Cefaleas

Es uno de los motivos de consulta ms frecuente, tanto en asistencia primaria como en especializada. En un bajo porcentaje de pacientes la cefalea es debida a una enfermedad grave subyacente; por ello es de gran importancia realizar una anamnesia y exploracin fsica completas para detectar a aquellos pacientes con una enfermedad causal grave. En la anamnesia se evaluar la forma de comienzo del dolor, intensidad, distribucin, relacin con maniobras de Valsalva, relacin con la postura, ritmo circadiano, antecedentes de cuadros similares, antecedentes familiares, tratamientos que sigue el paciente, etc. La exploracin fsica ser completa, sin olvidar la realizacin de una fundoscopia, exploracin de signos menngeos, toma de temperatura y tensin arterial. Clasificacin La clasificacin ms utilizada es la propuesta por la "International Headache Society" (Cephalalgia 1988). Sin embargo, desde un punto de vista prctico y docente las vamos a clasificar sobre la base de criterios semiolgicos y sindrmicos como cefaleas agudas de reciente comienzo, agudas recurrentes, crnicas progresivas y crnicas no progresivas. Detallaremos las caractersticas de los cuadros ms representativos. Cefaleas Agudas de Reciente Comienzo Este sndrome engloba cefaleas debidas, con mayor frecuencia, a un proceso subyacente que requiere un diagnstico y tratamiento urgente. La causa ms tpica es la HSA. Son criterios diagnsticos: inicio sbito, intensidad severa o muy severa, ausencia de episodios similares previos, localizacin fronto-occipital o bilateral y difusa, empeoramiento con maniobras de Valsalva, rigidez de nuca, nuseas y vmitos. Son causas frecuentes: HSA, meningo-encefalitis aguda, AVE, primer episodio de Jaqueca y otras cefaleas vasculares, cefalea tras ingesta excesiva de alcohol, cefalea asociada a cuadros febriles. Son causas infrecuentes: encefalopata hipertensiva, trombosis de senos y venas intracraneales, cefaleas agudas de origen ocular (glaucoma agudo, iridociclitis), cefaleas agudas de origen ORL (sinusitis aguda, otitis aguda), cefalea post PL, cefalea asociada a la arteritis temporal. Cefaleas Agudas Recurrentes Suelen corresponder a procesos "vasculares" (Jaqueca, cefalea en racimos, etc.). Los primeros episodios, al no haber cefaleas similares previas, pueden plantear dificultades a la hora del diagnstico diferencial con una cefalea aguda de reciente comienzo. Son criterios diagnsticos: inicio agudo o subagudo, pero nunca sbito, intensidad severa o muy severa, episodios similares previos, localizacin sobre todo hemicraneal, caractersticas pulstiles, asociacin de uno o varios sntomas como: fotofobia, fonofobia, lagrimeo, rinorrea o obstruccin nasal, nuseas y/o vmitos; primer episodio entre los 15 y 40 aos, exploracin neurolgica normal, duracin con o sin tratamiento entre 3 y 72 horas. Son causas tpicas de cefalea aguda recurrente: Jaqueca y cefalea en "racimos". Cefaleas Crnicas Progresivas Se asocian con mayor frecuencia a procesos orgnicos, aunque la urgencia (no la gravedad) de la causa suele ser menor que en el grupo anterior. La causa ms tpica es la presencia de un tumor cerebral. Son criterios diagnsticos: inicio subagudo y gradual,

progresin lenta, durante das o semanas, localizacin F-O, holocraneal o bilateral, moderada intensidad, cefalea continua (ms intensa por las maanas), papiledema en estadios avanzados. Son causas de cefalea crnica progresiva: tumores cerebrales, hemorragia subdural, absceso cerebral, trombosis de senos y venas intracraneales, seudotumor cerebral. Cefaleas Crnicas No Progresivas Corresponden la mayora de las veces a casos de cefalea crnica diaria (cefalea de tensin crnica o Jaqueca transformada). Son criterios diagnsticos: inicio subagudo, los sntomas no progresan en intensidad, localizacin holocraneal ("en banda" o "en casco"), moderada intensidad, caractersticas opresivas, se asocia a cuadros depresivos o ansiosos, exploracin neurolgica normal.

