Prevencin de la enfermedad cardiovascular y reduccin de la sal en la dieta: qu hay de nuevo, viejo?

Cules son los motivos por los que los educadores de la salud disean estrategias para modificar el comportamiento? Por qu la profesin mdica ha aceptado sin rechistar la tarea de control del comportamiento? Se trata simplemente de una preocupacin altruista? Es una forma benigna de paternalismo o por el contrario es ardor puritano que busca establecer un conformismo generalizado? Petr Skrabanek. La muerte de la medicina con rostro humano. Ediciones Daz de Santos, Madrid: 1999. Introduccin En el buen nombre de la educacin para la salud miles de profesionales sanitarios emiten a diario por todos los rincones de nuestro planeta recomendaciones sobre estilos de vida que van desde los consejos sobre dietas de lo ms variopinto a intervenciones para mejorar la adherencia teraputica. La recomendacin sistemtica de la reduccin de la sal en pacientes hipertensos es uno de los clsicos de la educacin para la salud. Dicha recomendacin est avalada por organizaciones como la Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin (AESAN 2008), que plante desarrollar un plan de reduccin del consumo de sal en la poblacin, con unos objetivos concretos de reduccin que permitieran alcanzar progresivamente las recomendaciones de la OMS respecto de la ingesta de sal en la poblacin: 5 g./persona/da. La hiptesis de partida es que dicha reduccin podra disminuir la morbilidad y mortalidad atribuibles a la hipertensin arterial y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, qu evidencias hay detrs de estas recomendaciones? Qu resultados sobre aspectos relevantes de la salud y qu impacto sobre la vida han demostrado alcanzar estos consejos? Pocas nueces para tanto ruido o poco ruido para tanta nuez? Si nos vamos a la literatura cientfica y revisamos los metanlisis de ensayos clnicos que han evaluado el efecto de la restriccin de sal en la dieta nos

encontramos con numerosos y a veces contradictorios resultados. As, dicho consejo parece reducir modestamente las cifras de presin arterial (PA), de forma en general ms acusada en las de sistlica que de diastlica y ms intensamente en pacientes hipertensos que en normotensos, aunque a medida que dichos estudios contemplaban periodos de seguimiento ms largos el tamao de efecto parece tender a ser nulo (Midgley 1996, Cutler 1997, Graudal 1998, Ebrahim 1998, Swales 2000, He 2002, Taylor 2011). La reduccin en pacientes hipertensos vara entre 1,5 y 5,8 mmHg para la PA sistlica y entre 0,9 y 3,2 para la diastlica, segn el metanlisis considerado. En base a estas cifras de reduccin de la PA, algunos autores han calculado que seguir las recomendaciones podra reducir las muertes por ictus en un 14% y por enfermedad cardiovascular en un 9% en pacientes hipertensos (He 2002). E incluso predicen que, slo en EEUU, los hipotticos efectos sobre la salud de la restriccin de sal conseguiran ahorrar entre 194.000 y 392.000 aos de vida ajustados por calidad, as como entre 10 y 24 mil millones de dlares en costes sanitarios cada ao! (Bibbins-Domingo 2010). Ante dicho panorama, y dado que dinero dinero, lo que se dice dinero, no nos sobra, los investigadores apuntan que hacer diana con este tipo de dardos supone un chollo que los burcratas y decisores en salud pblica no pueden dejar pasar. Y la maquinaria meditica al servicio de los programas estatales de salud se pone en marcha incluso hasta en las redes sociales interactivas. Sin embargo, las recomendaciones que estas agencias presentan a la opinin pblica y que tan enrgicamente defienden, como si fueran verdades incontestables, no se corresponden totalmente con la fuerza de la evidencia. Y es que una reciente revisin Cochrane siembra dudas, ms que despejarlas (algo muy habitual en este tipo de revisiones, por cierto), sobre la hiptesis de que la reduccin de sal comporta una disminucin en la morbimortalidad cardiovascular (Taylor 2011). Como dira ngel Acebes acerca de la autora de los atentados del 11M horas despus de la masacre, no se descarta ninguna posibilidad: ni se confirma ni se desmiente que la reduccin de sal sirva para algo ms que para bajar discretamente la PA. E incluso parece que en el subgrupo de pacientes con insuficiencia cardaca podra haber un riesgo aumentado de mortalidad global. La tpica coletilla final del further rigorous

