UNIVERSIDADE DE PERNAMBUCO INSTITUTO DE CINCIAS BIOLGICAS

ERICK DE LIMA RODRIGUES

UM OLHAR CRTICO SOBRE A CRIPTOCOCOSE

RECIFE, PE 2010

ERICK DE LIMA RODRIGUES

UM OLHAR CRTICO SOBRE A CRIPTOCOCOSE

Trabalho de concluso de curso apresentado junto a Disciplina de Estgio Curricular Supervisionado do Curso de Cincias Biolgicas, como requisito parcial para a obteno do ttulo de Bacharel em Cincias Biolgicas.

Orientador:

Prof. Dr. Bruno Severo Gomes

RECIFE, PE 2010

Parecer da comisso examinadora da monografia de:

ERICK DE LIMA RODRIGUES

Intitulada:

UM OLHAR CRTICO SOBRE A CRIPTOCOCOSE

Aprovada em 16/ 12/ 2010

MEMBROS TITULARES:

___________________________________ Bruno Severo Gomes, Doutor, (CCB/UFPE)

___________________________________ Lenira Lima Guimares, Mestre, (ICB/UPE)

___________________________________ Lnia Ferreira da Silva, Doutora, (ICB/UPE)

CONCEITO FINAL: _____________________

DEDICATRIA Deus, a minha esposa Ana Claudia, a meus pais Erivaldo e Jaciara, a meus amigos e principalmente a meu filho que nas horas de fraqueza e desnimo estava sorrindo ao meu lado.

AGRADECIMENTOS

Muitas pessoas foram importantes para que esse momento chegasse, uma delas foi meu Tio Fred (in memorian) que diante de tantas dificuldades de sade, conseguia um tempo extra para dar aulas de biologia em sua casa, aulas to cansativas e demoradas, mas que me deram uma oportunidade de ter um futuro melhor. Aos meus pais que enfrentaram pocas difceis, e se esforaram bastante para que eu no trabalhasse e terminasse meus estudos. A tia Lora que tantas vezes esteve ao meu lado perguntando o que precisava pra terminar o curso. A minha maninha Tata e a Dr. Rafinha que alegravam os meus dias de stress e trocavam idias construtivas. Aos amigos que apareceram no decorrer dos cursos e da faculdade que sempre incentivaram o meu crescimento intelectual. Ao clube dos Bolinhas que tantas vezes jogaram um pouco de tempo fora batendo papo e discutindo assuntos sem fundamento. Aos meus colegas de trabalho no estgio do Hemope e Restaurao que mostravam sempre o dever de um bom profissional. Aos colegas de trabalho no Hospital Dom Helder Cmara que todos os dias compartilhavam conhecimentos e convenciam-me a concluir o curso. Ao meu orientador e amigo Bruno Severo Gomes que sempre se disps a me ajudar, mesmo acreditando no ter tempo para isso. A minha famlia (Aninha e Cau) que juntos deram fora e apoiaram as minhas decises. Meus sinceros agradecimentos a todos vocs que estiveram ao meu lado neste perodo de quatro anos e nove meses.

Se soubesse que o mundo se desintegraria amanh, ainda assim plantaria a minha macieira. O que me assusta no a violncia de poucos, mas a omisso de muitos. Temos aprendido a voar como os pssaros, a nadar como os peixes, mas no aprendemos a sensvel arte de vivermos como irmos

Martin Luther King

RESUMO

A Criptococose uma micose de distribuio mundial causada por alguns espcimes do gnero Cryptococcus, que geralmente acometem indivduos imunodeprimidos. No entanto, nos ltimos anos vem sendo notado um nmero incidente de casos, decorrentes do aumento de soropositivos e de medicamentos imunodepressores, alm da presena do agente etiolgico cada vez mais prximo do ambiente domiciliar. Os agentes etiolgicos mais conhecidos na literatura so C. neoformans e C. gattii, ambos saprbios e cosmopolitas. O principal reservatrio do fungo o pombo urbano (Columba livia), o qual libera atravs das fezes leveduras encapsuladas. Entre os fatores que predispem doena esto: AIDS; hipoglobulinemia; transplantados e corticoterapia. Quando as fezes desidratam as leveduras se desprendem podendo ser veiculadas pelo ar, chegando assim s vias respiratrias de indivduos sadios. Na maioria das vezes a infeco no se desenvolve, mas, quando isso acontece, o fungo aloja-se nos alvolos e ganha a corrente sangunea. Ganhando as vias sanguneas, a micose passa a ser chamada de Criptococose sistmica e atinge outros rgos como: tecido sseo, pele, prstata e Sistema Nervoso Central (SNC). O fungo possui grande tropismo pelo SNC, podendo levar a uma meningite criptoccica. Quando esto presentes nos pulmes podem gerar sintomas parecidos com o de outras doenas, ocasionando geralmente erros de medicaes. O diagnstico laboratorial de suma importncia para um tratamento eficaz. O diagnstico tardio pode levar o paciente a bito. As Polticas pblicas ainda deixam a desejar quando se trata de doenas causadas por fungo, no entanto, de grande importncia a contribuio acadmica nesta rea com a finalidade de alertar sobre a enfermidade crescente que a Criptococose. Palavras chaves: Criptococose, Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii.

