CLNICA MDICA

Ftima Costa Matias Pelarigo Jenner Cruz Silvana Kesrouani Srgio Henrique Caetano Mrcia Yoko Furuta Rui Alberto Gomes Altair Oliveira de Lima Helga Maria Mazzarolo Cruz

Papel da clara, da gema e do ovo na nutrio de pacientes com doena renal crnica em hemodilise

doena renal crnica uma molstia progressiva, porm o tratamento atual tende a retardar e at interromper, em 15% dos casos, essa progresso.1 Ao paciente com insuficincia renal crnica, recomenda-se instituir restrio protica, para reduzir ou prevenir os sintomas da uremia, decorrentes de acmulo de produtos txicos oriundos do metabolismo protico e tambm diminuir a queda da taxa de filtrao glomerular.2 Essa restrio protica deve-se acompanhar de ingesto adequada de calorias, 35 cal/kg de peso corpreo, para evitar o catabolismo de protenas endgenas.2 A restrio protica recomendada de 0,7 g/kg a 0,8 g/kg de peso corporal, por dia. Restries superiores devem se acompanhar de ingesto de protenas de alto valor biolgico, como aminocidos essenciais, e de multivitaminas, cido flico e vitaminas B6 e B12.2,3 A restrio protica da dieta melhora os sintomas urmicos e pode mudar o curso da insuficincia renal em muitos doentes.4 Porm, essa restrio protica pode aumentar o risco de desnutrio e comprometer o prognstico dos

Steve Woods

pacientes em hemodilise, por isso o tratamento hemodialtico deveria iniciar-se antes, com clearance de creatinina acima de 20 ml/min, quando a desnutrio menor.5 Os portadores de insuficincia renal crnica costumam reduzir espontaneamente a ingesto protica, sendo habitualmente anorxicos.6 Mas o estado nutricional dos pacientes com insuficincia renal crnica terminal, no incio do tratamento por hemodilise, um prognosticador importante da sobrevida, que pode ser curta7 ou longa.8 Ao lado da hipoalbuminemia, a anemia normoctica e normocrmica comum nas doenas crnicas, como a renal,9 sendo de ocorrncia precoce na fase dialtica e acompanhada de intensa hemlise na cetoacidose diabtica.9 No incio da fase dialtica, a hipoalbuminemia est presente em 60% dos pacientes, com mdia de 3,2 g/dl e mediana de 3,3 g/dl, respectivamente10, e o risco relativo de morte est correlacionado inversamente com o nvel de albumina do soro.11,12 Um nvel de albumina srica abaixo de 3 g/dl eleva a mortalidade em 40% em dois anos.3 Com a dilise, o apetite volta a melhorar e a quantidade de albumina
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recomendada aumenta para 1,2 g/kg/dia, mantendo-se a ingesto calrica em 35 cal/kg.3 ObjetivO Comparar o uso da clara, da gema e do ovo, in natura, trs vezes por semana, associado a 200 ml de leite desnatado, uma colher de sopa de leo de girassol e uma colher de sopa de gelatina preparada, de qualquer sabor, durante 60 dias, em pacientes renais crnicos em hemodilise. Pacientes e MtOdOs Todos os 19 pacientes renais crnicos do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes, em hemodilise com albuminemia igual ou inferior a 3,5 g/dl, foram sorteados para formarem trs grupos. Apenas 16 terminaram a experincia, sendo oito homens e oito mulheres, com idade mdia de 48 3, variando de 26 a 73 anos. Trs, que estavam em mau estado geral, faleceram antes de 60 dias. Grupo 1: cinco pacientes terminaram o estudo recebendo a clara de um ovo; Grupo 2: cinco pacientes terminaram o estudo recebendo a gema de um ovo; Grupo 3: seis pacientes terminaram o estudo recebendo um ovo inteiro. Todos receberam tambm leite desnatado, leo de girassol e gelatina nas condies j descritas e se submeteram colheita de protenas e colesterol sricos totais e fraes antes e aps os 60 dias. Todos pacientes foram orientados sobre a pesquisa e a sua participao foi voluntria. O estudo no foi duplo-cego (todos sabiam a quantidade de ovo que estavam ingerindo). Na anlise estatstica, empregou-se o teste t pareado para estabelecer as diferenas significativas entre os dados. Esses foram expressos como mdia SE (standard error, erro padro da mdia). O nvel de significncia foi de p < 0,05. ResultadOs
Protenas