Principales Sndromes de Dolor Ceflico

Migraa o Jaqueca La Jaqueca es una enfermedad que consiste en ataques recurrentes de cefalea, variables en cuanto a intensidad, duracin y frecuencia, generalmente hemicraneales, con frecuencia asociados a nuseas y vmitos, fotofobia y fonofobia, estando en ocasiones precedidos o asociados a defectos sensitivos y motores, del lenguaje, y a cambios en el humor, que suele afectar a la actividad diaria y empeorar con el ejercicio fsico, mejorando con el sueo. Afecta al 10-15% de la poblacin y es ms frecuente en la mujer. Un 70% de los pacientes tiene historia familiar. En los varones tiende a comenzar en la infancia y en las mujeres con la menarquia. La frecuencia disminuye con los aos. Los ataques pueden desencadenarse por mltiples factores, como ciertos alimentos ricos en Tiramina (quesos curados, pltanos maduros, manes...), otros con cafena y Feniletilamina (chocolate, caf, cola, t, ....), Glutamato Monosdico y Nitrito Sdico de muchos productos alimentarios, factores ambientales (luces brillantes, olores intensos), aumento de las horas de sueo (cefalea de fin de semana) y factores psicolgicos como el estrs o la relajacin despus del estrs. Existen 2 variantes principales: Jaqueca sin aura (Jaqueca comn): Es ms frecuente que la Jaqueca clsica (4:1). A diferencia de la clsica no est precedida por "aura" focal neurolgica. Jaqueca con aura (Jaqueca clsica): En esta forma de Jaqueca aparecen diversos sntomas neurolgicos reversibles conocidos como "aura", 15 a 60 minutos antes de la cefalea, como escotomas, visin tunelizada, hemianopsia, fotopsias, teicopsias, micrpsias, macropsias, metamorfopsias y auras no visuales como paresia, parestesias, disfasia, alucinaciones auditivas y olfativas, e incluso sntomas neurolgicos ms especficos como diversos defecto vertebrobasilares en la llamada "Jaqueca Basilar" (trastornos oculomotores, vrtigo, ataxia, disartria, ...). Por otra parte, en las 24-48 horas previas los pacientes pueden presentar otros sntomas prodrmicos como cambios del humor, torpeza mental, somnolencia, nauseas, etc. El "aura" puede volver a aparecer en la fase de dolor de forma espontnea. En ocasiones, el "aura" puede presentarse aislada (sin ser seguida de cefalea).

