ESCUELA LATINOAMERICANA DE MEDICINA Dpto.

Anatoma Patolgica

Alcoholismo
Trastornos Ambientales

INTEGRANTES: Alice Franco Francisca Florenciaez Juan Maldonado Jorge Mansilla # # #22 #23

GRUPO: 207

La Habana, 8 de junio de 2011

Etiologa e Incidencia
La causa es desconocida. Algunas caractersticas de personalidad comunes en los alcohlicos son la presencia de rasgos esquizoides (aislamiento, soledad y vergenza), depresin, dependencia, impulsos hostiles y autodestructivos e inmadurez sexual. Los alcohlicos con frecuencia tienen una historia de hogar roto y relaciones tormentosas con sus padres. Los factores sociales, es decir, las actitudes transmitidas a travs de la cultura en la primera infancia, influyen sobre la pauta de bebida y el comportamiento asociado. No se han demostrado defectos genticos o bioqumicos que induzcan el alcoholismo. Aunque su incidencia es mayor en los hijos biolgicos de alcohlicos que en los adoptivos, el porcentaje de individuos con problemas de bebida entre los hijos de estos enfermos slo es ligeramente ms alto que entre la poblacin general. Muchos expertos creen que para que se presente el alcoholismo es necesario un contexto de predisposicin gentica o bioqumica. Algunos datos sugieren que las personas que llegan a hacerse alcohlicas se intoxican con menos facilidad, es decir, tienen un umbral mayor para los efectos del alcohol sobre el SNC. Algunos expertos diferencian entre el consumo abusivo de alcohol, que puede observarse en cualquier bebedor excesivo, y el sndrome crnico, que segn ellos slo se da en personas con predisposicin gentica. La incidencia de alcoholismo diagnosticado entre mujeres, nios, adolescentes y estudiantes de enseanza secundaria va en aumento. La proporcin hombre:mujer es de 4:1. En Estados Unidos se calcula que un 75% de la poblacin consume bebidas alcohlicas y cerca del 10% tiene problemas de alcoholismo o de consumo inadecuado en algn momento de su vida.

Efectos del alcohol en aparatos y sistemas

Se ha dicho que si una persona por lo dems sana y mujeres no embarazadas beben una o dos copas al da, pueden obtener algunos efectos beneficiosos, pero en dosis mayores el alcohol es txico en casi todos los aparatos y sistemas. El conocimiento sobre los efectos nocivos del alcohol permite al mdico identificar a los alcohlicos y aporta datos que pueden utilizarse para motivarlos a dejar de beber. La informacin que aqu se presenta suele ser vlida para todas las edades y gneros, con algunas diferencias de sentido comn (como sera que los ancianos tienen mayores riesgos en su salud). Es importante recordar que el tpico alcohlico obrero u oficinista acta con un nivel de suficiencia fsica y psquica bastante alto durante aos y que no todo mundo termina por presentar cada uno de los problemas del alcoholismo. Sistema nervioso central Alrededor de 35% de los bebedores presentan a veces un lapso de "ausencia", un episodio de amnesia antergrada temporal, en la cual la persona olvida parte o todo lo que ocurri durante una sesin etlica. Otro problema frecuente que surge incluso luego de beber unas cuantas copas es que el alcohol altera las etapas del sueo y causa alguna deficiencia en el sueo de movimientos oculares rpidos y el profundo, de lo que resultan ensoaciones intensas y a veces perturbadoras ms tarde en la noche. Por ltimo, el alcohol relaja los msculos de la faringe, lo cual ocasiona ronquidos y exacerba la apnea durante el sueo, y en 75% de los varones alcohlicos mayores de 60 aos surgen tales

