Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

Esquizofrenia Refratria
Portaria SAS/MS n 846, de 31 de outubro de 2002.

Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

1. INTRODUO Os transtornos esquizofrnicos so distrbios mentais graves e persistentes, caracterizados por distores do pensamento e da percepo, por inadequao e embotamento do afeto por ausncia de prejuzo no sensrio e na capacidade intelectual (embora ao longo do tempo possam aparecer dficits cognitivos). Seu curso varivel, com cerca de 30% dos casos apresentando recuperao completa ou quase completa, 30% com remisso incompleta e prejuzo parcial de funcionamento e 30 % com deteriorao importante e persistente da capacidade de funcionamento profissional, social e afetivo1-3. Embora no se identifique nenhum sintoma estritamente patognomnico, para fins diagnsticos exige-se a presena de pelo menos um sintoma claro de um grupo de maior hierarquia, ou dois de um grupo de menor hierarquia, pelo menos durante o perodo de 1 ms, juntamente com a excluso de diagnsticos de transtornos de humor e transtornos atribuveis a doena cerebral orgnica, intoxicao, dependncia ou abstinncia relacionada a lcool ou drogas. So de importncia especial para o diagnstico de esquizofrenia a ocorrncia de uma perturbao das funes bsicas que do pessoa normal um senso de individualidade, unicidade e de direo de si mesmo. O paciente tem a sensao de que os pensamentos, sentimentos e atos mais ntimos so sentidos ou partilhados por outros. Podem se desenvolver delrios explicativos, de que foras externas influenciam pensamentos e aes do indivduo, de formas muitas vezes bizarras. Aspectos perifricos e irrelevantes de conceitos so utilizados conjugados com aspectos centrais. O resultado um pensamento vago, elptico e obscuro, com uma crena de que situaes quotidianas possuem um significado especial, usualmente sinistro, destinado unicamente ao indivduo. Pode haver sensao de interrupo do curso do pensamento e sensao de que as idias so retiradas por um agente exterior. O humor caracteristicamente superficial ou incongruente, acompanhado, com freqncia, de inrcia, negativismo ou estupor1. A esquizofrenia afeta aproximadamente 1% da populao e responsvel por 25% das internaes psiquitricas. Mais de 100 ensaios clnicos randomizados e duplo-cegos e metanlises demonstram claramente a eficcia dos medicamentos antipsicticos "tradicionais" como alternativas de primeira linha para o tratamento dos sintomas positivos da esquizofrenia4-6. Metanlises recentes concluem por "ausncia de evidncia clara de que os antipsicticos de nova gerao sejam mais efetivos ou melhor tolerados do que os antipsicticos tradicionais"7,8 ou "os dados de eficcia dos antipsicticos de nova gerao no tratamento dos pacientes com esquizofrenia refratria so inconclusivos"9. Cerca de 60% a 80% dos pacientes com esquizofrenia iro melhorar com antipsicticos convencionais10,11. Apesar disso, um percentual expressivo destes pacientes, 20% a 40%, no respondem mesmo a doses elevadas destes antipsicticos, mesmo quando combinados a outras formas de tratamento psicolgico e social12-14. Este grupo de pacientes denominados "resistentes" terapia

Equipe Tcnica: Paulo D. Picon, Karine Medeiros Amaral e Brbara Corra Krug Consultor: Paulo Silva Belmonte de Abreu Editores: Paulo Dornelles Picon e Alberto Beltrame

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neurolptica apresenta alta taxa de morbimortalidade, alm de elevado custo social e familiar15,16. A introduo da clozapina representou um avano teraputico por apresentar eficcia maior sobre os sintomas positivos da doena17-19. Entretanto, o risco de agranulocitose associado clozapina, apesar de baixo, permanece, por ser eventualmente fatal, como uma das maiores dificuldades no tratamento a longo prazo com este medicamento4-6. 2. CLASSIFICAO CID 10 F20.0 Esquizofrenia paranide F20.1 Esquizofrenia hebefrnica F20.2 Esquizofrenia catatnica F20.3 Esquizofrenia indiferenciada 3. DIAGNSTICO 3.1 Diagnstico Clnico O diagnstico clnico deve ser baseado nos Critrios Diagnsticos do CID-10 de Esquizofrenia1 (Itens G1 e G2 abaixo): G1: Pelo menos uma das sndromes, sintomas e sinais listados em (1) abaixo ou pelo menos dois dos sinais e sintomas listados em (2) devem estar presentes pela maior parte do tempo durante um episdio de doena psictica que dure pelo menos um ms: (1) Pelo menos um dos seguintes deve estar presente: a) eco, insero, roubo ou irradiao do pensamento; b) delrios de controle, influncia ou passividade, claramente referindo-se ao corpo ou aos movimentos dos membros ou a pensamentos, aes ou sensaes especficos; percepo delirante; c) vozes alucinatrias comentando o comportamento do paciente ou discutindo entre elas sobre o paciente ou outros tipos de vozes alucinatrias vindo de alguma parte do corpo; d) delrios persistentes de outros tipos que sejam culturalmente inapropriados e completamente impossveis (p. ex. ser capaz de controlar o tempo ou estar em comunicao com aliengenas). (2) Ou pelo menos dois dos seguintes: a) alucinaes persistentes, de qualquer modalidade, quando ocorrerem todos os dias, por pelo menos um ms, quando acompanhadas por delrios (os quais podem ser superficiais ou parciais), sem contedo afetivo claro ou quando acompanhadas por idias superestimadas persistentes; b) neologismos, interceptaes ou interpolaes no curso do pensamento, resultando em discurso incoerente ou irrelevante; c) comportamento catatnico, tal como excitao, postura inadequada, flexibilidade crea, negativismo, mutismo e estupor; d) sintomas "negativos", tais como: apatia marcante, pobreza de discurso, embotamento ou incongruncia de respostas emocionais (deve ficar claro que estes sintomas no so decorrentes de depresso ou medicamento neurolptico). G2: Clusulas de excluso mais comumente usadas: (1) Se o paciente tambm satisfaz os critrios para episdio manaco (F30.-) ou episdio depressivo (F32.-), os critrios listados em G1 (1) e G2 (2) devem ter sido satisfeitos antes que a perturbao do humor se desenvolvesse; (2) O transtorno no atribuvel a doena cerebral orgnica (no sentido de F00-F09) ou a intoxicao (F1x.0), dependncia (F1x.2) ou abstinncia (F1x.3 e F1x.4) relacionada a lcool ou drogas. Na avaliao da presena dessas experincias subjetivas e comportamentos anormais, deve-se tomar especial cuidado para evitar avaliao falso-positiva, especialmente quando esto envolvidos modos de expresso e comportamento cultural ou subculturalmente influenciados ou um nvel de inteligncia abaixo do normal. 364