ABSTRACT

The Cryptococcosis is a fungal infection of worldwide distribution caused by a few specimens of the genus Cryptococcus, which generally affect immunocompromised patients. However, in recent years has been noted a number of incident cases due to the increase of HIV positive and immunosuppressive drugs, and the presence of the agent ever closer to their homes. The bacterial pathogens are known in the literature C. neoformans and C. gattii, both saprophytic species, cosmopolitan. The main reservoir of disease is the urban pigeon (Columba livia), which releases via faeces encapsulated yeasts. Among the factors that predispose to disease are: AIDS; hypoglobulinemia; transplant and steroids. When stools dehydrate yeasts give off can be transmitted through the air, thus reaching the airways of healthy individuals. Most often the infection does not develop but when it happens the fungus lodges itself in the pitches and wins the bloodstream. Winning ways blood, mycosis is now called systemic cryptococcosis and affects other organs such as bone, skin, prostate and Central Nervous System (CNS). The fungus has a wide tropism for CNS, leading to a cryptococcal meningitis. When they are present in the lungs may cause symptoms similar to those of other diseases, often causing medication errors. The laboratory diagnosis is of paramount importance for effective treatment. Delayed diagnosis may lead patients to death. The Public policies still fall short when it comes to diseases caused by fungus, however, is of great importance to academic contribution in this area in order to warn the disease cryptococcosis is growing.

Key words: Cryptococcosis, Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii.

SMARIO

1.0 INTRODUO 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 OBJETIVO GERAL 1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS 2.0 MATERIAIS E MTODOS 2.1 TIPOLOGIA DO ESTUDO 2.2 PERIODO DE REALIZAO DA PESQUISA 2.3 DESCRITORES UTILIZADOS 3.0 EMBASAMENTO TERICO 3.1 HISTRICO 3.2 ETIOLOGIA 3.2.1 DISTRIBUIO DOS SOROTIPOS 3.3 VIRULNCIA 3.4 SINTOMATOLOGIA 3.5 ECOLOGIA 3.6 DIAGNSTICO 3.7 TRATAMENTO 3.8 FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA 4.0 RESULTADOS E DISCUSSO 5.0 CONSIDERAES FINAIS 6.0 REFERNCIAS

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1.0 INTRODUO

A Criptococose uma micose que acomete geralmente indivduos imunodeprimidos e raramente causam infeces em indivduos hgidos, mas nos ltimos tempos tem se destacado bastante devido pandemia gerada pelo vrus HIV (CASALI et al., 2001). Seus agentes etiolgicos descritos usualmente na literatura pertencem ao grupo dos basidiomicetos (Quadro 1) e as duas espcies responsveis pelas manifestaes micticas mais comuns em humanos so Cryptococcus neoformans e Cryptococcus gattii que diferem um do outro gentica, bioqumica e ecologicamente (KWON-CHUNG, 2006; VARMA, 2006). Apresentam-se geralmente como leveduras monomrficas tanto em cultura quanto em tecido (SIDRIM; MOREIRA, 2007).
Quadro 1. Classificao Taxonmica (LOGUERCIO, 2006)

C. neoformans um fungo onipresente e atualmente existem vrios estudos clnicos que comprovam sua presena em todo o mundo, enquanto o C. gattii era encontrado apenas em regies subtropicais e tropicais (CASADEVALL, 1998; LAZERA, 2000). Quanto ao C. gattii, logo foi evidenciado surto de criptococose na ilha de Vancouver, implicando tambm, a presena deste fungo em regies temperadas (KIDD et al., 2004) . C. neoformans amplamente encontrado no solo, nas fezes de pssaros, principalmente pombos e tambm podem locar-se em madeiras em decomposio e ocos de rvores (LEVITZ, 1991). As fezes dos pombos constituem uma importante fonte ambiental de transmisso para a populao, inclusive a poeira domiciliar (LAZERA, 2000).

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A infeco adquirida por meio da inalao de esporos e leveduras e, por via hematognica pode atingir o sistema nervoso central. Os sinais neurolgicos estaro presentes de acordo com o envolvimento das meninges ou aumento da presso intracraniana (KIDD et al., 2007; QUEIROZ et al., 2008). Diversos fatores esto implicados na patogenia da levedura, dentre os quais encontram-se termotolerncia a 37C, sntese de melanina, presena de cpsula e produo de exoenzimas. O componente polissacardeo capsular atua inibindo a fagocitose; consome fatores do complemento; absorve e neutralizam opsoninas, anticorpos protetores e promove ainda a inibio da quimiotaxia de neutrfilos. O tamanho da cpsula e a habilidade de crescimento a 37C parecem ter relao direta com a produo de fosfolipase e promovem maior atividade enzimtica. A fosfolipase produzida considerada um fator de virulncia j que pode digerir membranas celulares e promover lise celular, alm de destruir substncia surfactante nos pulmes, facilitando, a adeso da levedura (KARKOWSKA et al, 2009). Com o surgimento da AIDS e a utilizao de drogas imunossupressoras, houve um aumento significativo dos casos de criptococose. Alm de haver um nmero bastante expressivo de pacientes aparentemente imunocompetentes que so acometidos por esta enfermidade (MURRAY, 2004). Os casos de criptococose vm sendo progressivamente identificados no mundo graas ao avano no conhecimento e melhoria de condies para o diagnstico laboratorial. Por outro lado, a emergncia desta micose est tambm relacionada s mudanas ambientais derivadas do aquecimento global, desmatamentos desenfreados, queimadas e outras atividades humanas, propiciando expanso de seus agentes e maior interao com hospedeiros humanos e outros (LAZRA, 2007). O tratamento segue uso de medicaes antifngicas endovenosas como Anfotericina B durante algumas semanas, exigindo acompanhamento hospitalar ou medicaes via oral como Fluconazol (ANVISA, 2004). Para prevenir a contaminao causada pelo Cryptococcus, devem-se umidificar os locais onde h acmulo de fezes de pombos, evitando que o fungo se disperse no ar (LEVITZ, 1991). O que precisa ser feito, para que micoses como esta sejam colocadas como um perigo constante a sade pblica, sabido que os agentes etiolgicos esto presentes no ar? Despertar a curiosidade da populao e dos pesquisadores apenas o comeo para chegar cura.