Tratamiento: Se procurar eliminar los factores desencadenantes. El tratamiento farmacolgico se puede dividir en sintomtico y profilctico. El control de la crisis de Jaqueca es ms efectivo si el frmaco se administra precozmente (efecto abortivo). Tartrato de Ergotamina: actualmente rara vez se receta en los medios asistenciales especializados. AINE: como Aspirina, Ibuprofeno, Naproxeno o Fenamatos. Paracetamol. Metoclopramida: adems de su efecto antiemtico ejerce una accin directa sobre las crisis migraosas. Sumatriptn: es un agonista selectivo de los receptores serotoninrgicos 5-HT1D, 5-HT1B que produce vasoconstriccin de los vasos craneales. Existen presentaciones para administracin subcutnea, oral e intranasal. Sumatriptn es el primero de una familia de frmacos conocidos como triptanes (Zolmitriptn, Naratriptn, Rizatriptn, Eletriptn). El tratamiento profilctico se recomendar a partir de 3 4 ataques de Jaqueca mensuales. Los frmacos tiles son muy variados: bloqueantes (Propranolol, Nadolol, Atenolol), antagonistas del calcio (Flunarizina, Nicardipino, Nimodipino), antidepresivos tricclicos como Amitriptilina (muy til en cefaleas con componente de tensin), Ciproheptadina (antagonista serotoninrgico que todava se usa en la Jaqueca infantil), Pizotifeno, Metisergida (antagonista serotoninrgico que puede producir fibrosis retroperitoneal), cido Valproico y, posiblemente, Riboflavina. Cefalea de Tensin Existen pruebas de que la Jaqueca comn y la cefalea de tensin son procesos similares ms que entidades diferentes y representan los extremos de una misma enfermedad. El dolor es generalmente bilateral, sordo, opresivo, de moderada intensidad, referido por el paciente como "un casco" o "una banda que le aprieta la cabeza", con sensacin dolorosa al tocarse el pelo. Suele asociar sensacin de rigidez cervical. El dolor, de corta duracin en la forma aguda episdica, en la forma crnica puede durar hasta semanas. Los pacientes no presentan "aura" ni, en general, nuseas, vmitos o fotofobia. Se asocia con frecuencia a depresin y ansiedad. Tratamiento: los antidepresivos tricclicos (Amitriptilina) son eficaces para su control. Cefalea en Racimos Predomina en el varn (5:1), se inicia alrededor de los 35 aos y la incidencia familiar es baja (3-7%). El dolor y su patrn de presentacin son tpicos. El dolor es de gran intensidad, urente, pulstil, punzante y desgarrador, unilateral (aunque de un ataque a otro puede cambiar de lado), y afecta sobre todo a la regin fronto-orbitaria. Se suele acompaar de sudoracin de la frente, lagrimeo, inyeccin conjuntival, congestin nasal y rinorrea del lado afectado. En un 60-70% de los casos los ataques se acompaan de ptosis y miosis ipsilaterales. Las crisis duran de 15 a 90 minutos, repitindose con una frecuencia de 1 a 3 ataques diarios (o ms con un mximo de unos 8 al da), generalmente a una hora fija, durante un periodo de semanas o meses (1 a 3 meses), seguido de un intervalo de tiempo (6 meses a aos) libre de sntomas, para poder recaer con posterioridad. Normalmente se presenta una temporada de dolor cada 6-12 meses, con cierto ritmo estacional (primavera y otoo). Son frecuentes los accesos nocturnos (50-75% de los ataques) en los primeros 90 minutos de sueo (suele corresponderse con la latencia de la primera fase REM). Tratamiento: esta cefalea puede tratarse con Ergotamina al acostarse (para los ataques nocturnos) o durante el da, anticipndose al inicio del dolor (suele producirse a la misma hora). Una buena opcin teraputica es Verapamil o Litio asociados a un ciclo corto con Prednisona, comenzando con 75 mg /da, reduciendo progresivamente la dosis.