sntomas. Como consecuencia de la disminucin del juicio y la coordinacin a causa de los efectos del alcohol, cuando menos la mitad de los pacientes con traumatismos fsicos muestran signos de deficiencias por enervantes, dato que refleja el hecho que 40% de los bebedores en Estados Unidos en algn momento han conducido en estado de ebriedad vehculos motorizados. El efecto del alcohol en el sistema nervioso es todava ms intenso entre los individuos que dependen del alcohol. Las dosis altas por largo tiempo originan neuropata perifrica en 5 a 15% de los alcohlicos: los pacientes muestran insensibilidad de ambas extremidades, hormigueos y parestesias, todo ello ms intenso en sentido distal. En menos de 10% de los alcohlicos se observa sndrome de Wernicke (oftalmoparesia, ataxia y encefalopata) y sndrome de Korsakoff como resultado de deficiencia de tiamina, en particular en sujetos con deficiencia de transcetolasa (cap. 258). Alrededor de 1% de los alcohlicos terminan por sufrir degeneracin cerebelosa, un sndrome en que hay inestabilidad progresiva del bipedismo y la marcha y que a menudo se acompaa de nistagmo leve; los estudios neuroimagenolgicos indican atrofia del vermis del cerebelo. Los alcohlicos pueden presentar graves problemas cognitivos que incluyen deficiencias de la memoria reciente y remota durante semanas o meses despus de una borrachera. En 50% o ms de los alcohlicos crnicos los ventrculos y los surcos cerebrales aumentan de tamao, pero tales cambios suelen ser reversibles y se normalizan en trmino de un ao o ms de abstinencia. No existe un solo sndrome de demencia por alcoholismo, y ms bien tal clasificacin se utiliza para describir a individuos que al parecer tienen cambios cognitivos irreversibles (tal vez de diversas causas) y alcoholismo crnico. Por ltimo, durante lapsos de consumo intenso o la abstinencia ulterior pueden presentarse temporalmente casi todos los sndromes psiquitricos; incluyen tristeza intensa que dura das o semanas en medio de una borrachera en 40% de los alcohlicos, y se le clasifica como un trastorno del nimo inducido por alcohol; ansiedad profunda y temporal en 10 a 30% de los alcohlicos, que suele comenzar durante la etapa de abstinencia y persiste a veces meses despus de interrumpir el consumo de bebidas alcohlicas (trastorno de ansiedad inducido por alcohol); y alucinaciones auditivas, delirios paranoides o ambos trastornos en la persona lcida (trastorno psictico inducido por alcohol) que aparecen temporalmente en 1 a 10% de los alcohlicos. El tratamiento de todas las formas de psicopatologa inducida por el alcohol incluye abstinencia y medidas de apoyo; es de esperar la recuperacin completa en cuestin de das a cuatro semanas. El antecedente de ingestin de alcohol es un aspecto importante en todo paciente que tiene alguno de los siguientes sntomas psiquitricos. Vas gastrointestinales Esfago y estmago La ingestin "aguda" de alcohol (esto es, en grandes cantidades y a breve plazo) puede causar inflamacin del esfago y el estmago y ocasionar molestias epigstricas y hemorragia gastrointestinal. La ingestin "crnica" (por largo tiempo) en abundancia, si se acompaa de vmitos violentos, puede originar la lesin de Mallory-Weiss, que es un desgarro longitudinal en la mucosa de la unin gastroesofgica.

 Pncreas e hgado La incidencia de pancreatitis aguda (alrededor de 25 por 1 000 por ao) es casi del triple que en la poblacin general, lo cual explica la estimacin de 10% o ms de casos de este trastorno (cap. 294). El alcohol disminuye la gluconeognesis en el hgado y, como consecuencia, aminora la cantidad de glucosa obtenida del glucgeno; aumenta la produccin de cido lctico y disminuye la oxidacin de cidos grasos, con lo cual aumenta la acumulacin de grasa en los hepatocitos. En el sujeto sano los cambios mencionados son reversibles, pero con la exposicin repetitiva al etanol ocurren a veces cambios ms intensos que incluyen acumulacin de grasas, hepatitis inducida por alcohol, esclerosis perivenular y cirrosis; esta ltima se observa en un estimado de 15 a 20% de los alcohlicos (cap. 288). Cncer El consumo de apenas 1.5 bebidas al da incrementa 1.4 veces el peligro de cncer mamario en la mujer. Para ambos gneros, cuatro bebidas al da incrementan el peligro de cncer de boca y esfago unas tres veces, y de cnceres del recto, en un factor de 1.5; siete, ocho o ms bebidas al da elevan en un factor de cinco los riesgos de muchos cnceres. Sistema hematopoytico El etanol hace que aumente el tamao de los eritrocitos [volumen corpuscular medio (mean corpuscular volume, MCV)], lo cual refleja los efectos en los hemoblastos. Si el consumo intenso se acompaa de deficiencia de cido flico, puede haber tambin neutrfilos hipersegmentados, reticulocitopenia e hiperplasia de mdula sea; si la persona est mal nutrida se observan cambios sideroblsticos. El consumo intenso por largo tiempo puede disminuir la produccin de muchos leucocitos, la movilidad y la adherencia de los granulocitos y la respuesta de hipersensibilidad tarda a nuevos antgenos (con la posibilidad de resultados negativos falsos de la cutirreaccin con tuberculina). Por ltimo, muchos alcohlicos tienen trombocitopenia leve que por lo regular muestra resolucin en trmino de siete das de abstinencia, salvo que haya cirrosis heptica o esplenomegalia congestiva. Sistema cardiovascular De forma aguda, el etanol disminuye la contractilidad miocrdica y causa vasodilatacin perifrica, dando como resultado un descenso suave de la tensin arterial y un aumento compensador del gasto cardaco. Los incrementos del consumo cardaco de oxgeno provocados por el ejercicio son mayores despus de consumir alcohol. Estos efectos agudos tienen escasa importancia clnica para el bebedor sano medio, pero pueden ocasionar problemas en los hombres y mujeres con enfermedad cardaca. El consumo de tres o ms bebidas al da conlleva el aumento dependiente de la dosis de la tensin arterial, que se normaliza tras unas semanas de abstinencia. El alcohol en grandes cantidades es un factor que contribuye a la hipertensin leve o moderada. El consumo crnico y excesivo de alcohol puede causar miocardiopata con sntomas que van desde arritmias inexplicables en presencia de alteracin ventricular izquierda a insuficiencia cardaca con dilatacin de las cuatro cavidades e hipocontractilidad del msculo cardaco. Tal vez un tercio de los casos de miocardiopata son inducidos por el alcohol. Se pueden formar trombos murales en la aurcula o el