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3.2. Diagnstico Laboratorial O diagnstico basicamente clnico. Exames laboratoriais podem ser teis para diagnstico diferencial dos transtornos listados em G22. 4. CRITRIOS DE INCLUSO NO PROTOCOLO DE ESQUIZOFRENIA REFRATRIA As seguintes situaes so requeridas, cumulativamente, como critrios de incluso2,15-16,20-24: a) ter diagnstico de esquizofrenia pelos critrios do CID-10; b) ter apresentado falha teraputica, caracterizada por diminuio inferior a 30% dos escores prvios da escala BPRS-A25-27, maior dose tolervel pelo paciente de pelo menos duas diferentes classes qumicas de antipsicticos, quais sejam2,4-6,28-29: I. Clorpromazina 300 a 1000 mg/dia ou tioridazina 400 a 800 mg/dia por 3 meses consecutivos; II. Haloperidol: 6 a 15 mg/dia por 3 meses consecutivos; Observaes: a) na impossibilidade de adequada adeso do paciente ao uso oral dos medicamentos, a administrao intramuscular de formulaes de decanoato de haloperidol "depot" em doses de 50 a 150 mg por ms, recomendada para evidenciar falha teraputica9; b) na dvida quanto equivalncia de dose de neurolpticos, recomenda-se o uso do quadro de equivalncia da Associao Psiquitrica Americana2; c) constar ausncia de melhora dos sintomas apesar da diminuio nos fatores psicossociais estressores; d) paciente e familiar ou responsvel interessado, participativo, disponvel, com adequado funcionamento global e com adeso ao servio de atendimento psiquitrico ambulatorial ou de internao. No caso de paciente cronicamente asilado, requerida a presena de um funcionrio da instituio disponvel e capaz de manejar estressores do ambiente de forma continuada; e) haver adequada documentao e descrio detalhada de toda a doena do paciente; f) ter condies de boa adeso e acompanhamento continuado. 4.1. Critrios Especiais de Incluso Podero ser includos neste protocolo pacientes com problemas graves que caracterizem intolerabilidade aos antipsicticos tpicos, como: a) discinesia tardia; b) distonias graves; c) acatisia com risco de suicdio; d) sndrome neurolptica maligna; e) diagnstico de prolactinomas; f) cncer de mama prolactino-dependente. 5. COMITS TCNICOS Pacientes candidatos incluso neste Protocolo devero ser avaliados por um Comit Tcnico composto de pelo menos 2 especialistas designados pelo Gestor Estadual. Os especialistas designados devero ser cadastrados junto ao sistema de farmacovigilncia de risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina e devero providenciar o preenchimento da escala BPRS-Ancorada (BPRS-A) de cada paciente. 6. RESPOSTA CLNICA A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A25-27. A aplicao das escalas dever ser realizada em centros designados pelo Gestor Estadual.

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7. TRATAMENTO Caracterizada refratariedade ou intolerncia a clorpromazina ou tioridazina e/ou a haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes do item 4, o paciente dever ser tratado com risperidona. Na falha ou contra-indicao ao uso de risperidona, recomenda-se utilizar clozapina. Na falha ou impossibilidade de uso da clozapina, recomenda-se quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina. 7.1. Tratamento com Risperidona 7.1.1. Critrios de incluso Sero includos neste tratamento todos os pacientes que apresentarem refratariedade ou intolerncia clorpromazina ou tioridazina e/ou ao haloperidol e preenchidos os demais requisitos constantes do item 4.

7.1.2. Critrios de excluso No dever ser includo neste tratamento com risperidona qualquer paciente que apresentar pelo menos uma das contra-indicaes formais ao uso da risperidona listadas abaixo: hipersensibilidade a risperidona; psicose alcolica ou txica; dependncia ou abuso atual de drogas psicoativas; impossibilidade de adeso e acompanhamento continuado. 7.1.3. Situaes especiais So contra-indicaes relativas a risperidona (a incluso do paciente no tratamento fica a critrio do mdico assistente): sndrome neurolptica maligna; discinesia tardia; prolongamento do intervalo QT do eletrocardiograma; doena cardiovascular ou cerebrovascular que predisponha hipotenso tosttica; hipotermia ou hipertermia; diagnstico prvio de cncer de mama ou tumor dependente de prolactina; insuficincia renal; insuficincia heptica; doena de Parkinson; histria de convulso ou epilepsia; histria de tumor cerebral; gravidez ou situao potencial de gravidez e/ou lactao; idade inferior a 18 anos; hiperprolactinemia. 7.1.4. Posologia Iniciar com 1 mg duas vezes ao dia para evitar efeito de primeira dose (bloqueio alfa-adrenrgico). A dose pode ser aumentada em 1 mg duas vezes ao dia at que uma dose-alvo de 6 mg por dia (3 mg duas vezes ao dia) seja alcanada no terceiro dia. As doses recomendadas so de 3 a 6 mg/dia. A dose mxima permitida de 6 mg/dia4-6. Doses acima de 6 mg/dia em geral no so recomendadas pelo laboratrio fabricante, pois esto mais associadas a efeitos adversos extrapiramidais e sedativos. Se descontinuada, a risperidona deve ser reiniciada conforme primeira dose (acima). Em pacientes com insuficincia renal, heptica ou debilitados, a dose mxima recomendada de 3 mg/dia. A administrao simultnea com alimentos no interfere na biodisponibilidade do medicamento. 7.1.5. Controle clnico O acompanhamento clnico e psiquitrico deve envolver o preenchimento da escala BPRS-A a cada 3 meses. Sedao o efeito adverso mais prevalente com risperidona. Outros efeitos adversos incluem cefalia, boca seca, constipao, viso borrada e reteno urinria. O tratamento deve ser mantido por pelo menos 3 meses consecutivos. Obtida a melhora clnica, dever ser instituda a menor dose eficaz no
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tratamento de manuteno. Pacientes sem melhora clnica (reduo de pelo menos 30% nas escalas BPRS-A) ou que apresentarem contra-indicao ou efeito adverso intolervel ao medicamento devero ser tratados com clozapina.

