumor que afecta la superficie ovrica sin infiltracin evidente.

Fig. 5. Imagen microscpica (HE 20): positividad intensa y difusa de las clulas tumorales para la citoqueratina.

Fig. 4. Imagen microscpica (HE 20): arquitectura slida y seudopapilar del tumor en el peritoneo, con gran densidad celular y numerosas mitosis.

Fig. 6. Imagen microscpica (HE 20): positividad intensa y difusa de las clulas tumorales para el antgeno de membrana epitelial (EMA).

se incluyeron en parafina y de los bloques obtenidos se realizaron cortes histolgicos de 4 de espesor que posteriormente se tieron con hematoxilina-eosina. El examen histolgico evidenciaba una neoformacin de estirpe epitelial y una arquitectura que variaba desde netamente papilar hasta slida. En la forma papilar aparecan estructuras de tallo conectivo, edematoso, bien vascularizado y revestidas por una o varias capas de clulas epiteliales con atipia discreta y presencia de cuerpo de psamoma. En la de predominio slido, las clulas tenan un escaso citoplasma, as como un notable pleamorfismo y atipia nuclear con uno o dos nuclolos evidentes, y con ndice mitsico muy alto, que en algunas zonas del tumor alcanzaba las 15-20 mitosis en un solo campo de 400. La neoplasia infiltraba escasamente el ovario as como la serosa tubrica por la que se extenda (figs. 3 y 4). Tambin se observaban fenmenos de emboliza336 Clin Invest Gin Obst 2002;29(9):334-9

cin tumoral. Se realizaron tcnicas de IHQ, resultando una positividad citoplsmica intensa en la prctica totalidad de las clulas tumorales para citoqueratina conjugada (fig. 5) y para el EMA (fig. 6). Tambin se observ positividad nuclear intensa en la mayora de las clulas tumorales para la actina msculo liso. El resto de los marcadores utilizados (S-100, desmina, vimentina, CEA y CD34) resultaron completamente negativos. Asimismo, se utiliz la calretinina, que ofrece resultados positivos en el 85% de los tumores de origen mesotelial, observndose en nuestro caso un resultado negativo en la inmensa mayora de las clulas tumorales, con nicamente una dbil positividad focal. En caso de dar positivo intenso, apoyara que el origen del tumor sera mesotelial. El diagnstico final fue carcinoma papilar de la superficie serosa del ovario, con extensin a la porcin

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externa de la trompa. DISCUSIN Hoy ya no se hace distincin entre el carcinoma papilar seroso de la superficie del ovario (CPSSO) y el carcinoma papilar seroso peritoneal (CPSP); son lesiones anlogas respecto a la diferenciacin celular. Son tumores peritoneales multicntricos que invaden mnimamente la superficie del ovario y son ms agresivos que la forma de cncer seroso del ovario. Estos tumores han recibido distintos nombres: tumor papilar del peritoneo, mesotelioma, cncer seroso extraovrico focal mltiple, cncer seroso papilar superficial, carcinomatosis peritoneal de lugar primario desconocido, cncer papilar en tejido extraovrico, etc. Se puede hacer el diagnstico diferencial con el mesotelioma y tambin entre CPSSO y CPSP, como veremos ms adeltante. En 1959 Sverdlow describi un tumor maligno en una mujer de 29 aos, con masa plvica y como un cistadenocarcinoma papilar de ovario, pero con los ovarios normales. Kannertein afirm posteriormente, en 1977, que los tumores papilares peritoneales son de origen mlleriano y no mesotelial. Los criterios diagnsticos son1: 1. Ovario normal en tamao; el tumor est en el peritoneo mucho ms que en la superficie del ovario. 2. Microscpicamente el ovario: a) no tiene tumor; b) tiene un tumor en la superficie del epitelio y sin invasin cortical, y c) tiene un tumor menor de 5 5 mm en la sustancia ovrica con o sin afeccin superficial. 3. Histologa y citologa de tumor seroso, como cncer de ovario seroso papilar. 4. Con ooforectoma antes del diagnstico de CPSP: a) al repasar el diagnstico anatomopatolgico no hay cncer de ovario, aun a los 5 aos del diagnstico, y b) despus de 5 aos desde el diagnstico tambin hay que reposar la laminilla y buscar el diagnstico de cncer de ovario. Repasaremos ahora cronolgicamente distintos trabajos sobre el tema. Mills et al2 comparan 10 casos de CPSSO y un grupo control de 16 casos de cncer seroso papilar de ovario, estadios III-IV. Los CPSSO tienen peor curso clnico, peor pronstico y menor supervivencia; es un tumor ms agresivo. Hay que hacer el diagnstico diferencial con el cncer seroso de ovario con implantes peritoneales. Wilk et al3 presentan 13 casos de CPSSO y 31 casos de cncer seroso papilar de ovario. Todos eran po-

