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Профессиональный Документы
Культура Документы
: _________________________________________________________________________
: _____ de __________ de _____
Identificacin:
Nombre
:
___________________________________________________________________
Fecha de Nacimiento : _____ de __________ de _____
Edad
: _____ aos _____ meses _____ das
Sexo
: _____F _____ M
Escolaridad
: _____ aos
Curso
: _____
Establecimiento
: ____________________________
Ocupacin
: ____________________________
Ocupacin de los padres
:
___________________________________________________________________
Escolaridad de los padres
:
___________________________________________________________________
Otras observaciones
: ___________________________________________________________________
Evaluacin Intelectual:
Nombre del Instrumento Aplicado
:
_____________________________________________________________
Rango y / o C.I.
:
_____________________________________________________________
Fecha de la Evaluacin
: _____ de __________ de _____
Observaciones:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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Computacin de la Escala:
Puntaje Bsico : __________
Puntaje Adicional
: __________
Puntaje Total : __________
Edad Social
: __________
Conclusiones y Recomendaciones:
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0I
CMPUTOS
TEMS
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CATEGORAS
C.
A.A.G.
A.A.G.
S.
A.A.G.
A.A.G.
O.
A.A.G.
A.A.G.
C.
A.A.
L.
A.A.G.
S.
A.A.G.
A.A.
C.
PREGUNTAS
Gorjea, sonre
Sostiene la cabeza
Coge objetos que estn a su alcance
Se acerca a las personas que le son familiares
Se da vuelta sobre s mismo
Alcanza objetos cercanos
Se entretiene solo (cuando est desatendido)
Se sienta sin apoyo
Se yergue
Conversa (imitando sonidos)
Bebe de una taza o vaso con ayuda
Gatea y se desplaza sobre el piso
Coge con el pulgar y otro dedo
Requiere atencin personal
Se para solo
No saliva
Sigue instrucciones simples
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O.
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A.A.G.
O.
A.V.
A.V.
A.A.
A.V.
A.A.G.
A.V.
O.
C.
Pide ir al bao
Inicia sus propias actividades de juego
Se quita la chaqueta o vestido
Come con tenedor
Obtiene bebida sin ayuda
Se seca las manos solo
Evita pequeos riesgos
Se pone la chaqueta o vestido sin ayuda
Corta con las tijeras
Relata experiencias
I II
II - III
III IV
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L.
S.
A.V.
O.
S.
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C.
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O.
A.D.
C.
IV - V
V VI
VI VII
VII VIII
Dice la hora en cuartos de hora
Usa el cuchillo para cortar
Pone en duda leyenda literal
Participa en juegos de pre adolescentes
Se peina o cepilla su cabello
VIII - IX
Usa herramientas o utensilios
Realiza tareas domsticas de rutina
Lee por iniciativa propia
Se baa sin ayuda
Cuida de s mismo en la mesa
Hace compras menores
Deambula por la ciudad libremente
X XI
Escribe ocasionalmente cartas breves
Hace llamadas telefnicas
Hace pequeos trabajos remunerados
Contesta avisos, compra por correo
XI- XII
Ejecuta trabajos creativos simples
Cuida de s mismo u otros
Se entretiene con libros, peridicos y revistas
XII - XV
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S.
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S.
O.
S.
XV XVIII
XVIII - XX
XX - XXV
all
de
XXV - .......
sus
propias