7.1.6. Interrupo do tratamento Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 3 meses de uso de at 6 mg/dia: no apresentar melhora clnica; no aderir ao tratamento e avaliaes (preenchimento da escala BPRS-A); apresentar efeitos adversos como: hipersensibilidade, hipotenso postural grave ou doena sistmica.
7.2. Tratamento com Clozapina 7.2.1. Critrios de incluso Sero includos neste tratamento todos os pacientes que preencherem os requisitos do item 4 e no responderem ou apresentarem contra-indicao ou intolerncia risperidona.

7.2.2. Critrios de excluso No dever ser includo neste tratamento qualquer paciente que apresentar pelo menos um dos itens abaixo: doena grave heptica, renal ou cardaca; psicose alcolica ou txica atual; dependncia ou abuso atual de drogas psicoativas; impossibilidade de adeso e acompanhamento continuado; uso atual de drogas mielossupressoras; histria prvia de agranulocitose. 7.2.3. Situaes especiais de risco Epilepsia: precedendo o diagnstico de esquizofrenia: para pacientes com convulses e/ ou retardo mental deve ser includo, obrigatoriamente, um parecer de um neurologista. Parecer favorvel permite a entrada ou a manuteno do paciente no protocolo; Citopenia: caracterizada por leucopenia (leuccitos totais abaixo de 3.000 ou neutrfilos abaixo de 1.500/mm3) ou por plaquetopenia (contagem de plaquetas inferior a 100.000 por mm3). Para os pacientes que apresentarem citopenia, tanto a incluso no protocolo quanto a continuidade do tratamento devero ser avaliadas por hematologista. Parecer favorvel do hematologista permite a entrada ou manuteno do paciente no protocolo; Eletroconvulsoterapia: em casos de uso simultneo de ECT, o risco aumentado de convulses e de efeitos adversos cardiovasculares justifica a necessidade de pareceres favorveis do neurologista e do cardiologista; Risco grave de suicdio: dispensar o medicamento somente para familiar, com registro claro de alerta para a dose letal (2,5 g); Lactao: durante a lactao ou em situaes em que a gravidez no pode ser adequadamente prevenida, o tratamento deve ser evitado4-6, 30-32. 7.2.4. Posologia O tratamento dever ser iniciado com 12,5 mg noite. Pode-se aumentar a dose em 25 mg a cada 1 a 2 dias at atingir 300-400 mg/dia. Aps 30 dias sem melhora, aumentar 50mg a cada 3-4 dias at atingir 800 mg/dia. Doses elevadas podero ser divididas para aumentar a tolerncia do paciente. Recomenda-se administrar doses maiores noite2-6. 7.2.5. Controle hematolgico Requerido sempre que o paciente iniciar tratamento. Solicitar hemograma e contagem de plaquetas 1 vez por semana nas primeiras 18 semanas e, aps, 1 vez por ms. Em casos de

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pacientes j em controle mensal e que interromperam o tratamento por 3 a 7 dias, recomenda-se reiniciar o controle semanal por 6 semanas e, aps, voltar ao controle mensal. Se a interrupo foi superior a 4 semanas, reiniciar todo o controle sugerido na tabela abaixo. Exame Hemograma Plaquetas Antes Sim Sim A cada 7 dias durante as primeiras 18 semanas Sim Sim A cada 30 dias durante todo tratamento Sim Sim

7.2.6. Resposta clnica A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A25-27. Obtida a melhora clnica, dever ser instituda uma reduo cuidadosa da dosagem na manuteno e acompanhamento clnico e psiquitrico com escores trimestrais (escala BPRS-A). 7.2.7. Interrupo do tratamento Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 3 meses de uso de 300-800mg/
dia: no apresentar melhora clnica; no aderir ao tratamento e avaliaes (escalas); apresentar efeitos adversos como: convulses, citopenia (leuccitos totais <3.000 e/ou neutrfilos < 1.500 e/ou plaquetas < 100.000/mm3) e/ou parecer do neurologista ou hematologista indicando suspenso do tratamento; Todo paciente que por qualquer das razes acima tiver seu tratamento com clozapina interrompido, poder ser includo no protocolo de tratamento com quetiapina ou ziprasidona ou olanzapina. 7.3. Tratamento com Quetiapina 7.3.1. Critrios de incluso Os critrios de incluso so os mesmos citados para a clozapina. Na impossibilidade de administrao de clozapina, seja por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou convulso, seja por falta de resposta clnica, recomenda-se o uso de quetiapina.

7.3.2. Critrios de excluso No dever ser includo neste tratamento qualquer paciente que apresentar pelo menos uma das contra-indicaes formais ao uso da quetiapina listadas abaixo4-6: hipersensibilidade documentada a quetiapina; dependncia ou abuso atual de drogas psicoativas; impossibilidade de adeso e acompanhamento continuado. 7.3.3. Situaes especiais O risco-benefcio deve ser avaliado nas seguintes situaes: doena de Alzheimer; cncer de mama ou histria de; doenas cardiovasculares; doenas cerebrovasculares; condies que predisponham a hipotenso (desidratao e hipovolemia); uso de drogas de abuso e dependncia ou histria de; insuficincia heptica ou renal; hipotireiodismo; histria de convulses; catarata; doena de Parkinson com falncia autonmica perifrica. A segurana e a eficcia de quetiapina em pacientes peditricos no foram estabelecidas. Mulheres em idade frtil devem ser esclarecidas quanto necessidade de uso regular de mtodos contraceptivos e, em caso de dvida, sugere-se teste de gravidez antes do incio do tratamento.

