ENCEFALOPATIA HEPATICA Tambien llamado encefalopatia portosistemica es un sindrome caracterizado por anormalidades en el estado mental que ocurre en pacientes

con insuficiencia hepatica grave. Se asocia a la presencia de cortocircuitos portosistemicos naturales que hacen que distintas toxinas pasen directamente a la circulacion sistemica. Las toxinas involucradas incluyen el amonio y los acidos grasos de cadena corta, el acido gammaaminobutirico, la metionina y los mercaptanos. Tambien se reconoce una inversion en la proporcion de los aminoacidos aromaticos, aminoacidos de cadena ramificada y una elevacion de falsos neurotransmisores como son la octopamina, serotonina, histamina y glutamina. Factores precipitantes: 1.- Hiperazoemia 2.- Hemorragia gastrointestinal alta 3.- Uso inapropiado de drogas que deprimen el SNC. 4.- Desequilibrio hidroelectrolitico. 5.- Infecciones (urosepsis, peritonitis bacteriana espontanea, etc.) 6.- Constipacion 7.- Uso inadecuado de diureticos 8.- Dietas con elevado contenido proteico 9.- Cirugia hepatica BASES PARA EL DIAGNOSTICO Signos y Sntomas La encefalopatia hepatica puede dividirse en 4 grados: Grado I.- Discretos cambios clinicos caracterizado por inversion en el ritmo del sueno, concentracion disminuida, irritabilidad y temblor fino. Grado II.- Letargia, desorientacion en tiempo con conducta inapropiada y presencia de asterixis. Grado III.- Mayor somnolencia, respuesta muy pobre a estimulos, asterixis marcada, rigidez e hiperreflexia. Grado IV.- Coma profundo. DIAGNOSTICO Laboratorio: 1.- Biometria hematica 2.- Quimica sanguinea 3.- Electrolitos sericos 4.- Examen general de orina

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5.- Pruebas de funcion hepatica incluyendo Tiempo de protrombina Imagenologa: Dado que el diagnostico de encefalopatia hepatica es mas bien clinico, los estudios de gabinete seran de complementacion diagnostica y pueden incluir alguno (s) de los siguientes: a) USG abdominal ( poco util en caso de ascitis importante) b) Rx abdomen simple (solo si el caso lo amerita y poco util en caso de ascitis importante) c) Tele de Torax (generalmente en busca de derrames pleurales asociados a ascitis o neumonia) TRATAMIENTO Medidas generales a) AYUNO en la fase de coma, al reiniciar la via oral Dieta hipoproteica alta en calorias. b) Soluciones parenterales glucosadas o hipertonicas a razon de 2000-3000 ml. en 24 horas dependiendo de la existencia de ascitis y el edema existente. c) La utilidad de las multivitaminas para infusion esta en discusion aun y debe evitarse su

sobredosificacion para evitar toxicidad por vitaminas liposolubles (A,D,E,K). d) La Vitamina K parenteral solo esta indicada para reposicion de las reservas de la misma y debe administrarse 10 mg IM cada 24 horas por 3 dias unicamente. e) La albumina en infusion para el paciente cirrotico no tiene utilidad alguna en la etapa de encefalopatia y debe dejarse su uso para los casos seleccionados para paracentesis por ascitis importante. f) Instalacion de sondas nasogastrica y urinaria a derivacion con control de liquidos estricto. Medidas antiamonio a) Lactosa oral al 20% ( 50 gramos de polvo en 250 cc de agua para beber cada 8 a 12 horas de acuerdo a la gravedad del caso. Solo se usa en pacientes en estado de alerta) b) Lactosa rectal en enemas al 20% ( 200 gramos del polvo en 800 ml de agua para administrar cada 8 a 12 horas de acuerdo a la gravedad del caso. c) Neomicina tabs de 250 mg 2 cada 6 a 8 horas VO.o por SNG. d) Lactulosa via oral: 10 a 30 ml. cada 6 a 8 horas y via rectal: 200 ml en 700 ml de agua para enema cada 8 a 12 horas. Otros medicamentos: 1.- Bloqueadores H2: Ranitidina 1 amp IV cada 12 horas. 2.- Antibioticos: Ampicilina 1 gramo IV cada 6 horas o TMP-SMZ 1 amp IV cada 12 horas. 3.- Procineticos de tubo digestivo: Metoclopramida 1 amp IV cada 6-8 horas. Deben evitarse a toda costa los sedantes, los diureticos deben suspenderse hasta revertir el coma y debe preferirse la via oral para el uso de la lactosa apenas el paciente la tolere. Se ha mencionado que las soluciones glucosadas al 10% pueden colaborar a disminuir el edema cerebral del paciente en encefalopatia pero esto es inconstante. La L-Dopa y la bromocriptina no han demostrado su eficacia en el manejo de la encefalopatia portosistemica. Se menciona que la administracion de antagonistas de las benzodiacepinas (Flumazenil) puede revertir la encefalopatia pero en Mexico los resultados han sido contradictorios. EPILEPSIA Es un termino que se aplica exclusivamente para los pacientes que presentan convulsiones reincidentes. CONVULSION.- Es un trastorno pasajero de la funcion cerebral ocasionado por una descarga neuronal paroxistica anormal en el cerebro. Etiologia:

28 A) EPILEPSIA IDIOPATICA O CONSTITUCIONAL.- Es aquella que se presenta entre los

5 y los 20 anos y en la que no es posible identificar una causa especifica y no existe una anomalia neurologica. B) EPILEPSIA SINTOMATICA.- Hay muchas causas identificadas para las convulsiones reincidentes: - Anormalidades congenitas y lesiones perinatales - Trastornos metabolicos - Traumatismos - Tumores y otras lesiones ocupativas (cisticercos) - Enfermedades vasculares (infartos, aneurismas, etc.) - Trastornos degenerativos - Enfermedades infecciosas. CLASIFICACION DE LAS CONVULSIONES. B) CRISIS PARCIALES SIMPLES Y COMPLEJAS C) CRISIS GENERALIZADAS: TONICAS, CLONICAS, TONICOCLONICAS, ATONICAS, CRISIS DE AUSENCIAS Y MIOCLONIAS.

BASES DIAGNOSTICAS Signos y Sintomas: Puede haber un periodo prodromico (aura) en algunos pacientes que le avisan de la convulsion inminente. Este periodo se caracteriza por cefalea, acufenos, alucinaciones auditivas o visuales, letargo, vertigo o cambios en el estado de animo. Las crisis son impredecibles y pueden ocurrir durante el sueno. Por lo general hay una situacion precipitante como la falta de sueno, estimulantes, ayuno, estres, alcohol, menstruacion, medicamentos (trasgresion del tratamiento) y fiebre. Posterior a la convulsion el paciente cae en un estado de letargia conocido como estado posictal. LABORATORIO: 1.- Biometria hematica 2.- Quimica sanguinea 3.- Electrolitos sericos 4.- Pruebas de funcion hepatica. GABINETE: 1.- Rayos X serie de craneo (si no es paciente estudiado) 2.- TAC de craneo simple. 3.- E.E.G. (electroencefalograma) 4.- Resonancia magnetica de craneo TRATAMIENTO Medidas generales a) AYUNO en caso de inconciencia. b) Reposo en semifowler y mantener la via aerea permeable c) Soluciones parenterales para hidratacion. d) Aspiracion de secreciones por razon necesaria (en caso necesario instalar una canula de Guedel). e) En crisis convulsivas recurrentes o de dificil control aplicar oxigeno por puntas nasales. f) Mantener fijacion a la cama para evitar lesiones.

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g) Vigilar estado de conciencia y patron respiratorio. Medicamentos: 1.- Anticonvulsivantes. - DFH impregnacion con 15 mg/Kg. en una sola dosis diluida en 500 ml. de suero glucosado al 5% para pasar en 2 horas con monitoreo ECG y respiratorio continuo (metodo menos usado) o bien dividir el total y aplicar una parte IV cada 8 horas (p. Ej.: 250 mg IV cada 8 horas por tres dosis). - DFH dosis de mantenimiento intravenoso de 125 mg IV cada 8 horas o 100 mg VO c/8 horas en tabletas. - Fenobarbital: 2-5 mg/kg dividido en tres dosis. Cuando se aplica por via intravenosa generalmente se aplican 100 mg IV cada 8 horas. - Carbamazepina tabletas a dosis de 0.8 a 1.2 gr/dia, (p.ej: 200 mg VO cada 8 horas.) - Diazepam: es una benzodiazepina utilizada para el control de las crisis convulsivas. Generalmente se aplica en dosis de 10 mg IV en bolo hasta yugular la crisis. Es posible que se necesite mas de una dosis del medicamento.Y siempre debe ir seguida del medicamento de base para control del padecimiento (DFH, Fenobarbital, CBZ, etc,). - En el estado epileptico las dosis maximas de diazepam deben ser de 10 mg cada 10-15 minutos hasta por una hora en cantidades maximas de 40 mg/hora para los adultos seguido inmediatamente de la impregnacion con DFH. 2.- Otros medicamentos.