Hemicrnea Paroxstica Crnica Es un cuadro raro que afecta a la mujer en un 80-90% de los casos, presentndose durante la 2 3 dcada. No hay periodos de remisin y el nmero de ataques diarios es muy alto. El dolor afecta la regin frontal, ocular y temporal, y se puede irradiar al cuello, brazo y regin superior del pecho, es unilateral, no cambia de lugar y se puede desencadenar por la flexin y rotacin del cuello. Los ataques duran 5-60 minutos (media 10-30 minutos) y se repiten 12-30 veces al da. El dolor es muy intenso, punzante o urente. Tratamiento: la respuesta a Indometacina es notable. Neuralgia del Trigmino No se trata de una cefalea en sentido estricto, debindose clasificar dentro de las algias faciales. Se trata de un dolor muy breve (de pocos segundos a un mximo de 1-2 minutos), localizado en el territorio de distribucin de la 2 y/ 3 rama del nervio trigmino (la afectacin de la 1 es rara), de gran intensidad y referido por el paciente como un "calambre elctrico" muy doloroso. Es frecuente encontrar zonas "gatillo", o puntos en la regin facial que al ser tocados, o incluso rozados, desencadenan el dolor. El cuadro comienza generalmente por encima de los 40 aos, aumentando su frecuencia con la edad. En los pacientes ms jvenes es preciso descartar la presencia de una causa subyacente (al contrario que la forma comn, considerada "idioptica"), sobre todo esclerosis mltiple. Tratamiento: las modalidades teraputicas farmacolgicas son profilcticas. Se suele comenzar con Carbamazepina, frmaco al que responden la mayora de los pacientes. Otros frmacos que pueden ser ensayados si no hay respuesta son: Fenitona, Baclofn, Amitriptilina y Clonacepam. Actualmente se estn evaluando las posibles indicaciones de Gabapentina y Lamotrigina en esta enfermedad. En casos intratables y seleccionados se puede plantear una opcin quirrgica. Cefalea por Arteritis de Clulas Gigantes La arteritis de clulas gigantes es la arteriopata inflamatoria no infecciosa ms frecuente en la prctica neurolgica. Produce un cuadro clnico ms o menos completo de cefalea, fiebre, sndrome constitucional, claudicacin de la musculatura masticatoria y lingual, as como dolor y discapacidad funcional de las cinturas escapular y plvica si se acompaa de polimialgia reumtica. La cefalea es generalmente unilateral, persistente, de carcter terebrante o lancinante, y disminuye gradualmente con el tiempo. Es ms frecuente en mujeres caucasianas y se presenta de forma casi exclusiva a partir de los 50 aos, siendo la edad ms comn de aparicin en torno a los 70 aos. En la mayora de los casos la VSG se halla por encima de 50 mm 1 h, aunque una cifra normal no excluye el diagnstico. Afecta con preferencia a las arterias de gran y mediano calibre, especialmente a las ramas craneales de los troncos supra-articos, pudiendo generar sntomas locales clsicos por vasculitis de ramas de la cartida externa y complicaciones neurolgicas como ceguera por neuropata ptica isqumica anterior (NOIA) y, en menor medida, infartos cerebrales con propensin por los territorios tributarios del tronco basilar. Tratamiento: Prednisona, disminuyendo la dosis hasta la mnima eficaz de mantenimiento. La respuesta suele ser espectacular. Hipertensin Intracraneal Idioptica (Seudotumor Cerebral) Se habla de HIC idioptica cuando no encontramos una causa aparente de HIC tras haber descartado una lesin ocupante de espacio, hidrocefalia obstructiva, infeccin intracraneal, trombosis de senos venosos y encefalopata hipertensiva. Es una enfermedad tpica de mujeres jvenes y obesas. Con frecuencia se asocia un trastorno

endocrino de base. Una causa tpica es la hipervitaminosis A, habindose puesto tambin en relacin con antibiticos (Tetraciclinas) y otros frmacos. En su patogenia se han visto involucrados varios mecanismos, como un aumento de la formacin de LCR o una disminucin de su reabsorcin. Los sntomas tienen un comienzo insidioso y el curso crnico, en forma de un sndrome de HTIC progresivo o fluctuante. Con el tiempo se desarrolla papiledema y, cuando el cuadro es grave, se producen sntomas visuales como defecto de agudeza visual o amaurosis transitorias. A la exploracin el paciente presentar papiledema, aumento de la mancha ciega, escotoma central o paracentral y reduccin perifrica del campo visual. Si el cuadro progresa se corre el riesgo de ceguera, por aumento de la presin de LCR en la vaina del nervio ptico y degeneracin de sus fibras, con atrofia ptica secundaria. La evolucin es variable, pudiendo remitir de forma espontnea en muchos de los casos. La HIC puede herniar la duramadre supraselar dentro de la silla turca, comprimiendo la hipfisis y produciendo un "sndrome de la silla turca vaca" con consecuencias clnicas de estirpe neuroendocrina. El principal riesgo que corren estos pacientes es la ceguera irreversible. El diagnstico se realiza basndose en la clnica de HIC, fundoscopia, exclusin de otras causas de HIC por neuroimagen y demostracin del aumento de la presin de LCR mediante PL y manometra, que tendr una presin de apertura mayor de 20 cm H20. Tratamiento: ser etiolgico si se descubren trastornos endocrinos responsables o frmacos causales. El tratamiento sintomtico se basa en medidas farmacolgicas: Acetazolamida (inhibidor de la Anhidrasa Carbnica que disminuye la produccin de LCR) o corticoides. En contadas ocasiones ser imperiosa la descompresin quirrgica de la vaina del nervio ptico para prevenir la progresin de los sntomas visuales.