02 Semiologia General

Semiologa del Dolor
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Semiologa del Dolor
El dolor es un sntoma universal, ya que todo ser humano lo experimenta en mltiples y variadas circunstancias; etimolgicamente proviene de poena (castigo, afliccin del alma). Siguiendo los lineamientos de la International Association for the Study of Pain (1987) se define clnicamente como una sensacin desagradable, ya conocida por quien la padece, producida por hechos y mecanismos no siempre identificados, que puede o no ser detectado en forma fsica y que resulta imprescindible para la conservacin de la vida. Desde el punto de vista clnico se consideran el dolor agudo y el crnico. El primero aparece en forma brusca y reciente; se comporta como una seal de alarma protectora. El crnico es lejano o secundario a otro agudo; es un sntoma ms complejo, cualquier enfermedad que se acompaa con ansiedad y/o depresin. Adems de los clnicos hay otros tipos de dolores: por angustia psquica (dolor pectoral izquierdo, lateral del cuello o aorta, nudo en el estmago); el dolor espiritual (muerte de un ser querido que se torna indescriptible si es la de un hijo); el dolor del ya no ser; el dolor feliz de parir y el insoportable de algunos cnceres. Este sntoma es por lo tanto, una mezcla de mltiples componentes que se asocian para hacerlo siempre una experiencia desagradable. A pesar de ello es necesario e imprescindible en la constitucin de un sujeto normal ya que constituye un elemento de alarma fundamental ante daos padecidos por el organismo de tal manera que, sin experiencia dolorosa, la vida es casi imposible. En el examen de todos los sistemas y aparatos, la presencia del sntoma dolor es una constante. El objetivo fundamental que el examinador debe plantearse luego de estudiarlo, es identificarlo sindromticamente, integrando datos de la anamnesis, secuencia de aparicin de otros sntomas y signos con los hallazgos del examen fsico. Fisiopatologa. Se diferencian tres mecanismos de produccin para el dolor: nociceptivos, neuropticos y por mecanismo desconocido; ver cuadro 5 (Figura 11). Dolor nociceptivo. La va sensitiva est sana; hay un receptor del dolor (nociceptores), una va conductora del estmulo y un centro superior (Figura 12). Los receptores naturales del dolor son las terminaciones nerviosas libres; si existen estmulos de intensidad suficiente para daar un tejido, tambin pueden actuar otros receptores (trmicos, tctiles, presin, tensin o traccin muscular, serosa visceral, receptores mucosos). El dolor nociceptivo se divide en somtico (superficial, profundo), visceral y mixto. Somtico superficial. Se origina en la piel; es epicrtico, discriminativo, fino, localizado. Semiolgicamente (Figura 13) el paciente seala con un dedo el punto exacto donde est; provoca reaccin de fuga, taquicardia, palidez, hipertensin arterial. Somtico profundo o protoptico. Se origina en msculos, tendones, articulaciones; resulta difcil demarcar su localizacin con exactitud.
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Semiologa Mdica. La Historia Clnica
Semiolgicamente (Figura 14) el paciente lo seala con varios dedos, haciendo movimientos no discriminativos sobre un rea limitada; provoca pena, preocupacin y la primera respuesta para mitigarlo es la inmovilizacin zonal. Visceral. Se origina en las distintas vsceras; es profundo, difcil de precisar; con preferencia de tipo clico en las vsceras huecas por espasmo; en los rganos macizos es de tipo gravativo por distensin capsular. Semiolgicamente (Figura 15) el paciente lo seala con toda la palma de la mano, sobre la regin comprometida. Dolor neuroptico. La va sensitiva est alterada y se reconocen dos tipos: neurtico y por deaferentacin. Neurtico. La va se afecta porque existe una irritacin del nervio (inflamacin, compresin, traumatismo). Semiolgicamente es de iniciacin aguda, por lo general intenso, carcter fulgurante y propagado a lo largo del trayecto nervioso; se acompaa en forma habitual de parestesias como as tambin de signos motores, sensitivos y neurovegetativos en el rea afectada. Deaferentacin. La va se altera porque la informacin elctrica que transmite es anormal, en salvas, similar a lo que ocurre en la epilepsia. Semiolgicamente se caracterizan por descargas elctricas, asincrnicas y anormales de un nervio, que son percibidos como prurito, anestesia, fro, calor, sensacin de corriente, que en este caso, son equivalentes del dolor; no cede con analgsicos comunes sino con estabilizadores de membrana como en la epilepsia. Dolor por mecanismo desconocido. Cuando un dolor no puede ser catalogado como nociceptivo o neuroptico, se denomina de mecanismo desconocido (antiguamente llamado de origen psicognico).
Historia Clnica
Anamnesis
Permite conocer hechos puntuales: momento y circunstancias de aparicin; forma de iniciacin; localizacin; propagacin o irradiacin; tipo de dolor o carcter; intensidad; duracin; evolucin y ritmo; factores que lo exacerban o calman; sntomas y signos acompaantes; antecedentes. En caso de nios, ancianos o problemas de comunicacin, se pide orientacin a algn familiar hacia las expresiones habituales de dolor del enfermo. Momento y circunstancia de aparicin. Surge de preguntar cundo empez el dolor?, en qu circunstancias? Cuanto ms se precisen estos hechos, mejores el resultado del estudio. La hora de inicio es caracterstica en algunas afecciones. Una nucalgia tiene distinta causa si es matutina (ostearticular, hipertensin arterial) o vespertina (contractura muscular de origen nervioso); el dolor epigstrico se interpreta en forma diferente si se presenta en ayunas (dolor ulceroso), inmediatamente con la ingesta (esfago, estmago), 3 horas despus de la misma (vescula), 4 a 5 horas posteriores a una comida (intestino delgado) (Figura 502). Respecto a las circunstancias de iniciacin, es de capital importancia precisar qu haca el paciente en ese momento. En algunos dolores, el factor desencadenante constituye el dato ms valioso: con el esfuerzo (dolor osteoartromuscular, coronario o
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Semiologa del Dolor
vascular); ingesta (dolor de origen digestivo); posterior a un largo viaje o una intensa sudoracin (dolor lumbar por clico renal). Forma de iniciacin. Se pregunta cmo se instal?, en forma aguda o crnica? En la aparicin aguda, la instalacin es brusca, repentina; dura desde segundos hasta 60 das, tiempo que corresponde por lo general a la evolucin de la enfermedad que lo provoca; desaparece junto con la afeccin que lo desencadena. El dolor crnico es el que dura ms de 60 das y no fue aliviado con el tratamiento de profesionales idneos. Localizacin. Es el interrogar dnde le duele? La localizacin corresponde al lugar en el cual se inicia o se siente primero el dolor y se puede presentar de distintas maneras. La localizacin se llama primaria, cuando coincide en forma anatmica con la zona de origen del dolor (articulacin en una artritis, epigastrio en un clico biliar); secundaria o dolor referido cuando radica en un lugar diferente al sitio de origen pero relacionado metamricamente (dolor testicular en un clico renal, dolor de hombro en un ngor pectoris) (Figura 16). Propagacin. Irradiacin. Se detecta preguntando: el dolor se dirige hacia algn lado? Implica hacia el lugar donde se desplaza desde su lugar de origen, sin solucin de continuidad, (Figura 16). Algunos dolores tienen una propagacin muy caracterstica que le dan su sello particular (clico renal, biliar o intestinal, dolor coronario o citico, neuralgia intercostal); se desarrollan en sus respectivos captulos. Tipo. Carcter. Naturaleza. Consiste en interrogar cmo siente el dolor?, cmo le duele?, con qu lo compara? Es la cualidad o tinte que tiene para el paciente y se ve influenciado por muchas variables (edad, grado cultural, psiquis, ocupacin). Lo importante es que el mdico trate de interpretar qu le quiere decir el enfermo y no lo induzca en su respuesta con terminologa que no siempre entiende. Existen algunos tipos de dolores caractersticos: punzante (dolor superficial); lancinante (pleuritis); urente o quemante (lcera gstrica); opresivo con sensacin de constriccin retroesternal (dolor anginoso); fulgurante, comparable a una descarga elctrica (neuritis); transfixiante, como que atraviesa una estructura (lcera gstrica perforada); clico, referido por el paciente como una torsin o retorcijn, que exacerba un dolor persistente (clicos en general); sordo es decir tenue, profundo, indefinido (dolor de rgano macizo); terebrante, sensacin desagradable e intensa como algo que desgarra los tejidos (pancreatitis, diseccin artica); gravativo o comparable a una sensacin de peso (dolor heptico, renal); pulstil (migraa, colecciones purulentas). Para el anlisis del carcter del dolor es importante mirar siempre al paciente, observar el lenguaje corporal con que se expresa. Muchas veces con sus gestos, es ms elocuente que con la palabra: mano en garra sobre el pecho (dolor opresivo) (Figura 17); mano con los dedos en punta en el costado de la pared torcica (dolor lancinante pleurtico) (Figura 18); mano abrindose y cerrndose en el abdomen (dolor clico) (Figura 19); dedo colocado de punta (dolor punzante) (Figura 20). Intensidad. Es preguntar al paciente cunto le duele? Esta cuantificacin, es la parte ms difcil de interpretar, interrogar, referir. Previa comprobacin que tanto paciente como explorador estn familiarizados con los trminos a usar, la forma ms comn, simple, pero menos certera para una evaluacin primaria en la prctica corriente del mdico generalista, es utilizar la escala verbal. Ligero o leve: no afecta la actividad normal; con o sin medicacin analgsica. Moderado: afecta la actividad laboral; necesita analgsicos.
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Severo: el paciente guarda reposo absoluto que no llega a calmarlo totalmente; uso de analgsicos. Intolerable o invalidante: el paciente no encuentra calma en ninguna posicin ni con medicacin analgsica. Esta metodologa tiene validez slo si el nivel cultural de los interrogados es bueno y homogneo; en caso contrario no es til, porque cuanto ms bajo sea el grado intelectual existente, menor ser la cantidad de palabras y el discernimiento que se posee para una definicin aceptable. El mtodo de cuantificacin ms difundido es la escala visual o numrica. Consiste en trazar una lnea horizontal o vertical dividida de tal manera que un extremo corresponde a 0 (ausencia de dolor) y el otro a 10 (dolor intolerable). Se solicita al enfermo que dentro de esos lineamientos, ubique su dolor en la escala segn la intensidad, como si fuera un termmetro. Este procedimiento permite dimensionar con mayor certeza el impacto que tiene el dolor en la vida del paciente y seguir su evolucin en ms o en menos. 1-4. Molestia que no le imposibilita realizar sus actividades normales. 5-6. Dolor que le impide realizar actividades de creacin (ir a su trabajo obligatorio, actividad del artesano). 7-8. Dolor que dificulta las actividades recreativas placenteras (lectura, ver televisin). 9. Dolor que imposibilita realizar actividades en familia; el paciente tiende a aislarse, a guardar cama. 10. Dolor intolerable. Existe un alto riesgo vital ya que en los dolores crnicos de intensidad mxima y sin alivio; hay una incidencia muy alta de suicidios. Duracin. Se lo estudia preguntando durante cunto tiempo siente el dolor?; cunto le dura? Segn su duracin existen diferentes formas de dolor: breve o corto, de apenas unos segundos (por lo general fulgurante y de origen nervioso); prolongado, continuo, persistente, extendido por minutos u horas, sin perodo de remisin (pleural, peritoneal, postoperatorio); intermitente (dolor lcero-pptico que aparece, tiene una duracin variable, desaparece con las comidas y vuelve nuevamente a las 3-4 horas); claudicante, es decir que dura mientras realiza la accin que lo produce debiendo suspenderla por tal motivo (insuficiencia arterial perifrica, contractura muscular); recidivante, con exacerbaciones y remisiones parciales pero manteniendo siempre una sensacin dolorosa amortiguada (dolor clico, dolor dentario). Evolucin. Consiste en investigar qu pasa con el dolor en el transcurso del tiempo. Se lo averigua preguntando el dolor siempre fue igual?, not algn cambio? La observacin de variaciones en alguna de las caractersticas semiolgicas del dolor, a veces denotan mejora pero en otras ocasiones representan un toque de alarma sobre el agravamiento de la enfermedad. As por ejemplo, un dolor agudo en epigastrio tipo clico biliar, que pasadas unas horas aumenta mucho de intensidad, se hace terebrante y ahora se irradia hacia el hipocondrio izquierdo, ya lleva a pensar en la instalacin de un sndrome pancretico. En el caso muy frecuente de una cardiopata isqumica crnica, donde el dolor es el sntoma capital, puede ocurrir que el paciente refiera dolor retroesternal opresivo desde hace tres aos, iniciado siempre que acelera el paso calmando al detenerse y despus de colocarse nitrito sublingual (angina estable); en el momento actual nota que el dolor se le inici en reposo, fue ms intenso que otras veces, tuvo mayor duracin y no calm con nitritos (angina inestable, infarto de miocardio).
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Semiologa del Dolor
Ritmo. Se trata de la caracterstica particular que toman algunos dolores para manifestarse hacindolos especiales y diferentes a otros. El ejemplo tpico es el dolor de la lcera gstrica que es diario, peridico y horario; ver captulo 15. Factores que lo exacerban. Son los hechos que hacen aumentar la intensidad del dolor actual. Pueden ser de distinta naturaleza y resultan orientadores de la patologa de base: esfuerzo fsico (afecciones cardiovasculares, musculares); estrs emocional (cefalea, dolor gstrico, lumbalgia); cambios de posicin (afecciones del aparato locomotor); viaje prolongado (clico renal, patologa articular); alimentos (picantes o bebidas alcohlicas en el de origen gstrico; comida grasa en el clico biliar o dolor pancretico); drogas (nitritos en cefalea, aspirina o antiinflamatorios en el dolor de estmago); estmulos sensoriales (cefalea por ruidos molestos). Factores que lo calman. Son los hechos que hacen disminuir la intensidad del dolor actual. Pueden ser de distinta naturaleza y tambin orientan a la etiologa: reposo (afecciones del corazn o del aparato locomotor en general, sndrome peritoneal); decbitos especiales (dolor pleural, clicos digestivos); algunos medicamentos (antiespasmdicos en los clicos, anticidos en lcera gstrica o gastritis, nitritos en el angor); alimentos o dieta (leche en la lcera gstrica); fro o calor locales (dolores musculares). Sntomas y signos acompaantes. Son manifestaciones concomitantes que orientan hacia el origen del dolor. La importancia de su estudio, es constatar la secuencia en que se van presentando y cmo se interrelacionan con el dolor. Un ejemplo tpico de secuencia de aparicin diferente con manifestaciones similares es el siguiente: dolor abdominal- fiebre- ictericia = sndrome coledociano; fiebre ictericia - dolor abdominal = hepatitis viral aguda. Antecedentes. Toma gran valor la referencia de dolores que el paciente ya experiment as como todos sus antecedentes personales.
Examen Fsico General