ventrculo izquierdos, mientras que un aumento de tamao del corazn superior al 25% puede causar insuficiencia mitral. Son posibles arritmias auriculares o ventriculares, sobre todo taquicardia paroxstica, despus de un exceso alcohlico en personas que no tienen otros signos de cardiopata, sndrome denominado "corazn del da de fiesta". La ingestin de cantidades pequeas de alcohol por largo tiempo puede tener algunos efectos beneficiosos. Beber como mximo una o dos copas al da puede disminuir el peligro de muerte de origen cardiovascular, tal vez por un incremento del nivel de colesterol-lipoprotenas de alta densidad (HDL) o cambios en los mecanismos de coagulacin. En un gran estudio a nivel nacional, en personas que sealaron haber consumido una o dos copas al da disminuy 30 a 40% el ndice de mortalidad cardiovascular, en comparacin con quienes no bebieron, y la mortalidad global fue la ms baja entre quienes consumieron aproximadamente una bebida al da. Datos recientes han corroborado tambin la disminucin del riesgo de accidente isqumico (pero no el hemorrgico) si la persona consume alcohol regularmente en cantidades moderadas. Alteraciones en aparato genitourinario,funcionamiento sexual y desarrollo fetal Las dosis moderadas de etanol (p. ej., concentracin de alcohol en sangre de 100 mg/100 ml o menos) pueden aumentar el impulso sexual en los varones as como disminuir la capacidad erctil. Incluso en ausencia de trastorno heptico, una minora significativa de varones alcohlicos crnicos presentan atrofia testicular irreversible con reduccin concomitante de los tbulos seminferos, disminucin del volumen eyaculado y descenso del recuento de espermatozoides. La ingestin repetida de dosis elevadas de etanol en mujeres puede producir amenorrea, disminucin del tamao de los ovarios, ausencia de cuerpos amarillos con esterilidad asociada y abortos espontneos. El consumo excesivo de alcohol durante el embarazo produce una transferencia placentaria rpida de etanol y acetaldehdo, que pueden acarrear graves consecuencias para el desarrollo fetal. El sndrome de alcoholismo fetal se manifiesta como una combinacin de cualesquiera de los fenmenos siguientes: cambios faciales con pliegues oculares epicnticos, conchas auriculares poco formadas y dientes pequeos con defectos del esmalte; comunicaciones interauriculares o interventriculares cardacas, surco palmar aberrante y limitacin del movimiento articular, y microcefalia con retraso mental. La cantidad de etanol o el momento especfico de vulnerabilidad durante el embarazo (o ambas cosas) no se han definido, por lo que se aconseja a las mujeres embarazadas que se abstengan totalmente de beber. Otros efectos del etanol Entre la mitad y dos tercios de los alcohlicos muestran disminucin de la fuerza muscular esqueltica causada por miopata alcohlica aguda; este trastorno mejora pero puede no desaparecer con la abstinencia. Los efectos sobre el sistema esqueltico del exceso de alcohol consisten en trastorno del metabolismo del calcio, menor densidad sea, y menor crecimiento de las epfisis, con aumento del riesgo de fracturas seas y osteonecrosis de la cabeza femoral. Los cambios hormonales comprenden aumento de la concentracin de cortisol, que puede permanecer elevada durante todo el tiempo que dure el consumo

