Protocolos anestsicos en shock

Pablo Otero. Profesor Regular Adjunto. rea Anestesiologa y Algiologa. Facultad de Ciencias Veterinarias Universidad de Buenos Aires. Vicepresidente de LAVECCS E-mail: potero@fvet.uba.ar

Introduccin El trauma supone una serie de cambios agudos sobre el individuo que afectan el equilibrio homeosttico. La magnitud de los mismos depender de la extensin y severidad de las lesiones. Desde el punto de vista de la anestesiologa es importante tratar de anticipar la respuesta del organismo a los frmacos, para que stos contribuyan a mejorar antes que agravar la condicin del enfermo [1]. Si bien los agentes anestsicos/analgsicos que se emplearn en estos individuos son los mismos que se emplean en pacientes no traumatizados, la respuesta de stos ltimos a las drogas puede estar considerablemente influenciada por la condicin previa del paciente, convirtiendo a la eleccin teraputica en un arma letal. El abordaje anestsico del paciente traumatizado exige una acabada evaluacin previa. Esta deber centrarse en la ponderacin del estado hemodinmico del individuo y la integridad, anatmica y funcional, de los rganos y sistemas que se vern afectados por el protocolo anestsico. El shock hipovolmico o neurognico constituyen el hallazgo ms frecuente en el animal con trauma agudo severo mientras que el shock sptico (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica: SIRS) sobreviene con el pasar de las horas a consecuencia de la lesin primaria. Las alteraciones hemodinmicas que caracterizan al enfermo traumatizado son responsables de la alteracin del perfil farmacocintico de los frmacos administrados. Como en su mayora, stos afectan al sistema nervioso central (SNC) la centralizacin del volumen minuto cardiaco, habitualmente presente en enfermos traumatizados, incrementa la biodisponibilidad central del frmaco promoviendo efectos adversos. Esto es lo que se conoce como sobredosis relativa y es la principal causa de accidentes anestsicos en estos pacientes. Cambios Farmacocinticos en el Paciente Traumatizado Si consideramos al organismo como un sistema de compartimentos, los cuales se definen en funcin de sus caractersticas de perfusin encontramos al menos cuatro bien delimitados. El compartimento central, compuesto por los rganos ms perfundidos (cerebro, corazn, rin, tejido esplcnico [incluye hgado] y las glndulas endocrinas) es conocido como grupo ricamente vascularizado (GRV). Este representa tan slo el 9% del peso corporal pero recibe un 75% del volumen minuto cardaco. Este compartimento alberga al rgano blanco (SNC) y tiene una capacitancia reducida para el anestsico. Como veremos ms adelante este compartimento equilibra rpidamente la concentracin o presin parcial del frmaco administrado con la existente en la sangre arterial. El segundo compartimento recibe el nombre de grupo medianamente vascularizado (GMV) y se encuentra representado por el msculo estriado y la piel. A diferencia del primer grupo, ste representa el 50% del peso corporal pero recibe menos del 20% del volumen

minuto cardaco. Como la superficie de estos tejidos es considerable, el volumen de anestsico necesario para llenarlo representa una importante proporcin del administrado. Ntese que cuando se administra un anestsico por inhalacin, el frmaco disuelto en este compartimento es captado desde la sangre arterial condicionando de manera significativa la presin parcial del anestsico en la sangre venosa, lo cual determina el gradiente entre sta y el aire alveolar, desde el inicio de la anestesia. El tercer compartimento se encuentra representado por tejidos escasamente perfundidos que reciben tan slo el 1,5% del volumen minuto cardaco. Este es llamado grupo pobremente vascularizado (GPV), incluye a los huesos, ligamentos y tejido cartilaginoso, contribuyendo con un 22% del peso corporal. A pesar de que la captacin de este grupo es constante durante la anestesia, su perfusin es tan lenta que no logra incidir de manera significativa sobre los clculos de captacin total. El cuarto compartimento se encuentra representado principalmente por el tejido adiposo (grupo graso [GG]). El GG se distingue de los dems por su alta solubilidad y consecuente capacitancia. A pesar de su volumen (20% del peso corporal), recibe slo un 5% del volumen minuto cardaco. Sin embargo, la captacin de este grupo tiene una significacin manifiesta, lo cual condiciona no slo el perfil farmacocintico de la mayora de los anestsicos sino tambin la tcnica anestsica. Para los anestsicos administrados por va inhalatorio, la captacin de