Son varios los indicios que orientan hacia la presencia de dolor. Disminucin de la capacidad de atencin. En la emisin de la palabra se observa su reemplazo por gruidos o llanto; por el contrario se puede constatar que el paciente hablador se calla. Facies dolorosa con ojos apagados, mirada extraviada, ceo fruncido (signo de la omega) (Figura 21), ojos entrecerrados o demasiado abiertos, muecas en la expresin. Cambios de actitud como ser paciente en decbito dorsal quieto (peritonitis) o con continuos cambios de posicin (signo de la cama destendida del clico renal). Signos neurovegetativos (palidez, sudoracin, midriasis, sequedad de boca). Alteracin de los signos vitales especialmente en el dolor agudo (elevacin de la tensin arterial, taquicardia, taquipnea y polipnea).
Examen Fsico Segmentario

Las distintas tcnicas del examen fsico son tiles para el examen del dolor. La palpacin juega un papel fundamental para la captacin de distintos elementos regionales para la deteccin de diferentes signos. Zonas de dolor a la presin (fractura costal, absceso de cualquier ubicacin). Puntos dolorosos en cara (mastoideo y supra o infraorbitario); en la regin del
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trax (intercostales); en abdomen (ureterales). Hallazgos y maniobras especiales (defensa abdominal, dolor a la descompresin, signo de Murphy, contracturas); hiperalgesia de piel en el abdomen (peritonitis). La auscultacin tambin puede ser til en la percepcin de hechos a veces como nico signo de enfermedad. Frote pleural (pleuritis). Frote pericrdico (pericarditis) . Todas estas manifestaciones se desarrollan con amplitud en los captulos respectivos.
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Semiologa de la Disnea
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Disnea, es la sensacin desagradable de falta de aire; se le llama tambin hambre de aire, agitacin, asfixia, ahogo. Cualquiera de esos sinnimos son vlidos menos el de cansancio que expresa debilidad fsica y no falta de aire. Existen tambin respiraciones patolgicas (acidtica de Kussmaul, de Biot, de Cheyne Stokes) (Figura 300) donde el paciente presenta en forma objetiva una respiracin alterada (signo) pero no siente la falta de aire (sntoma); ver captulo 24. Fisiologa. La respiracin est controlada por el centro respiratorio bulbar existiendo factores humorales (PO2, PCO2, equilibrio cido/base) y nerviosos (reflejo de Hering Breuer, quimio y presorreceptores) que lo regulan. Cuando todos estos factores interactan armoniosamente, producen una respiracin normal o eupnea que tiene una frecuencia de 16 2 por minuto con una profundidad y ritmo normales. Referido a la oxigenacin tisular, para la llegada del O2 desde el exterior a los tejidos se requieren dos mecanismos bsicos: respiratorio y circulatorio (Figura 22). Mecanismo respiratorio. Tiene como fin lograr que se produzca la hematosis. Para ello, el O2 es captado del exterior y conducido por las vas areas hasta los pulmones necesitando normalmente de varios factores. Ambiental (cantidad y presin suficiente de O2). De conduccin (buena permeabilidad de trquea y bronquios para el pasaje del aire). Pulmonar (normalidad alveolar e intersticial para el intercambio de los gases). Pleural (integridad anatmica y funcional de ambas hojas). Mecnicos (caja torcica y diafragma indemnes). Mecanismo circulatorio. Tiene como objetivo asegurar la llegada de O2 a los tejidos. La sangre oxigenada arriba al corazn izquierdo por las venas pulmonares y de all el O2 es transportado por la hemoglobina (Hb) hasta los capilares tisulares necesitando para ello de varios factores. Cardaco (normalidad anatmica y funcional de corazn izquierdo). Hemtico (cantidad normal de Hb). Tisular (consumo y uso adecuado a la funcin que realiza). Fisiopatologa. La produccin de disnea se relaciona con la alteracin de alguno de los mecanismos respiratorios o circulatorios citados (Figura 22). Mecanismo respiratorio. Lo integran diferentes factores. Ambiental. Disminucin de O2 o de PO2 del ambiente (enrarecimiento del aire por mala ventilacin, enfermedad de las alturas). Trqueobronquial. Obstruccin de vas areas orgnica (cuerpos extraos) o funcional por espasmo larngeo o bronquial (bronquiolitis, asma bronquial). Pulmonar. Alteracin de la hematosis por afecciones alveolares (trasudado intraalveolar del edema agudo de pulmn, neumopatas extensas, atelectasia) o intersticiales (fibrosis pulmonar).
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Pleural. Afecciones que determinan severa disminucin de la expansin pulmonar (derrame pleural extenso, neumotrax total). Mecnico. Alteraciones que impiden la normal expansin alveolar an con pulmones sanos (traumatismos severos de la caja torcica, parlisis diafragmtica). Mecanismo circulatorio. Comprende diferentes factores. Cardaco. Aumento de la presin vnulocapilar pulmonar determinando una rigidez pulmonar que dificulta la hematosis por dos mecanismos: falla funcional ventricular (insuficiencia cardaca izquierda); obstruccin en el tracto de entrada del ventrculo izquierdo (estenosis mitral). Hemtico. Descenso de hemoglobina y menor transporte de O2 (anemia). Tisular. Mayor consumo de O2 por los tejidos (hipertiroidismo); mal uso del O2 por las clulas (trastornos enzimticos, cianuro, septicemia).
Historia Clnica
Anamnesis
Permite precisar algunos hechos puntuales: circunstancia de aparicin; forma de instalacin; grado de intensidad; evolucin y terminacin; sntomas y signos acompaantes; antecedentes. Circunstancia de aparicin. La disnea puede desarrollarse con el esfuerzo (caminar, bailar, levantar pesos) o estando el paciente en reposo. Forma de instalacin. Puede ser aguda (neumotrax, disnea paroxstica nocturna) o crnica (cardacas, pulmonares). Grado de intensidad. Est relacionada con la actividad que debe realizar el paciente para sentir la falta de aire y que se refiere en grados (desde esfuerzos muy intensos hasta el reposo). Evolucin. Ya sea en ms o en menos; permite conocer la mejora o el empeoramiento del paciente. Terminacin. Puede ser aguda (disnea de tipo paroxstica) o decrecer progresivamente (disneas persistentes). Sntomas y signos acompaantes. Son los del sndrome de base (ritmo de galope, estertores bronquiales o pulmonares). Antecedentes. Tienen gran importancia en la elaboracin del diagnstico sindromtico.

En ciertos casos permite observar facies disneica (Figura 76); actitudes especiales como ortopnea (Figura 91) (Figura 92); otros decbitos especiales (Figura 293).