large long-term RCTs are needed nos devuelve a una cruda realidad: seguimos sin saberlo todo... Ms all de esto, hay que destacar que muchos de los estudios incluidos en los citados metanlisis adolecen de defectos metodolgicos importantes, y la mayora evalan slo a corto plazo los efectos de la reduccin diettica de la sal. Algunos otros contienen muestras pequeas, siendo stos ms proclives a presentar resultados ms favorables (Swales 2000). Por ltimo, hay discrepancias en cuanto a los efectos a nivel comunitario de los programas de promocin de la restriccin de sal en la poblacin, y en cuanto a si dicho consejo potencia o no el efecto antihipertensivo de los frmacos (Ebrahim 1998). El sesgo del caballero de blanco. Blanco como la sal En las pelis del oeste, los buenos siempre iban en caballos blancos. Sin embargo, en algunas a veces era difcil diferenciar quin era el bueno, quin el feo y quin el malo. En ocasiones, la historia de la medicina nos muestra ejemplos donde pasa ms o menos lo mismo. El debate sobre la sal no poda ser menos. No solo es que haya algunas discrepancias en cuanto a los resultados de los metanlisis, es que adems parece que hay muchos silencios que lo dicen todo y muchas ms palabras an que no dicen nada. Me aclaro. Algunos autores, como Freedman y Pettiti (2001), sugieren la existencia de indicios de sesgos de publicacin que pudieran estar sobreestimando los efectos clnicos en los que se basa la recomendacin de la reduccin de sal, aunque otros autores consideran que estos sesgos no limitan los resultados obtenidos (Cutler 1997). Swales (2000) tambin apunta a que el metanlisis que mayor magnitud del efecto en cuanto a reduccin de la PA con la restriccin diettica de la sal, el de Law y cols. (1991), que incluye estudios no aleatorizados y por tanto que aporta datos no concluyentes, es ms citado que los metanlisis que solo han incluido ensayos clnicos y que arrojan resultados mucho mas discretos, lo cual apunta a un claro sesgo de citacin. Swales (2000), Freedman y Pettiti (2001), adems de Taubes (1998), denuncian que en los debates cientficos los argumentos crticos se intentan sistemticamente silenciar. Todas estas ltimas circunstancias apuntan a la ms que probable

existencia de un sesgo cognitivo especial: el sesgo del caballero que va de blanco (white hat bias)1. Cul es el origen de este sesgo? Lazos financieros? Los investigadores y grupos de inters pro-sal y anti-sal se acusan mutuamente de estar condicionados por conflictos de inters (Tierney 2010). Se trata de algo ms sutil. Tal vez el nimo de sintonizar con las organizaciones pblicas con mensajes polticamente correctos que se consuman de forma acrtica por las masas. Tal vez la loable aspiracin de elevar la salud de la nacin con el fin de aumentar la productividad. O quiz los deseos de ejercer una forma de autoridad o de control social. O el afn por protagonizar voluntariosos consensos cientficos que, vista la controversia, no existen realmente en la comunidad cientfica. En cualquiera de los casos, las medias verdades hacen un flaco favor a la ciencia y a la credibilidad de la salud pblica. El debate de la sal, manque le pese a algunos, es un debate encendido, no concluido y donde no hay vencedores ni vencidos. Lecciones de biometra radical para amantes de una medicina robotizada Los frmacos o los tomas o no los tomas. Pero las recomendaciones sobre estilos de vida no pueden ser dicotmicas, no existen blancos y negros, sino que tienen un gradiente, de poco a mucho. Algunos das te pasars un poco de la ralla, otros das seguro que cumples cristianamente. Hay mil circunstancias que influyen en eso, y no todas dependen de ti. Este gradiente puede medirse cualitativamente o cuantificar, pero nunca existe un 0 o un 100% de adherencia a las recomendaciones sobre estilo de vida. Esto se refleja en los estudios, a la hora de medir sus resultados. Podemos ver la asociacin entre andar ms o menos y enfermedades como la diabetes, y para medir cunto se camina se invent el podmetro. Y para medir cunta sal podemos tomar se inventaron las tablas de contenidos de sal en los alimentos de consumo. Y aqu es donde entramos los profesionales de la salud. El punto de corte elegido por la OMS de consumo de sal por persona (5 g./da) no deja de ser un punto arbitrario. Nadie en su sano juicio sera capaz de
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Definido por Cope y Allison (2010), el sesgo del caballero que va de blanco es el que conduce a la distorsin de la informacin al servicio de lo que puede ser percibido como fines justos o bienintencionados, mediante la sobredimensin de las pruebas cientficas que apoyan los postulados que defienden, al tiempo que silenciando los datos que pudieran contradecir dichos enunciados o que se sitan en un plano crtico con los mismos.