este grupo tisular persiste aun luego de que se equilibra la presin parcial entre el aire alveolar y el resto de los compartimentos, constituyndose en la nica fuente de captacin durante la fase de mantenimiento tardo. De hecho, durante esta fase, la diferencia entre el volumen de vapor que ingresa al organismo (representado por el volumen de vapor anestsico en la columna de aire que inspira el paciente) y el que egresa del mismo (representado por el volumen de anestsico en la columna de aire que espira el paciente) es igual al volumen de anestsico captado por el GG. Los trastornos hemodinmicos que coexisten en el enfermo traumatizado alteran estos presupuestos y con ello la respuesta final a la droga administrada. El estado de shock compromete la perfusin de los compartimentos perifricos y reduce el flujo plasmtico de los emuntorios (hgado y rin). Esto redunda en un patrn farmacocintico nuevo caracterizado por un incremento de la oferta del frmaco a los rganos ms vascularizados (cerebro, miocardio) y la anulacin de la redistribucin al tejido muscular y graso. La principal consecuencia de esta alteracin es un mayor tiempo de residencia en el organismo del agente administrado lo cual a su vez extiende la posibilidad de aparicin de efectos indeseables. Como la mayora de los frmacos son compuestos ionizables, los desequilibrios sobre el perfil cido base alteran la biodisponibilidad de los diferentes agentes. Se debe tener presente que estos cambios pueden convertir una dosis teraputica en una sobredosis letal. Como la droga farmacologicamente activa es aquella que circula libre en el plasma una disminucin de la concentracin de las protenas puede tambin incrementar de manera significativa la biodisponibilidad sistmica de los agentes que circulan en sangre altamente unidos a dichas protenas. Finalmente se debe destacar la necesidad de mantener al enfermo dentro de un rango de temperatura corporal adecuado ya que en la mayora de las reacciones metablicas de los frmacos anestsicos, participan enzimas que no actan en pacientes hipotrmicos. Una adecuada ponderacin de los diversos factores que afectan el comportamiento cintico del agente anestsico as como tambin la eleccin del que mejor se adapte a las necesidades del enfermo, permitir reducir los riesgos asociados al acto anestsico.

Alternativas teraputicas Opiceos (Hipnoanalgsicos) Los hipnoanalgsicos han demostrado ser una excelente alternativa; a la hora de aportar analgesia preventiva ya que reducen el estado de hiperexcitabilidad causado por la andanada de estmulos aferentes provenientes de diversas heridas y maniobras quirrgicas. La eficacia analgsica de los opiceos es til en el tratamiento del dolor agudo en los pequeos animales. Como parte del protocolo anestsico, permiten reducir sustancialmente la dosis de anestsicos generales. La morfina (0,4-1 mg/kg en caninos y 0,05-0,2 mg/kg en felinos) y la meperidina (2-6 mg/kg en caninos y 4-10 mg/kg en felinos) por va IM 20-30 minutos antes de la induccin anestsica potencian a los anestsicos inhalatorios y llegan a reducir su CAD en un 60-70%. La incorporacin de fentanilo o cualquiera de sus anlogos a las dosis apropiadas, llega a reducir la CAM de los anestsicos inhalatorios hasta un 90%. Como parte del protocolo anestsico y a las dosis recomendadas estos compuestos permiten mantener un equilibrio hemodinmico adecuado. La solidez de su efecto analgsico evita la sensibilizacin central mejorando el despertar y favoreciendo el manejo del dolor durante el perodo de recuperacin. Antes de medicar al paciente siempre se deber realizar un exhaustivo chequeo clnico. Se recuerda que los efectos colaterales de los hipnoanalgsicos se concentran sobre el aparato cardiovascular y respiratorio. Si bien cuando se utilizan estas drogas la incidencia de depresin respiratoria en los animales domsticos es baja, se deber monitorizar al paciente sobretodo cuando recibe altas dosis. En los animales traumatizados descompensados, un eventual compromiso hemodinmico puede alterar la farmacocintica de los agentes utilizados potenciando sus efectos adversos. La centralizacin del volumen minuto se acompaa de una mayor biodisponibilidad central de los agentes analgsicos empleados. Por esta razn, se recomienda no utilizar recetas y planear el esquema posolgico en funcin de la respuesta del enfermo. En caninos con manifestaciones de dolor grave el fentanilo se administra a razn de 2 g/kg a modo de dosis de carga, seguida por una infusin de 1-6 g/kg/min siempre por va IV. En felinos la dosis de carga es de 1-2 