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7.3.4. Posologia O tratamento dever ser iniciado com 25 mg, 2 vezes ao dia, por via oral, com aumentos de 25 a 50 mg por dose por dia, com o objetivo de alcanar 300 a 600 mg/dia. A dose total poder ser dividida em 2 ou 3 vezes ao dia. A dose deve ser alcanada entre o quarto e o stimo dia de tratamento. O ajuste pode ser feito com incrementos (ou diminuio) de 25 a 50 mg, 2 vezes ao dia ou num intervalo de 2 dias. A dose mxima situa-se entre 750 a 800 mg/dia4-6,38. 7.3.5. Controle clnico Recomendados controles de hipotenso ortosttica e de sedao, as quais justificam utilizao de doses maiores noite. 7.3.6. Resposta clnica A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A. Obtida a melhora clnica, dever ser instituda uma reduo cuidadosa da dosagem na manuteno e acompanhamento clnico e psiquitrico com escores trimestrais (escala BPRS-A). 7.3.7. Interrupo do tratamento Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 3 meses de uso de 750 a 800 mg/dia: no apresentar melhora clnica; no aderir ao tratamento e avaliaes (preenchimento da escala BPRS-A); apresentar efeitos adversos intolerveis ou de hipersensibilidade.
7.4. Tratamento com Ziprasidona 7.4.1. Critrios de incluso Os critrios de incluso so os mesmos citados para a clozapina. Na impossibilidade de administrao de clozapina, seja por efeito adverso do tipo granulocitopenia ou convulso, seja por falta de resposta clnica, recomenda-se o uso de quetiapina, ziprasidona ou olanzapina4-6,33.

7.4.2. Critrios de excluso No dever ser includo neste tratamento qualquer paciente que apresentar pelo menos uma das contra-indicaes formais ao uso da ziprasidona listadas abaixo4-6,33: hipersensibilidade documentada a ziprasidona ou qualquer dos componentes do produto; dependncia ou abuso atual de drogas psicoativas; impossibilidade de adeso e acompanhamento continuado; intervalo QT prolongado; uso de drogas que aumentem o QT: quinidina, procainamida, sotalol, dofetilide, quinolonas (moxifloxacina, gatifloxacina e esparfloxacina), pimozida, tioridazina e cisaprida; arritmias cardacas ventriculares; infarto agudo do miocrdio; insuficincia cardaca descompensada; uso de outras drogas que interfiram no metabolismo da ziprasidona; desequilbrio hidroeletroltico: dosagens srica de potssio e magnsio alteradas. 7.4.3. Situaes especiais O risco-benefcio deve ser avaliado nas seguintes situaes: histria de cardiopatia, especialmente arritmias; hipertenso arterial sistmica: ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-hipertensivos; doena de Parkinson: apesar de apresentar baixa incidncia de efeitos extrapiramidais, a ziprasidona pode antagonisar os efeitos de levodopa e de agonistas dopaminrgicos; condies que podem indicar a presena de torsade de points como: tonturas, palpitaes e sncope;
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histria de uso de drogas de abuso e dependncia qumica; hipotenso postural; uso concomitante de drogas que potencialmente possam produzir desequilbrio hidro-eletroltico. pacientes com risco de convulses: histria passada de epilepsia, trauma craniano, leses cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante de drogas que reduzam o limiar convulsivante. A segurana e a eficcia de ziprasidona em pacientes com menos de 18 anos ainda no foram estabelecidas. Mulheres em idade frtil devem ser esclarecidas quanto necessidade de uso regular de mtodos contraceptivos e, em caso de dvida, sugere-se teste de gravidez antes do incio do tratamento. Tambm no se recomenda o uso durante a lactao.

7.4.4. Posologia O tratamento dever ser iniciado com 20 mg, 2 vezes ao dia, por via oral e administrado com os alimentos. A tomada com suco de uva pode aumentar a concentrao plasmtica de ziprasidona. Aumentos de dose devero ser com intervalos superiores a 2 dias at a dose mxima de 160 mg/dia (80mg 2x/dia). A dose de manuteno ideal de 40 mg administrados 2 vezes ao dia. 7.4.5. Controle clnico O uso oral provoca nuseas e vmitos e a administrao intramuscular causa dor no local da injeo. Hipotenso ortosttica e sedao justificam a utilizao de doses maiores noite. Usurios de vasodilatadores devem fazer controle mais rigoroso da presso arterial. Uso concomitante com carbamazepina pode reduzir em at 35% a biodisponibilidade da ziprasidona. O cetoconazol faz exatamente o contrrio: aumenta sua biodisponibilidade sem, entretanto, produzir riscos aos pacientes. Nenhuma interao com ltio foi observada. 7.4.6. Resposta Clnica A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A. Obtida a melhora clnica, dever ser instituda uma reduo cuidadosa da dosagem na manuteno e acompanhamento clnico e psiquitrico com escores trimestrais (escala BPRS-A). 7.4.7. Interrupo do tratamento Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 3 meses de uso de dose mxima (160 mg/dia): no apresentar melhora clnica; no aderir ao tratamento e avaliaes (preenchimento da escala BPRS-A); apresentar efeitos adversos intolerveis ou de hipersensibilidade.
7.5. Tratamento com Olanzapina 7.5.1. Critrios de incluso Os critrios de incluso so os mesmos citados para clozapina. Na impossibilidade de administrao da clozapina, seja por efeito adverso, do tipo granulocitopenia ou convulso, seja por falta de resposta clnica, recomenda-se o uso de quetiapina, ziprasidona ou olanzapina34-37. Olanzapina na dose oral de 5 a 15 mg/dia apresenta eficcia similar a dos demais antipsicticos citados. A eficcia de doses acima de 20 mg/dia no foi adequadamente estudada. Seu alto custo e seu perfil de efeitos adversos limitam sua utilizao clnica4-8.

