CAPITULO 59 OXIGENOTERAPIA

Formas de administracin del oxgeno Existen diferentes mtodos para administrar el O2, cada uno de ellos con indicaciones ms o menos precisas y con ventajas e inconvenientes propios. La fuente de oxgeno es variable, desde el sistema centralizado de los hospitales, hasta diferentes equipos domiciliarios.

Figura 57-1. Sistemas de administracin de oxgeno: balones de oxgeno comprimido, en el extremo superior izquierdo; concentrador de oxgeno, en el extremo superior derecho; y un baln estacionario de oxgeno lquido junto a un reservorio porttil (al centro, abajo). Nota: los objetos no estn dibujados a escala.

Los dispositivos empleados para la administracin de oxgeno se describen en la tabla 59-1. Los ms comnmente empleados son los balones metlicos con gas comprimido que contienen O2 al 100% a alta presin. Sin embargo, resultan poco prcticos en aquellos pacientes que requieren flujos altos y continuos de O2 (> 1 L/min por 24 horas) pues obligan al recambio frecuente de los balones y aumentan consecuentemente los costos de mantencin. Estos inconvenientes son superados por los concentradores elctricos que funcionan haciendo pasar el aire ambiente a travs de un filtro molecular que remueve el nitrgeno, el vapor de agua y los hidrocarburos, con lo cual concentran el O2 ambiental a ms del 90%. Su uso exige una alta inversin inicial, pero permite disminuir los costos de mantencin. Debido a que emplean energa elctrica, se requiere algn medio complementario de aporte de O2 para aquellas situaciones en que se interrumpa el suministro elctrico. Desafortunadamente, el gas comprimido y los concentradores no permiten la deambulacin de los pacientes fuera del domicilio. Los nicos dispositivos que permiten esto son los depsitos de oxgeno

lquido, reservorios estacionarios que permiten llenar reservorios porttiles livianos, con autonomas de hasta 7 horas a flujos de 2 L/min. Esto permite al paciente estar varias horas alejado de la fuente estacionaria y eventualmente reintegrarse a alguna actividad laboral. Tienen el inconveniente de su alto costo. Sistema Costo Inicial Costo Mantencin Portabilidad Disponibilidad Gas Moderado Moderado Uso domiciliario Amplia Lquido Alto Alto Excelente Limitada Concentrador Alto Bajo Uso domiciliario Amplia

Tabla 57-1. Beneficios y desventajas de los sistemas de administracin de oxgeno

El O2 puede ser entregado desde la fuente al paciente mediante sistemas de bajo o alto flujo. Los sistemas de bajo flujo incluyen las nariceras y las mascarillas de reservorio, mientras que las mascarillas con sistema Venturi corresponden a sistemas de alto flujo. Naricera o cnula vestibular binasal. Por introducirse slo en los vestbulos nasales aprovecha la funcin acondicionadora del aire que presta la nariz, pero no permite conocer exactamente la fraccin inspirada de oxigeno real (FIO2) por el agregado de diferentes cantidades de aire ambiente. En pacientes estables, una aproximacin til es que 1 L/min aumenta la FIO2 a 24%, 2 L/min a 28%, 3 L/min a 32% y 4 L/min a 35%. Puede emplearse an si la respiracin del paciente es predominantemente oral, pues se ha demostrado que una cantidad pequea pero suficiente de O2 logra entrar al aparato respiratorio. Es el mtodo ms utilizado para administrar oxgeno suplementario cuando la hipoxemia es de poca magnitud. Actualmente existen diversos sistemas ahorradores de O2, que tienen como objetivo mejorar la eficiencia de la administracin de oxgeno, reduciendo su prdida durante la espiracin, con lo que disminuye el costo en un 25-50%. Unos poseen un reservorio que acumula oxgeno durante la espiracin. Otros son capaces de detectar las presiones respiratorias, activndose slo durante la inspiracin. Mascarillas de reservorio. En estas mascarillas existe un reservorio que acumula oxgeno en cantidad suficiente para permitir el flujo inspiratorio que la demanda ventilatoria del paciente requiera. La mascarilla de reservorio ms comnmente usada posee tres vlvulas de una va que impiden la recirculacin del gas espirado: una ubicada entre el reservorio y la mascarilla, que permite que pase O2 desde el reservorio durante la inspiracin, pero impide que el gas espirado se mezcle con el O2 del reservorio en la espiracin; las otras dos, localizadas a cada lado de la mascarilla, permiten la salida del gas exhalado al ambiente durante la espiracin, a la vez que impiden que ingrese aire ambiental en la inspiracin que podra reducir la FIO2. Estas mascarillas se emplean en la insuficiencia respiratoria hipoxmica porque permiten el aporte de altas concentraciones de O2, pero son claramente inapropiadas en
pacientes hipercpnicos.