abundante; inhibicin de la secrecin de vasopresina al ascender la concentracin de alcohol en sangre y el fenmeno opuesto cuando aqulla desciende (con el resultado final de que la mayora de los alcohlicos suelen tender a una ligera sobrehidratacin); decremento moderado y reversible de la tiroxina srica (T4) y un descenso ms acusado de la triyodotironina srica (T3). Patogenia El alcohol se absorbe y llega al torrente sanguneo principalmente a travs del intestino delgado. Su acumulacin en sangre se debe a que la absorcin es ms rpida que la oxidacin y la eliminacin. Del 5 al 10% del alcohol ingerido se excreta sin cambios por la orina, el sudor y el aire espirado, el resto es oxidado a CO2 y agua a una velocidad de 5 a 10 ml/h (de alcohol absoluto); cada mililitro de alcohol aporta cerca de 7 kcal. El alcohol principalmente deprime el sistema nervioso central: una concentracin de alcohol en sangre de 50 mg/dl (11 mmol/l) produce sedacin y tranquilidad; de 50 a 150 mg/dl (11 a 33 mmol/l), falta de coordinacin; de 150 a 200 mg/dl (33 a 43 mmol/l), intoxicacin (delirio), y de 300 a 400 mg/dl (65 a 87 mmol/l), inconsciencia. Una concentracin de alcohol en sangre superior a 400 mg/dl (>87 mmol/l) puede ser mortal. La alcoholemia legalmente tolerada en la conduccin de vehculos es 100 mg/dl (22 mmol/l) en casi todos los estados de Estados Unidos, aunque rara vez se hace esa medicin, ya que se suele calcular a partir de la cantidad de alcohol en el aire espirado. Las formas ms corrientes de lesin orgnica en alcohlicos son la cirrosis, la neuropata perifrica, el dao cerebral y miocardiopata, a menudo acompaada de arritmia. Tambin es frecuente la gastritis e igualmente puede producirse pancreatitis. El alcohol ejerce una toxicidad directa sobre el hgado, que se puede agravar con la inadecuada nutricin secundaria a la ingesta de alcohol exagerada. En algunas personas alcohlicas la funcin heptica se ve irreversiblemente alterada, y, como resultado, presentan un inadecuado almacenamiento de glucgeno y tendencia a desarrollar hipoglucemia, debido a la incapacidad para movilizar la glucosa. Debido a la dieta inadecuada puede haber una hipoglucemia sintomticaTanto la accin directa del alcohol como el dficit nutricional acompaante (sobre todo de tiamina) se consideran responsables de la frecuente degeneracin de los nervios perifricos y del dao cerebral. Despus de 10 aos de un consumo exagerado de alcohol puede aparecer una miocardiopata alcohlica, atribuida al efecto txico directo del alcohol sobre el msculo cardaco, con independencia de las deficiencias nutricionales. Dicha miocardiopata se manifiesta clnicamente en forma de cardiomegalia e insuficiencia cardaca congestiva; en la anatoma patolgica suele observarse fibrosis miocrdica difusa e hipertrofia con infiltracin de glucoprotenas. El dficit de tiamina inducido por el consumo abusivo de alcohol tambin puede producir una miocardiopata con insuficiente gasto cardaco y trastornos de la conduccin debidos a desequilibrio hidroelectroltico. El exceso de alcohol puede causar anomalas del ECG, arritmias y muerte sbita en alcohlicos jvenes. La gastritis puede deberse al efecto del alcohol sobre las secreciones gstricas, que aumentan en volumen y acidez, mientras que la cantidad de pepsina es baja.