7.5.2. Critrios de excluso No dever ser includo neste tratamento qualquer paciente que apresentar pelo menos uma das contra-indicaes formais ao uso da olanzapina listadas abaixo4-6: hipersensibilidade a olanzapina; psicose alcolica ou txica; dependncia ou abuso atual de drogas psicoativas; impossibilidade de adeso e acompanhamento continuado.
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7.5.4. Posologia O tratamento dever ser iniciado com 5 mg noite. Pode-se aumentar a dose em 5 mg aps pelo menos 7 dias at uma dose de 15 mg/dia. No h evidncias de que doses acima de 15 mg/dia sejam mais eficazes4-6. No necessrio ajuste de dose na insuficincia renal ou heptica. Pacientes debilitados devero receber no mximo 5 mg/dia4-6. 7.5.5. Controle clnico Recomendado controle de hipotenso ortosttica e de parefeitos extrapiramidais. 7.5.6. Resposta clnica A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A. Obtida a melhora clnica, dever ser instituda uma reduo cuidadosa da dosagem na manuteno e acompanhamento clnico e psiquitrico com escores trimestrais (escala BPRS-A). 7.5.7. Interrupo do tratamento Ter indicao de interrupo de tratamento o paciente que, aps 3 meses de uso de at 20 mg/dia: no apresentar melhora clnica; no aderir ao tratamento e avaliaes (preenchimento da escala BPRS-A); apresentar efeitos adversos como: hipersensibilidade, hipotenso postural grave, desenvolvimento de doena sistmica grave e acentuado ganho de peso com descompensao de diabete melito.
8. CONSENTIMENTO INFORMADO obrigatria a orientao adequada do paciente e de seu responsvel legal sobre os benefcios e potenciais riscos e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconi-

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7.5.3. Situaes especiais So contra-indicaes relativas a olanzapina (a incluso do paciente no tratamento fica a critrio do mdico assistente)4-6: tumor cerebral ou histria de; epilepsia ou condies que diminuam o limiar convulsivante; cncer de mama ou histria de; glaucoma; leo paraltico ou histria de; hiperplasia prosttica significativa; doena cardaca ou cerebrovascular ou condies que predisponham hipotenso; risco de pneumonia de aspirao; risco de suicdio; histria de sndrome neurolptica maligna; gravidez ou situao potencial de gravidez e ou lactao; idade inferior a 18 anos; diabete melito de difcil controle, hipertrigliceridemia, obesidade e/ou ganho de peso exagerado com o tratamento. O CADRM (Canadian Adverse Drug Reaction Monitoring Program) recebeu 153 notificaes de reaes adversas associadas a olanzapina, sendo 22 mortes. A morte seria resultado de suicdio ou superdosagem (8 casos), sndrome neurolptica maligna (2 casos), arritmia (3 casos), infarto do miocrdio (1 caso), falncia cardaca e pneumonia (1 caso), pneumonia (1 caso), trombose mesentrica (1 caso), causa desconhecida (2 casos)39. O uso da olanzapina pode estar relacionado com tentativas de suicdio em doses supraclnicas. Olanzapina deve ser empregada com cautela em pacientes com histria prvia de depresso ps-esquizofrnica, depresso psictica ou histria familiar de suicdio.

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zados neste protocolo. Este procedimento dever ser formalizado por meio da assinatura de Termo de Consentimento informado ressaltando, entre os medicamentos, aquele em uso pelo paciente.
Agradecimento especial ao professor Dr. Leopoldo Frota e seu grupo da UFRJ pelas valiosas contribuies ao texto final deste captulo.

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas Esquizofrenia Refratria

Termo de Consentimento Informado

Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

Eu, ...................................................................... (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicaes, contra-indicaes, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso ao uso dos medicamentos risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina preconizados para o tratamento da esquizofrenia refratria. Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso o tratamento seja interrompido. Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram esclarecidas pelo mdico ....................................................................... (nome do mdico que prescreve). Expresso tambm minha concordncia e espontnea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejveis. Assim, declaro que: Fui claramente informado(a) de que os medicamentos risperidona, clozapina, quetiapina, ziprasidona e olanzapina podem trazer os seguintes benefcios no tratamento da esquizofrenia: reduo dos sintomas e da freqncia das crises; reduo das internaes hospitalares. Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos colaterais e riscos: clozapina classificada na gestao como categoria B (pesquisas em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; risco para o beb muito improvvel); olanzapina, quetiapina, risperidona e ziprasidona so classificadas na gestao como categoria C (pesquisas em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porm no h estudos em humanos; o risco para o beb no pode ser descartado, mas um benefcio potencial pode ser maior que os riscos); todos os medicamentos so contra-indicados em casos de alergia a componentes da formulao. Para risperidona as reaes mais freqentes so inquietao, ansiedade, nervosismo, alteraes de viso, disfuno sexual, diminuio do desejo sexual, tontura, alteraes na menstruao, reaes extrapiramidais, reaes distnicas, parkinsonismo, insnia, distrbios urinrios, agressividade, agitao, diminuio da concentrao e da memria, vermelhido e coceira na pele, fraqueza, cansao, constipao, tosse, boca seca, diarria, sonolncia, dor de cabea, m digesto, nuseas, faringite, rinite, ganho de peso. As reaes menos freqentes incluem dor nas costas, hipotenso ortosttica, palpitao, dor no peito, taquicardia, falta de ar, galactorria, aumento da oleosidade da pele, dor abdominal, dor nas articulaes, pele seca, aumento da salivao, aumento do suor, fotossensibilidade, vmitos, perda de peso. As reaes raras incluem perda de apetite, alterao na regulao de temperatura corporal, sndrome neurolptica maligna, sede excessiva, ereo peniana sustentada e dolorosa, discinesia tardia, convulses, reduo do nmero de plaquetas no sangue e prpura. Para clozapina os efeitos adversos mais comuns so aumento da freqncia cardaca, palpitaes, hipotenso e hipotenso postural, priso de ventre, febre, dor de cabea, tontura, cansao, sonolncia, produo aumentada ou diminuda de saliva, aumento de suor, nuseas, vmitos, enjo, viso turva e aumento de peso. contra-indicada nos casos de leucopenia (contagem de clulas brancas do sangue inferior a 3500 clulas/mm 3). So necessrios controles peridicos de hemograma (semanal nas primeiras 18 semanas e mensal aps). Tambm podem ocorrer alterao no eletrocardiograma, presso alta, dor no peito, agitao, inquietao, desconforto abdominal, azia, ressecamento de mucosas, tremores, desmaios, confuso e delrio. Os efeitos adversos raros incluem convulses, discinesia tardia, acatisia, sndrome neurolptica maligna, desconforto ao urinar, hepatite, ictercia colesttica, pancreatite aguda, impotncia sexual, alterao das clulas do sangue (agranulocitose, eosinofilia, granulocitopenia, leucopenia, trombocitopenia) e rigidez muscular.