Otros medicamentos pueden ser administrados al paciente con crisis convulsivas dependiendo de la patologia que dio origen a la convulsion ( a menos que sea idiopatica), p. ej: antitermicos (metamizol 1 gr IV cada 8 horas), antibioticos, protectores de mucosa gastrica, etc. En los pacientes epilepticos que convulsiones por trasgresion medicamentosa o bien por dosificacion suboptima de sus anticonvulsivantes deben hacerse los ajustes necesarios a su tratamiento al ser dados de alta. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR Es la lesion neurologica aguda que resulta de procesos patologicos intrinsecos al vaso sanguineo (aterosclerosis) que ocasiona formacion de trombos sanguineos in situ o bien embolos que viajan a distancia y ocluyen una arteria cerebral de importancia. Tambien puede ser el resultado de la disfuncion de presion, de perfusion o de aumento de la viscosidad sanguinea que propicia flujo sanguineo inadecuado, o produce sangrado a partir de la ruptura de un vaso sanguineo en el espacio subaracnoideo o en el tejido intracerebral. Factores de riesgo: Edad mayor de 70 anos Hipertension, diabetes, tabaquismo e hiperlipidemia Factores asociados: Enfermedades de las arterias coronarias y enfermedad vascular periferica. BASES PARA EL DIAGNOSTICO Signos y Sintomas: Comienzo brusco y espectacular de sintomas neurologicos focales sobre todo en procesos embolicos o hemorragicos, instalacion mas lenta en los procesos tromboticos o incluso fluctuacion del defecto neurologico mientras el paciente esta en observacion. Dependiendo del tiempo y la irreversibilidad del proceso existen defectos neurologicos isquemicos reversibles (DNIR) generalmente conocidos como isquemias cerebrales transitorias o bien defectos neurologicos no reversibles (DNINR) que en ocasiones se conocen como EVCs instalados.

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Laboratorio: 1.- Biometria hematica completa 2.- Quimica sanguinea 3.- Pruebas de coagulacion (Tp y TTp) 4.- Examen general de orina 5.- Electrolitos sericos Gabinete: 1.- TAC simple de craneo ( aunque en las primeras 72 horas del infarto cerebral puede resultar normal). 2.- Tele de Torax 3.- Electrocardiograma 4.- En casos seleccionados y a juicio del internista o neurologo pueden solicitarse: Ecografia Doppler carotideo y/o angiografia cerebral. Objetivos del tratamiento: 1.- Reducir los factores de riesgo 2.- Prevenir un evento vascular recurrente 3.- Reducir al minimo el dano cerebral. TRATAMIENTO

Medidas generales l.- Ayuno en caso de inconciencia 2.- Soluciones calculadas en 2000 ml al dia minimo asegurando al menos 40 mEq de KCL en 24 horas. 3.- Instalacion de sonda nasogastrica en pacientes inconscientes o con vomitos. 4.- Instalar sonda urinaria para llevar un adecuado control de liquidos. 5.- Oxigenoterapia en pacientes con dificultad respiratoria, hipoxemia o alteracion del patron respiratorio a dosis de 4-5 litros x minuto. 6.- Vendaje compresivo de miembros inferiores. 7.- Vigilancia estrecha de las cifras tensionales en pacientes hipertensos y de la glucemias capilares en pacientes diabeticos. 8.- Aspiracion gentil de las secreciones en pacientes intubados y no intubados. 9.- En pacientes con alteraciones de la ventilacion, mal manejo de secreciones o fatiga respiratoria debe procederse a intubacion orotraqueal de manera profilactica. Medicamentos l.- Los antiagregantes plaquetarios en infusion deben administrarse con precaucion y estan indicados en casos de EVC isquemico o crisis de isquemia cerebral transitoria, estan proscritos en los casos de EVC hemorragicos o hemorragias subaracnoideas. - Dipiridamol ampulas de 10 mg en infusion continua a dosis de 50 mg ( 5 amps) diluidas en 1000 ml. de solucion glucosada al 5% para pasar en 8 horas repitiendo la misma dosis hasta un total de 150 mg en 24 horas. - Pentoxifilina ampulas de 300 mg en infusion aplicada dos veces al dia a la dosis de 300 mg diluidos en 250-500 ml de solucion glucosada para administrar en 2 a 3 horas. - Pentoxifilina oral 1 gragea de 400 mg dos veces al dia VO. - Acido acetilsalicilico soluble en tabletas de 300 mg una vez al dia por las mananas. - Ticlopidina tabs. de 250 mg una cada 12 horas VO. Los antiagregantes plaquetarios orales deben dejarse exclusivamente para pacientes en estado de alerta y que toleren la via oral. La administracion de ASA soluble puede estar contraindicada en pacientes con ulcera peptica.