sitivos para citoqueratina y EMA, presentaban igual citologa, arquitectura y ultraestructura, y todos ellos tenan cuerpos de psamoma. El crecimiento del CPSSO era en el omento, el mesenterio, la serosa intestinal, la serosa de la trompa y la superficie ovrica (focos microscpicos, no masa). Raju et al4 comparan 8 casos de CPSP con 12 tumores de ovario y 16 mesoteliomas. Los tumores de peritoneo y superficie ovrica tienen igual morfologa: estructuras papilares bien diferenciadas, varias columnas, clulas amontonadas, ncleo denso, de polaridad vertical y numerosos cuerpos de psamoma. Al microscopio electrnico se observan microvilli rectos, desmosomas, filamentos en el citoplasma y lisosomas basales. Se puede realizar el diagnstico diferencial con los mesoteliomas por la clnica (exposicin a asbesto) y por la morfologa celular (slida o tubuloalveolar con pocas papilas, clulas cuboidales, abundante citoplasma, mucina y CEA negativos, y citoqueratina y vimentina positivas, etc.). Ransum et al5 comunican 33 casos de CPSP entre 1979-1988. La edad media fue de 60 aos (22-78 aos). Hubo dolor abdominal y distensin en el 76% de los casos, todos tenan afeccin de omento, peritoneo abdominal y plvico y superficie ovrica, pero no ovrica. Todos los casos recibieron tras la ciruga histerectoma total ms doble anexectoma (HT + DA) quimioterapia con platino. La supervivencia media fue de 17 meses. Como conclusin se alcanza una larga supervivencia en algn caso de CPSP con ciruga de exresis y quimioterapia con platino. Mulhollan et al6 presentan, entre 1973 y 1986, 360 casos de cncer seroso de ovario, de ellos 33 con CPSSO, y hace un seguimiento de 4 aos. El ovario no est aumentado de tamao y afectado en menos de 10 mm en superficie (17 casos < 5 mm pequeo, 16 casos, 5-10 mm +grande). Hubo diferencias en la supervivencia entre el CPSSO y el cncer seroso de ovario a los 24 meses (39 frente al 32%, respectivamente), a los 48 meses (28 frente al 9%, respectivemente; p < 0,027) era mejor el pronstico, en contra de lo afirmado en otros trabajos. Rothacker y Mbius7 estudian 62.858 autopsias en 30 aos (1961-1990) en el norte de Alemania. Son 2.095 autopsias por ao, en el 25% de las muertes. Hubo 670 casos de cncer de ovario en estadios III-IV (1%). En 57 casos (8%) en la autopsia se detect que eran CPSP, en mujeres de 47-84 aos (media, 66 aos). Es una carcinomatosis peritoneal de origen desconocido parecida a la metstasis del cncer de ovario seroso. En realidad, es de origen multicntrico y sincrnico del tumor en el peritoneo y la superficie del ovario. Habra un espectro continuo histolgico entre
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los tumores peritoneales desde mesotelioma a CPSP. Liapis et al8 estudian en 10 aos (1982-1992) 129 casos de tumores malignos epiteliales de ovario, de ellos 11:10 son CPSSO y uno CPSP, el 2% de todos los tumores de ovario, el 2,8% de los tumores epiteliales y el 8,5% de los tumores epiteliales malignos. Todos presentaban afeccin de omento, peritoneo plvico y abdominal, se hallaban en estadio III y eran de mujeres posmenopusicas, con una edad media de 58 aos (43-73 aos); la supervivencia media fue de 15 meses. Chen y Flam9 presentan tres casos de CPSP con respuesta a la quimioterapia y supervivencia mayor de 5 aos. Eran mujeres de 65, 19 y 59 aos, respectivamente. Haba afeccin difusa y multifocal y afeccin microscpica ovrica en dos casos. Es un cncer invasor de curso rpido y fatal. Estos autores consiguieron mayor supervivencia con la quimioterapia (adriamicina + cisplatino + cytosan). Miyaishi et al10 comunican un caso de autopsia en una mujer de 61 aos, de CPSP o CPSSO, con masa plvica pero no metstasis peritoneales (slo en la pleura). Es una neoplasia de diseminacin peritoneal difusa pero sin metstasis distantes, en cambio, aqu slo haba metstasis a distancia, intratorcicas, y la mujer muri por insuficiencia respiratoria, a pesar de recibir radioterapia y quimioterapia. Chen et al11 refieren el caso de una mujer de 48 aos, G2 P1, con historia de 6 meses de linfadenopata inguinal y escalena; era una metstasis de cncer de ovario, CPSSO. No haba afeccin peritoneal ni ascitis. Muri a los 30 meses, a pesar de recibir quimioterapia. Como conclusin estos autores afirman que ante una linfadenopata sistmica se debe hacer el diagnstico diferencial con el cncer de ovario. Scurry et al12 presentan el caso de una mujer de 72 aos con CPSSO asociado a un carcinoma hepatoide en el ovario, con produccin de alfafetoprotena. Curs con disnea, letargia y distensin abdominal, masa ovrica bilateral, ascitis y metstasis en la serosa del colon. Era un estadio III. Se practicaron HT, DA, hemicolectoma derecha ms colostoma infraclica. Posteriormente recibi quimioterapia con carboplatino. Jimnez-Ayala et al13 comunican el caso de una mujer de 58 aos asintomtica con CPSSO metasttico en un plipo cervical. Citolgicamente se diagnostic de adenocarcinoma, pero en el estudio anatomopatolgico del plipo se evidenci que era una metstasis de cncer papilar de ovario. La paciente tena un CPSSO en el ovario izquierdo. A los 3 aos de la intervencin present obstruccin intestinal, con infiltracin masiva tumoral, y muri un ao despus de la laparotoma. Gonzlez-Blanco et al14 encuentran un CPSSO bi338 Clin Invest Gin Obst 2002;29(9):334-9