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Para quetiapina os efeitos adversos mais freqentes so priso de ventre, vertigens, sonolncia, boca seca, indigesto, aumento de peso. Os efeitos adversos menos freqentes so falta de ar, sintomas extrapiramidais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez das pernas e braos), sintomas semelhantes aos da gripe (febre, calafrios, dor nos msculos), hipotenso ortosttica, inchaos dos ps e pernas, reaes alrgicas de pele, dores abdominais, alteraes visuais, dor de cabea, palpitaes, aumento do suor, faringite, rinite. Raramente podem ocorrer galactorria (secreo de leite em mulheres fora da gestao), hipotireoidismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansao), hipotenso (presso baixa), alteraes no ciclo menstrual, convulses, taquicardia, sndrome neurolptica maligna (os principais sintomas incluem febre, rigidez muscular, pulso e presso irregulares, taquicardia, cansao, diaforese, arritmias cardacas), discenisia tardia (sndrome potencialmente irreversvel caracterizada por movimentos involuntrios que ocorre principalmente em idosos). A amamentao no recomendada durante o tratamento, pois estudos em animais evidenciaram a passagem de quetiapina para o leite. Em virtude do risco de desenvolvimento de catarata, recomendada a realizao de exames oftalmolgicos peridicos (6 em 6 meses). Para ziprasidona os efeitos adversos mais comuns so sonolncia, tontura, presso baixa, sndrome extrapiramidal, prolongamento do intervalo QT. Reaes adversas menos freqentes incluem convulses, aumento da freqncia cardaca, hipotenso postural, aumento do volume das mamas, sndrome neurolptica maligna, reaes alrgicas de pele, nusea, constipao, azia, diarria, ganho de peso, cansao, dor muscular, viso anormal, problemas respiratrios, rinite, tosse. Reaes adversas de incidncia rara incluem dor abdominal, agitao, angina, fibrilao atrial, confuso, delrio, febre, disfuno sexual, dificuldade para engolir e respirar, presena de sangue na urina ou nas fezes, hepatite, reaes de fotossensibilidade, infarto, inchao da lngua, tremor, reteno urinria, vertigem, vmitos, pneumonia, ereo peniana sustentada e dolorosa, disfuno sexual, infarto. Precaues devem ser tomadas nos casos de histria de cardiopatia, especialmente arritmias, hipertenso arterial sistmica, pois a ziprasidona pode aumentar o efeito de anti-hipertensivo, doena de Parkinson, histria de uso de drogas e dependncia qumica, hipotenso postural, uso concomitante de medicamentos que possam produzir desequilbrio hidroeletroltico, pacientes com risco de convulses com histrico de epilepsia, trauma craniano, leses cerebrais, alcoolismo ou uso concomitante de medicamentos que reduzam o limiar convulsivante. Para olanzapina os efeitos adversos mais comuns so dor de cabea, sonolncia, insnia, agitao, nervosismo, hostilidade, tonturas, ansiedade, boca seca. So tambm comuns hipotenso e hipotenso postural, taquicardia, edema perifrico, amnsia, euforia, febre, vermelhido na pele, inquietao, hipertonia, priso de ventre, dor abdominal, ganho de peso, aumento do apetite, boca seca, rinite, faringite, elevao de enzimas hepticas, rigidez na nuca, dores no corpo, sintomas extrapiramidais, prolactinemia. Reaes adversas menos freqentes incluem sndrome neurolptica maligna, ereo peniana dolorosa, reduo do nmero de clulas brancas do sangue. Reaes adversas de incidncia rara incluem dispnia, inchao facial, distrbios menstruais, diminuio do desejo sexual, viso dupla, palpitao, sensibilidade luz. Precaues devem ser tomadas nos casos de doena de Alzheimer, histria de sndrome neurolptica maligna, doena heptica, convulses ou condio que diminua o limiar convulsivante, pacientes com risco de pneumonia de aspirao, com hipertrofia prosttica, glaucoma de ngulo fechado, histria de leo paraltico, gravidez, com doena cardiovascular, cerebrovascular ou condies que predisponham a hipotenso postural, histria de cncer de mama, risco de suicdio, histria de dependncia de drogas. Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu mdico, que se dispe a continuar me tratando em quaisquer circunstncias. Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu tratamento desde que assegurado o anonimato. Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado. Assim, o fao por livre e espontnea vontade e por deciso conjunta, minha e de meu mdico.

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Paciente: Documento de identidade: Sexo: Masculino ) Idade: Endereo: Cidade: Responsvel legal (quando for o caso): Documento de identidade do responsvel legal:

CEP:

Telefone: ( )

Assinatura do paciente ou do responsvel legal Mdico responsvel: Endereo: Cidade: CRM: CEP: Telefone: ( ) U F:

Assinatura e carimbo do mdico

Data

Observaes: 1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura so imprescindveis para o fornecimento do medicamento. 2. Este Termo ser preenchido em duas vias: uma ficar arquivado na farmcia responsvel pela dispensao dos medicamentos e a outra via com o paciente.