g/kg y la tasa de infusin es de 1-4 g/kg/min (se recuerda que 1 mg es equivalente a 1000 g). La duracin de la analgesia para el fentanilo es, tanto en caninos como en felinos, semejante al tiempo de infusin ms 20-30 minutos. Para aplicar este esquema a los anlogos del fentanilo se ajusta la dosis en funcin de la potencia relativa del compuesto elegido, teniendo en cuenta que el sufentanilo es 10 veces ms potente, con una duracin de 10-15 minutos y el alfentanilo posee slo el 25% de la potencia del fentanilo y su duracin es similar a la del sufentanilo. El remifentanilo se infunde a razn de 0,025 a 0,1 g/kg/min y su efecto expira al suspender la administracin. Adems del efecto analgsico estos compuestos permiten reducir la ansiedad del animal, mejorando su manipulacin. La combinacin con tranquilizantes (neuroleptoanalgesia), siempre y cuando no est contraindicado, mejora la accin sedante y analgsica contribuyendo a la estabilidad del paciente. Induccin Anestsica en el paciente crtico Barbitricos

Los barbitricos slo se emplean en procedimientos cortos y en general no se recomienda la infusin continua ya que puede registrarse acumulacin. Este ltimo proceso se observa en forma precoz en pacientes magros, ya que la duracin del efecto de estos compuestos se ve ampliamente influenciada por la redistribucin hacia el tejido graso. Como el metabolismo se realiza en el hgado y es lento, cuando la droga se encuentra en altas concentraciones plasmticas por una saturacin del tejido graso o simplemente por escasez de ste (pacientes magros y peditricos), el despertar puede prolongase hasta varias horas despus de finalizada la infusin. En estos casos el riesgo de sobredosificacin tambin es una complicacin habitual. Como quedara expresado anteriormente, los pacientes en shock modifican la distribucin del gasto cardiaco restringiendo particularmente la de los tejidos mediana y pobremente vascularizados. Esto anula la redistribucin grasa de los barbitricos lo cual exige titular la dosis con suma precaucin. El escaso efecto analgsico a las dosis hipnticas que aportan estos compuestos exige el agregado de agentes analgsicos. En todos los casos, estos ltimos potencian a los barbitricos por lo que se deber reducir la dosis para evitar accidentes. Los ms utilizados son los hipnoanalgsicos y los agonistas alfa2 presinpticos. Todos los compuestos mencionados tienen como efectos colaterales potenciales la depresin de los sistemas cardiovascular y respiratorio por lo que slo se debern combinar en casos de riesgo quirrgico mnimo y con un monitoreo adecuado. Propofol El propofol ha sido incorporado en medicina veterinaria hace algunos aos. Se lo utiliz en distintas especies animales con una probada eficacia clnica. La principal ventaja que presenta este compuesto es la posibilidad de mantener al paciente con diferentes grados de depresin del SNC durante perodos prolongados sin que se produzca la acumulacin del frmaco y sin alterar de manera significativa el tiempo de recuperacin. El propofol promueve una induccin rpida y suave. El equilibrio sbito que se produce entre la concentracin plasmtica y cerebral y su eficaz depuracin, convierten al propofol en un compuesto de eleccin para el mantenimiento de la anestesia mediante infusin continua. El metabolismo se realiza principalmente en hgado. Por esta razn una reduccin del flujo plasmtico heptico puede aumentar el tiempo de depuracin. En pacientes hipotensos puede ser necesario el empleo de agentes vasopresores en forma concomitante para evitar periodos de anestesias prolongados y la aparicin de efectos adversos. El propofol (3-8 mg/kg IV) se emplea tanto en caninos como en felinos en dosis nica para inducir la anestesia; la inyeccin rpida puede acompaarse de apnea e hipotensin de variada magnitud. A diferencia de los barbitricos, el propofol puede administrarse con lentitud hasta lograr el plano anestsico deseado sin que el paciente experimente excitacin. Esto es, sin duda, una ventaja en la induccin de individuos comprometidos por patologas subyacentes, ya que en estos casos se desea una depresin paulatina con escaso impacto sobre la economa corporal. El propofol acta de modo principal como hipntico. Si bien la analgesia que aporta es insuficiente, permite la realizacin de maniobras de escasa magnitud. La infusin continua con alfentanilo o sufentanilo ha sido empleada como una alternativa a los anestsicos inhalatorios, en pacientes con severo compromiso del estado general o aquellos que experimentan una lesin del parnquima pulmonar o las vas respiratorias.