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El dipiridamol puede causar cefalea en algunos casos, tambien se ha observado la presencia de angina de pecho en pacientes con cardiopatia isquemica que reciben infusiones del antiagregante. 2.- La Heparina .- En pacientes seleccionados puede utilizarse a dosis bajas siempre y cuando no haya sospecha de evento hemorragico a dosis profilacticas de 3000 a 5000 UI s.c. cada 12 horas. 3.- La Enoxaparina, heparina de bajo peso molecular debe administrarse a dosis de 40 mg cada 24 horas en forma subcutanea. 4.- Bloqueadores H2.- Raniditina 1 amp de 50 mg IV cada 12 horas 5.- Los esteroides parenterales en los casos de EVC hemorragico estan aun en discusion pero en los casos indicados para reducir el edema cerebral generalmente se aplican a la dosis de 8 mg IV cada 8 horas. 6.- En los casos de EVC hemorragico las medidas antiedema cerebral muchas veces incluyen el uso de diureticos osmoticos como el Manitol al 20% 250 cc IV para pasar en una hora 2 3 veces al dia y los diureticos de asa como la furosemida 20 mg IV cada 12 horas. ESOFAGITIS POR REFLUJO Y HERNIA HIATAL El concepto de enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) ha var INSUFICIENCIA CARDIACA

Las Causas mas frecuentes en nuestro medio son: 1) Cardiopatia reumatica, 2) Hipertension arterial sistemica, 3) Cardiopatia isquemica, y 4) Miocardiopatia de causa desconocida. La ICC es un sindrome clinico caracterizado por un conjunto de signos y sintomas secundarios a un estado congestivo y de bajo gasto. Desde el punto de vista fisiologico se considera que la ICC es la in- capacidad del corazon para aparejar su gasto a las necesidades metabolicas del organismo, aun si sus presiones de llenado ventricular son satisfactorias. Las alteraciones hemodinamicas basicas de la ICC son: Disminucion del gasto cardiaco y aumento de la presion de llenado ventricular. Las causas basicas que la producen son: 1) alteraciones primarias del miocardio, 2) anormalidades mecanicas y 3) alteraciones del ritmo o de la conduccion. Ejemplos del primer grupo son las miocarditis y el infarto del miocardio, del segundo grupo son la HTAS, los defectos valvulares, cortocircuitos intra y extracardiacos, y el tercer grupo esta representado por las arritmias graves y los bloqueos AV completos. Los mecanismos compensadores para mantener la funcion de bomba del corazon son: l ) la estimulacion del sistema nervioso autonomo, 2) La ley de Frank-Starling, 3) la hipertrofia ventricular con o sin dilatacion , 4) la estimulacion del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAA) y 5) la liberacion de vasopresina. BASES PARA EL DIAGNOSTICO

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Signos y sntomas: El sintoma cardinal es la disnea que se puede presentar como: 1) disnea de esfuerzo, 2)Ortopnea o 3) disnea paroxistica nocturna. Hay taquicardia en reposo, fatiga facil, debilidad muscular, uso evidente de musculos accesorios, estertores pulmonares sobre todo en partes declives del pulmon, edema de extremidades inferiores, pletora yugular, hepato y esplenomegalia. La descarga adrenergica produce palidez de piel y diaforesis, pulso rapido y debil y llenado capilar lento. La hipoxemia se manifiesta como cianosis peribucal y/o distal y es caracteristica la tos en accesos con esputo flemoso o asalmonado (edema pulmonar). Laboratorio: a) Biometria hematica b) Quimica sanguinea c) Electrolitos sericos d) Enzimas cardiacas (CKMB, TGO y DHL) Gabinete: a) Tele de torax b) ECG