asumir el reto de sumar los 0,684 g. de la lata de bonito del norte que se va a tomar de cena a los 0,8775 g. de las 5 lonchas finas de chorizo del almuerzo2, y, acto seguido, pesar milimtricamente los miligramos de sal que est autorizado a echar en la ensalada. Sin embargo, dedicamos muchas horas a aleccionar a los pacientes sobre cmo preparar sus comidas sin sal. Y eso sin contar con la sobrecarga que toda esta ingeniera biomtrica puede acarrear: si un diabtico de a pie se ha estimado que tardara cerca de una hora diaria en 1) planificar lo que comer calculando lo que se le permite y lo que no, 2) hacer la compra verificando en el etiquetado de cada producto el nmero de caloras y la cantidad de micronutrientes y sales minerales y 3) preparar luego la comida segn las recomendaciones de las guas de expertos, un hipertenso probablemente tardara lo mismo (Russell 2005). Y cuidado con salir a comer fuera: no slo no tendrs tiempo porque tienes que contar los granos de sal que echar al cocido, es que la comida de los bares est como los perros! No es de extraar, entonces, que muchas personas perciban que una dieta en esos trminos limite sus oportunidades para socializar (Bentley 2005). Y que por tanto desoyan nuestras recomendaciones. Puestos a elegir, la gente normal suele elegir la vida. La receta final? Con sal o sin sal, pero por favor, con honestidad Compartir ignorancia cuesta. Asumir que hay ms interrogantes que certezas es duro. Pero al mismo tiempo es un estmulo para seguir avanzando. Lo contrario, afianzarnos en medias o en falsas verdades, no slo es una falta de honestidad y un palo en la rueda de la medicina, sino que deja yerma la arena de la discusin cientfica. Tal vez sea el precio que tenemos que pagar por simplificar los mensajes de salud pblica y para que un pblico empoderado con ansias de consumir productos saludables no cuestione a los expertos. No s si menos sal es ms salud3. Lo que s que s es que cada vez parece que estamos ms perdidos REFERENCIAS

Datos obtenidos de la web Cudate + de la estrategia NAOS de la ASESAN: http://www.plancuidatemas.aesan.msssi.gob.es/Calcula-la-Sal.htm 3 Lema de la campaa Cudate + de la estrategia NAOS de la ASESAN.

Agencia Espaola de Seguridad Alimentaria y Nutricin. Plan de Reduccin de consumo de sal. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Disponible en: http://www.naos.aesan.msps.es/naos/observatorio/observatorio00102.html

Bentley B, De Jong MJ, Moser DK, Peden AR. Factors related to nonadherence to low sodium diet recommendations in heart failure patients. Eur J Cardiovasc Nurs. 2005;4:331-6. Bibbins-Domingo K, Chertow GM, Coxson PG, Moran A, Lightwood JM, Pletcher MJ, et al. Projected effect of dietary salt reductions on future cardiovascular disease. N Engl J Med. 2010;362:590-9.

Cope MB, Allison DB. White hat bias: Examples of its presence in obesity research and a call for renewed commitment to faithfulness in research reporting. Int J Obes. 2010;34:848. Cutler JA, Follmann D, Allender PS: Randomised trials of sodium reduction: an overview. Am J Clin Nutr. 1997;65:643s 51s.

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Disponible

en:

http://tierneylab.blogs.nytimes.com/2010/02/22/salt-wars/ WHO Forum on Reducing Salt Intake in Populations. Reducing salt intake in populations: report of a WHO forum and technical meeting. 5-7 October 2006, Paris, France.