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Fluxograma de Tratamento da Esquizofrenia Refratria

Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

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Fluxograma de Dispensao de Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

Esquizofrenia Refratria

Esquizofrenia Refratria
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Fluxograma de Dispensao de Clozapina

Esquizofrenia Refratria

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Ficha Farmacoteraputica
Esquizofrenia Refratria - Risperidona, Clozapina, Quetiapina, Ziprasidona e Olanzapina

1. DADOS DO PACIENTE Nome: Documento de identidade: Sexo: Masculino o Feminino o Endereo: Cidade: CEP: Mdico responsvel: Endereo: Cidade:

Idade:

Peso: Telefone: CRM: ( )

Altura:

UF: ( )

CEP:

Telefone:

2. AVALIAO FARMACOTERAPUTICA 2.1. Quais dos seguintes medicamentos j foram utilizados para o tratamento da esquizofrenia? o clorpromazina o tioridazina o haloperidol o risperidona o nenhum dos anteriores Critrio de excluso o outro. Qual? 2.2. H um familiar ou responsvel cuidador? o sim. Quem? Orientar sobre a necessidade de um responsvel a fim de que o paciente tenha boa adeso ao tratamento e acompanhamento continuado. o no Critrio de excluso 2.3. Possui outras doenas diagnosticadas? Quais?

2.4. Faz uso de outros medicamentos? o no o sim Quais? Com prescrio mdica Nome comercial Nome genrico

Posologia

Tempo de tratamento

Esquizofrenia Refratria
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Sem prescrio mdica Nome comercial

Nome genrico

Posologia

Tempo de tratamento

2.5. J apresentou reaes alrgicas a medicamentos? o no o sim Quais? A que medicamentos? Nome comercial Nome genrico Posologia Reaes apresentadas

2.6. Faz uso de bebidas alcolicas? o no o sim Com que freqncia?

3. MONITORIZAO DO TRATAMENTO

Registro dos exames laboratoriais (para clozapina)

Exames Data Hemoglobina VCM Leuccitos Neutrfilos Linfcitos Plaquetas Exames Data Hemoglobina VCM Leuccitos Neutrfilos Linfcitos Plaquetas Inicial 1 sem 2 sem 3 sem 4 sem 5 sem 6 sem 7 sem 8 sem 9 sem

10 sem 11 sem 12 sem 13 sem 14 sem 15 sem 16 sem 17 sem 18 sem

Exames Data Hemoglobina VCM Leuccitos Neutrfilos Linfcitos Plaquetas

6 ms

7 ms

8 ms

9 ms

10 ms

11 ms

12 ms

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Escala BPRS-A Dados devem ser coletados no Centro de Referncia Data Inicial 1 ms 3 ms 6 ms 9 ms 12 ms Escore Obs: A melhora clnica definida como uma diminuio de pelo menos 30% nos escores da escala BPRS-A

3.1. Apresentou sintomas que indiquem reaes adversas? no Dispensar sim Dispensar e encaminhar ao mdico assistente. Quais? Reaes adversas: Risperidona:1) inquietao, 2) ansiedade, 3) nervosismo, 4) alterao da viso, 5) disfuno sexual, 6) diminuio do desejo sexual, 7) tontura, 8) alterao da menstruao, 9) tremores, 10) insnia, 11) distrbios urinrios, 12) agressividade, 13) agitao, 14) diminuio da concentrao, 15) diminuio da memria, 16) vermelhido e coceira na pele, 17) fraqueza, 18) cansao, 19) priso de ventre, 20) tosse, 21) boca seca, 22) diarria, 23) sonolncia, 24) dor de cabea, 25) m digesto, 26) nuseas, 27) faringite, 28) rinite, 29) ganho de peso, 30) dor nas costas, 31) palpitao, 32) dor no peito, 33) falta de ar, 34) hipotenso ortosttica, 35) galactorria, 36) oleosidade da pele, 37) dor abdominal, 38) dor nas articulaes, 39) pele seca, 40) aumento da salivao, 41) aumento do suor, 42) fotossensibilidade, 43) vmitos, 44) perda de peso, 45) perda de apetite, 46) sede excessiva, 47) priapismo, 48) convulses. Clozapina: 1) palpitaes, 2) hipotenso, 3) febre, 4) dor de cabea, 5) tonturas, 6) priso de ventre, 7) cansao, 8) sonolncia, 9) produo aumentada ou diminuda da saliva, 10) aumento do suor, 11) nuseas, 12) vmitos, 13) viso turva, 14 )aumento de peso, 15) presso alta, 16) azia, 17) agitao, 18) desconforto abdominal, 19) insnia, 20) convulses, 21) impotncia sexual, 22) tremor, 23) rigidez, 24) ictercia. Quetiapina: 1) priso de ventre, 2) vertigens, 3) sonolncia, 4) boca seca, 5) indigesto, 6) aumento de peso, 7) galactorria, 8) hipotireiodismo (com perda de apetite, ganho de peso, cansao), 9) hipotenso, 10) alteraes no ciclo menstrual, 11) convulses, 12) taquicardia, 13) falta de ar, 14) sintomas extrapiramidais (tremores, problemas de fala, movimentos lentos, rigidez, das pernas a braos), 15) febre, 16) calafrios, 17) dor nos msculos, 18) hipotenso postural, 19) inchao dos ps e pernas, 20) alergias de pele, 21) dor abdominal, 22) alteraes visuais, 23) dor de cabea, 24) palpitaes, 25) aumento da transpirao, 26) faringite, 27) rinite. Ziprasidona: 1) tontura, 2) presso baixa, 3) sndrome extrapiramidal, 4) convulses, 5) taquicardia, 6) aumento do volume das mamas 7) reaes alrgicas de pele, 8) nuseas, 9) priso de ventre, 10) constipao 11) azia, 12) diarria, 13) ganho de peso, 14) cansao, 15) dor muscular, 16) viso anormal, 17) problemas respiratrios, 18) rinite, 19) tosse, 20) dor abdominal, 21) agitao, 22) dor no peito, 23) confuso, 24) delrio 25) febre, 26) problemas sexuais, 27) dificuldade para engolir e respirar, 28) presena de sangue na urina ou fezes, 29) priapismo, 30) hepatite, 31) reaes de fotossensibilidade, 32) infarto, 33) inchao da lngua, 34) tremor, 35) vertigem. Olanzapina:1) dor de cabea, 2) sonolncia, 3) insnia, 4) agitao, 5) nervosismo, 6) hostilidade 7) tonturas, 8) ansiedade, 9) boca seca, 10) hipotenso postural, 11) palpitaes, 12) taquicardia, 13) edema perifrico, 14) amnsia, 15) euforia, 16) inquietao, 17) hipertonia, 18) priso de ventre, 19) dor abdominal, 20) ganho de peso, 21) aumento do apetite, 22) boca seca, 23) rinite, 24)faringite, 25) rigidez na nuca, 26) dores no corpo, 27) tremores, 28) prolactinemia, 29) febre, 30) vermelhido na pele, 31) dispnia, 32) edema facial, 33) distrbios menstruais, 34) diminuio do desejo sexual, 35) viso dupla, 36) fotossensibilidade, 37) priapismo. 381