c) Ecocardiograma (aunque no es un estudio de urgencia debera valorarse su utilidad en la fase de convalecencia del paciente) TRATAMIENTO Las finalidades del tratamiento son: a) Aumentar la contractilidad del miocardio y el gasto cardiaco con inotrpicos. b) Reducir la congestin y la retencin de lquidos con diurticos y restriccin de sal. c) Disminuir la pre y la postcarga con drogas vasodilatadoras. Medidas generales: AYUNO durante la fase de mayor disnea ( al comenzar la via oral deberan indicarse dietas con restriccion de sal a menos de 2 gr/dia) Restriccion y control de liquidos durante la fase aguda (usar solo cateter heparinizado) Reposo absoluto en posicion sentado o semisentado Oxigenoterapia a 4 o 5 litros por minuto por puntas nasales. (la aplicacion de alcohol etilico en dilucion al 25 % en el agua del humidificador actua como antiespumante y mejora el fluido de las secreciones bronquiales). Intubacion orotraqueal en pacientes con fatiga respiratoria o disnea severa Aspiracion de secreciones por razon necesaria. Sondas urinarias solo estan indicadas si el paciente esta inconsciente para medir los volumenes urinarios. Medicamentos: A) Diurticos.- Se deben usar en forma juiciosa para evitar grandes perdidas de liquido, deshidratacion grave o cambios electroliticos peligrosos por perdida renal de los mismos. Los diureticos mas usados son los de asa como la Furosemida a dosis de 20-80 mg IV en bolo seguidos de 20-40 mg cada 6 a 8 horas dependiendo de la diuresis del paciente y su grado de recuperacion. Tambien se usan la Torasemida a dosis de 10-40 mg en bolo seguidos de 10-20 mg cada 6 a 8 horas. En los pacientes con perdida importante de potasio puede agregarse al diuretico de asa un diuretico ahorrador de potasio como la Espironolactona a dosis de 25 mg VO cada 6 a 8 horas si no hay contraindicacion para ello y tolera la via oral. B) Digitlicos.- El digitalico mas utilizado es la Digoxina cuyo inicio de accion se presenta a los 5 a 30 minutos despues de su administracion endovenosa. La dosis de impregnacion es de 0.75 a 1 mg y la dosis de mantenimiento de 0.15 a 0.25 mg al dia. Su vida media es de 36 a 48 horas con funcion renal normal. Debe reducirse la dosis en pacientes con IRC o en ancianos. La digoxina puede intoxicar al paciente en presencia de hipocalemia por lo que deben usarse suplementos de potasio oral o parenteral (KCL) en pacientes que esten recibiendo al mismo tiempo diureticos de asa y digitalicos.

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C) Vasodilatadores.- Reducen las resistencias perifericas y con ello el trabajo del miocardio. En muchos casos es el tratamiento inicial incluso antes del diuretico y el digitalico. Los mas usados son los nitratos como la Nitroglicerina sublingual (perlas de 0.6 mg) el Isosorbide sublingual a dosis de 5 mg segun requerimientos o Isosorbide tabletas orales (10 mg) a dosis de 10-30 mg hasta cada 6 horas. Existes las preparaciones intravenosas de Nitroglicerina que se usan en pacientes en estado critico. D) Otros vasodilatadores.- La nifedipina sublingual es muy usada para reducir los valores de presion arterial en pacientes con falla ventricular izquierda e ICC secundaria debidas a crisis hipertensiva. En estos pacientes la respuesta clinica a la reduccion de presion es espectacular ya que al reducir la TA mejoran los sintomas de ICC. E) Otros medicamentos.1) Los Inhibidores de la ECA han demostrado cierta utilidad en la falla ventricular al bloquear el mecanismo neurohumoral compensatorio excesivo que empeora la funcion ventricular y ademas reducir el estimulo del sistema renina-angiotensina-aldosterona que mejora la vasodilatacion venosa y arteriolar utiles en el tratamiento de la ICC. Ejemplos: Captopril tabs. de 25 mg a dosis de 12.5 a 50 mg cada 8 horas VO. Enalapril tabs. de 10 mg a dosis de 10-20 mg cada 12 horas VO. 2) Algunos casos de edema agudo pulmonar se acompanan de broncoespasmo agregado por lo que el uso de broncodilatadores como la Aminofilina esta indicado ya que ademas de su efecto broncodilatador, incrementa el efecto de los diureticos y tambien la fuerza del miocardio. Su dosis de impregnacion es de 4 a 6 mg/kg de peso administrado en 100 ml de suero glucosado para pasar en 30 minutos a 1 hora con una dosis de mantenimiento de 0.5 a 0.9 mg/kg/hora. 3) En pacientes con edema agudo pulmonar esta indicado el uso de narcoticos como la Meperidina o la Nalbufina (5-10 mg IV o s.c.) para reducir la respuesta de hiperventilacion, aumentar la capacitancia venosa y mejorar el intercambio gaseoso. F) Otras medidas teraputicas: l.- Las llamadas sangrias blancas con aplicacion de torniquetes en las extremidades inferiores para el manejo del edema agudo pulmonar ha caido en desuso ocupando su posicion el uso de diureticos de asa. 2.- Los pacientes con deficiente funcion renal tienen menos probabilidad de responder al manejo con diureticos por lo que su pronostico es malo. 3.- La recuperabilidad del paciente con ICC o edema de pulmon es directamente proporcional al tiempo de

inicio del manejo del cuadro, mientras mas rapido se inicie el manejo medico las oportunidades de respuesta satisfactoria son mas altas