Debe ser general con especial detenimiento en aparato respiratorio (crepitancias, sibilancias) y cardiovascular (taquicardia, galope). Clasificacin de la disnea. El examen exhaustivo posibilita conocer distintos grados
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semiolgicos de disnea; ver cuadro 6 (Figura 23). Disnea fisiolgica. Se presenta con esfuerzos importantes (deportiva, danza) y a veces con estados emotivos. Es de instalacin aguda, intensidad leve, dura con la accin y no se acompaa de otras manifestaciones de enfermedad. Disnea patolgica. Es la que acompaa a distintas afecciones presentando otros sntomas y signos de enfermedad. Puede ser de distintos tipos. Disnea de esfuerzo. Es la que aparece slo en presencia de algn esfuerzo; se divide en diferentes grados. - Grado I. A grandes esfuerzos. Se origina con actividades fsicas importantes que antes no la producan (correr, prctica deportiva, subir escaleras, discutir). - Grado II. A esfuerzos habituales. Aparece con la realizacin de tareas cotidianas medias (llevar cargas de poco peso, caminar, cantar). - Grado III. A pequeos esfuerzos. Se manifiesta ya con esfuerzos ligeros (higienizarse, vestirse, hablar, comer). Las causas ms importantes de disnea de esfuerzo son de distinto origen: respiratorias (obstructivas, restrictivas, mixtas); cardacas (insuficiencia ventricular izquierda, estenosis mitral). Tambin pueden responder a causas hemticas (anemia importante); endocrinas (hipertiroidismo); ambientales (mal de las alturas). Para los habitantes del N.O.A. residentes en la ciudad, es muy caracterstico ascender algn cerro y encontrar que all, resulta casi imposible practicar deportes y an caminar rpido. Las disneas de esfuerzo son habitualmente crnicas y progresivas pero tambin pueden presentarse en forma aguda: personas sanas que en forma brusca y por distintas causas (neumotrax agudo, necrosis miocrdica aguda, bronconeumopatas) comienzan con disnea de esfuerzo de distinto grado que no tenan y que se instala en ese momento. Disnea de reposo. La falta de aire se manifiesta estando el paciente en reposo y se la identifica como grado IV. Responde por lo general a enfermedades crnicas y evolutivas (pulmonares, cardacas) que van acentuando progresivamente el grado de disnea, desde los grandes esfuerzos al reposo. Tambin puede producirla una causa aguda (infarto agudo de miocardio con edema agudo de pulmn, obstruccin de vas areas, neumotrax total, intoxicacin por monxido de carbono) actuando sobre un paciente que nunca haba manifestado el sntoma. Disnea aguda. Tiene tres formas: paroxstica, persistente y mixta. - Disnea paroxstica. El comienzo y terminacin son en general bruscos con alta intensidad (disnea paroxstica nocturna, edema agudo de pulmn, obstruccin larngea o traqueal por cuerpo extrao, disnea episdica del asma bronquial, disnea de las alturas que cede con el inmediato descenso). - Disnea persistente. Tiene inicio menos brusco e intensidad en aumento segn la patologa que la produce; la terminacin es progresiva y decrece paulatinamente de acuerdo a la respuesta al tratamiento (bronconeumona, hemotrax traumtico). - Disnea mixta. Forma especial con iniciacin francamente paroxstica y terminacin progresiva (neumotrax espontneo). Disnea variable o psicognica. Su semiologa no se corresponde con ninguna de las formas vistas. Prevalece en mujeres y se presenta en cualquier momento, por lo general en reposo (cuando estoy pensando).
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Es de tipo suspiroso (disnea suspirosa) y su grado de intensidad es cambiante en un mismo paciente, cediendo inclusive con algn esfuerzo fsico o distraccin. Suele acompaarse con dolor en el corazn que el paciente seala con un dedo en la regin pectoral izquierda (Figura 24); en otras ocasiones refieren dolor de aorta sealando el lado izquierdo del cuello. Son cuadros agudos, de duracin variable (minutos, das, meses) y terminacin tambin en cualquier momento y circunstancia; en el examen fsico no se encuentra patologa orgnica relacionado con una disnea.
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Semiologa de la Cianosis
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Cianosis es la coloracin azulada de piel y mucosas por aumento de la hemoglobina reducida (HbR) por encima de 5 gramos % a nivel capilar (Figura 25) (Figura 26). Generalidades. Importa puntualizar algunos conceptos semiolgicos referidos al signo cianosis. Umbral de la cianosis. Cifra a partir de la cual aparece cianosis, es decir 5 g % de HbR. Cianosis oculta o enmascarada. Es la cianosis de difcil deteccin clnica (piel oscura, anemia importante). Cianosis transitoria. Se llama as a las cianosis que se presentan en forma ocasional. El caso tpico es un nio aciantico con comunicacin interauricular o interventricular (Figura 31) que al llorar o mamar, aumenta su presin pulmonar e invierte la corriente sangunea de cavidades cardacas derechas a izquierdas tornndose ciantico; finalizado el esfuerzo, el color vuelve a la normalidad. Con el tiempo, la persistencia y organicidad de la hipertensin pulmonar, determina una cianosis permanente. Otras cianosis. Se producen por aumento de metahemoglobina que existe normalmente en sangre o presencia de sulfahemoglobina. Estas sustancias determinan una unin qumica estable que no cede O2 al tejido y se originan por distintas causas: ingestin (sulfas, nitritos); inhalacin (gases nitrosos); contacto (anilina). Son entidades muy raras y sus caractersticas semiolgicas son diferentes a las cianosis por aumento de la HbR en distintos aspectos que permiten su diferenciacin y diagnstico.. El color de piel y mucosas no es estrictamente azul sino achocolatado, grisceo y a veces negro. El tinte no vara con maniobras como ser la elevacin de miembros en las cianosis perifricas. Falta de disnea o cualquier signologa ya sea de origen cardiovascular o respiratorio. Antecedentes familiares y/o etiolgicos. La sangre no cambia de color en contacto con oxgeno. En caso que hubieran dudas, al diagnstico lo confirma el estudio espectroscpico de Hb. Seudocianosis. Consiste en la coloracin azul griscea slo de la piel, al impregnarse con distintas sustancias (sales de plata u oro en tratamientos especficos). Tiene la caracterstica semiolgica tpica de no desaparecer cuando se ejerce presin sobre la piel ya sea con un vidrio (vitropresin) o con el dedo (dgitopresin) a diferencia de las cianosis por HbR. Fisiologa. El hecho capital a recordar en referencia a la cianosis, es que la cantidad de HbR en sangre capilar, es dependiente de dos factores que interactan entre s:
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Saturacin de oxgeno en sangre arterial; Volumen de extraccin de oxgeno por los tejidos. En el intercambio de O2 y CO2 actan en forma sincrnica un mecanismo respiratorio y otro circulatorio (Figura 27). Mecanismo respiratorio. Tiene como fin asegurar la hematosis. Para ello, el O2 se capta del exterior y conduce hasta los pulmones necesitando normalmente de varios factores. Ambientales (cantidad y presin suficiente de O2). De conduccin (permeabilidad trqueobronquial). Pulmonares (normalidad alveolar e intersticial para el intercambio de los gases). Pleurales (integridad anatmica y funcional de ambas hojas). Mecnicos (caja torcica y diafragma indemnes). Mecanismo circulatorio. Tiene como fin transportar el O2 a los tejidos y eliminar el CO2 hacia el exterior. La sangre oxigenada (0.75 g % de HbR) llega por las venas pulmonares al corazn izquierdo desde donde sale hacia la aorta. En los capilares tisulares la HbR es de 2.6 g % y aumenta a 4.5 g % en el sector venoso desde donde regresa al corazn derecho y de all al pulmn que elimina el CO2. Para su realizacin normal, el mecanismo circulatorio necesita en forma imprescindible de la normalidad tanto anatmica y como tambin funcional de varios factores. Cardaco (corazn izquierdo). Vascular (aorta y sector arterial). Hemtico (cantidad normal de Hb). Retorno venoso adecuado (venas, corazn derecho, pericardio). Fisiopatologa. Relacionado a lo visto en fisiologa, la cianosis puede producirse por dos mecanismos bsicos: Mayor de saturacin del oxgeno en sangre arterial; Aumento de la extraccin de oxgeno por los tejidos. Estos mecanismos permiten clasificar a la cianosis en tres tipos: el primero, origina la llamada cianosis central; el segundo, la perifrica; si interactan ambos mecanismos, la cianosis es mixta; ver cuadro 7 (Figura 28). Cianosis central. La sangre atraviesa las sigmoideas articas llevando ya una mayor cantidad de HbR que la normal (Figura 29); esta anoxemia arterial bsica se produce por distintas causas. Ambientales. Disminucin del O2 o PO2 exterior (enrarecimiento del aire por mala ventilacin, enfermedad de las alturas). Trqueobronquiales. Obstruccin de vas areas superiores funcionales (espasmos larngeos) u orgnicos (cuerpos extraos); espasmo bronquial (asma, bronquitis espasmdica). Pulmonares. Alteracin de la hematosis por afecciones alveolares (neumopatas extensas, atelectasia, trasudado intraalveolar del edema agudo de pulmn) o intersticiales (fibrosis pulmonar). Pleurales. Algunas afecciones (derrame pleural extenso, neumotrax total) producen severa disminucin de la expansin pulmonar.
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Mecnicas. Alteraciones de la caja torcica (traumatismo), parlisis diafragmtica. Cardacas. Hay una mezcla de sangre venosa con sangre arterial por distintos mecanismos: eyeccin de sangre venosa en la aorta (tetraloga de Fallot) (Figura 30); inversin de la corriente desde las cavidades derechas a las izquierdas (comunicacin interauricular o interventricular con hipertensin pulmonar severa) (Figura 31). En el Fallot, la cianosis se presenta desde el nacimiento; mientras que, cuando hay alguna comunicacin intracavitaria, inicialmente acianticas, ocurren despus de un tiempo muy variable cuando la hipertensin pulmonar existente, invierte el shunt de sangre de derecha a izquierda. Hemticas. Se presentan cuando existen cifras habituales de HbR cercanas o mayores de 5 g % (poliglobulia). Cianosis perifrica. En la cianosis perifrica, la sangre parte desde la aorta con cantidades normales de HbR pero en la zona de los capilares, ya sea en el sector arteriolar o venoso, encuentra un enlentecimiento de la corriente (Figura 32) que determina aumento del consumo de O2 e incremento de la formacin de HbR por encima de su cantidad habitual (2,60 g %) sobrepasando el umbral de la cianosis. Las causas capaces de producir una rmora y enlentecimiento de la sangre tienen distintos orgenes. Obstruccin venosa. Determina cianosis localizadas (trombosis venosa perifrica) o regionales (obstruccin de alguna cava). Hipertensin venosa sistmica. Produce cianosis generalizadas (insuficiencia cardaca derecha, insuficiencia cardaca global, derrame pericrdico extenso, pericarditis constrictiva). Disfunciones arteriolares perifricas. Se ven en el captulo 34. Cianosis mixta. La sangre ya sale de la aorta mal oxigenada y llega al sector capilar donde tambin se encuentra con un aumento de la HbR por enlentecimiento de la corriente (Figura 33). El caso tpico es del llamado corazn pulmonar crnico, donde una fibrosis pulmonar crnica inicial origina una cianosis central; con el tiempo, la hipertensin pulmonar existente hace fallar al ventrculo derecho productor de cianosis perifrica.
Historia Clnica
Anamnesis
Sirve para el estudio de distintos hechos de la semiologa de la cianosis: presentacin, localizacin, intensidad, evolucin, temperatura y trastornos trficos. Tambin permite investigar antecedentes del enfermo que pueden contribuir al diagnstico sindromtico. Presentacin. La cianosis puede instalarse de distintas maneras: aguda y transitoria (asfixia, gases txicos, obstruccin de vas areas, insuficiencia cardaca izquierda aguda, procesos pulmonares restrictivos extensos); crnica y permanente (insuficiencia cardaca derecha o global, procesos pulmonares crnicos alveolares o intersticiales, corazn pulmonar crnico). Localizacin. La cianosis debe buscarse en los llamados sitios de eleccin, sectores
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donde la coloracin azulada es ms evidente por el mayor nmero de capilares y/o delgadez tegumentaria: piel (lbulo de la oreja, punta de la nariz, labios); mucosas (conjuntival, sublingual) (Figura 34). En el lecho subungueal se coloca la mano del paciente sobre una estructura blanca (papel, guardapolvo) y se compara el color con los lechos del examinador (Figura 35). Teniendo en cuenta su localizacin, la cianosis puede ser de distintos tipos: generalizada, localizada o segmentaria. La cianosis generalizada se encuentra en todo el cuerpo (central, perifrica o mixta). La forma localizada es la que se manifiesta en forma unilateral en alguna zona (obstruccin venosa, disfunciones arteriolares perifricas). La de tipo segmentaria se encuentra en zonas bilaterales extensas y se produce por varias causas: obstruccin de la vena cava superior (miembros superiores, cabeza y cuello) (Figura 690); obstruccin de la vena cava inferior (miembros inferiores) (Figura 691); ductus invertido por hipertensin pulmonar (mitad inferior del cuerpo). Intensidad. Existen distintos matices en la coloracin azulada, no siempre fciles de precisar en la piel triguea: leve, apenas se ve en los lugares de eleccin (cianosis perifrica); intensa (cianosis central); muy intensa, salta a la vista (cianosis mixtas); comparar figuras 25 y 26. Evolucin. Interesa mucho conocer los cambios en la intensidad del color. La acentuacin de una cianosis de origen respiratorio, indica falla cardaca o alguna complicacin pulmonar sobreagregada; la disminucin de la coloracin hace pensar en general en una mejora de la enfermedad de base o tambin en la instalacin de anemia, hecho siempre a tener en cuenta. Temperatura de la piel. En la cianosis central la temperatura es normal. En la perifrica, las zonas distales suelen encontrarse fras porque el enlentecimiento de la corriente permite una mayor prdida de calor. Este hecho es de relativa validez cuando la temperatura ambiente es elevada como ocurre en el noroeste argentino, donde se presentan veranos muy trridos que impiden detectar ese signo de enfriamiento. Trastornos trficos. Son diferentes alteraciones que aparecen en las cianosis de larga data: presencia de lceras en la piel, dedos en palillo de tambor, uas en vidrio de reloj (Figura 35); ver captulo 21.