Esquizofrenia Refratria

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Data da entrevista

Quando? Reaes apresentadas

antes do trat. incio do trat. durante o trat. outro

3.2. Tomou algum outro medicamento no perodo em que apresentou a reao adversa? o no o sim Quando? Qual (ais)? Dose

4. REGISTRO DA DISPENSAO
Medicamento (nome comercial) Quantidade dispensada Prxima dispensao: parecer mdico? (sim/no)

Data

Lote

Dose

Farm./CRF

Observaes:

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Guia de Orientao ao Paciente

o Risperidona o Clozapina o Quetiapina o Ziprasidona o Olanzapina

ESTE UM GUIA SOBRE O MEDICAMENTO QUE VOC EST RECEBENDO GRATUITAMENTE PELO SUS. SEGUINDO SUAS ORIENTAES, VOC TER MAIS CHANCE DE SE BENEFICIAR COM O TRATAMENTO. O MEDICAMENTO UTILIZADO NO TRATAMENTO DA ESQUIZOFRENIA REFRATRIA. 1. ONDE GUARDAR O MEDICAMENTO Guarde o frasco protegido do calor, luz e umidade; evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha e banheiro). Conserve os comprimidos ou as cpsulas na embalagem original. Mantenha o medicamento fora do alcance de crianas. 2. NA HORA DE TOMAR O MEDICAMENTO Para risperidona, clozapina, quetiapina, olanzapina: tome o comprimido com um copo de gua, antes, durante ou aps as refeies. Para ziprasidona: tome a cpsula junto s refeies. Siga os horrios e quantidades estabelecidas pelo mdico. Em caso de esquecimento de uma dose, tome logo que possvel. Se faltar pouco tempo para a prxima tomada, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose dobrada. 3. REAES DESAGRADVEIS QUE PODEM SURGIR Apesar dos benefcios que os medicamentos podem trazer, possvel que apaream algumas reaes desagradveis. o RISPERIDONA: febre, rigidez muscular, batimentos rpidos ou irregulares do corao, inquietao, fraqueza dos msculos, dificuldade de pr-se em p, movimentos involuntrios da lngua e maxilar, tontura, sonolncia, ansiedade, problemas para dormir, viso turva, boca seca, nariz entupido, priso de ventre, problemas na urina, perda do desejo sexual ou impotncia, ganho de peso. o CLOZAPINA: sonolncia, cansao, tontura, boca seca ou salivao, aumento de suor, palpitao, priso de ventre, enjo, aumento de peso, dificuldade de urinar, dificuldade de enxergar e engolir, inquietao. o QUETIAPINA: dor de cabea, sonolncia, batimentos rpidos ou irregulares do corao, inquietao, dificuldade de pr-se em p, tontura, cansao, viso turva, dor de estmago, priso de ventre, ganho de peso, tosse, falta de ar, alergias de pele. o ZIPRASIDONA: sonolncia, fraqueza, tontura, sndrome extrapiramidal, presso baixa, prolongamento do intervalo QT e mais raramente convulses. o OLANZAPINA: dor de cabea, sonolncia ou insnia, agitao, nervosismo, tontura. Os menos comuns so viso turva, boca seca, priso de ventre, ganho de peso, aumento do apetite, dificuldade para respirar, tremores, ansiedade, dores no corpo, mos e pernas inchadas, mudanas no ciclo menstrual, alergias de pele e sintomas semelhantes aos da gripe. Informe seu mdico sobre o aparecimento destes ou de outros efeitos desagradveis. Maiores informaes sobre efeitos adversos constam no Termo de Consentimento, documento assinado por voc e seu mdico. 4. USO DE OUTROS MEDICAMENTOS No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional de sade. Pode ser perigoso a sua sade. Comunique o mdico se estiver em tratamento com outros medicamentos.

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas Medicamentos Excepcionais

5. REALIZAO DE EXAMES DE LABORATRIO Para clozapina: a realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o efeito que o medicamento est fazendo no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at suspender o tratamento. 6. OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES Evite dirigir ou operar mquinas, pelo menos no incio do tratamento, at que a resposta do organismo ao medicamento seja conhecida. Quando estiver sentado ou deitado, procure no levantar rapidamente para evitar tonturas. Evite o uso de bebidas alcolicas durante o tratamento. Em caso de gravidez, comunique ao mdico imediatamente. Pacientes que faro uso da risperidona: se ficar muito tempo exposto ao sol e no estiver usando roupas que protegem o corpo, use protetor solar, pois a pele pode ficar mais sensvel. Pacientes que faro uso da quetiapina: se ficar muito tempo exposto ao sol, tome bastante lquido para evitar desidratao ou conforme orientao mdica. Pacientes que faro uso da olanzapina: durante o tratamento tome bastante gua, no mnimo 2 litros por dia, ou conforme orientao mdica. 7. PARA SEGUIR RECEBENDO A MEDICAO: Retorne farmcia a cada ms, com os seguintes documentos: - receita mdica; - documento de identidade; - exames laboratoriais apenas para clozapina: hemograma e plaquetas semanais. Aps 5 meses de tratamento, os exames tm uma periodicidade mensal. 8. EM CASO DE DVIDAS Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS. 9. OUTRAS INFORMAES

SE, POR ALGUM MOTIVO, NO USAR O MEDICAMENTO, DEVOLVA-O FARMCIA.

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