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Presentacin de caso clnico N27: Varn de 85 aos con dolor abdominal sbito, mareos y nuseas
Un hombre de 85 aos, llega en ambulancia a Emergencias con dolor abdominal severo que comenz repentinamente 2 horas antes. El dolor se localiz inicialmente en la espalda y se irradi hacia la regin inguinal izquierda, con mareos en el inicio del dolor hasta el punto que busc apoyo para no perder el equilibrio. Present nuseas importantes, pero no vmitos ni manifestaciones urinarias. Sus antecedentes incluyen diabetes tipo 2, HTA, hiperlipidemia, cardiopata isqumica y claudicacin intermitente de miembros inferiores. Recibe metformina, ramipril, simvastatina, AAS y spray de nitroglicerina. Fum 10-20 cigarrillos/da por ms de 60 aos, hasta hace 5 aos. Sensibilidad en fosa ilaca y ngulo costo-vertebral izquierdos al examen. Signos vitales: Frecuencia cardaca de 105 /minuto y TA de 110 /90 mmHg. Se prescribe analgesia adicional y se infunde 1 litro de expansor plasmtico. Se deriv luego a la unidad de valoracin quirrgica posible clico de la va urinaria, con una radiografa simple de abdomen tomada durante el transporte.

En la unidad, se lo reevala y se examina su radiografa de abdomen. Despus de la evaluacin de la va area, respiracin, circulacin, nivel de conciencia y el examen de abdomen, se administra 02 por mscara, se colocan dos vas perifricas y un catter vesical. Se extrae sangre para laboratorio, incluyendo hemograma, urea, ionograma, pruebas de coagulacin y glucemia con resultados normales. Tambin se efectan pruebas de grupo, factor y compatibilidad. La gasometra en sangre arterial pone de manifiesto una acidosis metablica. Se contina con fluidos intravenosos y se le solicita con urgencia una TAC de abdomen y luego de realizada, se lo deriva a un centro de referencia su intervencin inmediata.

La TAC revel un aneurisma de aorta abdominal (AAA) con pared calcificada, trombo mural y sangre extraluminal que indica su ruptura. Un aneurisma se define como el aumento focal mayor al 50 % de lo normal en el dimetro de un vaso sanguneo. La aorta abdominal tiene unos 2 cm de dimetro. AAA tiene una prevalencia de 1,3-8,9 % en hombres y 1-2,2 % mujeres mayores de 55 aos. En los pases desarrollados, es responsable de 1-3 % de todas las muertes en hombres de 65-85 aos. La incidencia es mayor en grupos seleccionados. Se encontr un AAA concomitante en un 5 % de los pacientes con enfermedad coronaria y hasta en un 50 % de los pacientes con aneurisma de la arteria popltea o femoral. Se identificaron al sexo masculino y la edad como factores de riesgo de riesgo importantes para el desarrollo de la AAA. Se demostr una asociacin entre la longitud de los telmeros cortos de los leucocitos y AAA, lo que apoya ms la idea de que el envejecimiento biolgico vascular es de hecho un contribuyente a la etiologa de la AAA. El tabaquismo, la HTA y la hipercolesterolemia tambin se asocian con un aumento significativo del riesgo para AAA. Curiosamente, la diabetes funcionara como protectora contra la formacin de aneurismas.