El estudio de distintos hechos como ser facies, actitud y decbito, temperatura, desarrollo corporal, permite ir vislumbrando la posible causa de cianosis que se ve en los captulos de semiologa de cada aparato o sistema.
Examen Fsico Especial

El examen de la piel y mucosas es de gran trascendencia por distintas causas: posibilita detectar la cianosis en los sitios de eleccin (piel y mucosas); permite desechar una seudocianosis al constatar slo tincin de la piel con mucosas normales; contribuye al estudio de la localizacin, intensidad, temperatura y presencia de trastornos trficos.
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Se debe realizar con especial detenimiento en los aparatos respiratorio y cardiovascular, que originan la etiologa de la mayora de las cianosis generalizadas.
Maniobras Especiales
Sirven para tipificar algunas cianosis. Una muy til, consiste en elevar un miembro por encima del plano del corazn que har atenuar a las de origen perifrico porque acelera la corriente y disminuye el consumo tisular; no tiene efecto sobre una central. En presencia de cianosis centrales y ante la duda si son de origen respiratorio o cardaco, la inhalacin de O2, hace disminuir francamente las .causadas por alteracin respiratoria. Integracin Sindromtica. El signo cianosis puede presentarse en forma bastante frecuente en la prctica diaria. Las formas semiolgicas ms comunes se sintetizan a continuacin. Cianosis localizadas y segmentarias. Son de causa perifrica y no tienen mayor problema de identificacin. Localizada unilateral o regional bilateral Temperatura fra Intensidad leve Desaparece o disminuye de intensidad con maniobras que aumenten la velocidad de la sangre. Cianosis generalizada. Lo ms importante consiste en diferenciar si es central, perifrica o mixta. Cianosis central. - Localizacin en todo el cuerpo, universal. - Temperatura normal. - Intensa, de fcil deteccin. - Dedos en palillos de tambor y uas en vidrio de reloj (Figura 35) en las formas crnicas. - No cede elevando un miembro. - Poca disminucin con vitro o dgitopresin - Las de origen pulmonar se atenan con la inhalacin de oxgeno. Cianosis perifrica. - Localizacin distal (labios, orejas, lechos ungueales). - Temperatura disminuida, fra. - Poco intensa, de no fcil deteccin en pieles oscuras. - Cede con la elevacin de un miembro. - Disminucin franca en una zona realizando dgitopresin para luego reaparecer. Cianosis mixta. - Localizacin en todo el cuerpo, universal. - Temperatura normal. - Intensa, de muy fcil deteccin (cardacos negros) - Dedos en palillos de tambor y uas en vidrio de reloj (Figura 35) en las
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formas crnicas. - No cede elevando un miembro. - Poca disminucin con vitro o dgitopresin - Presencia de antecedentes de neumopata crnica y signos de disfuncin ventricular derecha (edema de ambos miembros inferiores, ingurgitacin yugular bilateral marcada, hepatomegalia).
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Semiologa del Edema
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Semiologa del Edema
Edema es la hinchazn del cuerpo, localizada o generalizada, por aumento anormal de agua y Na en el tejido celular subcutneo. Generalidades. Respecto al signo edema, se deben puntualizar algunos conceptos. Edema visible. Es cuando se puede detectar semiolgicamente; esto ocurre si la retencin hidrosalina es mayor al 10 % del peso corporal. Preedema o edema oculto. Es cuando no se ve clnicamente porque la acumulacin de lquido resulta menor al 10 % del peso corporal; se detecta por pruebas especiales que se relatan ms adelante (mediciones, pesadas). Seudoedema. Es la presencia de hinchazn por presencia en el tejido celular subcutneo de otra elemento que no es agua (sustancia mixoide, pus, sangre). Anasarca. Se llama as a la acumulacin de lquido tanto en el tejido intersticial como en las serosas (pleura, pericardio, peritoneo). Fisiologa. El agua se encuentra en tres compartimentos: vascular (15%), intersticial (35%) y celular (50%). En la regulacin de su distribucin actan distintos factores: semipermeabilidad capilar que slo deja pasar el 5 % de las protenas; presin onctica efectiva, dada por las protenas plasmticas en especial las albminas; presin hidrosttica de los capilares arteriales y venosos; sistema linftico. En el extremo arterial del capilar (Figura 36), la presin hidrosttica es de 32 mm Hg y la onctica de 24 mm Hg, por lo cual, con una permeabilidad capilar conservada, pasa agua, electrolitos y pequeas cantidades de protenas hacia el espacio intersticial. En el extremo venoso capilar, la presin hidrosttica cae a 12 mm Hg y la onctica se mantiene estable lo que determina la reabsorcin de lquidos y electrolitos desde el intersticio al sector vascular en cantidades similares a la filtrada. El exceso de agua o protenas en el celular subcutneo, se elimina va linftica. Fisiopatologa. El edema se produce por la ruptura del equilibrio dinmico que mantiene la regulacin del movimiento del agua corporal. Los mecanismos causantes del desequilibrio pueden ser primarios o accesorios. Mecanismos primarios. Son los ms trascendentes. Aumento de la presin hidrosttica. Presenta distintas causas: hipertensin venosa central con incremento tensional en el capilar venoso (insuficiencia cardaca congestiva, gran derrame pericrdico, pericarditis constrictiva); mal drenaje venoso regional (obstruccin o compresin venosa). Una causa menos frecuente es la mayor retencin de sodio y agua por el rin (insuficiencia renal, sndrome premenstrual, exceso de mineralocorticoides). Disminucin de la presin onctica. Es producto de una hipoalbuminemia por distintas causas: falta de aporte proteico (desnutricin); menor sntesis (hepatopata); excrecin renal excesiva (sndrome nefrtico); prdidas por el aparato digestivo (gastropatas y enteropatas perdedoras de protenas) o cutnea por reas denudadas
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(gran quemado, heridas extensas). Lesin del endotelio capilar. Obedece a diferentes agentes: qumicos, fsicos (fro, calor, traumatismos, radiaciones); inflamatorios o infecciosos; hipoxia por isquemia prolongada; respuestas alrgicas o inmunes. Insuficiente drenaje linftico. Da lugar al linfedema que se origina por distintas causas: obstrucciones linfticas (filariasis, metstasis); compresiones externas (tumores); ausencia de sistema linftico (extraccin quirrgica, congnito). Mecanismos accesorios. Pueden acompaar a los primarios. Exceso de sodio. Produce retencin de agua y acenta algunos edemas (menor eliminacin en la insuficiencia renal; dieta hipersdica en una insuficiencia cardaca). Hiperaldosteronismo secundario. Lo origina la hipovolemia por mayor pasaje de lquido del sector vascular al intersticial. El hipoflujo renal resultante de la disminucin de la volemia, determina menor llegada de sodio a los tbulos distales, vecinos a la mcula densa, hecho que estimula los baroreceptores; estos producen mayor actividad simptica beta adrenrgica y liberan renina. La hormona acta sobre el protensingeno convirtindolo en angiotensina I que luego pasa a angiotensina II, vasoconstrictor que estimula a las glndulas suprarrenales liberando aldosterona que incrementa la retencin de sodio y agua por el rin. Hormona antidiurtica. La retencin salina aumenta la osmolaridad plasmtica que estimula los osmmetros determinando un aumento de su secrecin y mayor reabsorcin tubular de agua. Presin hstica. Es la presin que ejercen los tejidos facilitada por la escasa distensibilidad del intersticio; sirve de proteccin dificultando el aumento de lquido. Est en relacin con la laxitud intersticial y el eventual peso que soporta siendo menor en los prpados y mayor en los miembros inferiores. La presin tisular disminuye en caso de reposo prolongado o desnutricin. Si bien existen estos mecanismos fisiopatolgicos individuales relatados, hay dos hechos importantes a tener en cuenta en los edemas generalizados (insuficiencia cardaca, heptico, nefrtico). 1) Tienen un mecanismo principal para producirlos, pero requieren una suma de causas para manifestarse. 2) Existe una primera etapa sin aldosteronismo (edema oculto o poco manifiesto) y luego otra con hiperaldosteronismo secundario donde se hace visible
Historia Clnica
Anamnesis
Permite conocer algunos hechos puntuales: sntomas dependientes del edema; forma de instalacin y horario de aparicin; localizacin y extensin; coloracin, temperatura y sensibilidad; accin de la gravedad; evolucin; sntomas y signos acompaantes; antecedentes. Sntomas dependientes del edema. Consisten en una sensacin de hinchazn, de tirantez de la zona afectada. En los edemas generalizados de miembros inferiores, el paciente relata pesadez, dolor de piernas, imposibilidad de usar calzado; estos sntomas se hacen ms evidentes en los adultos mayores por la flaccidez que tienen sus tejidos y en verano pues el calor eleva la presin sangunea intracapilar.
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Semiologa del Edema
Forma de instalacin. Segn la velocidad de instalacin, el edema puede presentarse en forma aguda (inflamatorio, alrgico) o crnica (renal, cardaco, heptico). Horario de aparicin. Puede ser inespecfico (inflamatorio, alrgico); vespertino (cardaco, venoso de miembros inferiores); matutino (renal, habitualmente el chagsico). Localizacin. Son las zonas donde aparecen: cara (renal, inflamatorio local, chagoma de inoculacin); manos (obstruccin de la vena cava superior, renal); zonas declives (pies en el edema cardaco u obstruccin de cava inferior). Extensin. Es la cantidad de tejido celular subcutneo comprometido. Sirve para clasificar en forma semiolgica a los edemas en distintos tipos; ver cuadro 8 (Figura 37). Localizado. Toma una zona limitada en forma unilateral (inflamatorio, alrgico) (Figura 38). Segmentario. Involucra sectores bilaterales del cuerpo (sndromes de vena cava superior o inferior) (Figura 690) (Figura 691). Regional. Corresponde a sectores unilaterales extensos por obstruccin venosa (Figura 39) o linftica (Figura 40). Generalizado. Se extiende a todo el cuerpo aunque se manifiesta con preferencia en distintas reas: cardaco en miembros inferiores (Figura 41); heptico en el abdomen con ascitis y miembros inferiores; renal en la cara (Figura 42). Color. La piel que recubre el edema puede ser de color normal o presentar cambios (ciantico, plido). Salvo la rubicundez del inflamatorio, no siempre el paciente precisa esas variaciones; tambin es comn que distorsione los colores confundiendo al interrogador. Temperatura de la piel. Al igual que el color, al paciente le resulta difcil precisar cambios en la temperatura salvo en los de origen inflamatorio donde est caliente. Sensibilidad. El edema inflamatorio presenta dolor; el resto son indoloros. Accin de la gravedad. Los edemas debidos al aumento de presin hidrosttica (cardaco, venoso) aumentan en las zonas declives; los de causa hipoproteica (renales, hepticos) no presentan esa caracterstica. Evolucin. Se presentan algunas variaciones: la extensin del edema cardaco o venoso de miembros inferiores se acenta a la tarde; los edemas generalizados se pueden extender en el curso del tiempo tomando incluso serosas (anasarca). Sntomas y signos acompaantes. Son de gran importancia porque permiten la ubicacin del signo edema en distintos sndromes de diferentes aparatos donde es un componente ms. Antecedentes. Juega un papel importante para conocer la causa que origina el edema.