low-density lipoprotein) do colesterol no variaram significativamente em nenhum dos trs grupos, mas o colesterol total mdio reduziu-se significativamente no Grupo 3. Os resultados mdios do colesterol esto expressos na Tabela 2. cOnsideRaes finais O ovo, principalmente a gema do ovo, considerado um excelente alimento para pacientes desnutridos, porm os portadores de doena renal crnica podem apresentar, alm da desnutrio, dislipidemia, tendncia aterosclerose precoce e alto risco cardiovascular, principalmente quanto coronariopatias.2 A gema do ovo muito rica em colesterol, com 1,281 g%,13 e por isso a reduo de seu consumo tem sido largamente recomendada para baixar os nveis de colesterolemia e prevenir doena cardaca. 14 Estudos epidemiolgicos sobre o consumo do ovo e o risco de coronariopatia so raros.15 Porm, apesar de o ovo ser realmente rico em colesterol, a sua capacidade em elevar o nvel srico de colesterol controversa, sendo considerada nula por vrios autores.16 As dietas hipoproticas foram propostas para o tratamento de pacientes com insuficincia renal h mais de 50 anos,17 mas foi com a introduo da dieta conhecida como de Giordano e Giovannetti, 18,19 pobre em protenas, mas com alimentos de alto valor biolgico, contendo alta proporo de aminocidos essenciais, como o ovo,20 que elas ficaram universalmente conhecidas. A dieta descrita por Giovannetti e Maggiore 19 no prosperou por ser montona, desagradvel, requerendo alto grau de motivao e de cooperao do mdico e do paciente.
Tabela 1. Albuminemia antes e aps a suplementao diettica com ovo, clara de ovo e gema de ovo
Grupos Albuminemia antes Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 3,3 0,10 mg/dl 3,4 0,04 mg/dl 3,1 0,20 mg/dl Albuminemia depois 3,9 0,4 mg/dl 3,8 0,4 mg/dl 4,4 0,3 mg/dl 0,2066 0,3820 0,0023 p

As protenas totais e as globulinas no variaram significativamente em nenhum dos trs grupos. Entretanto, os resultados da albuminemia mdia, que esto expressos na Tabela 1, mostram que a albuminemia elevou-se significativamente no Grupo 3.
Lpides

* significativo (p < 0,05).

Tabela 2. Colesterol total antes e aps a suplementao diettica com ovo, clara de ovo e gema de ovo
Grupos Colesterol total mdio antes Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 168 21 mg/dl 189 29 mg/dl 164 14 mg/dl Colesterol total mdio depois 172 25 ng/dl 174 14 mg/dl 157 9 mg/dl 0,7596 0,5811 0,0370 p

Os triglicrides e as fraes HDL (high-density lipoprotein), LDL (low-density lipoprotein) e VLDL (very

* significativo (p < 0,05).