Mascarillas con sistema Venturi. Son incmodas, pero tienen la ventaja de asegurar una FIO2 constante, tanto si vara la ventilacin del paciente o si su respiracin es oral. Estas mascarillas entregan un flujo alto de gas con concentraciones regulables de

oxgeno que permiten FIO2 entre 24-50% (figura 57-2). Cuando el oxgeno pasa a travs del estrecho orificio de entrada aumenta su velocidad y arrastra aire de las portezuelas laterales. La cantidad de aire que entre a la mascarilla depender del flujo de O2 y de la apertura de las portezuelas, y determinar la fraccin inspirada de oxgeno. Esta mezcla aire-O2 alcanza un flujo aproximado de 40 L/min y es suficiente para satisfacer las demandas ventilatorias de la mayora de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, por lo que la FIO 2 es bastante estable. Si el flujo fuese excesivo, escapa por aberturas localizadas a cada lado de la mascarilla. En raras ocasiones en que la demanda ventilatoria sea mayor a 40 L/min, el paciente puede tomar aire del ambiente a travs de estas aberturas y la FIO2 se hace menos estable. Las mascarillas con sistema Venturi se emplean corrientemente en dos situaciones: Cuando la hipoxemia es de riesgo y se requieren concentraciones altas y estables de O2 en forma que permiten seguir el curso de la insuficiencia respiratoria a travs de la relacin entre la FIO2 y la PaO2. Cuando existe retencin de CO2 en una insuficiencia respiratoria aguda sobre crnica y debe administrarse oxgeno en concentraciones precisas y progresivas, aspecto que se discutir ms adelante.

Figura 57-2. Mascarilla con sistema de Venturi. El oxgeno entra a la mascarilla por un pequeo orificio a alta velocidad, arrastrando aire de las portezuelas laterales. La mezcla final alcanza un flujo ~ 40 L/min, que si es excesivo se elimina por las aberturas laterales de la mascarilla.

Sistemas de humidificacin del O2 El oxgeno proporcionado por los diferentes mtodos es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. La necesidad de humidificacin es muy crtica cuando el flujo de gas proporcionado es mayor de 5 L/min y cuando se han excluido los sistemas naturales de acondicionamiento del aire inspirado, como sucede en los pacientes intubados. Los humidificadores disponibles en nuestro medio para la terapia con oxgeno son bsicamente: Humidificadores de burbuja. En estos sistemas, la humidificacin se logra pasando el gas a travs de agua. Al formarse de esta manera mltiples burbujas, aumenta exponencialmente la interfase aire-lquido y, por lo tanto, la evaporacin. Estos son los humidificadores de uso corriente con las nariceras y mascarillas de alto flujo. Humidificadores de cascada. Calientan concomitantemente el agua, incrementando la evaporacin. Se utilizan preferentemente para la humidificacin de gases administrados a alto flujo, especialmente en ventiladores mecnicos.