La evaluacin de distintos hallazgos (facies, actitud, temperatura, marcha, estado de nutricin e hidratacin) son de importancia para conocer la causa de un edema. As por ejemplo, la facies abotagada por la hinchazn de los prpados es un elemento de presuncin importante para la sospecha de un el edema de origen renal (Figura 42).
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Piel. Permite corroborar el color y la temperatura del edema. Respecto al color, se encuentran diferentes variantes: ciantico (obstrucciones venosas, cardaco); ictrico (heptico); plido (renal con anemia y vasoconstriccin); rubicundo (inflamatorio). La temperatura se investiga con el dorso de la mano (Figura 68) y puede ser normal (heptico, renal); caliente (edemas inflamatorios); fro (edema cardaco, obstruccin venosa o linftica). Tejido celular subcutneo. Su estudio es fundamental para identificar un edema a travs de la inspeccin y palpacin. Inspeccin. Se observa borramiento de los resaltos seos; piel lisa, fina y lustrosa en el edema de rpida instalacin (Figura 43); piel hiperpigmentada, con alteraciones trficas y fibrosis secundaria en el crnico (Figura 40) (Figura 44) (Figura 47). Palpacin. Permite estudiar el signo del godet as como la consistencia, intensidad y temperatura del edema. - Signo del godet. Cuando se realiza una compresin firme por varios segundos de la piel sobre un plano seo, aparece una depresin o fosita persistente en el celular subcutneo (Figura 45). Si no existe un plano seo (pared abdominal), se pinza la piel y el celular subcutneo con los dedos pulgar e ndice, y se obtiene igual resultado (Figura 46). La fosita recibe el nombre de signo de la fvea o del godet, y constituye el signo capital del edema; el nico que no la produce es el linfedema porque la retencin hdrica es tambin rica en protenas. El signo del godet diferencia al edema de la presencia de otros elementos en el celular subcutneo. El mixedema (hipotiroidismo) es una sustancia mixoide rica en protenas, que se localiza ms claramente en la cara y extremidades, acompandose de signos de hipotiroidismo (Figuras 83) (Figura 743). El lipedema, ms frecuente en mujeres, consiste en la acumulacin de grasa en el dorso de los pies, tobillo y tercio inferior de miembros inferiores. El enfisema subcutneo es la presencia de gases en el celular subcutneo; la compresin digital zonal produce una crepitacin caracterstica que permite su identificacin. En el hematoma (Figuras 133) (Figura 299) hay una coleccin de sangre, que determina una piel color violeta, con sensacin palpable del lquido en su interior (fluctuacin); es de instalacin aguda y tiene por lo general el antecedente de su produccin (traumatismo, coagulopata). En las colecciones de pus como absceso (Figuras 176) (Figura 177) y flemn (Figura 178), se agrega dolor, calor, rubor. En el absceso, con la compresin digital, puede detectarse tambin una fluctuacin. -Consistencia. Se identifica por la sensacin que se experimenta al ejercer presin sobre la zona edematosa para producir la fosita y la persistencia de la misma. Se considera blando si el dedo se hunde sin mayor resistencia, como en manteca caliente, y la depresin cede en forma rpida (edema generalizado de reciente comienzo, edema por hipoproteinemia). En el edema duro, el dedo se introduce como en manteca fra y la fosita persiste un tiempo en forma espontnea (edemas crnicos donde la isquemia permanente determina reaccin fibrtica local) (Figura 41). - Intensidad. La magnitud del edema puede objetivarse segn las caractersticas de la fvea en una escala de 1 a 4; es de utilidad para estudiar la mejora o peora del signo. 1 = Fvea ligera (2 mm); sin distorsin visible.
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Semiologa del Edema
2 = Fvea mayor (4 mm); sin deformacin local. 3 = Fvea muy profunda (6 mm); la extremidad en declive aparece embotada, tumefacta. 4 = Fvea muy visible (8 mm o ms); persiste mucho tiempo y la extremidad en declive est groseramente distorsionada (Figura 41). - Temperatura. Se lo estudia con el dorso de la mano (Figura 68).