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1.1 OBJETIVOS 1.1.1 OBJETIVO GERAL Analisar a criptococose quanto a seus descritos bibliogrficos, demonstrando a importncia do aprofundamento cientfico sobre o assunto. 1.1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Caracterizar os fatores predisponentes; Avaliar os danos causados e a qualidade de vida dos portadores; Caracterizar bioquimicamente os fatores implicados na virulncia da criptococose; Identificar a relevncia da patogenia na sociedade; Sistematizar o tratamento e o diagnstico da micose.

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2.0 MATERIAIS E MTODOS A pesquisa bibliogrfica de 1998 a 2008, consistiu na procura de referncias tericas publicadas em documentos, tomando conhecimento e analisando as contribuies cientficas ao assunto em questo. Por ser de natureza totalmente terica, parte obrigatria de outros tipos de pesquisa. Na pesquisa bibliogrfica, tivemos a oportunidade de conhecer o que foi escrito e debatido sobre o referencial terico da pesquisa, assim como as pesquisas anteriores sobre o tema pesquisado, permitindo um trabalho circunstanciado para a tese no campo de pesquisa relativo. 2.1 TIPOLOGIA DO ESTUDO A pesquisa foi desenvolvida dentro de uma abordagem descritiva retrospectiva, exploratria do tipo qualitativa de corte transversal tratando-se do estudo e da descrio das caractersticas, propriedades ou relaes existentes na comunidade, grupo ou realidade pesquisada (BERVIAN, 2002). 2.2 PERIODO DE REALIZAO DA PESQUISA O levantamento foi realizado no perodo de 01/10/2010 14/12/2010. 2.3 DESCRITORES UTILIZADOS Foi realizada uma reviso bibliogrfica utilizando fontes de pesquisa bibliogrfica (livros, artigos cientficos) e pesquisa eletrnica, utilizando os seguintes descritores: Cryptococcus PDF; Cryptococcus neoformans PDF; Cryptococcus gatti PDF; Criptococose PDF; Doenas causadas por fungos PDF; Cryptococcus e HIV PDF; Meningite Criptoccica PDF; Doenas transmitidas por pombos PDF.

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3.0 EMBASAMENTO TERICO 3.1 HISTRICO O primeiro registro sobre C. neoformans foi em 1894 na Itlia, onde Francesco Sanfelice isolou o fungo de um suco de frutas. No mesmo ano, mdicos germnicos isolaram o mesmo fungo de leses sseas simulando um sarcoma. Sanfelice chamou a levedura de Saccharomyces neoformans enquanto Busse (mdico germnico) a chamou de

Saccharomyces hominis e a doena, de sacaromicose. Em 1895, um patologista francs Ferdinand Curtis descrevia uma levedura isolada de tumores de partes moles e pele, sendo chamada de S. subcutaneus tumefasciens ou Megalococcus myxoides. Em 1901, o micologista francs Jean-Paul Vuillemin classificou essa levedura isolada por Busse e Curtis no gnero Cryptococcus, denominando-a C. neoformans (LACAZ et al., 2002). Posteriormente, foi descrita uma variedade distinta, C. neoformans var. gattii, a partir de isolado obtido de um menino na frica Central. Kwon-Chung et al (1982) aps descobrirem, a forma sexuada, Filobasidiella neoformans, reconheceram duas variedades para a espcie: C. neoformans var. neoformans (sorotipo A e D), correspondente a F. neoformans) e C. neoformans var. gattii (sorotipo B e C, correspondente a F. neoformans bacillispora) (LAZRA, 2007). De acordo com recente reviso filogentica, diferentes genes (URA5, CNLAC1, CAP59, CAP64, IGS e ITS RNA, mtLrRNA) de ambas as variedades foram analisados. Independente do marcador utilizado, a variedade gattii constitui grupo filogentico distinto e divergente da variedade neoformans. Estudos de polimorfismo de DNA por AFLP (Amplified Fragment Lenght Polimorphism) diferenciam a variedade gattii, atualmente reconhecida como espcie distinta. Atualmente, Cryptococcus gatti (antes C. neofromans var. gattii) e Cryptococcus neoformans (antes C. neoformans var. neoformans) (LAZRA; GAMS, 2008). var.