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Uma ampla reviso da literatura mdica, de Fouque e cols.,16 para The Cochrane Library, de janeiro de 1966 a agosto de 2002, concluiu que uma reduo da ingesto protica deve proteger um paciente com doena renal crnica moderada, mas que existem outros mecanismos importantes para retardarem a progresso de uma nefropatia crnica, como o uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina, de hipotensores e de remdios capazes de manter tima a glicemia em pacientes diabticos. Nenhuma vez o uso do ovo analisado. O uso do ovo como fonte de aminocidos essenciais j foi citado por inmeros autores,13-15,21,22 desde Giovannetti e Maggiore,19 e por diferentes formas, principalmente antes da divulgao dos riscos dos alimentos ricos em colesterol. Os pacientes desse estudo j estavam em hemodilise e sua ingesto diria de protena j fora aumentada, porm estavam desnutridos, com albuminemia inferior a 3,5 g/dl, por motivos que no foram determinados. Como o tamanho da amostra foi pequeno, embora fosse o mximo possvel, e o estudo no foi duplo-cego, a concluso desse trabalho pode ser questionada, mas procuramos demonstrar que o ovo integral, alimento muito barato, que pode ser administrado por diferentes formas e com diferentes acompanhamentos para manter o nvel de ingesto calrica, pode melhorar o estado nutritivo de pacientes desnutridos em hemodilise, sem modificar danosamente o perfil lipdico, mas favorecendo muito a melhoria da hipoalbuminemia, com leve e significativa reduo paralela da colesterolemia total. A clara tem protenas de menor valor biolgico que a gema e nenhuma quantidade de colesterol,13 mas o ovo inteiro, reunindo a clara e a gema, mostrou ser o alimento ideal. Esperamos que essa pequena pesquisa estimule o surgimento de estudos futuros mais amplos e duplo-

cegos, mas a nica dvida que ainda pode persistir a real ao do ovo sobre a taxa de colesterol e de suas fraes, de difcil avaliao, pois depende de inmeros fatores, entre os quais a causa da doena renal crnica, a carga gentica para hipercolesterolemia que o paciente tinha antes do aparecimento da nefropatia e os alimentos ingeridos fora do Servio de Dilise e nem sempre relatados.
Ftima Costa Matias Pelarigo. Mdica do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes. Jenner Cruz. Livre-docente e professor titular aposentado do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes. Silvana Kesrouani. Diretora do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes. Srgio Henrique Caetano. Enfermeiro-chefe do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes. Mrcia Yoko Furuta. Enfermeira do Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes. Rui Alberto Gomes. Professor assistente da Disciplina de Clnica Mdica do Curso de Medicina da Universidade de Mogi das Cruzes. Altair Oliveira de Lima. Diretora do Instituto de Nefrologia de Suzano. Helga Maria Mazzarolo Cruz. Livre-docente de Clnica Mdica e professora associada aposentada da Disciplina de Nefrologia da Universidade de So Paulo.

infORMaes
Local onde foi produzido o manuscrito: Instituto de Nefrologia de Mogi das Cruzes. Endereo para correspondncia: Ftima Costa Matias Pelarigo Rua Francisco Lamas, 55 Torre 4 Apto. 1104 Mogi das Cruzes (SP) CEP 08780-790 Tel./Fax (11) 4794-5100 E-mail: fapelarigo@hotmail.com. Este trabalho j foi apresentado, sob a forma de pster, nos seguintes congressos mdicos: IX Encontro Paulista de Nefrologia, Ribeiro Preto, SP, 11 e 12 de setembro de 2003. XIII Congresso Latino-americano de Nefrologia e Hipertenso, Punta Del Este, Uruguai, 21 a 24 de abril de 2004. 12th International Congress on Nutrition and Metabolism in Renal Disease, Abano Terme, Itlia, 18 a 22 de junho de 2004. XXII Congresso Brasileiro de Nefrologia, Salvador, BA, 18 a 22 de setembro de 2004. V Congresso Paulista de Clnica Mdica, Santos, SP, 9 a 11 de outubro de 2004. Fontes de fomento: nenhuma. Conflitos de interesse: nenhum.

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RefeRncias
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Data de entrada: 13/2/2007 Data da ltima modificao: 6/8/2007 Data da aceitao: 15/8/2007

ResuMO didticO
A doena renal crnica uma molstia progressiva. A restrio protica recomendada de 0,7 g/kg a 0,8 g/kg de peso corporal por dia e melhora os sintomas urmicos. Com a dilise, o apetite volta a melhorar. Um nvel de albumina srica abaixo de 3 g/dl eleva a mortalidade em 40% em dois anos. O ovo considerado um excelente alimento para pacientes desnutridos. A gema do ovo muito rica em colesterol, mas a capacidade do ovo de elevar o nvel srico de colesterol controversa. Estudos epidemiolgicos sobre o consumo do ovo e o risco de coronariopatia so raros.
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