Debe ser completo con detenimiento en los aparatos sospechosos de originar el edema.
Mediciones Especiales
Circunferencia zonal. Se utiliza la cinta mtrica para mensurar diariamente la regin en estudio (obstruccin venosa, ascitis); permite conocer la instalacin de un edema oculto o evaluar la evolucin en ms o en menos de uno visible (Figura 47). Control del peso corporal. Consiste en pesar diariamente al paciente en la misma balanza y preferentemente desnudo con un control estricto de ingresos y egresos alimentarios. Sirve en los preedemas ya que un aumento de peso superior a 300 gramos diarios es significativo de retencin lquida anormal. Integracin Sindromtica. Las formas semiolgicas ms frecuentes de la prctica diaria tienen caractersticas semiolgicas que permiten su identificacin. Inflamatorio (Figura 38). Forma de instalacin aguda, sin horario especfico, localizado en la zona lesional, unilateral. Rubicundo, temperatura aumentada, duro y doloroso. Poco intenso, mnima accin de la gravedad, evoluciona hacia la curacin o supuracin. Responde a procesos inflamatorios o infecciosos locales (celulitis, artritis); el mecanismo fundamental es la alteracin de la permeabilidad de la membrana. Alrgico. Similar al inflamatorio. Se diferencia por ser indoloro, presentar antecedentes alrgicos y eventual identificacin de elemento causal (contacto, medicamentos, comidas de origen vegetal o animal, picadura de insecto). Linftico. Linfedema (Figura 40). Forma de aparicin progresiva (meses), sin horario especfico. Localizacin en zona de drenaje de los linfticos comprometidos, unilateral; con el tiempo, la piel se hace gruesa y toma un color plido sucio; fro y duro por fibrosis reactiva; indoloro. Lleva a una manifiesta deformacin del miembro afectado (elefantiasis); no tiene accin la gravedad. Presenta la caracterstica especial de no dar signo del godet por tratarse de una coleccin hidroproteica. Responde a obstrucciones (filaria, tumoral) o ausencia de los colectores linfticos (ciruga, congnita); el mecanismo consiste en la falta de recoleccin linftica regional. Venoso (Figura 39). La forma de aparicin es aguda. Localizacin relacionada con la zona tributaria del tronco venoso afectado. Ciantico, fro, duro cuando se hace crnico e indoloro. Intensidad segn la cronicidad; lo aumenta la accin de la gravedad y suele disminuir si se eleva la extremidad afectada; evolucin con tendencia a desaparecer pero puede hacerse crnico con aparicin de lesiones trficas regionales; para su deteccin es til la medicin diaria zonal. Responde a obstrucciones venosas (flebotrombosis); el mecanismo de produccin es el aumento de presin venosa. Una complicacin frecuente es su infeccin (tromboflebitis); en estos casos la zona del edema (habitualmente un miembro inferior) es dolorosa, rubicunda, dura y caliente (Figura 684). Varicoso (Figura 48) (Figura 688). La aparicin es progresiva, iniciacin por lo
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general vespertina y ascendente. Localizacin en la zona tributaria del tronco venoso afectado, unilateral aunque puede ser bilateral si la enfermedad varicosa tambin lo es. Ciantico, fro, inicialmente blando para luego hacerse duro; indoloro. Se exacerba con el calor y el embarazo. Intensidad relacionado con la cronicidad; fuerte accin de la gravedad; disminuye si se eleva la extremidad afectada; evoluciona hacia la cronicidad con importantes alteraciones trficas. El mecanismo fundamental es el aumento de presin hidrosttica por rmora venosa. Cardaco (Figura 41). Instalacin progresiva, horario vespertino. Localizacin inicial en los tobillos ascendiendo luego por miembros inferiores hacia escroto y pared abdominal; generalizado y bilateral. Ciantico, fro, consistencia blanda al inicio para luego hacerse duro con la cronicidad; indoloro. La intensidad va en aumento con el paso del tiempo; marcada accin de la gravedad; puede evolucionar hacia el anasarca y remite con el tratamiento. Responde a cardiopatas que cursan con aumento de la presin venosa sistmica (insuficiencia cardaca global, pericardiopatas); el mecanismo bsico es el aumento de la presin hidrosttica por hipertensin venosa a lo que se suma el hiperaldosteronismo secundario e hipersecrecin de la hormona antidiurtica. Nefrtico (Figura 42). Instalacin aguda y matutina. Inicialmente se localiza bilateralmente en ambos prpados siendo infrecuente que se extienda a todo el cuerpo en especial a zonas laxas (pies, manos, escroto). Es blando por su instalacin aguda y posterior hipoproteinemia; plido por vasoconstriccin y anemia habitual; temperatura normal e indoloro. La intensidad es leve; evoluciona con la afeccin y desaparece en semanas. Lo produce la glomrulonefritis; tiene un doble mecanismo: aumento de la presin hidrosttica a nivel tubular e hipoproteinemia. Nefrtico. Se instala en forma progresiva. Su localizacin inicial es bipalpebral hacindose luego generalizado hasta terminar casi siempre en anasarca. Es blando por hipoproteinemia, plido por anemia, temperatura normal, indoloro. La intensidad es variable y tiene una evolucin crnica progresiva; no es gravativo. Se ve en el sndrome nefrtico; el mecanismo ms notorio es la disminucin de la presin onctica por severa hipoproteinemia derivada de una proteinuria intensa (mayor de 3,5 gramos diarios) y sostenida. Hipoproteico. Tiene las caractersticas del nefrtico aunque de menor intensidad. Se presenta en cuadros carenciales extremos (desnutricin); prdidas digestivas (gastropatas o enteropatas perdedoras de protenas); trastorno en la sntesis proteica (hepatopatas severas); prdida cutnea por reas denudadas (quemaduras, heridas extensas). Heptico. Instalacin progresiva. Localizacin inicial en los miembros inferiores posterior a la instalacin de una ascitis, generalizado, bilateral. Consistencia blanda por cursar con hipoproteinemia; color amarillo si hay ictericia), temperatura y sensibilidad normal. Es de evolucin crnica y progresiva. Se acompaa de otros signos del sndrome de hipertensin portal. La causa fundamental es la cirrosis heptica; el mecanismo de produccin es complejo y multifactorial (aumento de la presin hidrosttica, hipoproteinemia, alteracin txica de la membrana, hiperaldosteronismo secundario). Miscelneas. Hay edemas que no responden a ninguna de las causas vistas como ser: idioptico, preferentemente en sexo femenino por probable disbalance hormonal (sndrome premenstrual, climaterio); por drogas (gluco y mineralocorticoides en dosis elevadas y por tiempo prolongado, bloqueadores clcicos).
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Semiologa de la Ictericia
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Ictericia es el color amarillento de la piel y mucosas debido al aumento de la bilirrubina total en sangre por encima de 2 mg/100 ml. Generalidades. Respecto al signo ictericia se deben puntualizar algunos conceptos importantes. Bilirrubinemia Bilirrubina total = hasta 1 mg/100 ml Bilirrubina directa = 0 - 0.35 mg/100 ml Umbral de la ictericia. Es la cifra a partir de la cual aparece el color amarillo en la piel y mucosas, es decir 2 mg/100 ml. Ictericia latente o preclnica. Llamada tambin humoral o hiperbilirrubinemia, es el aumento de la bilirrubina total sin superar el umbral de 2 mg/100 ml y, por lo tanto, sin manifestarse en el examen fsico. Seudoictericia. Coloracin amarilla producida por presencia de otros pigmentos distintos a la bilirrubina; se describen los ms frecuentes. Los carotenos (naranja, zapallo, zanahoria, azafrn, tomate, huevo) y carotenoides (colorantes de grasas naturales de la manteca, yema de huevo, maz amarillo) tien las palmas de manos y plantas de pies, mejillas y frente; no toman mucosas ni hay cambios del color en las heces ni orina. El trinitrofenol y el cido pcrico colorean de amarillo la piel, mucosas y esclertica, pero con bilirrubinemia normal y orina color rojizo. La fenolftalena (laxante) o acridina (antisptico y antiparasitario) tien la piel y mucosas, con orina y sangre normales. El urocromo, pigmento amarillento de origen renal que aparece en la insuficiencia renal crnica, se deposita en la piel y colorea las partes expuestas al sol (cara, cuello y manos). Fisiologa. Para un correcto entendimiento y deduccin sindromtica, es importante conocer el metabolismo de la bilirrubina (Figura 49). Origen. El mecanismo principal del origen de la bilirrubina es el catabolismo fisiolgico de los glbulos rojos (90 %). La hemoglobina resultante se divide en sus componentes principales: hem y globina. El primero, es transformado en bilirrubina, hierro y CO2; la globina se degrada en sus aminocidos de origen y conforma la reserva proteica orgnica. La bilirrubina tambin puede provenir de eritroblastos de la mdula sea y del bazo (hemates inmaduros o anmalos de la anemia perniciosa, talasemia, porfiria) y de enzimas microsomales hepticas. Bilirrubina en sangre. La forma indirecta o no conjugada es un pigmento amarillo soluble en solventes orgnicos (alcohol, ter, urea) que le permiten difundirse a travs
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de las superficies lipdicas y membrana celular con suma facilidad; es insoluble en el agua no pudiendo atravesar el filtro renal y debido a ello no se elimina por orina. La bilirrubina directa o conjugada es hidrosoluble, atraviesa el filtro renal y se elimina con la orina. Bilirrubina en hgado. Cuando la bilirrubina indirecta llega al polo sinusoidal del hgado, es captada por la membrana hepatocitaria introducindose en el hepatocito; el 60 % es conjugada y el 40 % refluye al plasma. En el hepatocito, es tomada por una protena transportadora que la conduce hasta la zona de conjugacin con el cido glucurnico, proceso catalizado por enzimas. El 80 % forma bilirrubina directa; el otro 20 % se une a distintas sustancias. La bilirrubina conjugada es transportada y concentrada en el polo biliar del hepatocito de donde es excretada mediante el gradiente hepatocito/bilis. Para que la bilirrubina directa llegue al intestino, es necesaria la integridad de la va biliar intra y tambin extraheptica. Bilirrubina en intestino. La bilirrubina directa se transforma en d-urobilingeno o estercobilingeno por accin de la flora bacteriana intestinal; se elimina con las heces a las que da el color marrn caracterstico, en cantidades de 200 mg diarios. Una parte se reabsorbe como urobilina por difusin pasiva va duodenal lo que constituye la circulacin enteroheptica. Excrecin urinaria. Aparte de las heces, la bilirrubina tambin se elimina por orina (urobilingeno urinario) en cantidad de 1-3 mg/diarios. Fisiopatologa.Clasificacin. Existen diferentes formas de clasificar a los distintos tipos de ictericias. Causal o etiolgica. Hemoltica Toxiinfecciosa - Obstructiva Topogrfica. Preheptica Heptica - Postheptica Teraputica. Mdicas Quirrgicas Fisiopatolgica. Es la que la Ctedra de Semiologa de la Facultad de Medicina adopta para el estudio de las ictericias y que diferencia los tres mecanismos bsicos de produccin de una ictericia: preheptica o hemoltica, hepatocelular y obstructiva; ver cuadro 9 (Figura 50). Ictericia preheptica o hemoltica (Figura 56). Es la de menor frecuencia y se produce por hemlisis, es decir la destruccin de glbulos rojos antes de 120 das (fragilidad congnita o adquirida de los eritrocitos, hiperbilirrubinemia familiar constitucional, hemolisinas libres). En el curso de la hemlisis, se libera mayor cantidad de hem que determina aumento de bilirrubina indirecta en la sangre. Como el hepatocito est indemne, capta y conjuga bien la bilirrubina indirecta que le llega con incremento de la excrecin de bilirrubina directa que da una mayor formacin de estercobilingeno intestinal y urobilingeno urinario. Ictericia hepatocelular (Figura 57). Se produce por necrosis hepatocitaria de origen infeccioso (bacterias, virus, parsitos, hongos) o txico (medicamentos, alcohol). La formacin de bilirrubina indirecta es normal pero no puede ser captada en su totalidad por la insuficiente funcin hepatocitaria hecho que determina su aumento en sangre. Debido a la alteracin del hgado, se produce una inversin patolgica de la corriente desde el polo biliar hacia el vascular que determina un aumento de la bilirrubina directa en la sangre. La menor excrecin de bilirrubina directa al intestino disminuye la formacin de estercobilingeno; la presencia de bilirrubina directa en la
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sangre le permite excretarse por el rin debido a su hidrosolubilidad. Dentro de las hepatocelulares, existe una forma especial y particular donde la necrosis produce una obstruccin de los canalculos intrahepticos que se llama hepatocanalicular; el comportamiento semiolgico es diferente y se desarrolla ms adelante en integracin sindromtica. Ictericia obstructiva (Figura 58). Se produce por la obstruccin completa o incompleta de la va biliar extraheptica de causa benigna (litiasis biliar) o maligna (cncer). La formacin de bilirrubina indirecta, captacin y transformacin en bilirrubina directa intraheptica es normal; sta, al no poder eliminarse por la obstruccin, produce una inversin de corriente desde el polo biliar hacia el vascular que determina su aumento en sangre. La falta o menor excrecin de bilirrubina directa al intestino, disminuye el estercobilingeno; la presencia de bilirrubina directa en sangre le permite excretarse por rin debido a su hidrosolubilidad.
Historia Clnica
Anamnesis
Estudia la forma de instalacin, color de orina y heces, evolucin, antecedentes, sntomas y signos acompaantes. Forma de instalacin. Puede ser aguda (obstructiva por litiasis biliar, hemoltica y hepatocelular) o progresiva (obstructiva por cncer de cabeza de pncreas). El paciente refiere en especial, y como sntoma primigenio, que not un cambio en la coloracin de los ojos. Color de la orina. Todas las ictericias dan un cambio de la coloracin en la orina: amarillo fuerte o pardo por aumento de la urobilina (ictericia hemoltica); color caoba similar a bebida cola o t cargado (coluria) por presencia de bilirrubina directa (ictericias hepticas y obstructivas). Color de las materias fecales. Las heces pueden tomar diferentes coloraciones: oscuras por aumento del estercobilingeno (ictericia hemoltica); amarillentas o hipocolia por menor cantidad de estercobilingeno (ictericia hepatocelular); blanco amarillenta, color masilla o acolia por falta de estercobilingeno (ictericia obstructiva). Evolucin. Difiere segn el tipo de ictericia. Es transitoria mientras dura el proceso que la produce (ictericia hemoltica, hepatocelular); persistente (ictericias obstructivas en especial en las por cncer de cabeza de pncreas; ictericia hepatocelular por hepatitis prolongada). Antecedentes. Varios hechos interesan para el diagnstico sindromtico de una ictericia. En la ictericia hemoltica debe interrogarse sobre cuadros anteriores o diagnstico de enfermedades de la sangre, transfusin reciente de sangre; posible contagio por contacto con pacientes ictricos, uso de jeringas infectadas. Para las ictericias hepatocelulares hay que averiguar respecto a transfusiones de hasta hace seis meses, contacto con paciente con ictericia. En las obstructivas es frecuente encontrar episodios similares anteriores o antecedentes de litiasis biliar diagnosticada por ecografa. Sntomas y signos acompaantes. Toman trascendencia en el diagnstico sindromtico donde prevalece el signo ictericia.
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El estudio de distintos hechos (facies, decbito, temperatura, grados de nutricin e hidratacin) son de gran utilidad para la integracin sindromtica de cualquier sndrome ictrico.