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3.2 ETIOLOGIA A criptococose uma infeco fngica causada pela forma encapsulada da levedura C. neoformans (BIVANCO et al., 2006). O agente envolto numa cpsula polissacardica, que apresenta espessura varivel; em ambiente natural a cpsula fina e pequena, enquanto em tecidos infectados revela-se espessa. Os maiores fatores de virulncia esto relacionados cpsula polissacardica, enzima fenoloxidase, fosfolipase e a capacidade de crescimento a 37C (LACAZ et al., 2002). C. neoformans um fungo oportunista, ocorrendo geralmente em indivduos imunodeprimidos, de distribuio cosmopolita, encontrado em solos contaminados com fezes de pombo. A levedura no causa infeco ou doena nas aves, presumivelmente devido alta temperatura (40-42C) destes hospedeiros. O fungo foi encontrado no papo das aves, mas no no trato intestinal inferior, sugerindo-os como portadores transitrios (FILI, 2002). C. gatti, ocorre em indivduos imunocompetentes, distribudo geralmente em zonas de clima tropical e subtropical, encontrado associado a eucaliptos, Eucalyptus camaldulensis, no perodo de florao. Porm, atravs de estudos ambientais, no Brasil foi demonstrado um novo habitat natural para ambas s espcies, relacionado madeira em decomposio de oco de rvores vivas (BIVANCO, 2006). Estes fungos tm morfologia esfrica ou ovide de aproximadamente 4 a 12m de dimetro e cercado por uma cpsula espessa de polissacardeos. Cresce em culturas no meio de gar Sabouraud temperatura ambiente (28C 1C) e a 37C, formando colnias de cor creme, brilhosas e mucides (ELLIS, 1990). A infeco inicia-se no pulmo aps a inalao de propgulos leveduriformes desidratados que nos espaos alveolares, so inicialmente confrontados com os macrfagos, podendo disseminar-se sistemicamente para o tecido sseo, a pele, a prstata, com predileo pelo Sistema Nervoso Central (SNC). A interao primria entre o macrfago alveolar e a clula da levedura inalada pode ser um fator determinante para saber se a doena ir desenvolver-se ou no (MITCHELL; PERFECT, 2006). A criptococose mais comum em pacientes com AIDS, apresentando-se como meningoencefalite. Os fatores anticriptococcicos solveis sricos no so encontrados no lquido cefalorraquidiano (LCR). O LCR um bom meio de cultura, e a resposta inflamatria

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do SNC mnima, em parte devido ausncia de complemento no LCR (SIDRIM; MOREIRA, 2006). Sabe-se, que existem vrios sorotipos de C. neoformans e C. gatti. De acordo com Franzot et al., 1999 foram verificados trs variedades e cinco sorotipos, no entanto, GAMS, 2008 demonstrou aps pesquisa gentica que existem apenas duas variedades sendo o C. gatti uma espcie distinta. Desta forma seguem: Sorotipo A (chamado de C. neoformans variedade grubii); Sorotipo D (C. variedade neoformans); Sorotipos B e C (C. gatti); e recentemente, o sorotipo AD (anteriormente includo na variedade neoformans) ( XIUJIAO, 2005) (tabela 1). O meio de disseminao dos fungos em humanos o sangue, que serve como veiculador para outros rgos como pele, linfonodos, ossos/articulaes, olhos, corao, fgado, bao, rins, tireide, supra-renais e at a prstata podendo ser considerada como reservatrio para a recidiva da doena (KUMAR et al., 2005).

Tabela 1. Diferenas observadas entre as trs variedades de C. neoformans

Fonte: FRANZOT, 1999. Obs.: Na tabela acima o C. gatti ainda era considerado uma variedade do C. neoformans o que atualmente j foi modificado e classificado como espcie distinta de acordo com (LAZRA, 2007; GAMS, 2008).

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3.2.1 DISTRIBUIO DOS SOROTIPOS: - Sorotipo A (C. neoformans variedade grubii): possui uma distribuio global e um acentuado dermotropismo. Segundo Lacaz & Rodrigues, no Brasil este o grupo dominante (BIVANCO, 2006); - Sorotipo D (C. neoformans): encontrado principalmente no norte da Europa em solo contaminado por fezes de pombos (Figura 1); - sorotipos B e C (C. gatti): Limitam-se as reas tropicais e subtropicais podendo ser encontrados geralmente em rvores de Eucalyptus camaldulensis (Figura 2); Obs.: sobre os sorotipos B e C, j foram descritas na literatura presenas desses espcimes em regies temperadas (KIDD et al., 2004). - Sorotipo AD: foi isolado na Europa e Amrica do Norte de solos contaminados com fezes de pombos e de outros tipos de aves (FILIU, 2002; XIUJIAO, 2005).

Figura 1. Foto do hospedeiro urbano do C. neoformans vulgarmente conhecido como pombo (Columba livia) Fonte: http://www.amparo.sp.gov.br/noticias/agencia/2005/f ev/050218_vigilancia_pombos.htm

Figura 2. Foto do hospedeiro do C. neoformans variedade gatti. Fonte: http://www.canalciencia.ibict.br/pesquisas/pesquis a.php?ref_pesquisa=193

Como j foi mencionado, o patgeno classificado entre os basidiomicetos, e suas formas sexuadas perfeitas so denominadas: Filobasidiella neoformans (sorotipo A e D); e Filobasidiella bacillispora (sorotipo B e C). In vitro as duas so iguais (tabela 1). (ZANINI et al., 2001; LACAZ et al., 2002).

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O C. neoformans possui duas formas de reproduo e a. Ambas tm como produto final do ciclo reprodutivo o basidisporo (Figura 3), no entanto, por algum motivo o fentipo se apresenta com mais virulncia do que o a (ZANINI et al., 2001).