Es de utilidad a bajas dosis (1-2 mg/kg) en pacientes sedados o deprimidos para realizar diferentes maniobras invasivas. Tambin es una buena alternativa en pacientes excitados que van a recibir un anestsico local, para garantizar la inmovilidad durante la ejecucin del bloqueo nervioso. Tambin est indicado en pacientes caqucticos o magros por naturaleza. En procedimientos prolongados, despus de una dosis de carga de entre 3-8 mg/kg, segn haya recibido o no frmacos coadyuvantes, se inicia una infusin continua por venoclisis. La dosis promedio de infusin en pequeos animales oscila alrededor de los 0,4 mg/kg/min. Es importante destacar que las dosis son orientativas y que el paciente debe ser monitorizado para titular la tasa de administracin en funcin del plano anestsico requerido para cada caso. La inyeccin seriada en bolos a demanda es tambin una alternativa; sin embargo, las oscilaciones entre el pico y el valle de la curva de disposicin plasmtica se acompaan de iguales fluctuaciones en el plano anestsico del paciente, pasando de excesivos a deficientes niveles de depresin. Por esta razn, se recomienda la tcnica de infusin que mantiene la concentracin del frmaco en sangre ms estable. Etomidato El etomidato es un inductor no barbitrico con propiedades hipnticas. Su principal indicacin en el protocolo es la induccin de pacientes con alto riesgo anestsico. En caninos y felinos, luego de una dosis de entre 1,5 y 3 mg/kg las variables hemodinmicas se mantienen estables. La frecuencia cardiaca, la presin artica, la presin ventricular al final de la sstole y el consumo de oxgeno miocrdico no experimentan cambios. La depresin respiratoria es, como para todos los depresores no selectivos, dosis dependiente. Una sola dosis de etomidato deprime la funcin de la mdula adrenal durante por lo menos 3 horas. En infusiones continuas prolongadas, si bien no se produce acumulacin, la depresin adrenal sostenida podra desencadenar una crisis addisoniana. La falta de liberacin de histamina y la escasa depresin cardiovascular que promueve hacen de este agente una excelente alternativa para el manejo de pacientes con hipovolemia aguda. Relajantes Neuromusculares Los relajantes neuromusculares son poco utilizados en medicina veterinaria. La necesidad de controlar la ventilacin durante el perodo de accin de estos compuestos, la prdida de reflejos para monitorizar la profundidad del paciente, el riesgo de trabajar en un plano anestsico insuficiente y la falta de equipamiento, parecen ser la causa de esta situacin. Sin embargo, la facilidad de acceso a la laringe y al campo quirrgico, la reduccin de la concentracin alveolar mnima (CAM) para los anestsicos voltiles, la factibilidad de mantener al paciente normocpnico y, por ltimo la posibilidad de titular la dosis de los anestsicos inhalatorios, exige rever esta costumbre [3]. La succinilcolina como representante de los leptocurares y el pancuronio, atracurio y vecuronio del grupo de los paquicurares, son los ms usados en los animales domsticos. Adems de stos, una numerosa lista de nuevos compuestos se suma a diario a la prctica experimental para delinear su utilidad en las distintas especies. La escasa masa muscular en perros pequeos y felinos domsticos representa poco impedimento para acceder al campo operatorio. Esta es, quizs, otra razn para que el uso

de estas drogas sea tan limitado en estos animales. No obstante, debern ser sumados al protocolo en todos aquellos casos en los que se encuentren indicados. Caninos con grandes masas musculares y sobre todo obesos, que anestesiados reducen la ventilacin alveolar promoviendo hipercapnia, hipoxia y complicaciones anestsicas mejoran su manejo cuando estn relajados. Adems, es ventajoso en pacientes que tienen que ser ventilados con presin positiva para un abordaje torcico o la reparacin de una ruptura de diafragma. La reduccin de una luxacin o el manejo de una va area espasmdica, tambin exige drogas eficaces. La falta de tono sobre el msculo estriado evita maniobras bruscas y lesiones innecesarias sobre la masa muscular, reduciendo