Tratamiento
Abstinencia. Es necesaria la evaluacin mdica para detectar posibles enfermedades intercurrentes y descartar una lesin del SNC que pudiera remedar o enmascarar el sndrome de abstinencia. Es muy importante diferenciar el delirium tremens de las alteraciones mentales propias de la insuficiencia heptica aguda. El paciente delirante es sumamente sugestionable y responde bien a una actitud tranquilizadora y de consuelo; generalmente no hace falta la restriccin fsica. Hay que mantener el equilibrio hidroelectroltico y administrar en seguida grandes dosis de vitamina C y de complejo B, sobre todo tiamina. Para prevenir el sndrome de WernickeKorsakoff hay que administrar 100 mg de tiamina i.m., seguidos de 50 mg diarios v.o., ms 1 mg/d de vitamina B12 y otro tanto de folato. En caso de deshidratacin del paciente alcohlico se administrarn 1.000 ml de dextrosa al 5% en una solucin de cloruro sdico al 0,9%, seguidos de 1.000 ml de dextrosa en agua destilada. Algunos de los medicamentos utilizados para tratar la abstinencia alcohlica tienen efectos farmacolgicos similares a los del alcohol; los medicamentos ante los que el alcohol induce tolerancia cruzada parecen ser los ms tiles. Todos los pacientes que inician la abstinencia de alcohol son candidatos a los medicamentos depresores del SNC, aunque no todos los necesitan. Muchos pacientes pueden desintoxicarse sin frmacos si se presta el adecuado apoyo psicolgico y si el entorno y la forma de tratamiento no resultan agresivos. Sin embargo, puede ser imposible aplicar estos mtodos en los hospitales generales o en los servicios de urgencia. Las benzodiacepinas son el pilar de la terapia. Las dosis dependen de los signos vitales y del estado mental. En la mayora de los casos se recomienda una dosis inicial de 50 a 100 mg v.o. de clordiazepxido, que puede ser necesario repetir cada 3 h. Una alternativa til es el diazepam, en dosis de 5 mg i.v. o v.o. cada hora hasta conseguir la sedacin del paciente. En comparacin con las benzodiacepinas de accin corta (lorazepam y oxazepam), las de accin prolongada (p. ej., clordiazepxido y diazepam) necesitan una administracin menos frecuente y cuando se va reduciendo la dosis disminuye la concentracin plasmtica baja de forma ms paulatina. En caso de hepatopata notable es preferible una benzodiacepina de accin corta (lorazepam) u otra metabolizada por glucuronizacin (oxazepam). Los barbitricos de accin rpida (pentobarbital y secobarbital) se usan en raras ocasiones, pero el fenobarbital es til. Las fenotiazinas no son recomendables en casos de delirium tremens grave, ya que pueden no controlarlo y en cambio reducir el umbral para las convulsiones; sin embargo, la alucinosis responde a dosis relativamente grandes de fenotiazinas (clorpromazina o tio-ridazina, de 100 a 300 mg/6 h). Los episodios convulsivos aislados no requieren tratamiento especfico; las convulsiones reiteradas responden al diazepam en dosis de 1 a 3 mg i.v. La administracin rutinaria de difenilhidantona no es necesaria. El tratamiento ambulatorio con difenilhidantona casi siempre supone una prdida de tiempo y un derroche de medicamento, ya que las convulsiones slo se dan por efecto de la abstinencia de alcohol y los pacientes abstinentes o que beben en exceso no toman la medicacin anticonvulsivante. Desintoxicacin. En primer lugar hay que suprimir el alcohol. Despus de corregir el dficit nutricional provocado por el consumo excesivo de alcohol hay que modificar la

conducta del paciente para lograr que se mantenga sobrio, tarea bastante difcil. Conviene advertir al paciente que pasadas unas cuantas semanas, cuando se haya recuperado del ltimo ataque, probablemente encontrar alguna excusa para volver a beber. Igualmente se le informar de que es posible que logre beber de forma controlada durante unos cuantos das o, en raras ocasiones, varias semanas, pero lo ms probable es que recaiga en un consumo descontrolado nuevamente. Son varias las clases de terapia recomendadas, pero generalmente se considera ms til la de grupo que la individual. Alcohlicos Annimos (AA). Ningn otro tipo de tratamiento ha resultado tan beneficioso para los alcohlicos como el proporcionado por ellos mismos a travs de AA. Conviene que el paciente se integre en un grupo en el que se sienta cmodo, preferiblemente uno en el que comparta otros intereses con los miembros del grupo; por ejemplo, en algunas zonas urbanas hay grupos de AA dirigidos a mdicos y dentistas. Estos grupos ponen en contacto al paciente con compaeros abstemios siempre accesibles, dentro de un entorno donde pueden establecer relaciones sociales fuera del bar. Por otro lado, el paciente oye a otras personas confesar ante el grupo las mismas justificaciones que l ya se haba hecho en privado acerca de su aficin a la bebida. La ayuda que puede proporcionar a otros alcohlicos puede aportarle la autoestima y confianza en s mismo que antes slo encontraba en el alcohol. A diferencia de otros pases, en Estados Unidos dentro de los grupos de AA hay un gran nmero de personas que acuden no por voluntad propia, sino por imposicin de los tribunales. Este carcter de obligatoriedad altera la eficacia del grupo de AA, tradicionalmente basado en la asistencia voluntaria.

Bibliografa
1. The Merck Manual, 10 edicin en espaol correspondiente a la 17 edicin de la obra original en ingls. Espaa: Ediciones Harcourt, S.A.; 1999 2. Dennis L. Kasper, Eugene Braunwald, Harrison principios de medicina interna. Espaa: McGraw-Hill; 2005