Figura 3. Ciclo de vida do C. neoformans. Fonte: http://museodelaciencia.blogspot.com/2009_11_01_archive.html

3.3 VIRULNCIA A principal estrutura da levedura que confere atividade patognica aos animais a cpsula, a qual contm glucuronoxilomanana (GXM) presente em todos os sorotipos; alm de manose, polmeros de xilose e cido glucurnico. A cpsula capaz de inibir a fagocitose, consumir complemento, absorver e neutralizar opsoninas e outros anticorpos protetores, alm de poder bloquear a quimiotaxia de neutrfilos e moncitos. H tambm a produo de fenoloxidase que est presente no crescimento do C. neoformans em meio a base de gar contendo extratos de batata, cenoura e determinadas sementes (Vicia faba ou Guizotia abyssinica); e tambm em meios que contm tirosina e cido clorognico. Quando atua sobre os mesmos por oxidao, produz pigmentos tipo melanina, dando s colnias uma colorao escura no observada em outras colnias (ZANINI et al, 2001; LACAZ et al, 2002).

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A levedura no fermenta carboidratos, mas assimila glicose, maltose, sacarose e galactose, hidrolisa uria e no tecido do hospedeiro, apresenta-se como levedura encapsulada, fato que o torna nico entre os fungos patognicos (REOLON et al., 2006). Os fatores implicados na virulncia de Cryptococcus so a capacidade de crescer a 37C, cpsula composta por material mucopolissacardico com propriedades antifagocitria, produo de fenoloxidases e proteases em grande quantidade e produo de melanina com provvel papel antioxidante, este pigmento d colorao escura s colnias, no observado em outras leveduras. Em imunocompetentes o C. neoformans tenta escapar da resposta imunolgica produzindo substncias como a melanina, que favorece a virulncia do fungo. A afinidade pelo Sistema Nervoso Central (SNC) se deve a grande concentrao de catecolaminas, hormnios importantes para a produo da melanina, que os protege da ao de radicais livres. A produo de melanina confere s clulas que a produz menor susceptibilidade a ao da medicao anfotericina B, promovendo maior reao no sistema nervoso central (RODRIGUES, 1999; BIVANCO, 2006).

3.4 SINTOMATOLOGIA

Com a inalao do agente podem ocorrer respostas sintomticas ou assintomticas, e bastante freqente que se resolvam espontaneamente (KUMAR et al., 2005). Os sintomas aps inalao vo desde tosse, febre, dor torcica como pneumonia, h insuficincia respiratria grave, principalmente em pessoas com AIDS; ou de infeco crnica com presena de ndulos, massas, cavidades, derrame pleural, infiltrado intersticial ou linfoadenopatas, devendo excluir doenas como neoplasia pulmonar e at tuberculose, dentre outras (KUMAR, 2005; BIVANCO, 2006).

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3.5 ECOLOGIA

A principal forma de contgio atravs da inalao de leveduras encapsuladas presentes nas fezes secas do pombo. Existe tambm a possibilidade de transmisso entre humanos apesar de ser rara, mas j foram descritos casos de contaminao durante transplantes (BIVANCO, 2006). A levedura pode viver saprofiticamente em animais, principalmente aves e pombos, atuando como reservatrio. O agente pode ser isolado em fezes de pombos, jandaias (Aratinga mitrata), frutas deterioradas, rvores (Eucalyptus camaldulensis), leite bovino (em casos de mastite) e em escarros de indivduos sadios. Epidemiologicamente falando, esta ltima ocorrncia possui certo grau de risco, pois mostra a presena comensal deste fungo em humanos, onde a qualquer momento pode ser desencadeada uma infeco mictica decorrente de imunossupresso (PEREIRA, 2006; BIVANCO, 2006). Por ser uma levedura de distribuio mundial, Cryptococcus neoformans, j foi isolada em diversas regies: na frica, Caribe, Ilhas do Pacfico, na sia, especialmente na China, no Japo, na Europa, Amrica do Norte e Amrica do Sul (CASADEVALL; PERFECT, 1998). Hubaleck (1975) estudou a distribuio de C. neoformans em torres de igreja, evidenciando uma correlao positiva com o contedo de cido rico e creatinina nas excretas. Em vrios locais urbanos associados ao acmulo de excretas de pombos, como as torres de igrejas, j foram isoladas amostras de C. neoformans. No Brasil, Baroni (2001) e Baroni et al (2006), realizaram um levantamento da ocorrncia de C. neoformans em torres de igreja, na cidade do Rio de Janeiro. A presena da levedura foi demonstrada em 100% das igrejas e em 38% do total de amostras de excretas coletadas (alm de ovos, penas, ninho de pombos e solo). Em Manaus, tambm foram isolados de excretas de pombos em torres de igrejas o C. neoformans (BARONI et al., 2004). Montenegro e Paula (2000) isolaram a variedade neoformans em 21% dos parques municipais pesquisados na cidade de So Paulo, trabalhando com excretas de pombos e materiais de eucalipto e, em duas ocasies isolaram a variedade gattii, no parque do Ibirapuera, onde havia Eucaliptus tereticornis.