El estudio de la piel y mucosas es fundamental en el sndrome ictrico. El color amarillo se capta mejor en los llamados sitios de eleccin. Puede ser la piel (plano de flexin de los miembros, palma de manos y plantas de pies, cara anterior del tronco) (Figura 51) o en las mucosas (esclertica, paladar blando y seo). La coloracin amarillenta de la piel y mucosas toma tonos distintos: plido amarillento, flavnico o color limn (ictericias hemolticas) (Figura 52); rubnico o amarillo rojizo (ictericias hepatocelulares) (Figura 53); verdnico o verdoso amarillento (ictericias obstructivas) (Figura 54); melnico o verdoso oscuro (ictericias por obstruccin de duracin prolongada) (Figura 55). Tambin es til para diferenciar ictericias, buscar lesiones de rascado (obstructivas), signos generales (prpura, trofismo de piel).

Debe ser completo con especial detenimiento en el abdomen porque all se encuentran distintas manifestaciones fsicas y cuya deteccin son de innegable valor diagnstico en una ictericia (puntos dolorosos, hepato y/o esplenomegalias, defensa, contractura, vescula palpable). Integracin Sindromtica. El estudio minucioso de los sntomas y signos en una ictericia, permite la identificacin de distintos sndromes. Se describe a continuacin, una sntesis de las formas semiolgicas ms frecuentes de la prctica diaria. Ictericia preheptica hemoltica. En la anamnesis el paciente relata un comienzo agudo posterior a una transfusin (formas adquiridas) o antecedentes de cuadros anteriores (formas congnitas); tambin refiere heces oscuras (pleocolia) y orinas de color amarillo ms subido o parduscas. Puede haber fiebre como parte del sndrome hemoltico. Piel y mucosas de coloracin tipo flavnico (Figura 52) por asociacin de ictericia y palidez Esplenomegalia es muy frecuente. En sangre se encuentra aumento de la bilirrubina indirecta, anemia con reticulocitosis, enzimas hepticas normales. La orina tiene un amarillo ms fuerte con marcada urobilinuria (normal = 1-3 mg/diario). Las materias fecales toman un color marrn oscuro por aumento del estercobilingeno (pleocolia) (normal = 200 mg diario). Ictericia hepatocelular. En el interrogatorio de la forma ms frecuente (hepatitis por virus A), existe
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el relato de un comienzo insidioso de 3-4 das con astenia e inapetencia muy caractersticas, poliartralgias y ligera febrcula. Frecuente antecedente de contacto con un enfermo de hepatitis. Instalacin progresiva de una coloracin amarilla tenue que descubre en sus conjuntivas oculares En el examen fsico general la coloracin de piel y mucosas es del tipo rubnica (Figura 53) En abdomen se palpa el borde anterior del hgado ligeramente descendido, doloroso, con borde romo, superficie lisa y consistencia un poco aumentada. En sangre se encuentran cambios importantes: elevacin de las bilirrubinas total, directa e indirecta, marcadores enzimticos de necrosis (GOT, GPT) elevados, pruebas de la funcin heptica alteradas; ver captulo 41. La orina es color bebida cola o cerveza negra por la presencia de bilirrubinuria, con espuma verde y mancha la ropa blanca de un color amarillo (coluria). Hay tambin urobilinuria mayor porque la urobilina que vuelve al hgado desde el intestino, no es tomada en su totalidad por el hepatocito enfermo. En las materias fecales existe una disminucin transitoria de la coloracin de las heces (hipocolia) y luego normocolia. Una forma particular, rara y de etiologa similar es la ictericia hepatocanalicular donde hay necrosis del hepatocito y obstruccin de la va biliar intraheptica. - Su presentacin y examen fsico son semejantes a la hepatocelular. - El laboratorio es similar a las obstructivas poshepticas con marcadores de necrosis heptica elevados; ver captulo 41. Ictericia obstructiva. En el interrogatorio de la forma ms frecuente (impactacin de un clculo en el coldoco o sndrome coledociano) (Figura 707), el paciente relata el tpico clico biliar; ver captulo 15. A las pocas horas comienza a instalarse el color amarillento en piel y mucosas. Fiebre intensa habitual de tipo bacteriana y de instalacin temprana. Con el correr de los das suele aparecer prurito debido a la presencia de sales biliares en sangre. El examen fsico muestra una coloracin de piel y mucosas tipo verdnico (Figura 54) que en las formas prolongadas se torna melnico (Figura 55); son frecuentes las lesiones de rascado. En el examen de abdomen se encuentra un dolor intenso en el punto cstico (Murphy positivo); ver captulo 26. En sangre hay hiperbilirrubinemia a expensas de la directa, marcadores enzimticos de colestasis elevados; ver captulo 41. La orina es color bebida cola o cerveza negra por la presencia de bilirrubinuria, con espuma verde y mancha la ropa blanca de un color amarillo (coluria). No hay urobilinuria. Las heces toman un color blanco masilla o acolia que puede alternar con coloracin normal por movimientos del clculo que producen desobstrucciones transitorias. Las entidades obstructivas completas o malignas obedecen en general a cncer de la cabeza de pncreas. Presentan algunas diferencias con las benignas que es muy
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importante consignar por las distintas implicancias que tienen para el paciente. - Se instala en forma insidiosa y con poco dolor. - Hay por lo general una marcada inapetencia con severa prdida de peso y adelgazamiento importante - En el examen fsico general, el color amarillo de la piel y mucosas se hace rpidamente verdnico y melnico - En el examen del abdomen puede palparse una vescula indolora (signo de Brad y Pick). - La acolia es permanente, sin variaciones.
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Semiologa de la Fiebre
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Fiebre (del latn febris o del griego fedorai: temblor) es el aumento de la temperatura corporal debido a la elevacin del punto de regulacin central del termostato hipotalmico (punto crtico o punto de ajuste) y que clnicamente se manifiesta con el sndrome febril. Constituye un mecanismo de defensa, alarma, una reaccin del organismo ante agresiones extrnsecas o intrnsecas, en especial las infecciosas, causa casi exclusiva de las fiebres de corta duracin y del 40% de las prolongadas. Generalidades. Respecto a la fiebre, es importante puntualizar algunos conceptos. Sndrome febril. Conjunto de signos y sntomas producidos por una reaccin orgnica general ante agresiones externas o internas y donde la hipertermia es la manifestacin capital. Hipertermia. Es el aumento de las cifras de temperaturas normales acompaado o no de otros sntomas y signos. Sndrome febril sin hipertermia. Presencia de sntomas y signos de origen simptico y vagal sin poderse constatar un aumento real de la temperatura o alguna causa de fiebre (distona neurovegetativa). Hipertermia fisiolgica. Hay estados normales que aumentan las cifras de la temperatura y deben ser tenidos en cuenta cuando se hace un control termomtrico: emociones y estrs; ejercicio fsico hasta 2 C con rpida disminucin por el reposo; dos horas despus de la ingesta, en especial si fue abundante; perodo premenstrual y ovulacin; primer trimestre del embarazo; tambin al final del perodo expulsivo del parto. Hipertermia no febril. Consiste en la elevacin de la temperatura corporal no ligada a causas infecciosas y sin manifestaciones de sndrome febril: alrgica (antibiticos, suero antitetnico y antidiftrico); sustancias qumicas (triiodotironina, progesterona); mayor produccin de calor en el organismo (hipertiroidismo, feocromocitoma, convulsiones); bloqueo de la sudacin (atropina, esclerodermia con franca disminucin de las glndulas sudorparas); lesiones del centro de termorregulacin o hipertermia central que dan hiperpirexias intermitentes; incapacidad para regular la temperatura central con variacin de acuerdo al calor ambiental (lesin medular con tetrapleja); mecanismo desconocido (hemorragia subaracnoidea). Golpe de calor. Es un cuadro especial de hipertermia, muy frecuente en el N.O.A. Se presenta luego de una larga exposicin al sol en das con elevada temperatura y gran humedad ambiente sin proteccin en la cabeza y en horarios pico (horas 10 a 18). En estas circunstancias hay un disbalance entre los mecanismos productores y disipadores del calor por desajuste del centro termoregulador para activar la termolisis; se trata, por lo tanto, de un fracaso del sistema de enfriamiento del organismo. Esta falla central es ms frecuente en ancianos, nios, diabticos y en
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presencia de ingesta exagerada de alcohol. Se presenta en forma brusca y es polisintomtico: hiperpirexia mayor de 40.5 C; disfuncin del sistema nervioso (cefalea intensa, temprana y progresiva; irritabilidad o agresividad; alteraciones de la conciencia pudiendo llegar al coma e incluso a la muerte); anhidrosis (calor seco por falta de sudoracin); nuseas y vmitos ocasionales. En el examen fsico se encuentra piel seca (signo de gran valor semiolgico), caliente y rubicunda, poli o taquipnea, taquicardia e hipotensin arterial. Distermia. Afeccin a veces familiar, producida por alteracin del centro termorregulador; se conoce tambin como hipertermia habitual o esencial. Se caracteriza por febrcula (38 C) de curso prolongado, incluso aos, bien tolerada y sin repercusin sobre el estado general; no hay signos de infeccin ni orientadores de afecciones orgnicas; no responde a antitrmicos comunes. Fisiologa. La temperatura corporal se mantiene estable por el equilibrio entre produccin (termognesis) y prdida de calor (termolisis) regulados por un centro hipotalmico. El mayor productor de calor es la actividad muscular; tambin actan tiroxina, adrenalina, noradrenalina. En la prdida actan: la radiacin en todas direcciones; la conduccin hacia objetos prximos (muebles) o al aire; evaporacin (perspiracin insensible por pulmones y piel) que no se intensifica; secrecin sudoral. Fisiopatologa. Los pirgenos externos (virus, bacterias, hongos, fragmentos de necrosis) promueven la formacin de pirgenos endgenos (interleuquina, caquectina, interfern) que actan sobre el centro termorregulador. ste eleva su punto de ajuste (37 C pasa a ser una temperatura baja) y pone en marcha mecanismos de termognesis (supresin del sudor, piloereccin, vasoconstriccin cutnea, escalofro o chucho que es una sensacin de fro intenso, temblor generalizado y/o castaeteo de dientes). A medida que descienden los pirgenos, el centro promueve la termolisis dando vasodilatacin arteriolar e incremento sudoral que posibilitan una rpida prdida de calor.
Historia Clnica
Anamnesis
Estudia distintos hechos que permiten un diagnstico sindromtico del tipo de cuadro febril: sntomas de fiebre, forma de instalacin, duracin, terminacin, evolucin, sntomas y signos acompaantes. Sntomas de fiebre. Los ms frecuentes son: sensacin de calor corporal alternando con fro (chucho o escalofro), temblor generalizado o tiritamiento, castaeteo de dientes (choque rpido y persistente entre ambas arcadas dentarias), piel de gallina. Se pueden acompaar de cefalea, inapetencia, mialgias y/o artralgias fugaces y punzantes, sueo intranquilo, sudoracin; en los nios, ancianos y alcohlicos no son raros la excitacin psicomotriz, delirio, convulsiones. Forma de instalacin. Puede ser brusca o lenta. En la iniciacin brusca (infecciones bacterianas) la temperatura llega rpidamente a 39-40 C y se acompaa de chucho o escalofros, temblor y castaeteo de dientes, piloereccin (piel de gallina). En la
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iniciacin lenta o progresiva (virosis, fiebre tifoidea) la temperatura se eleva 0,5-1 C diario y presenta una sintomatologa general poco florida (cefalea, astenia, poco escalofro). Duracin. Guarda relacin directa con la causa. En trminos generales se considera de corta duracin cuando es menor de 15 das y fiebre prolongada por arriba de ese tiempo. Terminacin. Es variable segn la causa. Puede ser brusca o en crisis con gran diaforesis o sudoracin profusa, desaparicin del sndrome febril y rpida recuperacin de todas las funciones (infecciones bacterianas). Si es lenta o en lisis, los sntomas van desapareciendo en forma progresiva (tuberculosis, virosis, necrosis tisulares).