El AAA puede causar una variedad de manifestaciones clnicas, incluyendo dolor abdominal, lumbar y/o inguinal. No obstante, la mayora son asintomticos. Los sntomas generalmente resultan de la expansin rpida del saco aneurismtico o de su rotura. El dolor puede variara de leve a severo. Es posbile en algunos casos recabar antecedentes de masa o tumefaccin abdominal o percepcin de tumor pulstil. Las complicaciones de la AAA incluyen trombosis intramural, embolizacin distal y fstula aortoentrica. La ruptura es la ms importante y puede ser causa inmediata de muerte. La sensacin de mareo o sncope, en asociacin con lumbalgia y/o dolor abdominal, deben alertar sobre la posibilidad de ruptura de un AAA. Se estima que el 50 % de los pacientes mueren poco despus de la ruptura y de los que sobreviven a la ciruga, la mortalidad es de aproximadamente 54 %. La mayora de las muertes prematuras ocurren por ruptura libre con sangrado intraperitoneal e hipovolemia extrema. La ruptura extraperitoneal se asocia con un curso ms favorable, ya que la hemorragia puede ser temporalmente bloqueada por el tejido periartico. Debido a la naturaleza asintomtica de la mayora de los AAA, as como el resultado desalentador despus de la rotura, gran atencin se ha prestado a la deteccin precoz de AAA sin complicaciones. Existen trabajos que evidencian que el costo-efectividad de un sistema de cribado por ecografa es favorable, lo que ha conducido a la iniciacin de programas de deteccin en varios pases. En el Reino Unido se convoca a todos los hombres para una ecografa de cribado en el ao que cumpla 65 aos. Los mayores de 65 aos no examinados o tratados para AAA pueden solicitar el examen personalmente. No se ha demostrado relacin costo-efectividad favorable de un programa similar en mujeres. Se han empleado y se emplean mltiples modalidades de imgenes, incluyendo TAC y ecografa, tanto para visualizar como para conocer en detalle un AAA. La reconstruccin de TAC en 3D (TAC Ortogonal) ofrece un modelo verdaderamente preciso de la situacin y arquitectura, as como de las relaciones anatmicas de un aneurisma. La angulacin del aneurisma puede hacer engaosas algunas imgenes tradicionales de TAC. Cuando la ecografa y la TAC se comparan con la TAC ortogonal, la ecografa es la que produce la estimacin ms precisa del tamao global. La TAC tradicional puede utilizar si la aorta no se puede visualizar con ecografa pese a intentos repetidos. Una prueba de deteccin potencial de AAA es determinacin del IGF-I (Insulin-like Growth_factor I o factor de crecimiento). Se ha demostrado que el IGF-I es un nuevo marcador biolgico para la AAA. Los niveles basales de IGF-I no slo mostraron correlacin positiva con el tamao y el ritmo de crecimiento de los aneurismas, sino que fueron tiles para prever la necesidad futura de ciruga. Las recomendaciones en cuanto al manejo son: Considerar reparacin quirrgica en todos los aneurismas con dimetro mayor de 5,5 cm Vigilar con ecografa peridica a los pacientes con AAA menores de 5,5 cm Considerar la reparacin quirrgica si el aneurisma se expande ms de 0,6-0,8 cm en 12 meses. El umbral para la reparacin quirrgica en las mujeres suele ser de 5 cm, teniendo en cuenta un tamao ms pequeo de la aorta.

Estas recomendaciones se basan en La ley de la Laplace postula que la tensin en la pared de una esfera es proporcional al producto de la presin transmural y su radio e inversamente proporcional al espesor de su pared, lo que explica: La tendencia del aneurisma a incrementar su dimetro Los ms altos ndices de ruptura en aneurismas de mayor dimetro (mayor tensin de la pared). El mayor ritmo de crecimiento a ms grande es el aneurisma, de modo que un AAA de 4.5-5.4 cm de dimetro, debe ser seguido con ecografa cada seis meses, mientras uno de de 3-4,5 cm de dimetro necesita un estudio anual.

Un 90 % de los aneurismas detectados por debajo del umbral de 5,5 cm necesarios para la intervencin y se someter a vigilancia para supervisar la expansin hasta llegar al rango de intervencin. Se ha sugerido una serie de enfoques destinados a limitar la expansin. Se ha demostrado que: El propranolol no inhibe la expansin del aneurisma El consumo de tabaco se asocia con una mayor tasa de expansin del aneurisma.

Las estatinas (inhibidoras de la 3-OH-3-CH3-glutaril-CoA reductasa) (nivel B y C de evidencia) podran inhibir la expansin del aneurisma Los IECA o ARA II reducen la tasa de expansin en animales (sin datos en humanos) cuando se utiliza para tratar la HTA concomitante La optimizacin del control de la glucemia tambin se asocia con una reduccin en la tasa de expansin de AAA en diabticos. Como recomendaciones generales, se debera fomentar la prdida de peso, el ejercicio regular si es posible y una dieta sana.