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3.6 DIAGNSTICO

Diagnstico laboratorial: O lquor pode ser obtido por puno lombar, sendo retirados de 3a 5 ml (distribudos em frascos estreis). Durante a coleta do lquor pode-se perceber presso liqurica normal ou ligeiramente elevada, o aspecto freqentemente claro ou opalescente. A contagem de clulas baixa e, na citologia, observa-se predomnio mononuclear. A dosagem de protena tende a ser moderadamente elevada e a glicose diminuda. A pesquisa direta do fungo com tinta da China (nanquin) ou nigrosina tem tido uma positividade de mais de 80% em pacientes com AIDS e meningoencefalite criptoccica, e 30 a 50% nos pacientes com criptococose sem AIDS. Sempre, parte do material deve ser encaminhada ao laboratrio de micologia para cultura do lquor para fungos em meio Agar Sabouraud (LACAZ, 2002). Livramento (1992), estudou o lquor de 85 pacientes com AIDS e neurocriptococose, comparando tal estudo com um grupo de 50 pacientes com neurocriptococose, porm sem AIDS. Nos pacientes do grupo AlDS predominavam no LCR: deteco da levedura ao exame direto (cmara de Fuchs-Rosenthal de contagem de clulas), culturas da levedura positivas e aumento do teor de gama globulinas. No grupo no AIDS predominaram: pleocitose, presena de polimorfonucleares neutrfilos e aumento da concentrao protica total. As diferenas encontradas entre os dois grupos so discutidas, salientando-se as modificaes imunes induzidas no SNC/LCR pelo vrus da AIDS. Conclui-se que na neurocriptococose em pacientes com AlDS o LCR evidenciou mais a infeco pelo fungo que a resposta inflamatria infeco. Esta ltima predominou no LCR de pacientes do grupo neurocriptococose no AIDS. O exame laboratorial dever incluir urina, de preferncia aps massagem prosttica, para monitorar a presena do agente na prstata que constitui seu rgo de reserva. Staib; Seibold (1990), verificaram que a prstata um nicho para o C. neoformans, podendo ser um ponto de partida para a recidiva da infeco. Por essa razo, o lquido prosttico representa importante material para a pesquisa desse fungo no controle da criptococose. A prova de aglutinao do ltex no lquor, quando disponvel, pode ajudar no diagnstico especfico. O teste tem aproximadamente 95% de sensibilidade e especificidade. Em casos de criptococose pulmonar, a prova do ltex pode ser negativa, recomendando-se

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sempre o cultivo do material (escarro, bipsia ou aspirado brnquico)(CHANOCK et al., 1994). Segundo Lacaz (2002), a radiografia simples de trax pode mostrar comprometimento pulmonar, com ndulos subpleurais, derrame pleural ou cavitaes, bem como a presena de linfoadenopatia hilar e para-hilar. Radiografia de seios anteriores da face pode evidenciar sinusopatia e leses osteolticas. Ultrassonografia abdominal se faz necessria para definir a presena de linfoadenomegalias abdominais ou retroperitoneais, presena de massas, ndulos ou visceromegalias na cavidade abdominal. Tomografia computadorizada de trax nos casos sugestivos de criptococoma. Tomografia computadorizada de crnio nos casos sugestivos de massa enceflica compressiva, com aumento da presso intracraniana, dilatao ventricular ou hidrocefalia. Ressonncia nuclear magntica de crnio est indicada quando houver indeciso sobre os achados da tomografia computadorizada. A broncoscopia com lavado brnquico deve ser realizada nos pacientes com suspeita de criptococose pulmonar, sendo o lavado bronco-alveolar coletado em frasco estril e encaminhado para anlises micolgicas e bacteriolgicas. Hemocultura, mielograma e mielocultura tambm so teis para o diagnstico. O material deve igualmente ser enviado para os laboratrios de micologia e bacteriologia. Provas imunolgicas no so realizadas sistematicamente, mas podem ser tentadas reaes de aglutinao, de fixao do complemento e de imunofluorescncia, bem como a intradermorreao com a criptococina, preparada de preferncia a partir da amostra isolada. Vrios tipos de antgenos tm sido utilizados (LACAZ, 2002). A pesquisa do antgeno polissacardico circulante no soro e no liquor o mtodo ideal para diagnstico de criptococose. O antgeno circulante pode ser detectado com partculas de ltex sensibilizadas por antiglobulina especfica. Provas quantitativas podem ser realizadas. Em casos de neurocriptococose por AIDS, o antgeno circulante pode persistir por muito tempo (LACAZ et al., 2002). Teste de aglutinao com nitrocelulose: Zancop-Oliveira, (1994) empregando partculas de nitrocelulose sensibilizados com anticorpos anti-Cryptococcus neoformans, obtido em coelhos, verificaram, elevado valor deste reagente para detectar antgeno circulante no lquor de 42 pacientes com meningite por Cryptococcus. Resultados negativos foram obtidos em 100 controles. O teste de aglutinao com nitrocelulose mostrou l00% de