Riesgos de la administracin de oxgeno En la terapia con oxgeno existe la posibilidad de reacciones adversas funcionales y por dao celular. Dentro de las primeras se encuentra el aumento del cortocircuito pulmonar debido a atelectasias por reabsorcin y la acentuacin de una hipercapnia previa. Las lesiones por dao celular incluye tanto a lesiones de las vas areas como del parnquima pulmonar y corresponden a lo que usualmente se como toxicidad por oxgeno. Atelectasias por reabsorcin. Al emplear altas concentraciones de oxgeno, este puede remover completamente al nitrgeno del alvolo, reemplazndolo. Esta situacin puede causar atelectasias por reabsorcin si el oxgeno difunde desde el alvolo a los capilares ms rpidamente de lo que ingresa al alvolo en cada inspiracin. Es ms probable que esto ocurra en zonas con relaciones V/Q bajas, porque est limitada la velocidad de llenado del alvolo, y cuando aumenta el consumo de oxgeno, porque se acelera la salida de O2 desde el alvolo. Acentuacin de hipercapnia. La hipercapnia agravada por la hiperoxia es generalmente producida por una combinacin de tres fenmenos: aumento del espacio muerto, efecto Haldane, y disminucin de la ventilacin minuto. El aumento del espacio muerto se debe a la redistribucin del flujo sanguneo que provoca la administracin de oxgeno en pacientes en los que coexisten reas pulmonares con relaciones V/Q bajas y elevadas, siendo la EPOC el ejemplo ms caracterstico. Normalmente en los alvolos mal ventilados se produce una vasoconstriccin hipxica que disminuye la perfusin de esos alvolos, lo que constituye un fenmeno compensatorio que deriva el flujo sanguneo hacia los territorios mejor ventilados. Al aumentar la FIO2 aumenta el oxigeno alveolar y cesa la vasoconstriccin. Como consecuencia de ello, se produce un robo de flujo hacia las zonas mal ventiladas, que convierte las zonas pobremente prefundidas, pero mejor ventiladas, en reas de espacio muerto.. Debido a su alta difusibilidad, el CO2 puede

eliminarse en presencia de relaciones V/Q bajas, aunque menos eficientemente si estas zonas son muy extensas, pero su eliminacin es nula en las zonas de espacio muerto por la ausencia de perfusin. Por esta razn, un aumento significativo del espacio muerto necesariamente produce un incremento de la PaCO2. El efecto Haldane consiste en la disminucin de la afinidad de la hemoglobina para el CO2 cuando se oxigena, provocando un aumento del CO2 disuelto en la sangre y la reduccin de la ventilacin minuto, se debe a la disminucin del estmulo hipxico en los quimiorreceptores perifricos. Este mecanismo juega un rol menor, comparado con los dos anteriores. Se ha observado que algunos pacientes presentan un aumento progresivo de la PaCO2, llegando a la llamada narcosis por CO2. Actualmente se piensa que los mecanismos que participan en este agravamiento sostenido son dos. Al aumentar la PaCO2, se hace evidente el efecto broncodilatador del CO2, que puede aumentar el espacio muerto en zonas pobremente perfundidas. Sin embargo, el mecanismo principal provendra de los efectos ansiolticos y anti-disneicos del oxgeno, que pueden ser suficientes para inducir sueo en pacientes deprivados de sueo por la insuficiencia respiratoria aguda. Durante el sueo disminuye la respuesta ventilatoria a la hipercapnia y como la hiperoxia disminuye el estmulo hipxico, el resultado final es la hipoventilacin alveolar e hipercapnia progresivas (figura 57-3).

Figura 57-3. Mecanismos de la hipercapnia agravada por oxigenoterapia. En los cajones azules se describen los tres mecanismos clsicos. Los cajones amarillos indican los mecanismos propuestos para la progresin de la hipercapnia (ver texto).