Temperatura. Su medicin es capital para el sndrome febril; ver captulo 20. El uso del termmetro, permite estudiar la intensidad y las oscilaciones diarias de la temperatura. Sirve tambin para la bsqueda de la llamada disociacin axilorrectal (peritonitis). Intensidad. Es la cifra termomtrica alcanzada y vara segn los procesos: ligera, hasta 38 C (virosis, tuberculosis, ancianos); moderada hasta 39 C (fiebre tifoidea); alta alrededor de 40 C (procesos bacterianos). Se usa el nombre de hiperpirexia cuando la temperatura excede los 40 C (infecciones en nios, lesiones talmicas) y de febrcula, a episodios diarios de fiebre ligera y fugaz que se repiten en das sucesivos (virosis). Oscilacin diaria y evolucin. Su estudio cobr gran importancia en un tiempo ya que el cuadro trmico (Figura 67) de algunas infecciones formaba curvas caractersticas. Desde la era de los medicamentos antibiticos y/o antitrmicos potentes, ha perdido importancia; su uso sigue en vigencia en algunos servicios de infectologa. Disociacin axilorrectal. La diferencia normal entre la temperatura axilar y rectal es 0.5 - 1 C; si se hace mayor de 1 C, el signo toma el nombre de disociacin axilorrectal. En la forma ms tpica y trascendente, hay un aumento de la rectal sobre la axilar que puede llegar hasta 2 C y delata una infeccin abdominal importante (pelviperitonitis, anexitis, apendicitis). Existen tambin otras formas de disociaciones: disminucin de la axilar con rectal normal (shock grave); axilar normal con descenso de la rectal (isquemia intestinal). Estado de conciencia. Puede estar normal o alterado en especial cuando las cifras de temperatura son muy altas o cuando el proceso causante de la fiebre radica en el sistema nervioso (meningitis, encefalitis). Facies. La facies febril es en general rubicunda, congestionada o vultuosa y hmeda. Cuando el paciente est con escalofros y temblor, se observa palidez por vasoconstriccin; tambin es caracterstico el castaeteo de dientes. La presencia de fiebre y palidez persistente hace sospechar patologas especiales (endocarditis infecciosa, fiebre reumtica). Actitud. Decbito. Por lo general el enfermo est inquieto con cambios permanentes de decbitos en especial en los nios (inques del sndrome febril agudo); tambin pueden observarse temblores y ropas de cama demasiado abrigada
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en contraste con la temperatura ambiental. Estado de nutricin. Hay prdida de peso por aumento del catabolismo, dispepsia y anorexia que se hace importante en la fiebre prolongada y en especial si la produce una neoplasia.

El estudio de la piel muestra diferentes reacciones segn el momento de3l cuadro febril. En el inicio de la fiebre, donde predomina la respuesta simptica, la piel est seca, plida, con la caracterstica piel de gallina por piloereccin; luego prevalece la termolisis y la piel se torna rubicunda por la vasodilatacin; si hay sudoracin, tambin est hmeda.

Prcticamente todos los sectores o aparatos del organismo muestran signos importantes que conforman, junto con los sntomas del interrogatorio, el sndrome febril. Cabeza. Lengua seca y saburral (Figura 241); frecuente herpes labial; ojos con inyeccin conjuntival. Cuello. Aumento de los latidos arteriales que se hacen visibles. Puede auscultarse un soplo o zumbido venoso en el golfo de la yugular por aumento de la velocidad circulatoria (Figura 287). Aparato respiratorio. Taquipnea y jadeo (respiracin por la boca) que aumenta la prdida de calor por conveccin area. Aparato cardiovascular. Presenta en forma caracterstica taquicardia a razn de un aumento de 10 latidos por cada grado de incremento de la temperatura por encima de 37 C. Esta relacin puede alterarse de dos maneras: bradicardia relativa donde hay, por ejemplo, 39 C con una frecuencia de 70-80 (frmacos, virosis, fiebre tifoidea, brucelosis); taquicardia relativa donde se encuentra por ejemplo 37.5 C con una frecuencia mayor de 120 (miocarditis, shock, insuficiencia respiratoria, septicemia). Tambin puede haber ligero ascenso de la tensin arterial mxima y soplo sistlico funcional en mesocardio por aumento de la velocidad sangunea. Aparato digestivo. El paciente suele presentar anorexia, estado nauseoso; la presencia de diarrea u otra signologa abdominal, ya se relaciona con la causa etiolgica. Aparato urinario. Oliguria con hematuria y albuminuria transitorias; en la terminacin en crisis suele aparecer poliuria. Sistema nervioso. Temblores por escalofros; puede llegar a observarse convulsiones en casos de altas temperaturas (nios en especial) o en procesos que toman el sistema nervioso (meningitis, encefalitis). Integracin Sindromtica. Constituye el paso fundamental en el examen de la fiebre. Al estudiar un sndrome febril, hay que saber que, cualquiera sea la suposicin etiolgica primaria, la causa de toda fiebre se diagnostica con el examen clnico y se confirma con el laboratorio (hemograma, eritrosedimentacin, hisopado farngeo, cultivos, identificacin de grmenes, recuento de colonias, pruebas especiales) y/o
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imagenologa estndar (rayos X de trax y de senos paranasales entre los ms frecuentes) o ms especializada si fuera necesario (tomografa, resonancia nuclear magntica). El estudio semiolgico estricto permite identificar distintas causas y tipos de fiebre. Fiebre de origen infeccioso. Es por lejos la causa ms frecuente. Por ello, en la prctica diaria y ante un sndrome febril de corta duracin, lo habitual es presuponer que se trata de una infeccin por bacterias o virus; nunca dejar de pensar en alguna epidemia que haya en ese momento. Hay hechos orientadores que, sin ser definitorios, permiten establecer diferencias entre las formas bacterianas y virsicas. Fiebre de tipo bacteriano. Incluye las infecciones a cocos ms frecuentes (estrepto, estfilo, neumo). Se excluyen de esta formas semiolgica, algunas enfermedades bacterianas donde la fiebre se manifiesta en forma diferente (difteria, tuberculosis, brucelosis, tifoidea). - Iniciacin brusca, con escalofros que son muy caractersticos de bacteriemia, temblor, castaeteo de dientes. - Cifras de temperatura moderadas o altas (especialmente en nios). - Terminacin brusca con intensa sudoracin, poliuria y sensacin de bienestar. - Laboratorio: leucocitosis con neutrofilia y eritrosedimentacin elevada; ver captulo 41. Fiebre de tipo viral. - Comienzo lento, con astenia y anorexia, sensacin de fro en la espalda, dolores articulares y/o musculares mnimos y punzantes (artromialgias). - Cifras de temperatura que no superan los 38.5 C. - Terminacin en lisis. - Laboratorio: hay nmero variable de leucocitos (normal, aumentado, disminuido) con linfocitosis. Fiebre de origen no determinado (FOD). Conocida tambin como sndrome febril prolongado, es aquella cuya duracin supera las tres semanas; representa un verdadero desafo para el mdico generalista. Se excluyen de esta denominacin, afecciones habituales que cursan con fiebre de varios das (virosis comunes, fiebres autolimitadas, post operatorio). Para ser considerado un sndrome febril prolongado, debe cumplir algunos criterios especficos. Cursar con temperatura superior a 38.3 C constatada varias veces en el da. Duracin mnima de tres semanas. Que no hayan antecedentes de internacin hospitalaria previa. Ausencia de antecedentes de neutropenia. Sin antecedentes de infeccin por HIV. Que an persista sin diagnstico despus de tres visitas ambulatorias o tres das de internacin donde se haya realizado una evaluacin clnica diaria completa con especialistas. Que se hayan realizado estudios complementarios completos (hemograma, orina, Rx de trax, laboratorio elemental completo, uro y hemocultivo, serologa de las causas ms comunes).
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Que se hayan realizado procedimientos especficos o exploraciones que sugiera la historia clnica incluidas intervenciones quirrgicas exploradoras y biopsias mltiples. La etiologa se detecta en el 90 % de los casos: infecciosas en un 40 % (tuberculosis, infecciones seas, de senos paranasales y urinarias, flebitis y endarteritis secundarias al uso repetido de catteres o venopuntura en drogadictos, abscesos intraabdominales, citomegalovirus, endocarditis infecciosa, infecciones oportunistas); neoplasias (20%); colagenopatas y vasculitis (20 %); otras causas (20 %).
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IMGENES CORRESPONDIENTES A LOS CAPITULOS

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Figura: 16
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Figura: 49
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Figura: 50
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Figura: 51
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Figura: 53
Figura: 54
Figura: 55
Figura: 56
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Figura: 57
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Figura: 58
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Figura: 67
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Figura: 68
Figura: 76
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Figura: 83
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Figura: 91
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Figura: 92
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Figura: 133
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Figura: 176
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Figura: 177
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Figura: 178
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Figura: 241
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Figura: 287
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Figura: 293
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Figura: 299
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Figura: 300
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Figura: 502
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Figura: 684
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Figura: 688
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Figura: 690
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Figura: 691
Figura: 707
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Figura: 743
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02 Semiologia General

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