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sensibilidade e especificidade, levando em considerao os resultados obtidos com o reagente de ltex comercial. Paschoal (2004), verificou atravs de prova de PCR, na meningite criptoccica, seu grande valor no diagnstico dessa infeco, com sensibilidade de 92,9%, superior da cultura (85,7%) e prova da tinta da China (76,8%). A anlise comparativa dos diversos mtodos diagnsticos mostrou ser aquela reao de grande valor para o diagnstico da neurocriptococose. Contraimunoeletroforese, ltex e ELISA: Peraza et al. (1998), obteve um polissacardeo capsular a partir do C. neoformans, utilizando-o em coelhos para produo de anticorpos, e em provas de contraimunoeletroforese, ltex e ELISA, com finalidade diagnstica. Na criptococose est demonstrada que a mais importante das opsoninas que promovem o reconhecimento do fungo ao macrfago o complemento, principalmente, a frao C3 em meios de cultura na temperatura ideal. Culturas em gar sangue e gar Sabouraud (sem cicloeximida) so incubadas, respectivamente, a 37C e temperatura ambiente. As colnias sugestivas so examinadas por preparaes em lminas com tinta nanquim. Se o achado consistir em leveduras encapsuladas, confirmada a presena de C. neoformans por demonstrao de atividade da urase (PEREIRA, 2006). A prova de urease, disponvel em todo laboratrio de microbiologia muito utilizada em micologia. A reao positiva para urease, junto com anlise morfolgica permite identificao presuntiva de Cryptococcus (ANVISA, 2004). So utilizados meios seletivos que incorporam drogas antibacteriana e antifngicas, creatinina e difenil para isolamento ambiental (PEREIRA J. R., 2006). Sangue e aspirado de medula ssea no necessitam de preparao, sendo que o exame microscpico tem baixa sensibilidade e, portanto a cultura importante para identificao do agente. Para cultura, as amostras so semeadas imediatamente, aps a coleta, em frascos contendo meio de cultura. O meio pode ser bifsico (15 ml de gar inclinado sob 50 ml de caldo) composto de infuso de crebro-corao (meio BHI) ou Sabouraud. Meios contendo saponina para lise e posterior centrifugao da amostra so indicados. Na prtica, frascos para hemocultura bacteriolgica (simples ou automatizada), proporcionam isolamento adequado de fungos, desde que respeitado os perodos necessrios ao seu desenvolvimento (ANVISA, 2004).

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O meio bsico em laboratrio de micologia o gar Sabouraud dextrose (ASD) (Figura 4), chamado simplesmente, gar Sabouraud. Em regra, usa-se um antibitico para impedir o crescimento de bactrias que poderiam prejudicar o isolamento de fungos.

Figura 4. gar Sabouraud dextrose 4% com colnias cremosas claras caractersticas de cultura recente de

levedura. Fonte: (PEREIRA, 2006)

3.7 TRATAMENTO

Segundo orientaes da Sociedade de Doenas Infecciosas das Amricas (IDSA), ao ser instituda a terapia, deve ser levada em considerao a forma clnica da doena, as condies predisponentes micose, bem como a biodisponibilidade da droga. A relao custo-benefcio outro fator a ser considerado, principalmente nos pacientes que necessitam de tratamento prolongado ou de esquema de manuteno e supresso longo prazo. Em pacientes com AIDS indicada terapia antifngica de supresso prolongada (BIVANCO, 2006). O tratamento com antiretrovirais pode aumentar a resposta imunolgica, ao suprimir a replicao viral e, conseqentemente, a infeco oportunista poder ser controlada sem que o desfecho final seja a morte (DINIZ, 2006). Anfotericina B (0,7-1mg/kg/dia, com dose mxima diria de 50mg). A durao do tratamento deve se estender at que duas culturas consecutivas do lquor (com intervalo de um ms entre elas) sejam negativas para fungo ou dose mxima acumulada de 3g, a dose de manuteno deve ser feita continuamente com fluconazol, nos pacientes com AIDS (6mg/dia 1x/dia, at 300mg/dia) Anfotericina B em dose de ataque (1mg/kg/dia) por 15

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dias, continuada com fluconazol (6mg/dia 1x/dia, at 400mg/dia) por 45 dias ou at a negativao das culturas. Fluconazol (6-12mg/dia 1x/dia, 400-800mg/dia) para os casos em que no haja condies de uso de anfotericina B. O fluconazol um novo derivado triazlico que se apresenta com boas perspectivas no tratamento da criptococose. O produto pode ser usado por via oral e venosa. Itraconazol (200-400mg/dia, 6-12 semanas) nos casos de criptococose exclusivamente pulmonar, devem ser mantidos nos pacientes com AIDS (100mg/dia). Nos casos em que for necessrio suspender a anfotericina B, por conta de seus inmeros efeitos colaterais, quando disponvel, deve-se utilizar a anfotericina B lipossomal. Os efeitos colaterais mais significativos da Anfotericina B so: hipocalemia, febre, calafrios, nuseas, vmitos, tremores e cefalia os efeitos mais tardios so insuficincia renal, anemia, flebotrombose, arritmia cardaca e at parada cardaca. Concluso: As infeces fngicas podem ser consideradas como um pequeno desvio no ciclo vital natural de alguns fungos, os quais, na maioria das vezes, necessitam de determinantes que possibilitem seu desenvolvimento no hospedeiro. Esses determinantes so fatores de virulncia que propiciam aos microrganismos transpor as defesas do hospedeiro. Apesar do nmero relativamente pequeno de espcies envolvidas em infeces, a incidncia de doenas causadas por fungos patognicos e oportunistas tem aumentado ao longo da ltima dcada. Este aumento principalmente decorrente da epidemia da AIDS e dos avanos na medicina moderna que mantm ou prolongam a vidas de muitos pacientes imunodebilitados. Alm disso, devemos nos dar conta da real abrangncia das doenas fngicas que certamente substimada devido as limitaes de diversos mtodos diagnsticos atuais (ANVISA, 2004).