lateral en una mujer de 34 aos, G1P1, que present dolor en el hipogastrio y tena el CA-125 aumentado. Se realiz tratamiento quirrgico y la paciente recibi 4 ciclos de quimioterapia (carboplatino y ciclofosfamida). A los 3 aos se reintervino al considerar que presentaba una recidiva, pero resultaron ser leiomiomas intestinales. Al cabo de 5 aos de seguimiento la paciente se encuentra libre de enfermedad. El cncer de ovario epitelial es la neoplasia ms letal del tracto genital. Con el anlisis morfomtrico existen criterios para el diagnstico de displasia de ovario, es decir, reas del epitelio superficial del ovario junto a otras con estadio I de adenocarcinoma seroso papilar. Esto sera de utilidad en biopsias de ovario por laparoscopia o en ciruga abdominal incidental. Dichas reas presentan una alteracin preneoplsica de superficie15 con estratificacin, prdida de la polaridad, pleomorfismo nuclear (ncleo alargado, membrana nuclear irregular, etc.). Hanigan et al6 estudian 18 casos de cncer seroso papilar de ovario, en estadios III o IV, en histoqumica e inmunohistoqumica. La gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) influye en la nefrotoxicidad del cisplatino y su actividad es necesaria para el efecto antitumoral del cisplatino en el cncer de ovario. Estos autores observaron que exista una alta correlacin de las concentraciones de GGT, aumentadas en el tumor, y la ototoxicidad aguda del cisplatino. Se asocia tambin a baja supervivencia. Al administrar inhibidores de la GGT no interfiere en el efecto teraputico del cisplatino. Terai et al17 estudian la angiognesis tumoral en el desarrollo del cncer de ovario y encuentran relacin entre la vascularidad del tumor y la expresin de la timidina-fosforilasa (TF) en 54 pacientes en estadios I-IV de cncer de ovario, 30 casos en estadios III-IV y 9 casos de CPSSO. Estudian la densidad intratumoral de los microvasos (DIM) y la TF con inmunohistoqumica, con anticuerpos CD34 y anti-TF. Estos autores encuentran que la DIM se correlaciona positivamente con la expresin de TF, el tamao tumoral y las metstasis peritoneales. No hay correlacin con la evolucin clnica. La TF se observa slo en el citoplasma de las clulas tumorales. En conclusin, la actividad angiognica es necesaria para el crecimiento de implantes metastsicos en el cncer de ovario y en el CPSSO. Finalmente, Barberis et al18 mencionan de la calretinina, un antisuero policlonal que seala clulas mesoteliales normales y tumorales en la citologa. La calretinina es un verdadero marcador para identificar positividad de clulas normales y tumorales de mesotelioma; las clulas acompaantes presentan negativi-

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dad, como los histiocitos, linfocitos y granulocitos polimorfonucleares. Para 8 casos de mesotelioma con 33 citologas, la sensibilidad fue del 100%. En nuestro caso, con inmunohistoqumica el tumor dio positivo para citoqueratina y EMA, pero fue negativo para calretinina, lo que descarta que se tratara de un mesotelioma. El diagnstico final fue CPSSO, como se demuestra en las figuras 3 y 4. RESUMEN Presentamos el caso de una mujer de 74 aos, afectada de bronquiectasias, que present distensin abdominal y ascitis; en la ecografa vaginal y la TC se apreciaba masa slida de 10 8 cm indicativa de neoplasia ovrica. En la intervencin se observ una carcinomatosis peritoneal, y la paciente falleci antes del mes de la intervencin, sin llegar a recibir quimioterapia. El tumor era un carcinoma papilar de la superficie serosa del ovario.

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