Cuando, por las caractersticas del paciente, existe el riesgo que se produzca hipercapnia agravada por oxgeno, debe recurrirse a la oxigenoterapia controlada. Esta tcnica se basa en que, en una hipoxemia grave, la PaO2 se ubica en la parte vertical de la curva de disociacin de la hemoglobina, de manera que basta un leve aumento de PaO2 para que el contenido y saturacin se eleven lo suficiente como para sacar al paciente del rea de mayor riesgo. Un resultado de esta magnitud se puede lograr aumentando la concentracin de O2 inspirado a 24-28%, con una mascarilla con sistema Venturi. Estas concentraciones no anulan totalmente la vasoconstriccin hipxica y tampoco removeran el estmulo hipxico del seno carotdeo. De acuerdo a la respuesta observada en los gases arteriales, controlados 30 minutos despus de cada cambio, la FIO2 se aumenta gradualmente hasta obtener una PaO2 sobre 55-60 mmHg, o a aqulla en que no se produzca un alza exagerada de la PaCO2. Si este ltimo nivel de PaO2 es demasiado bajo, deber considerarse el uso de ventilacin mecnica. Si no se cuenta con mascarillas con sistema de Venturi, puede usarse nariceras, con flujos iniciales de _ a _ L/min. Dao de la va area. Cuando se hace respirar oxgeno puro a voluntarios sanos, stos pueden experimentar tos y disnea dentro de las primeras 24 horas de su administracin. Tales sntomas se han atribuido a una traqueo-bronquitis, la que se ha demostrado mediante fibrobroncoscopia ya a las 6 horas de exposicin. El dao de la mucosa se debe probablemente a la generacin de especies reactivas de oxgeno (anin sper xido, radicales hidroxilos, perxido de hidrgeno, entre otros), pues se ha observado que aumentan precozmente en el gas exhalado en condiciones de hiperoxia. Dao del parnquima pulmonar. En pacientes con sndrome de distrs respiratorio agudo no ha sido posible establecer si el uso de concentraciones elevadas de oxgeno aumenta la magnitud del dao pulmonar. Slo existe un estudio retrospectivo en sobrevivientes al sndrome en quienes se observ que haber recibido una FIO2 > 0,6 por ms de 24 horas se asociaba a un mayor dao pulmonar residual al ao. Los resultados de otros estudios realizados en pacientes sin dao pulmonar previo han proporcionado resultados no concluyentes. La escasa informacin disponible sugiere evitar el uso de FIO2 > 0,60 y ,si esto no es posible, usarlas por el menor tiempo posible.. Existen otras situaciones en que el empleo de oxgeno podra potenciar el dao pulmonar inducido por otros agentes. Esta posible asociacin se ha comunicado con bleomicina, y podra tambin participar en acentuar el dao pulmonar inducido por amiodarona y por radioterapia. Indicaciones de oxigenoterapia La oxigenoterapia tiene indicaciones para su empleo en situaciones agudas y crnicas. Por situaciones agudas nos referimos a emergencias mdicas donde se produce hipoxemia por insuficiencia respiratoria (ver Captulo 54) o donde, en ausencia de hipoxemia, se requiere asegurar una apropiada entrega tisular de oxgeno (por ejemplo, shock de cualquier causa, infarto del miocardio, accidente vascular cerebral).

En el presente captulo slo nos referiremos brevemente al uso crnico de oxgeno, que ya ha sido tratado previamente en el Captulo 36. La oxigenoterapia crnica tiene indicaciones muy precisas, debido a su alto costo. Su efecto beneficioso ms relevante es prolongar la sobrevida. Sin embargo, este efecto slo se ha demostrado en pacientes con EPOC. En las otras causas de insuficiencia respiratoria crnica en que se emplea O2 (enfermedades intersticiales, enfermedades neuromusculares, limitacin crnica del flujo areo distinta a la EPOC), los efectos benficos son principalmente sintomticos: disminucin de la disnea, aumento de la capacidad de ejercicio, mejora de la calidad del sueo y mayor calidad de vida. Oxigenoterapia continua (18-24 h/da) PaO2 55 mmHg en reposo PaO2 56-59 en reposo en presencia de: Edema sugerente de insuficiencia cardiaca P pulmonar en ECG (P > 3 mm en DII, DIII o aVF) Poliglobulia (Hcto > 56%) Oxigenoterapia intermitente PaO2 55 mmHg slo durante ejercicio PaO2 55 mmHg slo durante el sueo
Tabla 57-2. Indicaciones de oxigenoterapia crnica

Los criterios empleados para indicar el uso crnico continuo de oxgeno son ms o menos universales (tabla 57-2). En cambio, no existe an consenso respecto a su empleo intermitente, en parte porque no se ha demostrado que este tipo de indicacin modifique la evolucin natural de ninguna de las enfermedades mencionadas. Puede contribuir a la mejora de algunos sntomas (disnea y capacidad de ejercicio), pero slo en algunos pacientes. Si existe tratamiento farmacolgico para la enfermedad que ha originado la insuficiencia respiratoria, una exigencia previa al inicio de la oxigenoterapia es que el motivo de su indicacin persista al cabo de 4 semanas de tratamiento ptimo.