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3.8 FATORES DE RISCO E EPIDEMIOLOGIA Com o aparecimento da AIDS, a incidncia de criptococose aumentou e a micose passou a ser uma das primeiras indicaes de imunodeficincia (PAPPALARDO; MELHEM, 2006). A associao desta levedura com outros patgenos como Mycobacterium tuberculosis, Toxoplasma gondii, Streptococcus pneumoniae, Prototheca wickerhamii, Plasmodium, entre outros, j foi documentada. O denominador comum entre os mesmos a presena de imunodepresso, especialmente a AIDS (ZARAGOZI, 2006). Acmulo de excretas secas e envelhecidas de pombos (Columba livia) bem como os solos contaminados com estes excrementos como fontes saprofticas, uma fonte de contaminao importante nos ambientes urbanos. Existe uma correlao significativa entre a existncia de aves cativas no ambiente domiciliar e a probabilidade de contaminao destas residncias por C. neoformans. Conseqentemente, pacientes com AIDS apresentam risco aumentado em adquirir a doena quando residentes em domiclio positivo para o fungo (FILI, 2006). Estes achados alertam sobre a questo de minimizar os riscos de exposio a microfocos de C. neoformans em locais de circulao pblica e em domiclios de pacientes imunodeprimidos atravs da vigilncia das condies de higiene e limpeza de excretas, aerao, iluminao e ventilao adequadas, bem como monitoramento de locais de risco. O cultivo de sedimento urinrio (exame direto e cultura) um importante diagnstico para detectar forma disseminada que no apresente meningite em pacientes com AIDS. A realizao de exame micolgico rotineiro da urina semeada em meio de cultivo NSA (gar Sementes de Niger) se mostrou de grande utilidade para o diagnstico da criptococose, principalmente porque de mais fcil obteno e menor risco biolgico quando comparado ao sangue e ao LCR. A presena desta levedura na urina, sem evidncia de leso no trato urinrio, pode ser relacionada fungemia, pois o acometimento geniturinrio raro. (JNIOR, 2006). Atualmente, a infeco por HIV um fator predisponente em aproximadamente 8090% das infeces criptoccicas (LEVITZ, 1991; BIVANCO, 2006).

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Alguns autores relatam que a criptococose ocorre em cerca de 6 a 13% dos pacientes com AIDS, e a causa mais freqente de meningite nesses pacientes (BARAIA et al., 1996; VICHKOVA et al., 2004). As leses de criptococose cutnea, geralmente so secundrias ao acometimento sistmico e ocorrem em 10% dos indivduos com AIDS (BIVANCO, 2006).

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4.0 RESULTADOS E DISCUSSO A criptococose pode servir como uma possvel indicao da existncia de AIDS, considerando-se as taxas de co-infeco da regio. A maior dificuldade neste tipo de controle o baixo ndice de produo acadmica sobre epidemiologia de criptococose. O diagnstico a partir de exame micolgico realizado na urina torna-se eficiente, seguro e de baixo custo na deteco da forma disseminada em pacientes aos quais pode ser difcil a realizao de coleta de amostras para hemocultura. H vrios casos onde o paciente no permite a massagem prosttica, acreditando ser procedimento desmoralizante, o que poderia ser resolvido com o simples fato de educar em sade. Alguns pontos pouco explorados sobre a micose: - Mecanismo de ao dos fungos quanto evaso da resposta imunolgica dos imunocompetentes; - A classificao taxonmica que no ficou bem clara para a espcie C. neoformans var. grubii, pouco comentada na pesquisa pela irrelevncia em micoses; - A correta designao para o grupo AD ainda no est bem estabelecida, o que abre as portas para novas pesquisas; - Poucos estudos referentes a taxas mensais e anuais sobre a micose em humanos; - Medicamentos com alta eficcia e baixa toxicidade. Alguns cuidados so: - Higienizao adequada na manipulao de aves; - Sempre umidificar os locais onde h acmulo de fezes de pombos evitando que o fungo se disperse pelo ar; - Evitar a presena desses animais em ambientes domsticos; - Lavar os alimentos; - No realizar automedicao; - No alimentar os pombos; - Ao sentir sintomas caractersticos desta micose, procurar um mdico e informar sobre o contato com pombos, pois a consulta mdica sem o exame laboratorial confirmatrio ou o diagnstico tardio, pode tornar a criptococose uma micose fatal.

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5.0 CONSIDERAES FINAIS A pesquisa mostra que todos os casos desta micose aumentam gradativamente e os indivduos continuam desprovidos de cuidados na sade. Diante de uma pandemia de imunodeprimidos, seja por doena ou por medicamentos imunossupressores, estamos todos desprotegidos de uma micose que est presente no ar, no solo, nos vegetais, no leite, etc. e a todo o momento aumenta seu espectro de contaminao. A falta de informao da populao sobre os possveis hospedeiros e suas formas de disseminao da doena ainda so a maior causa de surtos epidemiolgicos. A alta prevalncia do Cryptococcus neoformans na natureza e a freqncia relativamente baixa de criptococose decorre do fato de muitas pessoas estarem provavelmente expostas sem desenvolver os sintomas da doena. Este fato contribui bastante para o aparecimento de surtos, nos locais onde h aparecimento de viroses imunodepressoras. Ainda existe uma grande falta de informao sobre a criptococose. Isto acontece pela falta de incentivo governamental em investir nas pesquisas acadmicas. preciso que os governantes alertem a populao sobre um perigo iminente que a criptococose, tomando como base medidas profilticas de conteno dos hospedeiros urbanos, tentando assim minimizar as infeces decorrentes deste fungo. Sabendo que a criptococose pode acometer indivduos sadios, o que impede as polticas pblicas de informar a populao sobre a micose?

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6.0 REFERNCIAS

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