al mismo tiempo el trauma posquirrgico y facilitando el manejo del dolor en el perodo de recuperacin. La eleccin del compuesto a elegir recae principalmente sobre sus propiedades farmacolgicas. Desde luego, la especie animal, el procedimiento a emprender y su duracin, as como tambin los disturbios ocasionados por las diversas patologas, deben tenerse en cuenta. La succinilcolina (0,15 mg/kg IV en caninos y 0,2 mg/kg IV en felinos) tiene una latencia de menos de 1 minuto y un perodo de accin que rara vez supera los 15 minutos. Sin embargo, la duracin puede ser aumentada por el uso concomitante de antiparasitarios anticolinestersicos como por ejemplo los organofosforados y carbamatos. Se recomienda suma precaucin en cardipatas, ya que puede promover arritmias cardacas. El atracurio (0,2-0,4 mg/kg en caninos IV y 0,1 mg/kg IV en felinos) puede ser utilizado aun en pacientes con serios trastornos en los emuntorios. Rara vez propicia arritmias cardacas, ya que slo promueve una ligera liberacin de histamina. El pancuronio (20 g/kg IV en caninos y felinos) tiene una latencia prolongada y la recuperacin puede retardarse en pacientes debilitados o que vean reducido el flujo plasmtico heptico. El vecuronio (20-40 g/kg IV en caninos y 100 g/kg IV en felinos) es el menos asociado a efectos colaterales. Su duracin, 15-20 minutos, lo hace ideal para maniobras breves aunque se puede repetir sin alterar de modo significativo el tiempo de recuperacin. Se elimina principalmente por bilis y se lo puede utilizar en nefrpatas. La debilidad muscular residual que acompaa a la recuperacin, despus de emplear un paquicurare de accin prolongada, o cuando uno de accin intermedia se ha acumulado luego de varias dosis, es responsable de potenciales depresiones ventilatorias en este periodo. Estos pacientes deben ser celosamente monitorizados, garantizando un adecuado volumen corriente y una correcta oxigenacin. La oximetra de pulso es de gran ayuda en estos casos. Como norma, el autor sugiere mantener al paciente en cuidados intensivos hasta haber recuperado los reflejos motores en la cara, principalmente el reflejo corneano. La estimulacin instrumental (neuroestimuladores) de los nervios perifricos permite determinar, con un alto grado de seguridad, la finalizacin del bloqueo muscular. Los paquicurares pueden ser revertidos farmacolgicamente, los anticolinestersicos como la neostigmina (0,04 mg/kg, IV) y el edrofonio (0,5 mg/kg, IV) son los antagonistas ms utilizados. Se recomienda acompaar esta accin con atropina (0,02 mg/kg, IV) para contrarrestar el aumento del tono vagal. Estas drogas carecen de efectos analgsicos y cualquier maniobra en la que estn implicadas deber acompaarse de un manejo adecuado del dolor e hipnosis. Bibliografa

1. Bainard, M.; Alwood, A; Kushner, L; Drobatz, K; King, L. Postoperative pulmonary complications in dogs undergoing laparotomy: anesthetic and perioperative factors. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care, 2006; 16(3): 184-191. 2. Campbell, V.L. 2005. Anesthetic protocols for common emergencies. Vet Clin North Am; Small Anim Pract. 35: 435-453. 3. Dobromylskyj, P., Flecknell, P.A., Lascelles, B.D., Pascoe, P.J., Taylor, P., Waterman-Pearson, A. 2000. Management of postoperative and other acute pain. In: Flecknell PA, Waterman-Pearson A, Pain management in animals. WB Saunders Co. London, UK, pp 81-145. 4. Hall L., Clarke, K.; Trim C. Veterinary anaesthesia. 10th edn. London, W. B. Saunders 2001 5. Lukasik, V. M. 1995. Neuromuscular Blocking Drugs and the Critical Care Patient. 5: 99-113 6. Martinez, E.A. 1999. Newer neuromuscular blockers: is the practitioner ready for muscle relaxants? Vet Clin North Am Small Anim Pract. 29:811-17. 7. Otero E.P. 2004. Manejo del dolor agudo de origen traumtico y quirrgico. In: Otero, P (ed). Dolor. Evaluacin y tratamiento en pequeos animales. Editorial Inter-mdica. Argentina, pp 119-135. 8. Thurmon J. C, Tranquilli W. J. and Benson G. J in chapter 8 Lumb & Jones', Veterinary Anesthesia, by Williams & Wilkins, Waverly Company, 4th edition, 2007.