Las opciones disponibles actualmente son la reparacin por ciruga abierta o endovascular del aneurisma. Este ltimo es menos invasivo e implica la colocacin de una endoprtesis a travs de un acceso arterial (lo ms frecuente es el femoral) comnmente con anestesia general. La preocupacin por la relacin del AAA con las arterias renales y otros vasos importantes se ha superado mediante el uso de injertos fenestrados. Sin embargo, el cuello proximal del aneurisma se considera desfavorable desde el punto de vista anatmico para el procedimiento endovascular ante una o ms de las siguientes situaciones: (1). Angulacin > 60, (2). Dimetro > 30 mm, (3). Longitud <15 mm (corta). (4). Forma cnica, (5). Trombo extenso, (6). Calcificacin. Adems, el acceso a travs de los vasos femorales en la ingle puede ser complicado en el contexto de la enfermedad oclusiva extensa de la arteria ilaca o por la tortuosidad vascular, lo que limita la aplicabilidad de este procedimiento en algunos pacientes. La mortalidad operatoria a 30 das es de un 1,6 % para procedimiento endovascular y 4,6 % en ciruga abierta. Los pacientes del primer grupo tienen un riesgo mayor de complicaciones del injerto. No hubo diferencia entre los dos grupos en la mortalidad relacionada con el aneurisma despus de 8 aos de seguimiento, con atenuacin a largo plazo de la ventaja inicial de procedimiento endovascular. Se sugiere que los pacientes menores de 70 aos con AAA > 5,5 cm, bajo riesgo preoperatorio y anatoma desfavorable para procedimiento endovascular, son candidatos a reparacin abierta, mientras que aquellos mayores de 70 aos, con alto riesgo preoperatorio y anatoma favorable para procedimiento endovascular son candidatos a este procedimiento. Estos dos ejemplos extremos parecen obvios y la mayora de los pacientes se sitan en situaciones intermedias, de donde adquiere importancia la opinin del paciente informado, la experiencia local e influyen en el tratamiento final en estos casos.

Parmetros que influyen en la decisin del tipo de intervencin en un AAA (ciruga abierta o prcedimiento endovascular)

Edad (punto de corte a los 70 (aos) Tamao del aneurisma Riesgo preoperatorio Anatoma en relacin con el procedimiento endovascular Preferencia del paciente informado Experiencia del centro que interviene

Las directrices de la Sociedad de Ciruga Vascular directrices para la atencin de pacientes con AAA incluyen recomendaciones especficas para la vigilancia despus de la reparacin: La vigilancia durante el 1 ao despus de la ciruga incluye angiografa por TAC al mes y 12 meses Si no hay ruptura o expansin del aneurisma, la ecografa Doppler color se sugiere como alternativa a la TAC para la vigilancia anual del post-operatorio del procedimiento endovascular. La ecografa Doppler color y una TAC sin contraste se recomiendan como sustituto de la angiografa por TAC para la vigilancia post-procedimiento endovascular en pacientes con insuficiencia renal La TAC sin contraste de toda la aorta, se recomienda a intervalos de 5 aos despus de la reparacin quirrgica abierta o procedimiento endovascular
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La reparacin abierta de AAA es de durabilidad comprobada que confirma que 91,6 % de los pacientes siguen estando libres de complicaciones relacionadas durante el resto de su vida. Las complicaciones

observadas incluyen la pseudoaneurisma en la anastomosis, trombosis del injerto, erosin intestinal por el injerto/fstula, infeccin del injerto, hemorragia anastomtica, isquemia del colon y ateroembolia. La clnica y radiologa de seguimiento debe estar orientadas a reconocer estas complicaciones y deben seguir las recomendaciones de consenso. Las personas con AAA estn en riesgo sincrnico y metacrnico de de aneurisma en otros sitios, lo que se debe tener en cuenta en el seguimiento. El procedimiento endovascular no tiene los riesgos del pseudoaneurisma o la hemorragia anastomtica, pero s tienen los de migracin del injerto y fuga interna, adems de otros riesgos. La endofuga describe la situacin de aislamiento incompleto del saco aneurismtico por el injerto, lo que da lugar a un flujo continuo y presurizacin del saco. El seguimiento debe ser planificado de acuerdo a las recomendaciones para la deteccin de estas complicaciones. La reparacin de emergencia de aneurismas rotos o con fugas puede realizarse por procedimiento endovascular si las condiciones anatmicas son ptimas y el estado hemodinmico del paciente lo permite. Si se cumplen estas condiciones, se estima que hay beneficios para estos pacientes sometidos a tratamiento, tales como reduccin en la mortalidad, en la necesidad prolongada de cuidados intensivos y en la estancia total en comparacin con la reparacin abierta. Los aneurismas no rotos, pero muy sintomticos puede ser manejada con procedimiento endovascular o reparacin abierta igual que los aneurismas asintomticos (pero de modo ms urgente), el umbral es a menudo menos de 5,5 cm para la reparacin en estos casos.